XX医院医疗制度汇编

娄底东方医院

医 疗 制 度 汇 编

二○一四年一月

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目录

1、首诊负责制度3 2、三级医师查房制度3 3、会诊制度3

4、病例讨论制度5

5、病例讨论制度实施细则6 6、 危重病例抢救制度7 7、查对制度7

8、值班、交接班制度8 9、医疗技术准入管理制度9 10、手术分级管理与审批制度9 11、分级护理制度10

12、病历书写基本规范与管理制度10 13、病案管理制度12 14、临床用血审核制度13 15医患沟通制度13

16医患沟通制度实施细则15 17孕产妇死亡报告评审制度16 18会阴三度裂伤讨论制度17 19新生儿重度窒息讨论制度17 20、围产儿死亡报告制度18

21、新生儿出生缺陷报告制度及处理制度18 22、新生儿产伤讨论制度18 23、产科出血讨论制度19

24、住院分娩实名登记制度19 25产科门诊工作制度19 26、差错防范制度19 27登记统计制度20

28、急救药品管理制度20

29、产科质量自我评估制度20 30待产室消毒隔离制度21 31母婴同室消毒隔离制度21 32、产房消毒隔离制度21 33、院内感染管理制度22 34剖宫产术前讨论制度22 35剖宫产术后审核制度22 36、待产室工作制度22 37、母婴同室工作制度23 38分娩区工作制度23 39高危孕产妇管理制度23 40高危孕产妇转诊制度24 41、高危妊娠管理制度24 42危重孕产妇评审流程 43、产前检查常规 44、助产技术常规

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45、产后访视常规 46、高危孕妇转诊常规 47、产科主任职责

48、产科主任医师、副主任医师职责 49、产科主治医师职责 50、产科总住院医师职责 51、母婴同室儿科医师职责 52、母婴同室责任护士职责

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首诊负责制度

一、凡第一个接待门急诊病人的科室和医师为首诊科室和首诊医师。

二、首诊医师发现涉及他科的病人应在询问病史、进行体检、写好病历，并进行必要的处臵后，才能请有关科室会诊或转科。

三、挂错号与科本毫无关系的病人，可通过挂号室换号转他科就诊，首诊医师必须做好耐心解释，不得推之不问。

四、凡遇复合伤或诊断未明的病人，首诊科室和首诊医师应承担主要诊疗责任，并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底。

五、如患者确须转科，且病情允许搬动时，由首诊医师并经本科主治医师以上医师诊察同意后负责与相关科室联系并妥善安排。如须转院，由首诊医师经科主任同意签字后向医务科或分管院长汇报并备案后方可转院。

六凡在接诊诊治、抢救病人过程中违反以上规定，将追究有关科室和当事人的责任，并按照医院有关规定进行处理。

三级医师查房制度

一、科主任、主任医师查房每周1～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、危、重、疑难病例及新入院病例的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。

二、主治医师查房每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不佳的病例进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。

三、住院医师查房每日上、下午至少一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。

四、业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度落实、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。

五、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

六、行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。

七、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1～2次，由各科主任、护士长安排。

八、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下一步处理意见记录于病程记录中。

会诊制度

一、科内会诊

1、对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，科主任或主任医师召集本科全体卫生技术人员参加，主持进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。

2、会诊时，由经治医师报告病史并分析诊疗情况，科内其他医务人员展开讨论，主持人作出总结性发言，会诊时由经治医师准确、完整地做好会诊记录，会诊结束后由经治医师将会诊记录整理后记载于病历中。

二、科间会诊 （一）门诊会诊：

1、根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须在初步完善相关检查后经本科门诊高年资医师审签，在患者病情允许的情况下由患者持门诊病历和相关检查报告单，直接前往应邀科室会诊。

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2、如患者病情较重不能活动时请会诊科室要主动、及时邀请会诊科室人员前来会诊。

3、被邀请会诊科室应及时安排主治医师以上医务人员进行会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历中，同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

（二）病房会诊：

1、申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，经主治医师签字后，由护理人员送往被邀请会诊科室。

2、被邀请会诊科室按申请科室的要求，派出主治医师以上医务人员或指定专科医师根据病情在12小时内过盛会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。

3、会诊医师应以对病人高度负责的精神和实事求是的科学态度认真进行会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供邀会诊科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。

4、申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症除外）。 三、急诊会诊

1、对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重证的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字；在特别情况下，可电话邀请。

2、被邀会诊医师必须在10分钟内到达申请会诊科室进行会诊。 3、会诊时申请会诊医师必须在场，并配合会诊抢救工作。 四、院内会诊

1、疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请相关科室医师参加。一般应提前1～2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。

2、医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。

3、会诊由申请会诊科室的科主任主持，医务科参加，必要时请分管院长参加。

4、会诊时主治医师报告病史，经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。 5、会诊结束后将会诊记录进行整理后记入相关医疗文件中。 五、院外会诊

1、本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。

2、院外会诊由科主任提出申请，分管院长批准后医务科审核备案。

3、医务科与相关医院医务科联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。 4、院外会诊由申请会诊科室科主任主持，分管院长、医务科长参加。

5、会诊时由主治医师汇报病史，经治医师作会诊记录。会诊结束后经治医师要将会诊记录整理后记载入病程记录中。

6、需转外院会诊者，经本科科主任审签、报医务科批准后，持介绍信前往相关医院会诊。患者外出会诊经治医师必须提供相关的医疗资料，并写明会诊目的有要求。

7、院外会诊还可以采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。 六、外出会诊

1、外院邀请本院会诊者，由医务科根据申请会诊医院的要求，选派学有专长、临床经验丰富的高年资医务人员前往会诊。未经医务科审批任何人不得私自外出会诊。

2、会诊时会诊医师要耐心听取请会诊医院医务人员的病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供请会诊医院参考。要谦虚谨慎，杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。

七、会诊时应注意的问题：

1、会诊科医务人员应严格掌握会诊指征。

2、切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病史，与会人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论病例时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行会诊小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思

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考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。

3、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

病例讨论制度

一、临床病例（临床病理）讨论

1、选择适当的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会，讨论率（含会诊）应达出院病人的15%以上。

2、临床病例（病理）讨论会可以单科进行，也可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。

3、举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做好发言准备。

4、临床病例讨论会由主治科室的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。

二、出院病例讨论

1、科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查（送病案室存档）。

2、出院病列讨论会，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专业组进行，由主治医师主持，经治医师和实习医师参加。

3、出院病例讨论会对该期间出院的病案审查：①记录内容有无错误、遗漏等；②是否按规定顺序排列；③是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；④确定出院诊断和治疗结果；⑤是否存在问题，应取得哪些经验教训。

4、一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。 三、疑难病例讨论

1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员（三级医师）参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。根据疑难病例情况，可以请相关科室人员参加。

3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录中。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

四、术前病例讨论

1、凡甲乙类手术、重大疑难手术、开展新技术的手术、二次手术、就请会诊手术均必须进行术前讨论。 2、讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况由经治医师整理后记入病历术前讨论记录中。

五、死亡病例讨论

1、凡死亡病例讨论，一般应在患者死亡后一周内召开。尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。 2、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和分管院领导。

3、死亡病例计论会由科主任主持，参加人员由科主任决定，原则上科室全体医护人员参加，必要时由医务科参与，请院内其他科室专业医师参加，对急危重及疑难死亡病例，必要时由医务科组织院内外专家及院领导等有关人员参加。

4、死亡病历讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验。吸取经验教育训，最后由主持者归纳小结。

5、死亡讨论内容包括：诊断、诊治经过、死亡原因、残废诊断，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取教的经验教育训和改进措施。

6、讨论情况应按时用病历专页记录，内容包括：讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等，经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附到病历上同时做

好死亡病例的登记上

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报工作。

病例讨论制度实施细则

病例讨论制度是医疗核心制度之一，是医院提高医疗质量和确保医疗安全的重要抓手，为推进我院的病例讨论规范化、程序化、制度化，根据《病历书写规范》等有关规定，结合我院实际，制定病例讨论制度实施细则。具体如下：

一、讨论内容及要求 （一）疑难病例讨论 1、疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。

2、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科室行政主任，由科主任组织相关专家进行院内疑难病例讨论，必要时或应患者家属请求邀请院外专家参加。

3、疑难病例讨论，可以一科举行，也可以几科联合举行。

4、疑难病例分紧急情况与非紧急情况，对紧急的疑难重症病例讨论，按规定半个工作日内或即刻组织讨论，非紧急的，在48小时内组织讨论。

5、疑难病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。

6、疑难病例讨论程序：科内疑难病例讨论由主治科室的主任或三级医师主持，由经治医师报告病历，经治主任医师陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果。参会专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，并针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论。会议结束时由主持人做总结。

7、疑难病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经二级或三级以上医师签字后，归入病历。

8、院级疑难病例讨论由主治科室的主任向医教科提出申请，将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医教科，由医教科根据具体情况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时分管院长参加。

9、各科主任要精心过问本科室疑难讨论后的患者病情变化及治疗效果，医务科对疑难重症患者的治疗情况进行追踪。

（二）手术前、后讨论

1、凡重大、复杂、疑难的、新开展的的非急症手术，均需进行术前讨论。需进行术前讨论的手术为：各专业的甲类手术；各专业新开展的乙类手术；各种原因导致毁容或致残的手术；各种诊断不明的探查手术。

2、讨论的内容包括：确定诊断、手术指征、术前准备情况、手术方案、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物、术中或术后可能发生的问题及其对策，以及手术风险和效果的评估。讨论时的发言要记录在术前讨论本内，并将各项内容整理成以综述的形式入病历存档。

3、术前讨论一般由科主任主持，或由科主任委托的具有副主任医师任职资格（或该专业的责任医师）的医师主持。

4、凡需经术前讨论并通过论证的手术必须由主持人签名，主持人对讨论的结论负责。

5、其他的非急症乙类手术在责任小组内由责任医师主持讨论，格式相同，但内容可适度简明扼要。 6、对术前、术后诊断不符，或术中出现意外的病例及时组织术后讨论，及时总结经验，提高临床技术水平。

（三）死亡病例讨论

1、凡死亡病例，一般应在患者死亡1周内进行；特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见。尸检病例，待发出病理报告后进行。

2、参加人员：一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。

3、讨论内容：讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。

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4、讨论程序：经治医师汇报病例，包括入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等→管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析→其它医师发表对死亡病例的分析意见→主持人对讨论意见进行总结。

