大肠、肛管疾病疾病病人的护理-成人护理学-05

大肠、肛管疾病病人的护理

第一节 解剖生理概要

【结肠的解剖和生理】 结肠包括盲肠、升结肠、横结肠和乙状结肠，下接直肠。正常成人的结肠总长约150cm。

结肠左、右侧的血液供应不同：右半结肠的血液供应来自肠系膜上动脉，分出回结肠动脉、结肠右动脉和结肠中动脉；左半结肠由肠系膜下动脉供应，分出结肠左动脉和数支乙状结肠动脉。结肠的静脉分布与动脉相似，分别经肠系膜上、下静脉汇入门静脉。

结肠的主要生理功能是吸收水分，储存和转运粪便，还能吸收部分电解质和葡萄糖；吸收功能主要在右侧结肠。结肠能分泌碱性的粘液以润滑粘膜。结肠内含有大量细菌，这些细菌能发酵、利用肠内物质合成维生素K、维生素B复合物和短链脂肪酸等，供体内代谢需要。

【直肠肛管的解剖和生理】 直肠位于盆腔的后部，上接乙状结肠，下连肛管，长约12~15cm。以腹膜反折为界，上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖，前面的腹膜返折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹。

在直肠与肛周有数个间隙，其内充满脂肪结缔组织，是容易发生感染、形成肛周脓肿的常见部位。①骨盆直肠间隙；②直肠后间隙；③坐骨肛管间隙；④肛管周围间隙。

直肠肛管有两个静脉丛：①直肠上静脉丛；②直肠下静脉丛。 直肠的主要功能是排便，也能吸收少量水、电解质、葡萄糖和部分药物，还能分泌粘液以利排便。粪便贮存于乙状结肠。直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节。

第二节 直肠肛管良性疾病 一、直肠肛管周围脓肿

直肠肛管周围脓肿（perianorectal abscess）是指发生在直肠肛管周围软组织或其周围间隙的急性化脓性感染并形成脓肿。多见于青壮年。多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。

【病因】 直肠肛管周围脓肿多数由肛腺感染引起，也可由肛周皮肤感染、损伤等引起。

【临床表现】 因脓肿部位不同，临床表现各具特点：

1．肛门周围脓肿 以肛周皮下脓肿最多见，位置表浅，全身症状常不明显。肛周可有持续跳动性疼痛，排便时加重。病人行动不便，坐卧不安。局部红肿，有压痛，脓肿形成后可有波动感。

2．坐骨肛管间隙脓肿 比较常见。因坐骨肛管间隙较大，形成的脓肿也较大，症状较重。脓肿开始即有全身感染性症状，如乏力、食欲减退、寒战、高热等。局部从持续性胀痛逐渐加重为显著性跳痛，有时排便时疼痛加重，里急后重或有排尿困难。直肠指诊，患侧有明显压痛或扪及有压痛性肿块。

3．骨盆直肠间隙脓肿 较为少见。此间隙位置较深，空间较大，因此全身性感染症状更为明显而局部症状不明显。病人可出现持续高热、头痛、恶心等，严重时有脓毒症表现。局部表现为直肠坠胀感，便意不尽，常伴排尿困难。直肠指检可扪及局部肿胀、压痛，可有波动感。诊断主要靠穿刺抽得脓液。

【处理原则】 发病初期可用抗生素控制感染；局部理疗，热水坐浴；口服缓泻剂以减轻病人排便时的疼痛。脓肿形成后，应及时切开引流。

二、肛瘘

肛瘘（anal fistula）为肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成，是常见的直肠肛管疾病之一，多见于青壮年男性。

【病因】 大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起。脓肿自行破溃或经手术切开后，溃破或引流处成为外口，原发灶为内口，脓腔逐渐缩小，脓腔周围的肉芽组织和纤维组织增生形成管道；

【临床表现】

1．症状 肛门周围的外口不断有少量脓性分泌物排出，刺激肛门周围皮肤引起瘙痒不适，严重时出现湿疹。较大的高位肛瘘常有粪便或气体从外口排出。当外口堵塞或假性愈合时，瘘管内脓液不能排出，再次形成脓肿，可出现直肠肛管周围脓肿症状，随脓肿破溃，脓液外流，症状缓解。反复形成脓肿是肛瘘的特点。

