食品检验机构资质认定申请书

附件1：

食品检验机构资质认定

申请书

实验室名称（盖章） ：

主管部门名称（盖章） ：

申 请 日 期：

国家认证认可监督管理委员会编制

填 表 须 知

1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。 2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。

3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。出入境检验检疫系统实验室需由直属检验检疫局审核盖章。

4．本《申请书》所选“□”内划“√”

5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。

6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

1.实验室概况

1.1 实验室名称：地址： 邮编： 传真： E-mail：

负责人： 职务： 电话： 手机： 联络人： 职务： 电话： 手机： 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：

地址： 邮编： 传真： E-mail 负责人： 职务： 电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：

地址： 邮编： 传真： E-mail 负责人： 职务： 电话： 1.4 实验室设施特点：

固定□ 临时 □ 可移动□ 多场所□ 1.5 法人类别

1.5.1独立法人实验室

社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）

社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□

2.申请类型及证书状况

2.1食品检验机构资质认定

首次□ 扩项□ 复查□ 其他□ 2.2食品检验机构资质认定＋授权

首次□ 扩项□ 复查□ 其他□ 2.3食品检验机构资质认定＋验收

首次□ 扩项□ 复查□ 其他□

2.4 获取证书情况：

食品检验机构资质认定编号： 证书有效截止日： 授权证书编号： 证书有效截止日： 验收证书编号： 证书有效截止日：

3.申请食品检验机构资质认定的专业类别：

4.实验室资源：

4.1实验室总人数： 名

高级专业技术职称 名，占 ％；中级专业技术职称 名，占 ％； 初级专业技术职称 名，占 ％；其他 名，占 %

4.2实验室资产情况:

固定资产原值： 万元； 仪器设备总数： 台（套）

产权状况： 自有□

%

租用□ % 合资□ %

4.3实验室总面积 m2

检验室面积： m2 温恒面积 m2 户外检验场地面积2

4.4多场所名称地点（适用时）：

5.附表：

附表1：申请食品检验机构资质认定检验能力表。 附表2.1：授权签字人申请一栏表 附表2.2.授权签字人申请表 附表3：组织机构框图 附表4：实验室人员一览表

附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表

6.随《申请书》提交的附件：

6.1典型检验报告（1份） □ 6.2质量手册（1份） □ 6.3程序文件（1套） □ 6.4其它证明文件：

6.4.1独立法人实验室：

法人地位证明文件（首次、复查） □ 6.4.2非独立法人实验室：

所属法人单位法律地位证明文件 □ 法人授权文件 □ 实验室设立批文 □ 最高管理者的任命文件 □ 6.4.3固定场所证明文件(适用时) □ 6.4.4检验/校准设备独立调配的证明文件 （适用时） □ 6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 （适用时） □ 6.4.6管理体系内审、管理评审记录 6.4.7从事特殊检验/校准人员资质证明（适用时）

□ □

7.希望评审时间： 年 月 日

8.实验室声明：

8.1本实验室遵守《中华人民共和国食品安全法》《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《食

品检验机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。

8.2经对照相关规定，本实验室满足《实验室资质认定评审准则》、《食品检验机构资质认定评审准则》及相关规定要求。

8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。 8.4本实验室按规定交纳食品检验机构资质认定所需费用。

实验室法定代表人签名：

实验室被授权人签名： （非法人实验室填此项）

日期： 日期：

附表1：

申请食品检验机构资质认定检验能力表

注：①“检验产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有

参数须分别填表；

②具备检验产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检验产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；

③申请食品检验机构资质认定的检验能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；

④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。 ⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。

授权签字人申请一栏表

机构负责人签名：

授权签字人申请表

实验室名称：

注：申请人每人填写一张。

附表3：

组 织 机 构 框 图

注：①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；

②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系； ③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接； ④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。

附表4：

实验室人员一览表

注：备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。

附表5：

仪器设备（标准物质）配置一览表

实验室地址：

第 页，共 页注：①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。

②溯源方式填写：检定、校准、自校准等； ③多场所的实验室，按地点分别填写本表。

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