5、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论登记本》中，详细内容经整理后，以“死亡病例讨论记录”的形式臵于病历中，经主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签字或方可出科归档。

二、考核内容及措施

1、各科室要针对本科室实际制订各项讨论制度。无讨论制度的，扣科室年度管理分1分。

2、讨论要及时。讨论不及时的，发现一例次扣当事人（管床主治医生及科主任）50元，同时扣科室管理分0.5分。虽有讨论记录，但超过3天无主持人审签的即视为未组织讨论，发现一例次扣主持人50元，同时扣科室管理分0.5分。

3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求。讨论内容过简或流于形式的，发现一例扣当事人20元。 4、应讨论而无讨论记录的，视为丙级病历，发现一例扣当事人200元，同时扣科室及科主任医疗质量管理分每例1分。

本细则自2009年6月1日起实施，以往各种病例讨论制度和规定同时废止。

危重病例抢救制度

1、重危患者的抢救工作一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在场时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须在第一时间内汇报科主任或正（副）主任医师。

2、特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和分管院长，以便及时组织相关科室人员共同进行抢救。

3、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，在场参加抢救的医务人员必须全力以赴、争分夺秒地做好抢救的各项工作，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。对有可能涉及到刑事或民事纠纷的要及时报告相关部门。

4、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作实施者的医嘱，但对抢救病人有益的建议可提请主持抢救人员认定后用于对病人的抢救，不得以口头医嘱的形式直接执行。

5、参加抢救工作的护理人员应在护士长的领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复育一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

6、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对 方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以务再用。病房进行终末消毒。

7、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位负责人交待病情及预后，耐心解释患者家属的询问，以期取得患者家属或其单位负责人的理解和配合。

8、需跨科抢救的重危病人原则上由医务科或分管院长领导抢救，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于对病人的抢救工作。

9、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好与抢救工作相关的协作及后勤保障工作。 10、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特殊检查科室，应尽可能满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务、后勤科室应确保水、电、气等供应。

11、各科每日须预留1～2张床位以务急、危重病毒入院抢救、治疗时使用。

查对制度

查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施。医护人员在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规、标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限等，物品外观符合安全要求。凡字迹不清楚、不完整、标记不明确以及有疑问的，严禁使用。在使用过程中患者如有不适等反应，必须立即停用，并再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。

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一、手术病人查对制度

1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标识。

2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方式以及用药等。

3、相关人员要查对无菌包灭菌指示标识，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎相关规范要求。

4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏在体腔内。

5、手术切除的组织，原则上均应送病理检查。 二、检验科查对制度

1、采取标本时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的等。 2、收集标本时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。 4、检验结果产生后，要经高年资检验人员复核结果。

5、检验科室在发出检验报告时，必须由高年资检验师再次查对科别、床号、患者姓名等。 三、病理科查对制度

1、收集标本时，必须查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液等。 2、制片时，查对编号、标本种类、临床诊断等。

3、签发病理报告时，要复核检查项目、病理诊断结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室等。 四、影像科查对制度

1、接受检查申请报告时，要查对科别、病区、患者姓名、年龄、临床初步诊断、检查部位及目的等。 2、检查时，要查对 科别、病区、住院号、检查部位及目的、登记号。

3、签发检查报告时，要由高年资放射医师审核查对检查项目、放射诊断、患者姓名、科室等。 五、药房查对制度

1、配方前，必须查对科别、床号、住院号、患者姓名、性别、年龄、处方量、处方医生签名、处方日期等。

2、配方时，必须查对处方的内容、药物剂量、规格、配伍禁忌等。 3、发药时，要严格实行“四查、一交代”：

⑴查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符； ⑵查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

⑶查药品包装是否完好、有无变质。安瓿有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期； ⑷查对患者姓名、年龄、诊断； ⑸向取药者交待用法及注意事项。

值班、交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。值班医师必须具有执业资格，急诊值班人员必须具有三年以上工作经验。所有值班医师必须报经医务科备案。

2、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交办的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病人应于床前交接班。

3、医师下班前，应将危重病人情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化及处理情况记载入患者的病程记录中，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新入院病人、手术病人及手术后三天内的病人。

4、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应先完成首次病程记录，然后及时补写病历。

5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师会诊处理。

6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工

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作后方可调换。手术科室值副班人员当日不得安排手术。

7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。 8、每日晨交班时，值班医师将患者病情变化及处理情况报告主治医师或主任医师，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。

9、值班医师每晚9:30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。

10、值班医师负责值班室的清洁卫生，保持室内整洁。正常工作时间不得在值班室内看电视、打电脑、玩游戏等，一经发现或举报查实将严肃处理。

医疗技术准入管理制度

1、医院鼓励科室和个人、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术。禁止使用已明显落后或不再适用，需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

2、科室和个人拟开展的医疗技术超出医院医疗机构执业许可证上诊疗科目范围的，必须向院部提出书面申请，由医院按程序向上级卫生行政部门申报获得批准后方可开展，在未经批准前不得擅自进行。

3、科室和个人拟开展的医疗技术如系国内首创的新技术必须通过权威的医学学术团体的技术评估和卫生行政部门确认批准后方可实施。

4、科室和个人拟开展的医疗技术如系我院首次开展而外院已经开展的成熟的技术，必须向医务科提交新技术使用可行性报告、项目负责医师资质证明材料如进修证书、人员配臵、技术人员情况、技术条件、设备条件、规章制度、技术规范、操作规程、科室讨论意见等材料，医务科接到上述材料后15日内组织医院医疗技术管理委员会讨论论证并经院领导批准、报上级卫生行政部门备案后方可开展。

5、开展药物临床试验、辅助生殖、大型医疗仪器诊疗等高难、高新技术系国家限制作用技术，需严格按照国家相关法律法规进行。

6、医务人员开展上述新技术时必须严格按照诊疗规范进行，必须充分尊重病人的知情同意权，认真履行书面告知义务。

7、各科室和个人在每年12月31日前将本年度使用新技术情况上报医务科，医院对开展新技术有贡献的科室和个人给予奖励。

8、对符合上述规定在开展新技术过程中发生医疗意外及医疗纠纷的，由医院负责处理，科室和个人不承担责任。对科室和个人在执行医疗规范和操作规程方面确有严重过错的，要适当承担责任。

9、今后国家在医疗技术准入方面若有新政策、新法律出台，则按其相关规定进行管理。

手术分级管理与审批制度

一、各科室务必认真组织学习省卫生厅《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范（2009年修正版）》深刻领会其精神实质，并认真组织实施。

二、根据《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范（2009年修正版）》中手术医师分级和各级医师手术范围的规定，开展相应范围的手术，对超范围手术、新开展四类手术按规定的程序申报。

三、各级医师手术范围

1、低年资住院医师：在上级医师指导下，担当一类手术助手。

2、高年资住院医师：在熟练掌握一类手术的基础上，在上级医师指导下担当二类手术助手。 3、低年资主治医师：熟练掌握二类手术，并在上级医师指导下，担当三类手术助手。

4、高年资主治医师：掌握二类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些三类手术。 5、低年资副主任医师：熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，担当四类手术助手。

6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展三类手术，亦可根据实际情况单独完成部分四类手术、新开展的手术和科研项目手术。

四、认真执行手术审批制度 ㈠正常手术

1、四类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。

2、三类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。 3、二类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

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4、一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。 ㈡特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。 3、各种原因导致毁容或致残的。 4、可能引起司法纠纷的。

5、同一病人24小时内需再次手术的。 6、高风险手术。

7、外院医师来院参加手术者。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师》的要求办理相关审批手续。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

五、凡属《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范（2009年修正版）》》中的四、三、二类手术和特殊手术必须进行手术前病例讨论。

分级护理制度

分级护理：是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求。在护理工作中达到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。医生根据病人的病情决定护理等级，以医嘱形式下达级别，分成一、二、三级护理及特别护理。

特别护理：

1、病情危重，随时需要抢救的病人，如监护病人。 2、各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植。 3、各种严重外伤，如大面积烧伤。 一级护理：

1、病重、病危、各种大手术后有需要严格卧床休息，生活不能自理者。 2、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭，休克，极度衰竭。 3、瘫痪、惊厥、子痫、早产婴儿、晚期癌症化疗期。 护理要求： 二级护理：

1、病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及骨牵引，卧石膏床等生活不能自理者。 2、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。 3、一般手术后或轻型先兆子痫等。 三级护理：

1、轻症，一般慢性病，手术前检查准备阶段，正常孕妇等。 2、各种疾病后恢复期或即将出院的病人。 3、可以下床活动，生活可以自理者。

病历书写基本规范与管理制度

一、病历书写的一般要求：

1、病历记录一律用钢笔（蓝黑或黑墨水）书写（需复写的资料和门诊病历可用圆珠笔书写）。

2、力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。书写不得超过线格。如在药物过敏，必须用红笔标明。在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，病历不得涂改、补填、剪贴，医生应签全名。

3、病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明。各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语及口头语言。

4、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，方可以外文原名书写。5、药物名称一律使用通用名，诊断、手术必须按照疾病和手术分类等名称中文填写。

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6、简化字必须按照国务院公布的“简化字总表”的规定规范书写。 7、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际通用符号。

8、各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。 9、病历的每一页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者应划“—”。

10、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 二、门诊病历书写要求：

1、要简明扼要，病历首页要认真填写患者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址、药物过敏史。 2、病案必须包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和与鉴别诊断密切相关的阴性体征、诊断或初步诊断、治疗处理意见等，并由医师签全名。

3、初诊必须系统进行体格检查，时隔三个月以上的复诊病例仍需作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

4、所作辅助检查结果必须载入病历中。

5、每次诊疗完毕作出初步诊断，诊查两次仍不能确诊时应及时提请上级医师会诊或科内会诊，并详细记载会诊内容及今后诊疗计划，以便复诊时参考。

6、病历副页及各种化验单、检查单上患者的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药要逐项填写。年龄要写实足年龄，不得书写“成”字代替。

7、根据患病情出具诊断证明书时病历上要记载其主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开具诊断书。

8、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

9、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1、必须据实记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录详细至时、分。 2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等相关生命体征。

3、危重疑难的病例必须体现首诊负责制，必须记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

4、对需要即刻抢救的病人，可先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 四、住院病历书写要求：

1、住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

2、对新入院患必须规范书写住院病历，内容包括姓名、姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊松果、诊断等，医师签全名。