2．体征 外口呈红色乳头状突起，压之有少量脓液或脓血性分泌物排出。直肠指检时在内口处有轻度压痛，有时可扪到硬结样内口及条索样瘘管。

3．特殊检查 ①肛门镜检查有时可发现内口。②为判断内口位置，可自外口注入美蓝溶液，观察填入肛管及直肠下端的白色纱布条的染色部位。③碘油瘘管造影检查可明确瘘管走向。

【处理原则】 手术切开或切除瘘管。手术时应避免损伤肛门括约肌，防止肛门失禁。主要方法有①肛瘘切开术；②肛瘘切除术；③挂线疗法。

三、肛裂

肛裂（anal fissure）是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成经久不愈的溃疡。多见于青中年人。

【病因】 长期便秘、粪便干结引起排便时的机械性创伤是肛裂形成的直接原因。

【临床表现】 肛裂病人常有便秘史，典型表现为疼痛、便秘和出血。

1．疼痛 为主要症状，表现为排便时和排便后肛门剧烈疼痛。系排便时干硬粪便直接挤擦溃疡创面和撑开肛管撕拉裂口及排便后肛门括约肌较长时间的反射性痉挛而引起，常持续几分钟到数小时。

2．便秘 肛裂多由便秘引起，形成肛裂后病人因疼痛惧怕排便，反而更加重便秘，形成恶性循环。

3．出血 每次排便而擦伤或撕拉肛裂时，创面常有少量出血。鲜血见于粪便表面、便纸上或便时滴出。

局部检查可发现肛管后正中部位的肛裂“三联症”，即可明确诊断。已确诊肛裂时，一般不宜行直肠指诊或肛镜检查，以免增加病人痛苦。

【处理原则】 软化大便，保持大便通畅；制止疼痛，解除肛门括约肌痉挛，促进局部溃疡愈合。

1．非手术治疗 ①口服缓泻剂或液体石蜡；②局部温水坐浴；。③扩肛疗法。

2．手术治疗 适用于非手术治疗无效或经久不愈的陈旧性肛裂者。手术方式包括：①肛裂切除术；②肛管内括约肌切断术。

四、痔

痔（hemorrhoid）是直肠下段粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。痔是常见病，发病率随年龄增长而增高。

【病因】 病因尚未完全明确，目前有以下两种学说。①肛垫下移学说；②静脉曲张学说。

【病理】 根据痔所在部位分为内痔、外痔和混合痔三种。 1．内痔 位于齿状线以上。由直肠上静脉丛形成，表面为直肠粘膜所覆盖。

2．外痔 位于齿状线下方。由直肠下静脉丛形成，表面为肛管皮肤所覆盖。

3．混合痔 因直肠上下静脉丛互相吻合致齿状线上、下静脉丛同时曲张形成。内痔发展到第三期以上时多形成混合痔。

【临床表现】

1．便血 为内痔和混合痔的常见症状。其特点是间歇性便后无痛性出血。轻者大便带鲜血或便后滴血，出血量少；重者呈喷射状出血，可自行停止。便秘、饮酒或进刺激性食物可诱发出血。长期出血可导致贫血。

2．痔块脱出 第二期以上内痔或混合痔可脱出肛门。 3．疼痛 单纯性内痔或外痔无疼痛。当内痔或混合痔合并血栓形成、嵌顿、感染时可出现疼痛。若形成血栓性外痔，疼痛剧烈，排便、咳嗽时加剧。

