重性精神疾病患者评估表

更新时间：2023-06-01 11:32:01 阅读量：实用文档文档下载

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用于各个医院和卫生室公共卫生资料

重性精神疾病患者评估表( 姓名：患者监护人姓名监护人地址辖区村(居)委会联系人、电话精神疾病家族史初次发病时间既往诊断情况既往治疗情况门诊住院诊断 1 未治确诊医院 2 间断门诊治疗次 3 无效 1无 2 有：疾病名称

年度) 编号口口-口口口口口与患者关系监护人电话

;与患者关系

口

确诊日期 3 持续门诊治疗口口口 6 兴奋话多

曾住精神专科医 1 痊愈 2 好转

治疗效果

1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 7 悲观厌世 8 自语自笑 9 孤僻懒散 10 其他既往主要症状

口/口/口/口/口/口/口/口/口/口发病对家庭社会的影响生活和劳动能力目前主要症状自知力 1 妨碍或攻击他人 6 自伤或自杀 2 毁坏物品 7 其他 3 追逐异性 4 无故外走 5 纵火

口/口/口/口/口/口/口/口 1好 2中 3差 6 伤人毁物口/口/口/口/口/口/口/口 1 自知力完全个人生活料理社会功能情况家务劳动生产劳动及工作学习能力社会人际交往康复措施总体评价今后治疗康复意见 2 自知力不完全 1 良好 1 良好 1 良好 1 良好 1 良好 3 自知力缺失 2 一般 2 一般 2 一般 2 一般 2 一般 3 较差 3 较差 3 较差 3 较差 3 较差口/口/口口

1 交流困难 2 猜疑 3 喜怒无常 4 行为怪异 5 兴奋话多 7 悲观厌世 8 无故外走 9 睡眠障碍 10 饮食紊乱 11 其他

1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 1 不稳定 2 基本稳定 3 稳定 3 辖区管理

治疗形式：专科住院 1 药物治疗：

2 专科门诊

口

康复措施：1 心理康复 2 生活劳动能力 3 职业训练 4 学习能力 5 社会交往 6 其他：医生签字

口

下次年检时间

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重性精神疾病患者评估表( 姓名：

年度) 编号口口-口口口口口

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