3、住院病历必须在次日晨上级医师查房前完成，最迟必须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病例可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前必须书写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

4、实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，必须在住院医师指导下进行。

5、住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水笔。修改后修改者用红墨水笔签全名。被修改六处以上者必须重新抄写。

五、入院记录书写要求：

1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

2、入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24小时内完成。

3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经史生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

1、因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病

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历，住院医师书写再次入院记录。

2、因新发疾病而再次住院的病例，不得书写再次病历和记录，必须按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

3、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。

4、患者再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并臵于再次入院记录之后。 5、再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。 七、表格式病历的书写要求与格式：

1、表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

2、实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 3、表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。 八、病历中其它记录的书写要求：

1、病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后8小时内及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊讨论意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经消费品市场医师记录，一般病人每1～2天记录一次，慢性病患者可3天记录一次，最长不得超过5天，重危病人或病情突然发生变化的病例必须随时记录。

2、手术得的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后病程记录必须及时、详细地填写入病程记录或另附手术记录单。

3、凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

4凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、车院记录。转院记录最后须由科主任审查签字，报医务科或分管院长批准。

5、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于相关医疗文件中，以便复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断。死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论必须在患者死亡后一周内完成并有记录。

6、中、医中西医结合病历应包括中医、中西医结合治疗内容。

病案管理制度

1．病历回收制度

(1)出院病历由病案室负责回收集中、统一管理。

(2)出院病历回收时间：由病案室派专人回收5天前出院的病历，死亡病历7天内回收(应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料)。

(3)各病区医师在患者出院5天之内，按规定完成病历资料的书写及收集、整理、完成出院讨论。 (4)病案管理人员按规定对回收的病历做好回收登记，并核对出院人数。 2．病案借阅制度

(1)借阅权限：仅限于涉及患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员。实习医护人员无权单独借阅病历。

(2)借阅时限：一般病历为2周，科研病历为一个月。 (3)借阅办法：

①有借阅权的医务人员，只能借阅本科室的病历，不能转借他人。所有借阅病历均要办理借阅登记手续。 ②病历借出后一律要在病案架上使用示踪卡，借出、归还病历要登记。

③再入院病人的既往病历、病例讨论所需的病历、教学病历可借出病案室，借出的病案不得转借他人。 ④科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医院科研管理部门(科研部)批准，并办理有关手续。 ⑤对病人出院72小时内仍在原出院科室保留的病历，若其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联

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系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室，否则作原出院科室遗失病历处罚。

⑥公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

⑦病历在院内传递应由院方指定专人负责。

⑧借出的病历要按时归还。否则，按医院有关规定对责任人予以处罚。 ⑨借出病历超过半年不归还者，按遗失病历处理。 3．病历复印制度

按照《医疗事故处理条例》和《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准（修正版）》(湖南省卫生厅[2010]7月)中关于病历复印的有关规定，病案室负责受理病历复印申请．并按以下要求进行操作： (1) 验证申请人所提供的有关证明材料：

①申请人为患者本人的，应提供身份证或户口本(现役军人提供军人证)原件。

②申请人为患者代理人的，应提供患者本人及代理人的身份证或户口本(现役军人提供军人证)原件，并提供患者本人的授权委托书。

③申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及近亲属的身份证或户口本原件，并提供申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料。

④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证或户口本原件，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，并提供死亡患者近亲属的授权委托书。

⑤申请人为保险机构的，应提供保险合同复印件，承办人员的工作证，患者本人或其代理人同意的授权委托书(患者死亡的，则为死亡患者近亲属或其代理人的授权委托书)，及经信息技术部审查批准的签字证明。 ⑥申请人为公安、司法机关的，应提供公安、司法机关采集证据的介绍信，执行公务人员的工作证(至少同时有两人进行采集)，并经信息技术部审查批准。 (2)复印范围：

包括门（急）诊病历，住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影象检查报告、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 (3)注意事项：

①病历复印应在医务人员按规定时限完成后予以提供；

②病历复印应在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下进行，病历复印件经申请人核对无误后，加盖复印证明印章。

③病历复印后，应将申请人所提供的有关证明和／或复印件放人病历中备案；

④住院病人病历因复印、复制等需要带离病区，应经医务科同意后，由病区指定专人负责携带，并陪同患者或其代理人到指定地点进行复印。

⑤按照物价部门有关规定收取复印工本费。

临床用血审核制度

1、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师职称以上核准签字，在审核签字前应严格执行《临床输血技术规范》，全血、成份血输血合格率≥90%。

2、决定输血治疗前，经治医师应征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，无家属签字的无自主意识的患者紧急用血，应报医院职能部门（总值班）或主管领导的同意、备案，记入病历。

3、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无异常，准确无误方可输血。

4、输血时，由两名医护人员携病历到患者病床边，核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后进行输血。

医患沟通制度

为积极做好国家卫生部和国家中医药管理局“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年的工作，增进医患双方的相互理解、配合与支持，全面提升医院服务水平与医疗质量，进一步做好医患沟通工作，使医务人员增强自律和维权意识，充分尊重患者的生命权、健康权、知情权、选择权、同意权、隐私权，减少医疗纠纷，确保医疗安全。 建立健全谈话制度

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针对患者病情、诊断、检查、治疗方案及在治疗过程中出现的情况，各级各类医务人员应及时向患者及其家属沟通，减少医患双方误解和矛盾，从而减少医疗纠纷产生。

1、患者入院，管床医生按《医院患者入院告知书》为主要内容进行谈话，建立和谐的医患环境。

2、手术科室术前（含门诊小手术）必须详细与患者及家属沟通。内容包括入院诊断、术前相关检查、手术方式、麻醉方式、术中及术后可能出现的并发症等，用通俗易懂的语言进行沟通。 3、术中发现新情况或改变原定手术方式，必须告知患者的家属。

4、患者入院后，无论病情轻重，均应与患者或家属进行一次沟通， 内容包括目前的病情、拟进行专项检查、制定的诊疗方案、预后等。

5、患者病情危重或病情变化，应充分与患者或家属沟通，使其能接受、理解。

6、需要进行特殊治疗（化疗、各种诊断性穿刺、输血、颈内静脉臵管等)以及使用贵重药品、大型检查、不在医保范围内的药物时，均应与患者或家属沟通，使其了解该检查或治疗的必要性并同意接受。 7、所有带有一定危险性的操作前，如洗胃、吸痰、胃肠镜检查等。

8、选择植入物或特殊材料前，应向患者及家属交待多种植入物或特殊材料的性能、优缺点，可能出现的并发症，供其选择。

9、患者在转运过程中可能会发生病情变化或意外，转运前应与患者或家属交待可能出现的情况。 10、医疗卫生管理法律、法规、诊疗护理规范所规定的其他谈话内容。

11、医方谈话人员应为高年资住院医师或主治医师，手术谈话应由主刀或第一助手，进修、轮转、实习医师不得独立进行谈话。 建立健全签字制度

医患双方通过谈话方式，对医疗诊治方案或处理达成共识， 以书面签字形式，作为双方认定的依据。下列情况必须签字：

1、签署《知情同意书》； 2、各类手术前； 3、进行特殊治疗前；

4、应用贵重药品、器械和不属医保报销范围的药物； 5、输血前；

6、无备份的影像资料被患者取走时； 7、患者或家属拒绝治疗及相关检查时； 8、患者或家属要求自动出院时；

9、涉及性器官手术、医疗美容手术，需患者及其配偶共同签字；

10、医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理规范规定的其他需要签字的情况； 11、诊治涉及有法律、政治问题以及有自杀倾向的患者时。

签字必须是患者本人签名，如因疾病原因不能签字由其他的亲属代签则必须有授权委托书。 建立健全工休座谈会制度

1、临床科室每月召开一次工休座谈会，学习住院须知、宣传保健知识，征求对医疗护理质量、服务态度、饮食、环境等方面的意见。

2、如实记录工休座谈会的内容。

3、对病员或家属提出的意见及时处理。 4、工休座谈会由科主任或护士长主持。 建立健全信访工作制度

1、各科室认真对待病员的来信、来访，并登记备查。

2、对患者提出的问题的答复和处理要按各部门的职责权限办

理，超出自己权限的问题，要以一定形式呈请领导批示或商请有关部门协助处理。 3、对重要事件的处理结果材料要整理归档备查。 出院病员回访制度

各科室不定期选择出院病员进行回访，了解出院后病员的健康恢复情况，指导健康知识，了解患者对医院工作意见、建议。

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医患沟通制度实施细则

为积极做好国家卫生部和国家中医药管理局“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年的工作，增进医患双方的相互理解、配合与支持，全面提升医院服务水平与医疗质量，进一步做好医患沟通与告知工作，使医务人员增强自律和维权意识，充分尊重患者的生命权、健康权、知情权、选择权、同意权、隐私权，避免医疗纠纷，确保医疗安全。在医患沟通制度的基础上，特制定以下具体实施细则。

一、医患沟通制度落实目标

1、使所有在医院就诊的患者针对其病情、诊断、检查、治疗方案、预后、可能发生的病情变化、治疗过程中出现情况的都能享受到医务人员的充分告知，理解就医过程中的一切医疗活动行为。

2、所有住院病历入院后的前三天内必须有沟通内容的记录，危重疑难病例、特殊病人、手术病人必须在沟通后及时记录并由患者及其家属签字，门诊病历必须有病情交代、注意事项、随访等内容记录。

3、不发生因沟通告知不到位而引发的医患纠纷。 二、医患沟通制度落实的具体措施

患者来医院就诊，医患关系已经建立，医患沟通是形成医患关系的重要必经途径，做好医患沟通是实施安全治疗的前提和保证，不能认真做好医患沟通是不安全的医疗。患者入院后就以下情况必须认真、细致耐心与患者进行沟通，医方沟通人员应为高年资住院医师或以上人员，手术谈话应由主刀或第一助手，危重疑难病例、甲乙类手术、特殊病人由科主任或副主任医师以上职称人员谈话，进修、轮转、实习医师不得独立进行谈话。