4．瘙痒 痔块脱出时常有粘液分泌物流出，可刺激肛门周围皮肤引起瘙痒或湿疹。

【处理原则】 1．非手术治疗

（1）一般治疗 适用于痔初期。 （2）注射疗法 常用于单纯性内痔。

（3）胶圈套扎疗法 可用于治疗一、二、三期内痔。

2、手术疗法 主要适用于病程长、出血严重、痔核脱出、混合痔及包括外痔血栓形成或血肿在内的非手术治疗无效者。手术方法有痔结扎术、痔切除术和血栓外痔剥离术。

五、护理

【护理评估】

（一）术前评估

1.健康史：①饮食习惯：是否常吃辛辣刺激食物或饮酒；②有无长期站立、坐位或腹内压增高等因素；③治疗史；④有无其他伴随疾病，如心血管疾病、糖尿病等。

2．身体状况 了解疾病情况及对手术的耐受程度。

（1）局部症状 直肠肛管周围红、肿、热、疼痛情况，有无脓肿形成。

（2）排便情况 有无排便困难、便血、排便时剧痛。

（3）检查结果 肛门镜检查及有关手术耐受性指标的检查结果。 3．心理状况 病人对疾病及治疗方法的认识，对手术前配合、手术后康复知识的了解程度。

（二）术后评估

1．康复状况 术后生命体征及出血情况。 2．术后不适 疼痛及尿潴留发生情况。

3．并发症 有无肛门失禁、肛门狭窄或感染等。 【护理诊断/问题】

1．疼痛 与肛周疾病或手术有关。

2．便秘 与肛周疼痛惧怕解大便有关。

3．潜在并发症：尿潴留、肛门失禁、肛门狭窄、感染。 4．知识缺乏 缺少有关疾病治疗的知识及术后预防复发的康复知识。

【预期目标】

1．病人疼痛减轻。

2．病人保持大便正常。

3．病人的并发症得到预防、及时发现和处理。 4．病人掌握有关疾病知识。 【护理措施】

（一）术前护理

1．调节饮食 多吃新鲜蔬菜、水果及多饮水，少吃辛辣食物，避免饮酒。

2．保持大便通畅 养成定时排便习惯。有便秘者，可服用缓泻剂，如蓖麻油、液体石蜡等。

3．热水坐浴 可用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，温度为43～46℃，每日2～3次，包括便后坐浴，每次20～30分钟。坐浴盆应大而深，能盛放3000ml溶液。

4．纠正贫血 因痔而长期、反复便血会导致贫血，严重贫血者需予输血。病人排便时或坐浴时应有人陪伴，以免因贫血头晕而跌倒受伤。

5．肠道准备 术前三日进少渣饮食，并口服缓泻剂或肠道杀菌剂，以预防感染。术前一日进全流质饮食，术前晚清洁灌肠。

6．皮肤准备 做好手术野皮肤准备，保持肛门皮肤干净，女性已婚病人术前冲洗阴道。

（二）术后护理

1．病情观察 术后由于创面容易渗血或因结扎线脱落造成出血，需定时观察血压、脉搏、呼吸及伤口渗血情况，警惕内出血的发生。

2．疼痛护理 手术后常因肛管括约肌痉挛或肛管内填塞敷料过紧而引起剧烈疼痛，可适当应用止痛剂，必要时放松填塞物，并注意防止伤口受压。

3．尿潴留处理 肛管手术后，局部因手术、麻醉刺激、疼痛和肛管内填塞敷料等原因可造成尿潴留。可通过诱导排尿、针刺或导尿等方法处理。

4．饮食管理 术后2～3日内进流质饮食，然后改无渣或少渣饮食。

5．控制排便 术后48小时内服用阿片酊可减少肠蠕动，有控制排便的作用。尽量避免术后3天内解大便，有利于手术切口愈合。若有便秘，可口服液体石蜡或其他缓泻剂，但禁忌灌肠。

6．温水坐浴 术后每次排便后或交换敷料前用1:5000高锰酸钾温水坐浴。

7．预防并发症 注意病人有无排便困难、大便变细或大便失禁等现象。为防止肛门狭窄，术后5～10日内可用示指扩肛，每日1次。并鼓励病人有便意时即排便。肛门括约肌松弛者，手术3日后可作肛门收缩舒张运动。 【护理评价】

