骨巨细胞瘤的治疗及复发病例分析

目的 分析骨巨细胞瘤(giant cell tumor of bone,GCT)患者的临床特点、治疗方法及复发相关因素,探讨GCT治疗方法的选择。方法 分析1993年1月～2005年1月收治的获随访的GCT患者38例,男13例,女25例。年龄14～59岁,平均31.1岁。经术前穿刺活检及术后证实为GCT,总结其临床特

中国修复重建外科杂志2006年第20卷第10期 1007

骨巨细胞瘤的治疗及复发病例分析

张志成　朱兵　孙天胜　吴长青

【摘　要】　　目的　分析骨巨细胞瘤(giantcelltumorofbone,GCT)患者的临床特点、治疗方法及复发相关因素,探讨GCT治疗方法的选择。　方法　分析1993年1月～2005年1月收治的获随访的GCT患者38例,男13例,女25例。年龄14～59岁,平均31.1岁。经术前穿刺活检及术后证实为GCT,总结其临床特点并进行回顾性分析。所有患者均经病理诊断证实,Campanicci’s放射学分级: 级5例, 级22例, 级11例。按Enneking分期: 期9例, 期21例, 期8例。Jaffe’s病理分级: 级7例, 级24例, 级7例。29例GCT位于膝关节周围(股骨远端13例,胫骨近端16例),股骨近端、尺骨近端、桡骨远端、骶尾部各2例,腰椎1例。3种基本手术方法分别为:单纯刮除植骨4例;刮除植骨+磨钻、石碳酸、50%ZnCl2、3%碘酒、骨水泥等辅助治疗26例;瘤段截除8例。　结果　38例术后获随访12～144个月,平均67个月。

4例行单纯刮除植骨均复发;8例行瘤段切除,术后无复发;26例刮除植骨+辅助灭活方法,8例复发。按Campanicci’s放

射学分级: 级5例无复发, 级22例复发6例, 级11例复发6例。按Enneking分期: 期9例复发2例, 期21例复发6例, 期8例复发4例。术后共复发12例,复发率31.6%,均位于膝关节周围,复发时间为2～36个月,平均14.3个月。复发12例患者均行二次手术治疗,其中8例选择瘤段切除,4例行刮除植骨+辅助灭活方法,术后均无复发。　结论　

GCT术后复发多发生于膝关节周围,以胫骨侧为主,Campanicci’s放射学分级的 级和 级,且临床表现侵蚀性较高者。

单纯刮除植骨复发率较高,正确使用辅助方法结合现代广泛刮除技术及现代的诊疗技术是降低复发率的重要手段。

【关键词】　　骨巨细胞瘤　　手术治疗　　复发中图分类号:R738.1　R730.5　　文献标识码:A

CASEANALYSISONTREATMENTANDRECURRENCEOFGIANTCELLTUMOROFBONE ZHANGZhicheng,ZHUBing,SUNTiansheng,etal.CenterofOrthopedicSurgeryofChinesePeople’sLiberationArmy,BeijingArmyGeneralHospital,Beijing,100700,P.R.China

Correspondingauthor:ZHANGZhicheng,E2mail:dadouzc@http://www.77cn.com.cn

【Abstract】　　Objective　Toanalyzetheclinicalfeatures,treatmentmethods,andrecurrencefactorsofgiantcell

.Methods　Thirty2eighttumoroftheboneandtoinvestigatethesurgicaltherapychoiceforthetumoraroundtheknees

patients(13malesand25females;averageage31.1years,range14259years)withgiantcelltumoroftheboneweretreatedandfollowedupfromJanuary1993toJanuary2005.Thepatients’diagnoseswereestablishedbybiopsiesofthe.Theclinicalfeaturesandtheradiologicalandlaboratorydataspecimensfromthepreoperativepuncturesoroperationsfromthe38patientswerereviewed.BytheCampanicci’sradiologicalgradingsystem,5patientswereinGrade ,22inGrade ,and11inGrade .BytheEnnekingclassification,9patientswereinGrade ,21inGrade ,and8inGrade .BytheJaffe’sclassification,7patientswereinGrade ,24inGrade ,and7inGrade .

The

intralesionalexcision(curettage)withthebonegraftingwasperformedon4patients;thecurettagewithsomeadjuvanttreatments(high2speedburring,phenol,alcohol,cement,hydrogenperoxide,50%ZnCl2,3%iodinetincture,orbone.Results　Thefollow2cement)wasusedin26patients;andresectionofthewholetumorwasperformedon8patients

upofthe38patientsfor122144months(average,67months)revealedthatgiantcelltumorofthebonewasfoundaroundthekneesin29ofthe38patients(13atthedistalfemur,16attheproximaltibia),attheproximalfemurin2,attheproximalulnain2,atthedistalradiusin2,atthesacroiliacareain2,andatlumbarspinein1.Ofthe38patients,4hadarecurrenceaftersimplecurettage,8hadnorecurrenceafterresectionofthewholetumor,and8ofthe.remaining26patientshadarecurrenceaftercurettagewithsomeadjutanttreatments

FivepatientsinGrade

(Campanicci’sradiologicalgrading)hadnorecurrence,6ofthe11patientsinGrade hadarecurrence,and6ofthe11patientsinGrade hadarecurrence.Twoofthe9patientsinGrade (Ennekinggrading)hadarecurrence,6ofthe21patientsinGrade hadarecurrence,and4ofthepatientsinGrade hadarecurrence;alltherecurrentlesionswerearoundtheknee,withadurationoftherecurrencerangingfrom2monthsto36months(average,14.3months).