下列情况必须进行谈话并进行记录：

1、患者入院时，床位医生按《知情同意书》为主要内容进行谈话，让患者了解医院的环境，医生和患者双方的权利和义务，建立和谐的医患关系。

2、患者入院后，无论病情轻重，均应与患者或家属进行一次沟通，谈话内容包括目前的病情、拟进行专项检查、制定的诊疗方案、预后等。三天内必须有沟通内容记录，病情危重、复杂的病例必须有患者及家属的签字。

3、需要进行特殊治疗（化疗、各种诊断性穿刺、输血、颈内静脉臵管等）以及使用贵重药品、大型检查、不在医保范围内的药物应用，均应与患者或家属沟通，使其了解该检查或治疗的必要性并同意接受。

4、手术科室术前（含门诊小手术）必须详细与患者及家属沟通。内容包括入院诊断、术前相关检查、手术方式、麻醉方式、术中及术后可能出现的并发症等，用通俗易懂的语言进行沟通。术中发现新情况或改变原定手术方式，必须告知患者的家属。

5、所有带有一定危险性的操作前（如洗胃、吸痰、胃肠镜检查等），必须先与患者及其家属沟通，交代注意事项及可能发生的情况，取得患者理解。

6、患者病情危重或病情变化，应充分与患者或家属沟通，使其能接受、理解。

7、选择植入物或特殊材料前，应向患者及家属交待多种植入物或特殊材料的性能、价格、优缺点，可能出现的并发症，供其选择。

8、患者病情危重，须邀外院进行会诊治疗或因本院条件限制，须转院治疗，应及时向患者及家属沟通告知。患者在转运过程中可能会发生病情变化或意外，转运前应与患者或家属交待可能出现的情况。

9、医疗卫生管理法律、法规、诊疗护理规范所规定的其他谈话内容。 下列情况必须签字：

1、签署《XX医院医患协约书》、《住院病人医患沟通同意书》； 2、各类手术前签署手术同意书、麻醉同意书； 3、进行各种特殊治疗前，进行各项有创检查前；

4、应用贵重药品、器械和不属医保报销范围的药物； 5、输血前；

6、患者或家属拒绝治疗及相关检查时； 7、患者或家属要求自动出院时； 8、病危、病重病人交代病情时；

9、使用麻醉药品时；涉及性器官手术、医疗美容手术，需患者及其配偶共同签字； 10、医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理规范规定的其他需要签字的情况；

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11、诊治涉及有法律、政治问题以及有自杀倾向的患者时。 签字必须是患者本人签名，如因疾病原因患者不能签字而由患者的近亲属代签时则必须有患者的授权委托书。

三、考核办法

医务科定期或不定期进行的医疗质量检查，上级卫生行政主管部门组织的检查、与兄弟医院之间组织的医疗质量互查的结果作为考核依据。

1、病历检查中入院三天内无沟通记录，每例扣10元；病危病重、特殊病人、甲乙类手术病人无沟通记录及家属签字的，每发现一例扣50元。

2、应认真签署各项知情同意书，未签署的每发现一次扣200元，非患者本人签署，无授权委托书的，每发现一次扣50元。

3、病情变化、应用贵重药品、特殊检查治疗，应有沟通记录，无沟通记录扣50元。

4、凡因沟通告知不到位而引发的医患纠纷，当事人及科室负全部经济责任，当事人给予警告处分，发生二次提请院办公会讨论，医院给予待岗3-6个月处分。

孕产妇死亡报告评审制度

一、孕产妇死亡报告评审组织

1、成立孕产妇死亡报告调查小组，负责孕产妇死亡报告和病例调查工作。 2、专人负责孕产妇死亡报告工作，并协助上级进行调查。 二、孕产妇死亡报告评审对象

凡本院内的孕产妇，从妊娠开始到产后42天死亡者，不论计划内外，均属孕产妇死亡报告评审对象。不包括意外原因造成的死亡（如车祸、中毒等）。 三、孕产妇死亡上报评审程序

由各科室报→医务科报→市妇幼保健院 四、孕产妇死亡报告时间

科室发生孕产妇死亡应在当天内先电话将死亡情况报医务科，由医务科及时报妇保院。 五、孕产妇死亡报告内容 1、孕产妇死亡报告卡

2、孕产妇基本情况统计表 3、孕产妇死亡评审记录

六、孕产妇死亡评审程序及时间

1、科室上报死亡情况的同时，及时组织有关医务人员进行分析、讨论。

2、医务科接到孕产妇死亡报告后应在1周内完成孕产妇死亡病例调查、讨论，病历和调查小结要求真实、详细（可附另页），认真填写表1孕产妇死亡报告卡并及时报市评审委员会。 七、评审结果分类

第一类：可避免死亡。根据当地医疗保健设施、技术水平及个人身心状况是可以避免的死亡，但因某一环节处理不当或失误而造成的死亡。

第二类：创造条件可避免的死亡。由于当地医疗保健设施、技术水平尚未达到应有的水平，或因个人、家庭经济困难或缺乏基本卫生知识而未能及时寻求帮助造成的死亡，这些死亡可因改善上述条件而避免发生。 第三类：不可避免死亡。当前医疗保健技术水平尚无法避免的死亡。 八、评审孕产妇死亡因素分类

按照三个环 节、四个方面，将评审死因分类填表。 1、三个环节

（1）个人、家庭和居民团体，即非正式保健系统。 （2）医疗保健系统，即正式的有组织的医疗保健机构。

（3）社会其他部门的影响，即社会经济保健系统因素，如部门之间的政策和计划安排、社会经济变动趋势等，包括政府决策机构、交通、通讯、教育等部门。 2、四个方面

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（1）知识技能方面的问题：缺乏处理问题所必须的知识技能。 （2）态度方面的问题：缺乏责任心及必要的工作热情和愿望。

（3）资源方面的问题：资源不足或使用不当，地理、自然条件方面的限制等。

（4）管理方面的问题：医疗保健机构内的某些制度不完善，各相关科室配合不协调、管理紊乱等问题。

围生儿死亡评审

1、由产科、新生儿科、产房、麻醉科等专家组成审定小组，对所有围生儿死亡病例逐个进行讨论。

2、经过审定将所有的围生儿死亡分为：①不可避免；②现有情况下可能避免；③理想条件下可能避免三类，并分析可避免因素在围生期的哪一阶段(妊娠期、临产期或新生儿期)，提出对策，其目的是进一步降低围生儿死亡率、伤残率。

3、围生儿死亡评审的标准

①可能避免：凡违反医疗技术操作常规，有明显处理不当，造成的死亡。②创造条件可能避免：限于当时医疗设备及技术水平，如经努力可能避免死亡。③不可避免：根据目前医疗设备及技术水平，是无法避免的死亡。

会阴三度裂伤讨论制度

会阴三度裂伤是阴道分娩的严重并发症，若处臵不当，对产妇的生活质量会造成长久的严重的影响。为了做好预防、尽量避免会阴三度裂伤的发生，制订本制度。

1、凡发生会阴三度裂伤均必须进行病例讨论。

2、讨论由产科主任主持，产科医师、产房助产士及护士、产科护士均必须参加。必要时可邀请相关科室医护人员参加。

3、讨论前必须做好准备，尽可能做出书面摘要供发言时参考，讨论的主要目的，是认真总结经验教训，制定整改措施，避免会阴三度裂伤的再发生。

4、讨论程序按正常的病例讨论程序进行。要求上级医师、护士长、当事医护人员均必须发言，认真分析会阴三度裂伤发生的原因。

5、讨论最后由主持人总结。

6、讨论记录应详细、准确记录每人的发言。记录内容经整理后归入病历中。

新生儿重度窒息讨论制度

新生儿窒息是指新生儿因缺氧发生宫内窘迫及娩出过程中引起呼吸、循环障碍，在生后1分钟内，迟迟不出现自主呼吸，但心跳仍存在。窒息是新生儿最常见的病症，也是新生儿死亡及伤残的主要原因。 一、新生儿窒息的病因。

新生儿窒息的本质是缺氧。凡影响母体和胎儿血液循环和气体交换的原因都会造成胎儿的缺氧，新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫的延续）。

1、孕母因素：

⑴孕母有慢性或严重疾病，如心、肺功能不全、严重贫血、糖尿病、高血压； ⑵妊娠并发症：妊娠高血压综合征；

⑶孕妇吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄≥35岁或＜16岁及多胎妊娠等。 2、胎盘因素：

前臵胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。 3、脐带因素：

脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉。 4、胎儿因素：

⑴早产儿、巨大儿等；

⑵先天性畸形：如食道闭锁、喉蹼、肺发育不全、先天性心脏病等； ⑶宫内感染。

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⑷呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎粪吸入。 5、分娩因素：

（1）头盆不称、宫缩乏力、臀位；

（2）使用高位产钳、胎头吸引、臀位抽出术； （3）产程中麻醉药、镇痛药或催产药使用不当等。 二、凡是发生重度新生儿窒息均应进行讨论。 1、讨论主持人：儿科主任或高级职称医师；

2、参加人：产科医护人员及儿科医师进产房的医师；

3、目的：认真总结经验教训，制定整改措施，避免新生儿重 度窒息的发生。

4、要求：认真讨论，分析、查找发生新生儿窒息的原因和环节；

5、如因处臵不当而造成新生儿窒息者，对负有责任的医务人员，应根据医院有关规定，提出处理意见报院质量控制办公室讨论处理；

6、讨论时畅所欲言，充分发扬学术民主； 7、讨论记录人员详细、准确记录每人的发言。

围产儿死亡报告制度

1、围产儿死亡是指妊娠满28周（或出生体重≥1000克）至出生后7天的胎儿及新生儿死亡，包括死胎、死产、新生儿死亡，但不包括计划外引产。

2、发生围产儿死亡医院要填写《围产儿死亡原因调查表》，于每月5日前上报区保健院。

3、以上年10月1日——当年9月30日为一个统计年度，每年10月15日补漏的上年死亡数放到下一年度统计。

4、参加相关的工作例会和培训；负责对妇产科、新生儿科医护人员进行业务培训和技术指导。

5、加强围产儿死亡补漏和质控工作的管理，围产儿死亡需经过医院评审，质控和死亡评审做到有记录可查

新生儿出生缺陷报告制度及处理制度

一、建立新生儿出生缺陷登记簿，如实填写围产儿出生缺陷登记表每月定期上报。

二、分娩室发现出生缺陷儿应在24小时内报告本科出生缺陷监测负责人，并做好表、卡、册的原始登记。 三、一旦发现并确诊的出生缺陷儿或残疾儿童，在家属知情同意的情况下注意收集出生缺陷病例或疑似病例照片。