1．病人疼痛是否减轻，如疼痛主诉是否减少。 2．病人大便是否正常，有无便秘或排便困难。

3．病人的并发症是否得到预防、及时发现和处理，如术后有无尿潴留、感染等现象。

4．病人是否掌握康复知识，能否复述健康教育知识。 【健康教育】

1．防止便秘，注意饮食调节，多吃蔬菜、水果，禁辛辣食物和饮酒。

2．出院后，若创面未完全愈合，每次排便后仍需坐浴。 3．若出现排便困难，应及时去医院就诊，有肛门狭窄者行肛门扩张。

第三节 结肠癌

结肠癌(carcinoma of colon)是消化道较为常见的恶性肿瘤之一，以41～50岁年龄组发病率最高，男女比例为2:1。

【病因】 确切病因不清楚，据流行病学调查和临床观察发现与下述因素有关：①家族性结肠息肉病；②结肠慢性炎性疾病；③结肠腺瘤；④晚期血吸虫病 ⑤饮食习惯。

【病理和分型】

1．部位 好发于乙状结肠，依次为盲肠、升结肠、横结肠和降结

肠，肝曲及脾曲较少见。癌肿多为单个，少数病例可同时或先后有一个以上的癌肿。

2．大体分型 ①肿块型；②溃疡型；③浸润型。

3．组织学分类 可分为①腺癌：占结肠癌的大多数。②粘液癌：预后较腺癌差。③未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差。

4．分期 根据我国对Dukes法的补充，分为四期。

A期：癌仅限于肠壁内。又可分为三个亚期，即癌局限于粘膜内及穿透粘膜达粘膜下层者为A1期，累及肠壁浅及深肌层者为A2期和A3期。

B期：癌肿穿透肠壁但无淋巴结转移。

C期：癌肿穿透肠壁且有淋巴结转移。其中，淋巴结转移仅限于肠壁及结肠旁淋巴结者为C1期；转移至系膜根部淋巴结者为C2期。

D期：已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除。 5．扩散和转移方式

（1）直接浸润 结肠癌穿透肠壁后可浸润邻近器官，如乙状结肠癌肿常侵犯膀胱、子宫、输尿管，横结肠癌肿可侵犯胃壁，甚至形成内瘘。

（2）淋巴转移 是结肠癌最常见的播散方式。常先累及邻近病变部位的淋巴结，再至所属的动脉旁淋巴结，以后可经肠系膜上下动脉根部淋巴结至腹主动脉旁的淋巴结并向上转移；晚期病人可出现左锁骨上淋巴结转移。

（3）血行转移 不多见。晚期病人，其癌细胞可经门静脉系统进入体循环向远处转移，常见部位为肝和肺，少数可有脑或骨骼转移。

（4）种植播散 当癌肿穿透肠壁后，癌细胞可脱落、种植于腹膜或其他器官表面。

【临床表现】 早期结肠癌病人多无症状或症状轻微，易被忽视。随着病程的发展与病灶的增大，产生一系列症状。

1．排便习惯和粪便性状改变 是最早出现的症状，多表现为大便次数增多、腹泻、便秘，粪便带血、脓或粘液。

2．腹痛 常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀

感；发生肠梗阻时则腹痛加剧或为阵发性腹痛。

3．肠梗阻症状 一般属晚期症状，多呈现慢性低位不完全性肠梗阻表现，如腹胀和便秘，腹部胀痛或阵发性绞痛。当发生完全性梗阻时，症状加剧。

4．全身症状 由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期可出现恶病质。

右半和左半结肠癌因位置不同，临床表现各异：①右半结肠肠腔较大，肿瘤多突出于肠腔，呈菜花状；粪便稀薄，可有腹泻、便秘交替出现；有便血，血与大便混合。特点为贫血、腹部包块和消瘦，肠梗阻较少见；②左半结肠肠腔较小，肿瘤多呈浸润生长引起环状狭窄，加之肠内粪便多已成形，故特点为肠梗阻，排便困难。肿瘤破溃时，粪便表面亦可染有鲜血或粘液。由于症状出现较早，病人就诊亦早。

【辅助检查】

1．大便隐血试验 结肠癌早期可能有少量出血，故隐血试验多阳性。

2．乙状结肠镜或纤维结肠镜检查 可直视病灶并取活组织作病理学检查。是诊断结肠癌最有效、可靠的方法。

3．影像学检查

（1）X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查 可观察结肠运动和显示结肠内的异常形态。

（2）B超和CT检查 可提示腹部肿块、腹腔内肿大淋巴结和有无肝内转移等。

4．CEA测定 诊断特异性不高，但对判断病人预后、疗效和复发有一定作用。

【处理原则】 以手术为主的综合治疗。

1．手术治疗

2．姑息性手术 适用于晚期癌肿，有远处转移，但局部癌肿尚能切除者。可作癌肿所在肠段局部切除及肠吻合术。肝内有转移癌而尚能切除者，

3．结肠癌并发急性肠梗阻的处理 在行胃肠减压，纠正水、电解

质、酸碱失衡后，作手术处理。右半结肠癌梗阻较适合于作一期切除肠吻合术；若病人全身情况差，可先行切除肿瘤、肠道造瘘或短路手术；待病情稳定后，再行二期手术。分期手术常适用于左半结肠癌致完全性肠梗阻的病人。

