我国口腔医学领域应用临床流行病学与循证医学的现状

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中华口腔医学杂志2002年11月第37卷第6期 ChinJStomatol,November2002,Vol37,No.6

继续教育

我国口腔医学领域应用临床流行病学与循证医学的现状

史宗道 石冰 陈娥 郭春岚

临床流行病学(clinicalepidemiology,CE)是在科学技术和医学迅速发展的基础上,适应医学模式转变于20世纪70年代出现的一门新兴的临床医学基础学科。它从个体与群体两个角度全面地观察健康与疾病,注意社会因素、经济因素及精神心理因素的影响。它一出现就受到了全世界医学界的瞩目。上个世纪70~80年代初,先后在美国、加拿大、澳大利亚等国建立了第一代临床流行病学与生物统计学培训中心(clinicalepidemiologyresourcestrainingcenter,CERTC),培训对象主要为发展中国家有一定临床经验的中青年医师。由受过培训的临床医师在若干发展中国家建立了临床流行病学单位(clinicalepidemiologyunit,CEU),在此基础上形成了国际临床流行病学工作网络(internationalclinicalepidemiologynetwork,INCLEN)。该项目受到洛氏基金会、世界卫生组织等国际组织的支持和国际知名医学专家的高度赞扬,认为对临床医师进行CE、生物统计学和临床经济学培训,对促进合理配置社会资源,改善人类健康将起到巨大的作用

[1]

校为研究生和本科生开设了CE课程,在不少省市CE已成为临床医师继续教育的必修课程。近20年来有少量口腔医师接受了国外或国内CE专业训

练,更多的口腔医务人员通过各地举办的CE学习班受到了初级培训。

临床医生在治疗疾病的过程中不能只靠自己的经验积累,更重要的是应用已经出现的最佳证据指导和规范临床实践,最大限度地满足患者的期望。什么是最佳证据,如何收集、评价和应用证据?这就是循证医学(evidencebasedmedicine,EBM)要回答的基本问题。随机对照临床试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)是过去50年中最重要的医学进展之一。而在未来,以RCT为基础的系统评价对医学的促进作用将可与人类基因工程相媲美,从根本上改变临床医学包括口腔医学的教学和临床实践。已经证明,EBM为解决不少临床棘手的治疗问题、政府卫生决策的某些疑难问题提供了有效的方案。例如,丹麦根据系统评价结果取消了对孕妇进行常规超声波检查的规定,节省了医疗费用;加拿大、美国、荷兰等国应用系统评价为依据,制定疾病的治疗指南。美国疾病控制中心应用EBM的方法评价全国口腔卫生疾病的负荷和制定社区预防方针[3]。

随着EBM在国际医学界的迅速发展,经卫生部批准我国于1997年也建立了中国循证医学中心。作为国际循证医学协作网15个分中心之一,其主要任务是制作、保存、传播和更新各医学领域的系统评价,为临床医学实践提供最佳证据

[4]

。

在卫生部的直接领导和支持下CE作为一个新

兴的医学基础学科在我国得到迅速的发展。早在1980年华西医科大学和上海医科大学即分别建立了CEU。1983年在华西医科大学、上海医科大学和广州中医药大学建立了国家CE培训中心。1989年建立了中国临床流行病学网络(Chinaclinicalepidemiologynetwork,ChinaCLEN)。1993年建立了中华医学会临床流行病学学会。华西医科大学、上海医科大学的CEU在1994年升级为第二代CERTC。另外,先后有6个医药院校建立了CEU。从1986年起已出版了多种CE专著,2000年出版了部颁教材 临床流行病学![2]。目前已有一些医药院

。卫生部副部

长彭玉在 中国循证医学#期刊发刊词中指出:EBM核心是实事求是、全程监控、后效评价和温故知新。它的产生是医学科学发展的必然趋势。不仅对我国而且对全世界,尤其是广大发展中国家的医疗模式、卫生实践、医学教育、临床科研和政府卫生决策都有

作者单位:610041成都,四川大学华西口腔医学院口腔颌面外科

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那么CE与EBM在我国口腔医学领域中应用的现状如何呢?为此,我们进行了初步调查。

一、调查方法

在2001年4月向国内知名口腔医学专家发出了调查信共200封,就CE与EBM在我国口腔领域开展的情况等提出了6个问题。随后对回信内容进行汇总分析。根据专家建议,为在口腔医学界推广CE与EBM先后举办了两期国家级继续教育学习班。同时在手检中文口腔医学杂志及编写专著方面做了一些工作。