三、无法确诊的报告科负责人，在24小时内组织院科两级及新生儿医师会诊. 四、已经确诊的出生缺陷儿告知家属到上级医院进一步诊断或治疗纠正。 五.加强相关科室医务人员专业知识培训，做到不错报、漏报或迟报。

新生儿产伤讨论制度

新生儿产伤，是分娩过程中较易出现的、程度或轻或重的并发症。为了不断积累新生儿产伤预防、及时妥善处理新生儿产伤的经验，制订本制度。

1、凡发生新生儿产伤均必须进行病例讨论。

2、讨论由产科主任主持，产科医师、儿科医师、产房护士及助产士、产科护士均必须参加。必要时可邀请相关科室医护人员参加。

3、讨论前必须做好准备，尽可能做出书面摘要供发言时参考，讨论的主要目的，是认真总结经验教训，制定整改措施，避免新生儿产伤的再次发生。

4、讨论程序按正常的病例讨论程序进行。要求上级医师、护士长、当事医护人员均必须发言，认真分析新生儿产伤发生的原因。

5、讨论最后由主持人总结。

6、讨论记录应详细、准确记录每人的发言。记录内容经整理后归入病历中。

产科出血讨论制度

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产科出血是产科较严重的并发症，若发现不及时或处理不当，会造成病人死亡的严重后果。为了不断积累产科出血预防、及时妥善处理产科出血的经验，制订本制度。

1、凡发生产科出血均必须进行病例讨论。

2、讨论由产科主任主持，产科医师、产房护士及助产士、产科护士均必须参加。必要时可邀请相关科室医护人员参加。

3、讨论前必须做好准备，尽可能做出书面摘要供发言时参考，讨论的主要目的，是认真总结经验教训，制定整改措施，避免产科出血的再发生。

4、讨论程序按正常的病例讨论程序进行。要求上级医师、护士长、当事医护人员均必须发言，认真分析产科出血发生的原因。

5、讨论最后由主持人总结。

6、讨论记录应详细、准确记录每人的发言。记录内容经整理后归入病历中。

住院分娩实名登记制度

为了加强我院住院分娩实名登记工作，健全和规范出生人口实名登记制度，做好母婴保健工作，为综合治理出生人口性别比偏高提供数据支持及考核评估标准，制定以下制度。

一、所有住院分娩的孕产妇相关信息一律实行实名登记，填写《住院分娩实名登记表》。实名登记内容包括：产妇基本信息、姓名、年龄、民族、身份证号、配偶姓名、现居住地、户籍地、产妇分娩信息、入院时间、出院时间、住院号、本次政策生育属性、孕次/产次现有子女数、分娩方式、分娩结局、接生员、出生婴儿信息姓名、性别、存活/死亡、出生缺陷、出生医学证明编号等。填写内容要准确、字迹要清楚，严禁涂改。对少数特殊对象如未婚生育者，在做好个人隐私权保密工作的情况下，必须实名登记。分娩后，如实出具《出生医学证明》，并做好发证登记，确保证件内容准确无误。对拒不提供有效身份证明及真实情况的住院分娩对象，应暂缓为其办理《出生医学证明》；急产而没有带身份证的，先给予入院分娩接生手术，随后要按要求查验孕妇身份信息，并补全手续。

二、接收孕产妇分娩要严格查验生育证明、身份证明等，严格实行持证生育，实名登记。特殊紧急情况急需接产，本人又不能提供生育证、身份证等相关证件的，接生单位要及时通知所在地计划生育部门，并做好记录。对住院分娩过程中发生的死胎、死产、新生儿死亡出生缺陷等个案，须如实出具相应的医学证明，并及时上报人口计生部门。

三、对院内助产技术服务机构定期开展业务指导和督导检查，保证住院分娩实名登记资料的规范性、完整性、真实性。对不如实核对、登记和按月抄送住院分娩实名登记表的单位，要追究法人及相关人员的责任。

四、与人口计生、卫生行政管理部门要与公安、教育、民政等相关部门共同做好住院分娩实名登记的信息共享工作，确保资源共用、信息共享、数据准确。

产科门诊工作制度

一、科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任。 二、对疑难重症病人不能确诊者，应及时请上级医师会诊。

三、门诊工作人员要有高度责任感和同情心，关心体贴病人，热情接待，太度和蔼，耐心解答问题。尽量简化手续，方便病人。做好门诊分诊、导诊、咨询服务和候诊宣传管理工作。

四、对病人进行认真检查、简明扼要准确地记载病历，科主任应定期检查门诊医疗质量。门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学用药，合理用药，尽可能减轻病人的负担。

五、门诊检验、超声、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊药房划价、发药必须做到准确无误。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。

六、加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。 七、门诊各科与病房加强联系，以便根据病床使用及病人情况，有计划地收病人住院治疗。

八、门诊工作人员要遵守劳动纪律，不得离岗缺岗，特殊情况须请假，经临床科主任同意，作好代班安排。

差错防范制度

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一、各级人员必须履行岗位职责，加强责任心，严格执行各项医疗护理制度及技术操作规程。

二、严格执行三级医生查房制度、会诊制度、疑难杂病例讨论制度、死亡病倒讨论制度等核心制度。

三、严格值班、交接班制度，坚守岗位。对新病人、术后病人及危重病人加强巡视，精心护理，及时处理。必要时随时请示上级医师或紧急会诊讨论。

四、坚持首诊负责制度，不准借故推诿和拒收病人。加强急诊工作和抢救工作，不得延误病人诊治。树立良好医德医风，不断改善服务态度。

五、尊重患者知情权、选择权、隐私权、严格履行告知义务，加强医患沟通。 六、加强医疗安全教育。

七、经常组织业务学习，鼓励自学，不断提高业务水平。

八、一旦发生事故，应及时由科主任报院方，并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

九、差错事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，汲取教训，改进工作。 十、对发生的医疗事故或可能是医疗事故的事件，应按有关规定做好调查处理工作，并及时上报卫生行政部门。

登记统计制度

1.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

2.要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病人流动日、月报。医技科室应填写好病人流动情况和门诊登记。

3．医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数，平均住院天数、病人疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症、以及医技科室工作数量、质量等。 4．根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

5．统计人员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经院领导审阅签字后，报卫生行政部门。

急救药品管理制度

1、 急诊药柜的药品，保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。

2、 根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧毒药等）分别放臵、编号定位存放，每日清点，保证随进应用，应指定专人保管。

3、 定期检查药品质量，防止积压变质。如发生沉淀，变色，过期、药瓶标签与合内药品不符，标签模糊或经涂改者不得使用。 4、凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放加销。 5、专人管理，定期检查，编号排列，固定数量，定位存放，保证随时应用。

产科质量自我评估制度

为加强对助产技术的管理、进一步提高我院产科质量管理水平，全面贯彻落实我省助产技术基本标准的要求，我院全面开展产科质量管理评估工作，具体如下： 一、医院产科质量管理评估工作的目的：

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1.通过评估及时发现医院产科管理工作中的薄弱环节并积极整改； 2.提高产科医护人员对医院产科质量管理工作的重视程度；

3.提高各级医务人员对育龄妇女，特别是孕产妇医疗救治的责任意识和协作意识； 4.提高我院产科对孕产妇的诊治水平和处臵能力，切实保障母婴安全与健康。 二、评估的具体内容：

1.院内各相关科室与产科的沟通和协作情况；

2.产科基本硬件设施、人员配臵是否满足医疗机构设臵标准和产科许可的要求

3.产科各项工作制度的建立和实施情况，特别是危重孕产妇会诊抢救制度、流程和具体实施是否符合相关规范的要求；

4.首诊负责制的落实情况； 5.产科医务人员知识技能水平。

待产室消毒隔离制度

一、工作人员进入待产室要更换手术衣、口罩、帽子鞋子。

二、待产室整齐清洁，地面无污迹，每天用3-5%来苏尔液拖地，墙壁、无影灯与桌面等处，每日擦抹一次，晨

晚均要开窗通风，避免室内空气污染。

三、消毒液浸泡，每周更换一次，各种消毒液浓度要达到要求。 四、每周彻底清扫一次，每日用紫外线定时消毒。

五、物品排列有序，消毒与未消毒物品严格分开，并有标志。 母婴同室消毒隔离制度

1、室内定时开窗通风换气，每日一次，备手提式紫外线消毒灯，作出院终末处理。 2、室内日常清洁消毒，湿式打扫，病房地面与走廊每天用含氯制剂拖扫一次。

3、工作人员注意手的清洁，治疗操作及接触产妇、新生儿前后洗手，必要时消毒液浸泡。喂哺前帮助母亲清洁手、乳头。

4、护士分工明确，责任到人，避免多人次接触产妇及婴儿而引起交叉感染。 5、工作人员如患传染病及时调离。

6、隔离病房收住传染性疾病的产妇（如HbeAg阳性孕产妇）。

7、产妇与婴儿用物分开，直接接触新生儿的布类需经高压消毒后使用，换下的尿布要放在固定的容器内。 8、控制陪护探视人员，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在传染性疾病流行期间，禁止探视。

产房消毒隔离制度

1.分娩室要求无尘，环境清洁，空气新鲜。每周大扫除，室内、家具、用品彻底消毒，对空气物品表面，每月作细菌监测，并记录。物品表面细菌少于8个／cm2。空气少于500个／m3。

2、每日通风2次，每日紫外线照射1小时，紫外线强度每半年监测1次，有记录。 3、每日用消毒液浸湿的抹布擦拭全部用具，每班用浸有消毒液拖把擦地面l～2次。 4、拖把、抹布分区专用，设有标识。

5、产床每次使用后，应用消毒液抹洗，然后才能重复使用。

6、接生用的臀垫，尽量使用一次性用品，非一次性的，用后应用杀菌剂浸泡，刷洗晾干再用。 7、各类物品如体温表、剃毛刀、毛刷、洗手桶等，均按常规进形清洗、消毒或灭菌。

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8、持物筒、持物镊、敷料缸、器械盘等冲洗用品，每周进行2次清洗、消毒和灭菌并更换消毒液。 9、接生后所用物品、器械、敷料应及时处理、更换、消毒。