2．非手术治疗

（1）化疗 配合根治性切除手术，可提高5年生存率。目前多采用以5-氟脲嘧啶为基础的联合化疗方案。

（2）中医药治疗 以中药补益气血、调理脏腑，配合化疗或手术后治疗，可减轻毒幅作用。

第四节 直肠癌

直肠癌（carcinoma of rectum）是消化道最常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于胃癌。我国直肠癌发病年龄中位数在45岁左右。青年人发病率有增高趋势。

【病因】 病因尚不清楚，可能与下列因素有关。

1．饮食习惯 流行病学显示，高脂肪、高蛋白饮食使大肠内细菌组成改变，胆酸、胆盐增加，被肠内厌氧菌分解为不饱和的多环烃、甲基胆蒽。低纤维食物使粪便通过肠道速度减慢，致癌物质与肠粘膜接触时间延长，增加致癌作用。

2．直肠慢性炎症 如溃疡性结肠炎、血吸虫病使肠粘膜处于反复破损和修复状态而癌变。

3．直肠腺瘤癌变 以家族性腺瘤和绒毛腺瘤癌变率为高。 4．遗传因素 临床观察到为数不少的结、直肠癌家族，说明直肠癌可能与遗传因素有关。

【病理和分型】 直肠癌多发生在腹膜返折以下的直肠壶腹部。 1．大体分型：①溃疡型；②肿块型；③浸润型。

2．组织学分类：①腺癌；②粘液癌；③未分化癌；④其他，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤

3．临床病理分期 采用Dukes分期法。

A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层且无淋巴结转

移。

B期：癌肿穿透浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移。

C期：癌肿侵犯肠壁全层且有淋巴结转移。其中，伴癌灶附近及系膜淋巴结转移者为C1期；伴系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治性切除者为C2期。

D期：癌肿伴有远处转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。

4．扩散和转移方式

（1）直接浸润 直肠癌多向肠管周围及肠壁深层浸润性生长，沿纵轴扩散者较少。

（2）淋巴转移 是主要的转移途径。上段直肠癌向上沿直肠上动脉，经肠系膜下动脉根部淋巴结、沿腹主动脉旁淋巴结向上转移。下段直肠癌以向上方和侧方转移为主。齿状线周围癌肿可向上、侧、下方转移。向下方可转移至腹股沟淋巴结。

（3）血行转移 直肠癌侵入静脉后，癌细胞可经门静脉转移至肝；也可由髂静脉进入体循环转移至肺、骨和脑。

（4）种植播散 较少见。上段直肠癌偶有种植转移。

【临床表现】 早期多无明显症状，至癌肿增大并有溃疡时，方症状明显。

1．直肠刺激症状 癌肿刺激直肠产生频繁便意，致排便习惯改变，便前感肛门下坠，有里急后重排便不尽感；晚期有下腹痛。

2．粘液血便 癌肿破溃时，大便表面带血及粘液。血便是直肠癌病人最常见的症状，85%病例早期出现便血，出血量由少到多。感染时可出现脓血便。

3．肠腔狭窄症状 随肿瘤增大，肠腔变窄，粪便逐渐变细。癌肿造成肠管部分梗阻时可表现为腹部胀、痛或阵发性绞痛，肠鸣音亢进，排便困难。

4．晚期症状 癌肿侵犯前列腺、膀胱，可发生尿频、尿痛；侵犯骶前神经则发生持续性剧烈疼痛。出现肝转移时有腹水、肝肿大、黄

疸、贫血、浮肿等恶病质表现。

【辅助检查】

1．大便潜血试验 有利于早期诊断 2．直肠指检 是诊断直肠癌的主要方法

3．内镜检查 包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查

4．影像学检查

（1）X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查 对直肠癌的诊断意义不大，可用以排除结、直肠多发癌和息肉病。

