山东省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表

山东省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表

2、单位、县（区、市）卫生局、市卫生局意见为认定时所在单位及所属卫生

山东省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表

山东省认定类医师资格证书信息更正申请审核表姓 名 出生日期 毕业学校 及专业 身份证号码 执业机构名称 通讯地址 邮政编码 证书编码 医师 资格 证书 级别 □执业助理医师 更正后 信息内容 签名： 年 月 日 □临床 □执业医师 类别 □中医 □口腔 □公共卫生 □ 原信息内容 联系电话 年 月 性别 日 民族 学历 近期二寸免冠 正面半身照片

本人申请签字 单位审核确认 意 见

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县(区、市)生 局意见 市卫生局 意 见 年 月 日说明：本表一式二份，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。

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