10、浸泡消毒手术器械，应标明时间，一切无菌物品必须注有灭菌日期。 11、产妇用卫生纸，必须高压消毒、灭菌，方可使用。

12、患者便器应固定使用，用后刷净、消毒后，方可再使用. 院内感染管理制度

一、 根据卫生部已发布的《建立健全院内感染管理组织的暂行办法》，设立院内感染控制管理小组。 二、 加强医院管理与卫生监督，设立专兼职人员担任。

三、 指定全员感染控制规划及各项卫生标准，决定有关院内感染的重大问题。

四、 定期召开会议，遇有紧急情况随时召开，主要研究院内感染的现状和存在的问题，考评有关管理效果，

提出控制感染和改进工作的措施等。

五、 负责有关感染管理人员的培训工作，接受控制感染方面的咨询，提出关于医院感染方面奖惩办法的建议。 六、 对发生的感染流行情况纪行调查分析，并及时上报。

七、 协调全院各科室控制感染工作，对各科有关措施提出指导。 八、 推广新的消毒方法和消毒试剂。

剖宫产术前讨论制度

1. 目的：为了有效降低手术治疗风险、保障患者手术治疗安全，特制订术前讨论制度。

2. 参加人员：由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长、责任护士、麻醉科医师参加。 3. 讨论前准备：讨论前应将相关资料准备好，并通知相关人员参加，相关人员应详细查阅医学资料和书籍。 4. 讨论内容：术前诊断及依据，手术适应症,禁忌症，手术条件，术前准备，手术方法及步骤，麻醉方式，

术中可能出现的意外及其应对措施，是否履行手术同意书签字手续，手术室的配合要求，术后注意事项，术后护理等。 5. 记录讨论记录：如实记录所有参加人员的发言，主持人的总结性发言。主持者应根据讨论结果进行相应的术前

准备工作。

剖宫产术后审核制度

1. 目的：考察剖宫产术前讨论制度执行情况，最大程度保障医疗安全和手术患者安全。 2. 审核组织:由业务院长领导，医务科人员参加审核。

3. 审核内容：术前诊断及依据是否与术后相符；手术适应症掌握情况；术前准备是否充分；手术操作方法及

步骤是否得当；麻醉效果如何；术中是否出现意外情况并采取哪些措施；是否履行手术同意书签字手续；手术室的配合情况如何；术后患者恢复情况等。 4. 根据审核结果，对手术治疗过程中积累的经验加以推广，存在不足提出改进措施。 待产室工作制度

一、 孕妇住院待产，工作人员应进行有关母乳喂养的好处及管理强化教育。 二、 对无母乳喂养禁忌者，不允许婴儿奶粉、奶瓶、奶嘴入院。

三、 待产过程中鼓励产妇吃高营养食物补充足够水分，增加体力待产。

四、 值班人员应热情接待待产妇，宣传有关临产时的卫生知识增强产妇自然分娩的信心，严密观察产程，

并详细记录，如有异常情况不能处理的，应及时报告上级医师。

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五、 严格交接班制度，接班时要测血压，听胎心，并作好记录。

六、保持室内卫生，定期消毒，有传染病的产妇应采取隔离措施，严格执行消毒隔离制度

母婴同室管理制度

一、实行24小时母婴同室（除非有医学指证）；

二、作到早接触、早吸吮、早开奶，对剖宫产术的产妇，在能作出应答反应30分钟内，让母亲与婴儿皮肤接

触30分钟以上；

三、产后24小时内有医护人员帮助喂养；

四、实行按需哺乳；

五、不准将奶瓶、奶嘴带入病房，无医学指证，不得给婴儿喂母乳替代品；

六、每月给婴儿选择和做其他处理，使母婴分离不得超过1小时；

七、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染；

八、严格执行探访指定，保证母婴有良好的休息。

分娩区工作制度

1.．分娩室每日二十四小时应有人值班。值班人员不得擅自离开分娩室。

２．分娩室应设有产程中所必需的用品、药品和急救设备，做到专人保管，定期检查、补充和更换。 ３．工作人员进入分娩室，必须穿戴分娩室专用的帽子、口罩、鞋和工作服。接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。

４．值班人员应热情接待产妇，严密观察产程。产妇在待产和分娩过程中，如有异常情况不能处理时，应及时报告上级医师。

５．严格交接班制度，接班者要测血压、听胎心，并做记录。

６．分娩室应保持清洁，定期搞好卫生和消毒，定期做细菌培养。有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，分娩后及时消毒。

７．接产后，接产人员应及时，准确填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。

８．产妇在产后留分娩室观察一小时，无特殊情况送回病房。新生儿处理完毕，抱给产妇辨认性别，全身检查，测验脚印、点眼等，送婴儿室。

高危孕产妇管理制度

为降低孕产妇、围产儿死亡率进一步加强高危妊娠管理工作，我院按照上级文件精神制定高危孕产妇管理制度，具体如下：

1.实行孕期首诊负责制，开展早孕、中、晚（或临）高危妊娠评分筛查，指导孕期产前检查。

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2.查出高危孕妇，实行分级分类管理，凡高危孕妇应增加产前检查次数，根据存在的高危因素给予治疗监护；重症高危孕妇，门诊不能处理或难做出诊断的应及时指导孕妇转上级医院进一步确诊治疗。 3.由有经验的医师专人管理高危孕产妇，科主任要定期出高危妊娠门诊。

4.在产前检查中，对高危孕妇要做到早发现、早预防、早治疗，并实行专案管理， 5.查出高危孕妇要及时登记、预约下次检查日期。 6.做好高危孕妇孕期保健知识宣传。

7..做好宣传动员，使孕妇和家属明白高危妊娠对母亲和婴儿的危害，听从医务人员的指导。 8.高危孕妇必须到县级医疗机构分娩。重危高危孕妇转诊必须有医护人员陪护。

高危孕产妇转诊制度

1. 村妇幼医生要按照黑龙江省《村级孕产妇危险因素评分登记表》的要求，及时将﹥15分者转至乡镇卫

生院进行产前检查及住院分娩，﹥30分者及时转至区级医疗保健机构住院分娩。 2. 按照《昆明市高危妊娠评分标准》对筛查出动态高危因素﹥10分的孕妇应立即转至上级产科医疗机构

进行产前检查、监护，对筛查出固定高危因素﹥10分以上的孕妇，应于孕24周后转上级医疗保健机构定期检查。 3. 对妊娠合并重危内外科疾病的高危孕妇，在保证途中安全的情况下，需转至三级综合医院进行治疗监

护。 4. 对住院危重孕妇转诊时，应准备好详细的病情摘要及相应的辅助检查结果，由医生护送并与接受转诊

的医院进行沟通。 5. 转出的高危孕妇应有我科人员跟踪监测，以便随时了解病情、确定治疗效果，利于该病员回我管辖区

时继续监护。

高危妊娠管理制度

1. 门诊由有经验的医师专人管理，科主任要定期出高危妊娠门诊。 2. 产科门诊做好高危孕产妇的筛查及管理工作

3. 实行孕期首诊负责制，开展早孕、中、晚（或临）高危妊娠评分筛查，指导孕期产前检查。 4. 在产前检查中，对高危孕妇要做到早发现、早预防、早治疗，并实行专案管理，

5. 筛查出高危孕妇，实行分级分类管理，凡高危孕妇应增加产前检查次数，根据存在的高危因素给予治疗监

护；重症高危孕妇，门诊不能处理或难做出诊断的应及时指导孕妇转上级医院进一步确诊治疗。 6. 查出高危孕妇要及时登记、预约下次检查日期。 7. 做好高危孕妇孕期保健知识宣传。

8.做好宣传动员，使孕妇和家属明白高危妊娠对母亲和婴儿的危害，听从医务人员的指导。 9..高危孕妇必须到县级医疗机构分娩。重危高危孕妇转诊必须有医护人员陪护。

危重孕产妇评审流程

一、医疗服务基本要素的审评 1．入院

●当妇女到达医院时，她当时的状况是否符合“危重孕产妇病例筛选标准”？

●到达医院后，在医生/护士首诊之前,是否有延误情况？为什么？

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●从到达医院后至收住院期间有无延误？为什么？ 2．诊断

●首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面？包括： ①病人病史、症状、体格检查是否全面？

②入院时为危重症者，其以往相关就医情况（当时就医有无延误？诊断是否正确？是否给予相关处理？治疗是否正确？是否有延误？）

●相关辅助检查是否全面？包括：

① 是否对所有必要的辅助检查开了医嘱？（如实验室检查，B超、心电图等）

② 是否做了所有必要的辅助检查？为什么？

③ 是否所做的辅助检查是必须的？为什么？

④ 做辅助检查和出结果报告时有无延误？为什么？ ●做诊断的过程中有无延误？为什么？

●是否对需要鉴别的问题给予了充分的考虑？为什么？ ●诊断是否正确？如不正确，为什么？ 3．医疗/管理/监测

●治疗原则是什么？是否符合医疗常规？为什么？ ●最初采取了哪些处理？这些处理是否恰当（如建立静脉通道并且保证了足够的静脉补液量？首次负荷剂量的硫酸镁应用等）？为什么？

●其后的处理是否恰当（可能包括手术前、中、后准备与应对措施、对并发症或感染的药物治疗、输血等）为什么？

●是否密切观察病情，及时发现病情的变化？为什么？ ●在病情发生变化或由非危重症转变为危重症： ①原因是什么？是否适时评估？ ②是否进行危重症病例讨论？ ③是否调整治疗方案？

④调整治疗方案后的处理是否适宜？为什么？

●对必要的处理开医嘱时有无延误？（包括等上级查看病人的延误或对治疗措施必要性认识上的延误） ●在执行医嘱时有无延误？（如以剖宫产为例，可将这个处理分为多个步骤：通知手术医生、通知麻醉师等其它人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等）为什么？

●血制品应用有无延误？为什么？（配血、取血、输血的过程）

●麻醉处理是否正确？（麻醉方式、麻醉药应用和计量、术中情况监测与处理等） ●医务人员之间的病情交流有无延误？（如医生与护士或上级医生与下级医生或值班人员之间），为什么？ ●在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通？ 4．护理、监测和随后的处理

●对病人所开的医嘱是否恰当、充分？（如护理级别、脉搏、血压、失血量、液体出入量等） ●对病人的监测、措施是否符合医疗、护理常规？ ●是否按医嘱执行了监测？ ●执行医嘱是否及时、准确？ 5．出院