（2）B超 直肠腔内超声检查能了解直肠癌的浸润深度及局部淋巴转移情况。

（3）CT检查 可了解直肠癌在盆腔内的扩散情况、肝内有无转移等。

5．CEA测定 对早期直肠癌的诊断价值不大。对判断病人预后和复发有一定作用。

6．其它检查 直肠下端癌肿较大时，女病人应作阴道双合诊检查。男性病人有泌尿系统症状时，应作膀胱镜检查，以了解癌肿浸润范围。

【处理原则】 以手术切除为主，术前术后辅以放疗和（或）化疗。

1．手术治疗

（1）直肠癌根治术 切除范围包括癌肿，足够的两端肠段、已侵犯器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。根据癌肿在直肠的位置不同，有以下几种术式：①局部切除术；②腹会阴联合直肠癌根治术（Miles 手术）；③经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）；④经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）

（2）姑息性手术 晚期直肠癌病人发生排便困难或肠梗阻时，可行乙状结肠双腔造口。

2．非手术治疗

（1）放疗和化疗 较晚期的直肠癌可先在手术前放疗，使部分不能手术的病人能因此而行根治性切除。术后放疗仅适用于晚期病人、

手术未达到根治或局部复发的病人。化疗作为根治性手术的辅助治疗可提高5年生存率，给药途径有区域动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注给药等。

（2）局部治疗 对低位直肠癌造成肠管狭窄且不能手术者，可用电灼，液氮冷冻和激光烧灼等治疗，以改善症状。

（3）其他治疗 有基因治疗、导向治疗、免疫治疗等，但尚处于探索阶段。

第五节 结直肠癌病人的护理

【护理评估】

(一)术前评估 1．健康史

（1） 一般资料：年龄、性别、饮食习惯。

（2）家族史：有无家族性息肉，家族中有无大肠癌或其他肿瘤患者。

（3）既往史：既往是否有溃疡性结肠炎、克罗恩病、腺瘤病史或手术治疗史。

2．身体状况 了解疾病性质和手术耐受力情况。

（1）病人大便习惯改变，腹泻、便秘、大便带血、粘液和脓液的情况。腹部有无肿块、肿块大小、活动度及压痛程度。

（2）检查结果，如隐血试验、直肠指检、X线检查、B超、CT检查和内镜检查，重要脏器功能检查结果及肿瘤转移的情况。

（3）病人全身营养状况，有无消瘦、贫血。 3．心理和社会支持状况

（1）认知程度：病人和家属对疾病的认识，对手术治疗的接受程度，对结肠造口知识及手术前配合知识的了解和掌握程度。

（2）心理承受程度：病人对接受手术及手术可能导致的并发症、结肠造口带来的自我形象紊乱和生理机能改变的恐惧、焦虑程度和心理承受力。

（3）经济状况：家庭对病人手术及进一步治疗的经济承受能力。

（二）术后评估

1．康复状况

（1） 病人生命体征、伤口引流管是否通畅，引流液的色、质、量及切口愈合情况等。

（2） 病人术后有无出血、感染、吻合口瘘、造口缺血坏死或狭窄及造口周围皮炎等并发症。

2．心理和认知状况 病人术后心理适应程度，病人及家属对有关结、直肠癌的健康教育内容，包括结肠造口自理知识的掌握程度。 【护理诊断/问题】

1．焦虑 与对癌症、手术的恐惧及结肠造口影响生活、工作的忧虑有关。

2．知识缺乏 缺乏有关肠道手术的注意事项及结肠造口的护理知识。

3．自我形象紊乱 与腹部结肠造口的建立、排便方式改变有关。

4．自理能力缺陷综合症 与手术创伤、术后引流和结肠造口 有关。

5．潜在并发症：感染、吻合口瘘、出血。 【预期目标】

1．病人焦虑减轻。

2．病人掌握疾病有关知识。 3．病人能适应自我形象的变化。 4．病人自理能力提高。

5．病人术后并发症能得到预防、及时发现和处理。 【护理措施】

（一）术前护理

1．心理护理 癌肿的诊断、检查时的难堪、手术和诊治的生理、经济负担都可能令病人产生较严重的不良心理反应。若需做结肠造口时，病人承受的打击将更大，会感到自我形象受损及对生活、工作失去信心，有些病人甚至拒绝手术。