作者单位:北京军区总医院全军创伤骨科研究所(北京,100700)

通讯作者:张志成,主治医师,研究方向:脊柱、关节外科,E2mail:dadouzc@http://www.77cn.com.cn

目的 分析骨巨细胞瘤(giant cell tumor of bone,GCT)患者的临床特点、治疗方法及复发相关因素,探讨GCT治疗方法的选择。方法 分析1993年1月～2005年1月收治的获随访的GCT患者38例,男13例,女25例。年龄14～59岁,平均31.1岁。经术前穿刺活检及术后证实为GCT,总结其临床特

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Ofthepatientswiththerecurrence,12underwentreoperations(8bythetotalresectionoftherecurrenttumor,4bythecurettagewithadjuvanttreatments),andtherewasnorecurrenceafterthereoperation.Conclusion　Giantcelltumoroftheboneusuallyrecursaroundthekneejoint,especiallyattheproximaltibia,usuallygradedasGrade or bytheCampanicci’sradiologicalgradingsystem.Simplecurettagehasahigherrecurrencerate;therefore,extensivecurettageandresectionofthelesionscombinedwithsomeadjuvanttreatmentsafterthecorrectdiagnosiscanbeusedtoreducethehighrecurrencerateofgiantcelltumorofthebone.

【Keywords】　　Giantcelltumorofthebone　　Surgicaltreatment　　Recurrence

骨巨细胞瘤(giantcelltumorofbone,GCT)是常见的骨肿瘤之一,约占良性骨肿瘤的15%,骨肿瘤的3%～8%[1]。虽然文献报道使用多种辅助方法灭活肿瘤细胞,但复发率仍较高[2]。对于侵袭性较强的GCT常按照低度恶性肿瘤处理,采用瘤段切除或半关节切除,可有效控制局部复发,但会严重影响肢体功能。因此,如何降低复发率和最大限度保留肢体功能是治疗的关键。而对GCT患者如何选择理想的治疗方法,以降低复发尚无统一的认识。我们通过对本组患者特点及复发原因的分析,探讨对GCT更合理的治疗方法。1　临床资料1.1　一般资料

1993年1月～2005年1月获随访的GCT患者38

例,男13例,女25例。年龄14～59岁,平均31.1岁。临床表现:疼痛31例,肿胀伴功能障碍10例,病理骨折6例,以肿块就诊4例。首发症状以疼痛多见,均无肺转移,外院术后复发转入4例。肿瘤位于:胫骨近端16例,股骨远端13例,股骨近端、尺骨近端、桡骨远端和骶尾

部各2例,腰椎1例。Campanicci’s放射学分级[3]

: 级5例, 级22例, 级11例。Enneking分期: 期9例, 期21例, 期8例。术前穿刺活检诊断24例,切开活检确诊4例,术中冰冻切片确诊10例。所有患者均经术后病理诊断证实,Jaffe’s病理分级: 级7例, 级24例, 级7例。碱性磷酸酶(alkalinephosphatase,

ALP)增高6例,余正常。术前行X线片、CT、MRI等影

像学检查,以确定肿瘤范围。1.2　手术方法

开窗彻底刮除:骨巨细胞瘤多位于长骨骨端偏心膨胀性生长,皮质变薄。根据X线片等影像学检查,通常在骨质破坏严重的一侧和非负重骨区的部位开窗。开窗要足够大,以能直视下肿瘤腔壁无死角为宜。术中注意无瘤原则,保护周围软组织,直视下使用刮匙和磨钻反复磨刮瘤组织,去除瘤体内的骨嵴,注意保护关节软骨,尽可能保留关节面。瘤壁的灭活及填充:选择不同的辅助灭活方法,时间维持20min后,用生理盐水反复冲洗干净,多使用自体骨移植填充瘤腔,若自体骨来源不足可加用异体骨或人工骨,靠近关节的位置可

使用短骨条起一定支撑作用。

初次手术:单纯刮除植骨4例,刮除植骨+碘酒4例,刮除植骨+95%酒精1例,刮除植骨+石碳酸5例,刮除植骨+50%ZnCl26例,刮除植骨+多种辅助灭活方法10例,带血管蒂腓骨移植膝关节融合5例,异体半关节术2例(图1a～d),人工关节置换术1例。

