学生的健康体检标准表格标准模板.doc

编号【】

小学生健康体检表

姓名学校班级

学号性别年龄监护人

既往病史（此栏由班主任如实填写）

病史标志□（ 1 无， 0 有）

裸眼

右左

眼视力

科

眼病沙眼

□（ 1 无， 0 有）

血压

内心

□（1 正常， 2 其它）

科

肝肝

□厘米，性质□（ 1 正常， 2 其它）

身高厘米

发育

□（1 良， 2 中， 3 差）

情况

脊柱

□（1 正常， 2 其它）

四肢

泌尿

□（1 正常， 2 其它）

外

普外□（ 1 正常， 3 其它）

皮肤

皮肤□（1 正常， 2 其它）

科

耳鼻听力左耳

□（ 1 正常， 2 其它）

检查

嗅觉

□（1 正常， 2 迟钝）

口腔唇腭

□（1 正常， 2 其它）

科

牙齿齿缺失

□（ 1 正常， 2 其它）胸部透视

实验室检查结核菌素试验：

检查者：结膜炎□（ 1 无， 0 有）

肺

□（1 正常， 2 其它）

检查者：脾

脾□厘米，性质□（ 1 正常， 2 其

它）

体重千克

头面部

□（1 正常， 2 其它）

颈部

□（1 正常， 2 其它）检查者：骨科

□（1 正常， 2 其它）

淋巴结

其它检查者：

右耳□（ 1 正常， 2 其它）

检查者：其它

是否口吃□（ 1 否， 2 是）检查者：

其它

检查者：

肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检查者：

检查医院：检查时间：

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