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2．加强营养 结、直肠癌病人由于长期食欲下降、腹泻及癌肿消耗，可导致营养不良、低蛋白血症。术前应多给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易于消化的少渣饮食。必要时，少量多次输血，以纠正贫血和低蛋白血症。若病人脱水明显，注意纠正水、电解质及酸硷平衡的紊乱，以增强其对手术的耐受性。

3．肠道准备 术前清洁肠道，可以减少术中污染，防止术后腹胀和切口感染，有利吻合口愈合。

（1）传统肠道准备法：①术前3日进少渣半流质饮食，术前2日起进流质饮食；②术前3日，番泻叶6g泡茶饮用或术前2日口服泻剂硫酸镁15～20g或蓖麻油30ml，每日上午1次。手术前2日晚用1%～2%肥皂水灌肠1次，手术前1日晚清洁灌肠；③口服抗生素，抑制肠道细菌，如卡那霉素1g，每日2次，甲硝唑0.4g，每日4次；④因控制饮食及服用肠道杀菌剂，使维生素K的合成及吸收减少，需补充维生素K。

（2）全肠道灌洗法：于术前12～14小时开始口服37℃左右等渗平衡电解质液（用氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾配制），引起容量性腹泻，以达到彻底清洗肠道目的，一般灌洗全过程约需3～4小时，灌洗液量不少于6000ml。灌洗液中也可加入抗菌药物。年迈体弱，心肾等脏器功能障碍和肠梗阻者，不宜选用。

（3）甘露醇口服肠道准备法：术前1日午餐后0.5～2小时内口服5%～10%的甘露醇1500ml左右。因甘露醇为高渗性，口服后可吸收肠壁水分，促进肠蠕动，起到有效腹泻，达到清洁肠道的效果。采用此法基本不改变病人饮食或术前2日进少渣半流质饮食。但因甘露醇在肠道内被细菌酵解，可因术中使用电刀而产生易引起爆炸的气体，应予注意；对年老体弱、心、肾功能不全者禁用。

4．阴道冲洗 女病人若肿瘤已侵犯阴道后壁，术前3日每晚需冲洗阴道。

5．手术日晨放置胃管和留置导尿管 有梗阻症状的病人应及早放置胃管，减轻腹胀。留置导尿管可维持膀胱排空，预防手术时损伤及因直肠切除后膀胱后倾或骶神经损伤所致的尿潴留。直肠癌根治术后

需较长时间保留尿管，为防滑出，应放置气囊（Foley氏）导尿管。

（二）术后护理

1．严密观察病情 术后应每半小时测量血压、脉搏、呼吸，4～6次以后改为每小时一次，病情平稳后延长间隔时间。

2．体位 病情平稳者，可改半卧位，以利腹腔引流。

3．饮食 禁食、胃肠减压期间由静脉补充水和电解质，准确记录24小时出入水量，防止水和电解质失衡。2～3日后肛门排气或结肠造口开放后即可拔除胃肠减压，进流质饮食；若无不良反应，改为半流质饮食，术后1周可进少渣饮食，2周左右可进普食，应给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣的食物。

4．留置导尿管护理 导尿管约放置2周，必须保持其通畅，防止扭曲、受压；观察尿液情况，详细记录。每日二次做尿道口护理。拔管前先试行夹管，可每4～6小时或病人有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能，防止排尿功能障碍。

5．腹腔引流管的护理 保持骶前引流管通畅，避免受压、扭曲、堵塞，防止渗血、渗液潴留于残腔；观察记录引流液的色、质、量。骶前引流管需待引流液量少、色清方可拔除，一般引流5～7天。引流管周围敷料湿透时应及时更换。

6．结肠造口护理

（1）造口开放前的护理：用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造口，外层敷料渗湿后应及时更换，防止感染。注意有无因张力过大、缝合不严、血运障碍等原因导致肠段回缩、出血、坏死。