二、调查结果与两年来的工作进展

1.专家评价与建议汇总:至2001年6月底,共收到回信40封,占发信数量的20%。

(1)关于CE、EBM在我国口腔医学领域应用现状:根据来自12个医科大学专家报告的情况统计,50%的单位在近几年中为研究生或本科生开设了CE课程,25%的单位在为研究生设立的CE课程中增加了EBM内容,或为临床医生举办了EBM讲座。为本校及国内临床医生举办多次EBM学习班的只有一个大学,主动参加培训的口腔医生尚为数不多。对于EBM在国内口腔医学领域的状态,专家们应用了类似的词汇加以描述,如:尚未见到有关论述、了解贫乏、在临床上尚未起步等。中华口腔医学会会长张震康教授指出,在口腔医学领域EBM现状是相当薄弱的,目前尚处在扫盲阶段。

(2)急需在口腔医学领域进行CE与EBM教育的理由:专家们指出,传统口腔医学模式在人们心中的影响较深。相当一部分临床医师仍按传统的医学模式诊治患者,不看杂志,吃老本,仅凭 经验#决策。有的单位在临床管理上片面追求经济指标,缺乏鼓励医务人员应用最佳证据的机制,使某些临床医务人员过多地看重经济效益,忽视应用最佳证据。

由于科研管理上欠严格,致使少数医务人员急功近利,学风浮躁。尽管也能申请到一些科研资助,但科研产出质量差。我国口腔医学实践中确有不少有效的治疗方法,但多未经RCT予以验证。口腔医学杂志中RCT的研究文章少,特别是缺乏系统评价,所以少有最佳证据可提供给口腔科医师。与国际同行相比差距很大。个别作者弄虚作假、为提职晋级而拼凑论文,更是必须杜绝的现象。

(3)如何在口腔医学领域推广CE与EBM的建议:专家们对今后如何在口腔医学领域开展CE与EBM教育,从不同角度提出了不少有益的建议,归

纳起来有以下8条。 在口腔期刊上宣传、介绍CE和EBM,举办继续教育讲座。%提倡严谨的治学作风,加强临床科研设计的指导与培训,专业杂志要大力推荐和鼓励采用RCT方法的研究。&为口腔医学研究生、本科生开设CE与EBM课程,或者在CE中增加EBM内容。 应用EBM的证据评价体系评价各级科研成果。(建议口腔专业杂志编辑和审稿专家参加CE与EBM培训,鼓励读者对近年已发表的文章进行分析和评价。)对迫切需要最佳证据指导临床实践的问题(如,某种疗法是否确有效,某种诊断手段是否可靠等),进行卫生技术评估。 在广泛收集及评价证据的基础上建立口腔领域常见疾病及临床技术的指导原则,建立包含最佳口腔医学证据的数据库。+条件成熟时在中华口腔医学会指导下建立口腔CE、EBM学组,进一步推动EBM在我国口腔医学领域的发展。

2.两年来的工作进展:中华口腔医学会领导高度重视CE和EBM在口腔领域的应用与发展,在学会第二次全国代表大会上特邀中国循证医学中心副主任刘鸣教授作了 EBM及其在中国的发展#专题演讲。在中国EBM杂志、部分口腔专业杂志及中华口腔医学网上发表了若干介绍循证口腔医学的文章。在中国循医学中心、四川大学华西医院CE培训中心和华西口腔医院领导的大力支持下,我们连续两年举办了全国继续教育项目 CE与EBM在口腔领域进展#的学习班。学员评价学习班讲授的主要内容是本学科最新发展、最新成果或亟待解决的问题者占81 8%;认为对解决临床科研问题有帮助者占100%;认为对解决临床医疗问题大有帮助者占66 7%;认为对医学论文写作有帮助者占100%。

另外,我们还对1996年以前创刊的中文口腔医学杂志15种进行了手检。1953~1990年的291期杂志中检索出临床RCT论文42篇,对照试验(controlledtrial,CCT)论文97篇;1991~1995年241期杂志中检索出RCT论文157篇,CCT论文154篇;1996~2000年316期杂志中检索出RCT论文358篇,CCT论文264篇。在这3个时段中,每一期刊登RCT文章的平均数分别为0 14、0 65、1 13;CCT文章的平均数分别为0 33、0 64、0 84。可以看出,随着时间的推移RCT与CCT文章数目有逐渐增加的趋势。