●出院诊断是否正确？

●出入院诊断是否符合？为什么？ ●出院时间是否恰当？为什么？

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●出院后的随访事宜是否充分和清楚地向病人交代？ 6．病历记录的信息

●病历记录中的信息是否充分？是否准确？是否及时？ ●病历设臵的项目是否完整？

●病历记录是否完整？（请列出记录中遗漏的项目）

●是否有各级医师的诊疗意见（包括查房记录、会诊记录、抢救记录等） 7．其他情况

（1）下级医院转诊病人的转诊情况（通过接诊医生/护士回忆和病例记录了解）： ●转诊指征是否适当？为什么？

●转诊时机是否及时、恰当？为什么？ ●转诊时处理是否正确？为什么？

●是否有转诊记录？ 转诊记录包括哪些内容 ？ ●在上转的途中，有无医务人员陪同？ ●转诊前是否通知上级医院？为什么？ ●转诊交通工具是什么？

●如果是急救车，车上急救设备配臵？是否专科人员接或送病人？ ●转诊路途是否有延误？为什么？

（2）可能还有些因素没有在以上内容中列出，将其列在“其他”下。 二、病例评审中其他需审查的项目

1．医务人员

●资格（指人员是否具有认定的资格来从事这个操作）

●技能（指人员虽然有认定的资格但是没有足够的能力或技术承担此项工作） ●可用性：

①持久性（如这个医院没有长期工作的麻醉师或化验员） ②临时性（如这个医院有麻醉师但是没有上班或在休假）

③人员的登记（如没有安排上级值班人员，没有安排通知值班人员的人员） ④值班室（如值班人员住在远离医院的地方因此需要时不能及时赶到医院） ⑤值班人员不坚守岗位（指值班时不遵守医院的规章制度） ●医务人员的工作态度

●对下级医疗机构人员的督导

●沟通交流（医务人员之间、医务人员和患者之间） 2．设备 ●可用性：

永久性（如产房内没有真空吸引器）

临时性（如当天血压计找不到；需要做手术时高压蒸汽锅不能用；缝线或试剂没能及时供应等等） ●易获取性（所需物品被锁了拿不到） ●不能使用或损坏。

要考虑到所有必需的设备处于功能状况，列出不能正常工作或没有及时供应的设备名单，并找出所其问题存在的原因。

3．药物 ●急救药品

在本医院一直是可获得的（在手术室、急救室、产房）； 暂时不可得（药品架上没有或被锁了，不能及时得到）； 本院没有所需药品,列出不可及时得到的药品，分析其原因。 4．针对此病的医疗常规/治疗指南

●没有相应的医疗常规，或没有来自上级下发的医疗指南； ●有相关医疗常规，但是没有参照执行

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●医疗常规中是否包括病历记录和其他登记记录中所需信息的内容； 5．组织和管理（包括转诊前医院和本院） ●是否采取了应对急诊病人突然增加的措施 （如只有一个手术室或手术包，可能导致病人处理的延误）？ ●是否在节假日合理安排值班人员，并有应对危重症抢救的机制和能力？ ●是否采取措施保证在主要工作人员离开医院时有代理人员在岗？ ●要考虑到医院每个部门的组织和管理对处理过程的影响。 ●是否请示上级医生，请示时间是否有延误? ●是否启动院内抢救小组,启动是否有无延误？ 6．病人及其家庭

●经济能力（请标明哪些是病人及其家庭可以支付的，哪些不是）

●拒绝配合或不同意关键的处理（如病人自动要求出院，家属由于某种原因拒绝输血等） 三、提出解决问题的方法（需改进的具体措施）

评审过程最后一步也是最关键一步就是提出已知问题的解决方法。这些建议必须结合每个医院的实际情况而提出。在评审小组讨论会中会提出许多具体的意见和建议，应该详细记录。在审评结束后应把审评问题和结果告知所有参与本病例医疗服务的相关人员，并在以后的医疗服务中和下次审评会时了解其医疗服务改进情况。

四、总结好的经验（成功经验）

在病例审评过程中，同时要总结做得好的医疗服务，以便继续保持和给他人提供借鉴经验。

《WHO危重孕产妇判定标准》 系统功临床症状及体征 实验室检查 治疗措施 能障碍 心血管休克 PH<7.1 持续使用血管乳酸盐>5mol/L（>45mg/dL） 心肺复苏（CPR） 系统 活性药物心跳骤停 呼吸频率>40或<6 次/ 分持续60分钟氧饱和度<90% 呼吸 与麻醉无关的气管插管及机钟 系统 械通气 紫绀 PaO2/FiO2<200mmHg 泌尿 肌酐≥300umol/L 或≥针对急性肾功能衰竭的血液少尿或无尿 系统 3.5mg/dl 透析 凝血 输红细胞悬液≥5单位或全血凝血障碍 血小板减少（≤50000/μL） 功能 ≥1000m 胆红素≥100umol/L或≥6.0 肝功能 子痫前期患者发生黄疸 mg/dl 子痫抽搐 神经 中度或重度昏迷 系统 脑卒中 全身性抽搐持续状态 感染或大出血后切除子宫； 其他 子宫破裂后修补或切除子宫 备注： 一、危重孕产妇判定标准 参见WHO妇幼保健多国调查研究报告（A65661课题，瑞士日内瓦2009.10.19）。 二、标准细化 1、临床症状和体征

（1）紫绀：由于呼吸功能障碍导致血液中还原血红蛋白增多，出现口唇、指甲、皮肤粘膜呈青紫的现象。通常毛细血管血液中还原血红蛋白超过50克／升就可形成紫绀； （2）呼吸率≥40 次/分钟或≤6次/分钟；

（3）休克：为临床上较为常见的种急症系由于各种致病因素引起有效循环血量下降使全身各组织和重要器官灌注不足从而导致系列代谢紊乱细胞受损及脏器功能障碍休克的主要临床体征表现为收缩压＜90mmHg、脉压差＜20mmHg脉搏＞100次/分；

（4）少尿：4小时尿量＜30ml/小时或24小时＜400ml；

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（5）凝血功能障碍：凝血功能检查异常，无条件或紧急情况下若静脉输液针伤口7-10分钟后血液无凝固可大致判断凝血功能障碍；

（6）昏迷：由于最高级神经活动高度抑制而造成的最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失。当孕产妇格拉斯哥昏迷量表评分≤10（中度或重度昏迷）可判定为危重孕产妇； （7）心跳骤停； （8）脑卒中（中风）：由于缺血或出血引起的急性局部、短暂或持久的脑损害，通常包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血在内的一组疾病，其临床表现持续24小时以上或24小时内终止于死亡； （9）全身性抽搐持续状态：癫痫持续发作的一种状态；

（10）子痫：以往无抽搐史的子痫前期孕妇发生抽搐，不能用其它原因解释者；

（11）子痫前期患者发生黄疸：子痫前期是指妊娠20周后出现高血压合并蛋白尿。高血压定义为间隔4-6小时连续2次收缩压≥140mmHg或者舒张压≥90mmHg。尿蛋白定义为24小时内尿液尿蛋白含量≥300mg，或相隔4-6小时的两次随机尿液尿蛋白的浓缩度≥30mg/L（定性≥+1）；

2、实验室检查：

（1）持续60分钟以上氧饱和度＜90%； （2）PaO2/FiO2＜200mmHg； （3）PH＜7.1；

（4）乳酸盐＞5mol/L或＞45mg/dL；

（5）肌酐＞300μmol/L 或 ＞3.5 mg/dl； （6）胆红素＞100μmol/L 或 ＞6.0 mg/dl； （7）急性血小板减少（≤50000/μL）； 3、治疗措施

（1）持续使用血管药物：例如，持续使用任何剂量的多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素； （2）与麻醉无关的气管插管通气≥60分钟； （3）感染或大出血后的子宫切除； （4）针对急性肾功能衰竭的血液透析；

产前检查常规

1.询问现病史，测血压、体重、进行高危评分

1、小于12周：建母子健康档案，进行常规化验：（包括初诊）

（1）血液检查：血常规、血型（RH因子）检查。甲、乙、丙型肝炎标记物、肝功。 （2）尿常规。

（3）阴道分泌物检查：如：滴虫、霉菌清洁度。 （4）心电图、多系统超声检查。 2、产前检查时间要求：

（1）孕16---28周 1个月检查1次 （2）孕28---36周 2周检查1次

（3）孕36---40周 1周检查1次 （4）大于40周 每3天检查1次 （5）大于41周 收入院 *复查时每次均要检查血、尿常规 3、复查时的特殊检查：

（1）孕14 -- 19周 进行唐氏筛查 （遗传性疾病筛查） （2）孕20周 彩超检查（胎儿畸形初筛） （3）孕24 -- 28周 糖尿病筛查

（4）孕28 -- 32周 复查B超，行骨盆内测量 （5）孕34 — 36周 复查肝、肾功能

（6）大于35周 指导孕妇自数胎动。每周行胎心监护，NST检查可疑异常者，24小时之内复查，异常者收入院。

（7）37周行骨盆专家鉴定。

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（7）大于37周每周复查“B” 超

（8）大于等于41周，每3天复查“B”超

4、特殊检查说明：（1）血糖测定：两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。

（2）75g葡萄糖耐量试验（OGTT试验）：我国多采用75g糖耐量试验。指空腹12小时后，口服葡萄糖75g。其诊断标准：空腹血糖 5.6mmol/L:1小时血糖 10.3mmol/L 。2小时血糖 8.6mmol/L 3小时血糖 6.7mmol/L 其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。

（3）产前遗传性疾病筛查（唐氏筛查）具体要求：根据月经推算妊娠达14---19周者，小于35岁的孕妇，遵循知情同意原则，自愿筛查。大于35岁的孕妇，必须检查。

助产技术常规

一、第一产程的处理常规，认真细致地观察产程，发现异常及时处理。

1. 定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性、以及间歇时间，并记录。应查找原因，立即给产妇吸氧，

改左侧卧位。 2. 胎心：于潜伏期在宫缩间歇每隔1—2小时听胎心一次，活跃期每12—30分钟听胎心一次。胎心率＜

120次／分或＞160次／分均提示胎儿缺氧， 3. 宫口扩张及胎头下降：①宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期潜伏期是从规律宫缩开始至宫