（2）保护腹壁切口：结肠造口一般于术后2～3天开放。开放后取侧卧位，用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开，以防流出的稀薄粪便污染腹壁切口，导致感染。

（3）正确使用造口袋，保护造口周围皮肤：①选择袋口合适的造口袋。袋口对准造口贴紧，袋囊朝下，用有弹性的腰带固定造口袋。②更换造口袋，当造口袋内充满三分之一排泄物，须及时更换。先用中性皂液或0.5%洗必泰溶液清洁造口周围皮肤，再涂上氧化锌软膏，防止皮炎和皮肤糜烂；观察造口周围皮肤有无红、肿、破溃等现象。

③除使用一次性造口袋外，病人可备3～4个造口袋用于更换，使用过的造口袋可用中性洗涤剂和清水洗净，或用1:1000洗必泰溶液浸泡30分钟，擦干、晾干备用。

（4）饮食指导：①注意饮食卫生，避免食物中毒等原因引起腹泻。②避免进食胀气性或有刺激性气味的食物。③避免食用引起便秘的食物。

（5）预防并发症：①造口处拆线愈合后，每日扩肛1次，防止造口狭窄。观察病人有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气、排便等肠梗阻症状。②若进食后3～4天未排便，可将导尿管插入造口不超过10cm、灌肠，常用液体石蜡或肥皂水，注意压力不能过大，以防肠道穿孔。

（6）帮助病人正视并参与造口的护理：①观察病人是否出现否认、哀伤或生气的情绪反应，鼓励病人及家属说出对造口的感觉和接受程度。②促使病人以正向且接受的态度处理造口，避免出现厌恶情绪。③护理过程中注意病人的隐私和自尊。④鼓励家属参与病人造口的护理。⑤协助病人逐步获得独立护理造口的能力：先让病人正视造口，讨论自我照顾的注意事项，教导处理的步骤；当病人达到预定目标时，给予适当的鼓励。⑥向病人及家属解释经过一段时间的实践，可逐渐适应造口并恢复正常生活、参加适量的运动和社交活动。

6．预防和处理并发症

（1）切口感染：应注意预防①术后给予抗生素。②保持伤口周围清洁、干燥，及时换药。③对会阴部切口，可于术后4～7天用1:5000高锰酸钾温水坐浴，每日二次。④观察体温变化及局部切口有无红、肿、热、痛。⑤若发生感染，则开放伤口，彻底清创。

（2）吻合口瘘：手术造成局部血供差、肠道准备不充分、低蛋白血症等都可导致吻合口瘘，应注意观察术后有无吻合口瘘的表现。术后7～10天不可灌肠，以免影响吻合口的愈合。若发生瘘，应行盆腔持续滴注、吸引，同时予肠外营养支持。若瘘口大、伴有腹膜炎或盆腔脓肿，则必须作横结肠造口以转流粪便，并作腹腔灌洗，彻底清除残留粪质以加速愈合。

【护理评价】

1．病人是否焦虑减轻，如情绪是否稳定，食欲、睡眠状况。 2．病人是否掌握与疾病有关的知识，能否主动配合护理工作。 3．病人和家属对结肠造口的态度，能否正视造口，有无不良情绪反应。

4．病人自理能力是否得到提高，能否正确护理结肠造口。 5．病人术后并发症是否得到预防、及时发现和处理，如切口愈合状况，有无吻合口瘘发生等。

【健康教育】

1．积极预防和治疗结直肠癌的癌前期病变，如结直肠息肉、腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠克罗恩病等；避免高脂肪、低纤维饮食；预防和治疗血吸虫病。

2．定期检查，对疑有结直肠癌或有家族史及癌前病变者，应行筛选性及诊断性检查，如大便隐血试验、钡剂灌肠X线检查、肿瘤标记物或内镜检查等。

3．指导病人作好结肠造口的护理，出院后可每1～2周扩张造口一次，持续2～3个月。若发现造口狭窄、排便困难应及时到医院检查、处理。

4．合理安排饮食，参加适量活动，保持心情舒畅。 5．向病人介绍结肠造口护理方法和护理用品

6．定期随访，一般3～6个月复查一次。化疗的病人，要定期检查血常规，尤其白细胞和血小板计数。

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