史宗道主编,邀请国内从事CE与EBM教学的中青年口腔医学专家和国际循证医学网口腔卫生组

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专家编写的 循证口腔医学!,即将由人民卫生出版社出版。

三、讨论

在信访调查中张震康会长、邱蔚六副会长等专家是最快回信者。他们的迅速反应说明CE与EBM已引起口腔医学界领导的高度重视。回信者中既有德高望重的老专家,也有学有所成的中青年专家。鉴于这些专家对科学问题一贯的严谨态度和判断问题的敏锐能力,他们的结论和建议值得读者认真思考。从上述专家的建议可以看出,CE与EBM是所有口腔医学工作者都应该补学的课程。

我们连续两年举办国家级继续教育项目 临床流行病学与循证医学在口腔医学中的应用#学习班的经验证明,该学科的基本理论和方法适用于口腔医务工作者,对克服医疗工作中的盲目性、主观性和不规范性大有裨益。持续举办类似的继续教育项目是非常必要的。

对中文口腔医学杂志的检索结果表明,RCT及CCT数量呈现随时间进展而迅速增多的态势。但作

为世界人口大国,数万人的口腔医生队伍,我们应该有更多的RCT、CCT问世,为国内外同行提供最佳临床证据。

四、结论

在我国口腔医学领域EBM刚刚起步,但近两年来发展迅速。在口腔医务人员中推广CE、EBM,以便产生更多的最佳临床证据,是提高中国口腔医学水平的关键之一。

参

考

文

献

1卡尔L.怀特.弥合裂痕,,,流行病学、医学和公众的卫生.张孔来,译.第1版.北京:科学出版社,1995.202 310.

2王家良.绪论.见:王家良,主编.循证医学.第1版.北京:人民卫生出版社,2000.1 7.

3TrumanBI,GoochBF,SulemanaI,etal.Reviewsofevidenceoninterventionstopreventdentalcaries,oralandpharyngealcancers,andsports relatedcraniofacialinjuries.AmJPrevMed,2002,23(1Suppl):21 54.

4于修成.循证医学与医疗卫生决策.中国循证医学,2001,1:1 2.

5彭玉.发刊词.中国循证医学,2001,1:封3.

(收稿日期:2001 08 07)

(本文编辑:穆景燕)

病例报告

下颌磨牙多尖变异牙一例

赵明萱 黎红 易新竹

临床资料:患者,男,38岁。在四川大学华西口腔医院关节科检查时发现,66舌侧3牙尖变异。检查:下颌共15颗恒牙,牙列较整齐,无龋齿,牙周组织健康,牙齿钙化良好,面可见6个牙尖,颊侧3牙尖短而圆:

从近中颊尖到远中颊尖、远中尖依次变小;舌侧3牙尖长而锐:近中舌尖,中舌尖,远中舌尖。有2条舌沟从3个舌尖之间通过,中舌尖舌轴嵴明显,其余舌轴嵴不明显。远中舌尖最大,近中舌尖次之,中舌尖最小。

面沟嵴明显。在患者

8

面呈多尖

的77舌侧也有变异,明显可见3个牙尖,型。X线片显示牙根及牙槽骨发育良好。

讨论:变异牙是牙齿在胚胎时期由发育障碍引起的整体或局部发生不同程度的形态改变。轻者为发育异常,重者为牙的畸形。因二者之间无明显的区分界限而统称变异牙。

66侧多尖变异牙以往未见文献报道。

引起牙齿变异的原因目前尚不很明确。一般认为,有遗传性和先天性异常因素。遗传因素由亲代遗传基因所决定。而先天性异常,一般多与能够影响牙胚发育的各种外来有害因素有关: 物理性因素:外伤压力,放射线的照射等;%化学因素:化学药物中毒,病理代谢产物;&微生物因素:牙胚周围的细菌感染、梅毒螺旋体等均可导致变异牙发生。通常,先天性变异牙的严重程度与牙胚发育的时间有关,即变异牙发生的时间越早,引起变异牙的程度就越严重。

本例患者家谱系图显示,父、子、孙3代中共有患者7名,其中男性6名,女性1名。患者变异牙的位置、大小、形状都有相似之处。男性遗传性较强。说明本病是遗传性疾病且属于常染色体显性遗传类型。此病例的家族调查资料,进,步为变异牙病因学认识提供了临床资料。

作者单位:61004l成都,四川大学华西口腔医学院口腔解剖生理教研室(赵明萱现在四川省江油市赵氏牙科诊所,621700)

(收稿日期:2001 08 26)

(本文编辑:穆景燕)

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/2qs4.html