口扩张3厘米，约需8小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期指宫口扩张3—10厘米，约需4小时，超过8小时称为活跃期延长。②胎头于潜伏期下降不明显，于活跃期下降加快，每小时下降0.86厘米，可作为分娩难易程度的指标之一。 4. 破膜：一旦破膜应立即胎心，观察羊水性状、颜色和流出量，记录破膜时间。若先露为头，羊水呈黄

绿色，应立即进行阴道检查，注意有无脐带脱垂，并给予处理；若羊水清，胎头尚浮需卧床；破膜超过12小时尚未分娩者，酌情给予抗生素。 5. 血压：每隔4—6小时测一次，若血压升高给与相应处理。 6. 饮食：少量多次饮食，高热量易消化食物，摄入足量水分。

7. 活动与休息：临产后，若宫缩不强，未破膜，可在病室内适当活动。若初产妇宫口近开全，或经产妇

宫口已扩张4厘米时应卧床并左侧卧位。 8. 排尿与排便:临产后，鼓励产妇每2—4小时排尿一次。初产妇宫口扩张＜4厘米、经产妇＜2厘米时，

应行温肥皂水灌肠。 9. 肛门检查：宫缩时行肛检，次数不应过多。 10.阴道检查：应严密消毒下进行。

第二产程处理常规

1. 密切监测胎心：每5—15分钟听一次。

2. 指导产妇屏气用力：正确运用腹压，方法是让产妇双足蹬在产床上两手握住产床把手，一旦出现

宫缩，先行深吸气屏住，然后象解大便样向下用力屏气以增加腹压。若第二产程延长，应及时查找原因，避免胎头长时间受压。

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3. 接产准备：经产妇宫口扩张4厘米且宫缩规律有力时，应将产妇送至产室，仰卧于产床上清洗并

消毒外阴，接产者按无菌操作准备接产。 4. 接产要领:保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小颈线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口，

胎肩娩出时也要保护会阴。 第三产程的处理常规：

1. 新生儿的处理：①清理呼吸道；②阿普加评分；③处理脐带；④处理新生儿. 2. 协助胎盘娩出：切忌在胎盘尚未完全剥离前用手揉 按、下压宫底或牵拉脐带； 3. 检查胎盘胎膜；

4. 检查软产道，若有裂伤，应立即缝合； 5. 预防产后出血；

6. 观察产后一般状况。

产后访视常规

1、产妇出院前，经治医生再次告知产妇如何与有关随访组织联系，并填写“孕产妇保健手册”。 2、产妇出院后“孕产妇保健手册”转交户口所在地或休养地的保健组织，由保健人员进行访视。 3、医院提供母乳喂养支持、咨询服务。

4、做好母乳喂养随访工作，及时了解母乳喂养情况及婴儿生长发育情况，并加以指导，坚持做到纯母乳喂养4-6个月。

5、产妇出院3天内，第14天和第28天进行三次产后访视。 （1）了解产妇一般情况：精神、睡眠、饮食、大小便等。 （2）测血压、体温。

（3）检查乳头有无皲裂，泌乳是否通畅，乳房有无血肿、硬结，乳汗分泌量，宫底高度，子宫硬度及有无压痛。

（4）观察恶露及其性状，会阴伤口愈合情况，指导产褥期卫生，防治产后合并及指导避孕方法。 （5）宣传母乳喂养好处，指导科学喂养。

（6）了解和观察新生儿面色、精神、呼吸、睡眠、哭声、吸吮能力及大小便情况，测体温、称体重，进行全身检查：颜面、五官、皮肤、脐部等。指导新生儿护理

高危孕妇转诊常规

一、 我门诊筛查出的高危孕妇，根据存在的高危因素给予产前检查指导及治疗，监护重病高

危孕妇，我科因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，应及时指导孕妇转上级医院，进一步确诊治疗。 二、提前与转入医院联系，征得同意后立即转院。

三、高危孕妇转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应向家属交待病情，征的家属同意后留院处臵，

并请上级医师给与技术援助，待病情稳定或度过危险期后，再行转院。 四、较重病人转院时有我科医护人员护送。

五、高危孕妇转院时，应将病历摘要随病员转去。

六、转出的高危孕妇应有我科人员跟踪监测，以便随时了解病情、确定治疗效果，利于该病员回我管辖区

时继续监护。

产科主任职责

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1、在院长领导下，完成医院所交给的各项任务，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。 2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 3、领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。

4、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。

5、组织全科人员学习，运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。 6、定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题，定期检查产房、新生儿室工作。

7、确定医师轮转、值班和科内工作的安排，加强病房的管理工作，组织领导有关本科对挂钩医疗单位的技术指导工作。

8、参加门诊、会诊、出诊、决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。

9、领导本科人员的业务和技术考核，提出升、调、奖、惩意见，妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。

10、协助做好计划生育工作。

产科主任医师、 副主任医师职责

1、在科主任的领导下，熟练掌握本专业的技术标准，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。

2、定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的诊断、抢救和治疗。 3、协助制定科室医师轮换、值班、会诊、出诊。

4、指导本科下级医师做好各项医疗工作，帮助基层医务人员提高医疗技术水平。

5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。 6、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。 7、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。

8、领导本科人员的业务训练和技术考核，协助科主任提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。

产科主治医师职责

1、在科主任和主任、副主任医师指导下进行医疗、教学及科研工作。 2、每日查房，带领并指导住院医师进行医疗、教学及科研工作。

3、掌握病情变化，对危重、死亡病例、医疗事故或其它主要问题应及时处理，并向科主任汇报。 4、参加值班、门诊、疑难会诊及出诊等相关工作。

5、参加病房的临床病例讨论，检查修改下级医师书写的医疗意见及各项记录，决定病人出院、签署并检查出院病历。

6、认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查所管病房医疗护理质量，严防差错事故。 7、担任临床教学，指导进修生及实习医师工作。

8、对新入院、危重、疑难病例及治疗效果不佳的病人，应重点巡视、重点检查和讨论。设法明确诊断，及时治疗，检查病历并纠正其中错误的记录，检查医嘱执行情况、治疗效果，必要时可请科主任检查指导。

产科总住院医师职责

1、在科主任和主治医师领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。 2、带头执行并检查督促各项制度和技术操作规程的贯彻和执行，严防差错事故发生。

3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、出现医疗差错事故或其它重要问题时，会同主治医师及时处理，并向科主任汇报。

4、负责组织科室内疑难危重病人的讨论、院内会诊、抢救和治疗工作，带领下级医师进行晚间查房和巡视工作。

5、协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的日常管理工作。

6、组织病房出院及死亡病例总结讨论并记录，做好医疗事故、差错登记、统计、报告工作。 7、负责节日假日排班及书写各种手术通知单，安排业务学习。 8、执行24小时值班，并严格督促检查交接班工作。

9、总住院医师工作结束，做个人小结、业务上初步达到主治医师水平。

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产科住院医师职责

1、在科主任和主治医师指导下负责一定数量的医疗工作，新毕业的医师（三年内）实行住院医师值班，担任住院、门急诊的值班工作。

2、带领实习医师对病员进行检查，诊断及治疗，书写医嘱，并检查医嘱执行情况，每日巡视病人至少2次，对危重症病人应多次巡视并做好记录。

3、书写病历（第一年写大病历，以后写入院录）应于病人入院24小时内完成。及时检查和修改实习医师的病历记录、病程记录及其他各项记录，及时完成出院病案小结并将病案整理编号交上级医师审查。

4、及时向上级医师报告诊断及治疗上的困难以及病情变化，撰写会诊、转科、出院等记录。

5、住院医师对所管病员全面负责，在下班前做好交接班工作，对需要特殊观察的重症病人除书面交班外，用口头方式向值班医师交班。

6、参加科内查房、科主任、主治医师查房或巡视病人时，应详细汇报病员病情的会诊情况，并记录巡诊后的意见，临床病例讨论会上要汇报病历。

7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，指导或亲自操作各种重要检查和治疗，严防差错事故的发生，如发生差错应及时向科主任汇报并主动登记。

8、有危重病人时不论家住院内院外，必须等接班者到位后才能离去。如因交接班不严而发生差错事故，要追究责任。

9、住院医师期间（毕业后第二年）参加全院“住院医师继续教育”轮转。

10、住院医师期间每年参加本科产、妇、门诊、计划生育组织轮转，每年轮转结束后须进行学习、工作小结，交本科上级医师签署意见后交科室保管，作为晋升时参考。

母婴同室儿科医师职责

1、负责母婴同室新生儿的保健和疾病的防治，协助产科高危妊娠产前胎儿的处理和急产时新生儿的抢救，减少围产儿的发病率，降低死亡率。促进和保障新生儿的健康。

2、掌握全套新生儿的复苏技术，并能对产时、产后各种引起呼衰的常见原因作出诊断和处理。 3、指导母婴同室护士对新生儿的医疗、护理操作。

4、负责对母婴同室母儿的保健咨询，母乳喂养的指导。

5、根据需要安排值班，实行医生、患者面对面交接及书面交班。

6、执行查房制度面对母婴同室婴儿入室后全面查体，实行每日查房制度，及时发现问题及时处理。对诊断不清，病情严重之患儿应及时转入儿科进一步治疗。

7、执行医嘱制度及处方制度，认真、及时、准确书写医嘱、处方。 8、认真负责带好实习医生。

母婴同室责任护士职责

1、保证婴儿和母亲24小时在一起（洗澡、医疗处臵和观察，与母亲分开不能超过1小时）。 2、掌握产妇的泌乳情况，保证按需喂乳。

3、教会产妇正确的坐姿、卧姿哺乳姿势和挤奶方法。

4、使每位产妇掌握母乳喂养的好处以及卫生要求和按需哺乳的重要性。

5、禁止用奶粉，奶瓶，奶嘴喂养婴儿，特殊情况时喂哺要用小勺，小杯喂人奶库的奶。

6、婴儿不能喂乳汁以外的任何食物和饮料，保证母乳喂养。新生儿确需喂其他饮料时，责任护士必须明确其医学指征。

7、教会母亲给新生儿洗澡、换尿布、穿脱衣服，观察新生儿睡眠、饥、饱、冷、暖、大小便等护理技术。 8、做好婴儿的一切生活护理，防止发生红臀、皮肤脓疱、鹅口疮等。 9、做好产妇生活护理。

10、保证病室内卫生清洁，防止交叉感染，管理好病室秩序。 11、帮助产妇解决母乳喂养问题，做好出院产妇的母乳喂宣教

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