再次手术:术后复发12例行再次手术治疗。采用带血管蒂腓骨移植膝关节融合4例,膝关节融合+内固定2例,刮除植骨+磨钻+50%ZnCl2+骨水泥2例,异体半关节、人工关节置换术、再次刮除植骨+磨钻+石碳酸、刮除植骨+磨钻+石碳酸+50%ZnCl2各1例。

1.3　随访

本组术后2年内每3个月复查1次,第3～5年每半年复查1次,以后每年复查1次直至术后12年。随访复查患处的X线片,如出现原植骨区骨愈合后在植骨区边缘又出现点状或小圆片状的溶骨改变,呈虫蚀样;原肿瘤边缘出现筛孔样或针眼样骨质改变;有单处或多处局限性骨膜反应,呈膨凸状;软组织内有囊性肿块,与骨质相连或不相连等X线表现即应高度怀疑肿瘤复发,可进一步行CT及MRI检查。MRI若发现原病灶区有异常信号,在T1加权像若出现均匀的低信号或中等信号;在T2加权像上信号不均,呈中低等或高信号混杂,T2加权像病灶穿破骨皮质,低信号的骨皮质被高信号的瘤组织取代,同时侵及周围软组织形成肿块等考虑诊断为复发[4]。2　结果

本组患者获随访12～144个月,平均67个月。本组复发率为31.6%,复发时间为2～36个月,平均1413个月。胫骨近端16例,复发8例;股骨远端13例,复发4例;余部位未见复发。4例于外院单纯刮除植骨者均复发,8例初次瘤段切除者无复发(图1e、f),26例刮除植骨+辅助灭活方法中复发8例。12例复发患者再次手术后随访期中均无复发(图2)。Campanicci’s放射学分级: 级5例无复发, 级22例复发6例, 级11例复发6例。Enneking分期: 期9例复发2例, 期21例复发6例, 期8例复发4例。Jaffe’s病理分级: 级

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7例复发3例, 级24例复发7例, 级7例复发2例。

复发患者病理分级多呈侵袭性表现。术后随访X线片示原植骨区周围溶骨性改变8例,开窗附近骨膜反应4例。ALP增高6例复发2例,ALP正常32例复发10例。3　讨论

患者均在膝关节周围,以胫骨近端为主。分析原因首先在于膝关节周围是GCT发病的主要部位;另外当肿瘤侵犯上胫腓关节时,常规手术前外侧切口不能彻底显露并切除肿瘤,我们采用胫骨近端前内侧切口显露[10],皮质开窗要尽可能大,以能直视瘤腔壁为标准,才能达到彻底切除肿瘤和处理瘤壁。3.2　放射学分级

Campanicci’s放射学分级中 级,肿瘤边界清晰,

多发生于长骨干骺端的良GCT是具有侵袭性的、

性骨肿瘤。发病年龄常在20～40岁[5],发病率女性高

于男性[6]。虽然GCT属于良性肿瘤,但根据文献报道仍有30%～50%的复发率[7]。肿瘤刮除或不完全切除易导致肿瘤复发,一般复发时间为3～36个月。常使用石碳酸、50%ZnCl2、磨钻、碘酒涂抹瘤壁及95%酒精浸泡等辅助方法以降低局部手术复发率,在国外常使用液氮冷冻法[8]。骨水泥填充瘤腔可获得早期负重的同时其热效应也有助于抑制肿瘤的生长[9]。GCT治疗的目标是彻底切除肿瘤,防止复发,保留关节的功能。以下为影响治疗和复发的主要因素。3.1　发病部位

股骨远端、桡骨GCT常见发病部位有胫骨近端、远端和股骨近端等。本组主要位于膝关节周围,且复发

并有薄层硬化骨形成,骨皮质完整,亦可变薄但无局部

变形; 级,肿瘤边界较为清晰,但少有硬化带,皮质骨虽完整但变薄或有轻度膨胀性改变,或有局部病理骨折; 级,肿瘤边界不清,且肿瘤生长迅速,肿瘤可穿破骨皮质突入软组织生长形成软组织肿块。本组12例复发患者首次术前Campanicci’s分级均为 、 级,放射学分级越高,局部结构破坏越严重,复发率越高。3.3　手术方法

不恰当的手术方法及手术技术致肿瘤组织切除不彻底是导致GCT复发的最重要因素。GCT的手术治疗主要有采用刮除植骨+灭活方法及整块切除重建功能两种基本方法。结合各种影像诊断方法正确判断外科边界,选择合适的手术方式及治疗方法,

规范化的手

a　术前X线片　○b　术前c　术前CT示GCT穿破骨皮质　图1　左股骨远端GCT,Campanicci’s放射学分级 级　○MRI示肿瘤侵入周围软组织　○d　入院后1周发生病理性骨折　○e　行瘤段切除、f　术后6年GCT无复发,且骨面愈合　图2　左股骨远端GCT的X线○异体半关节置换术后1周　○

a　刮除植骨术后16个月复发　○b　再次手术瘤段切除,人工关节置换术后5年肿瘤无复发片　○

a　ThepreoperativeX2rayfilm　○b　ThepreoperativeMRIFig.1　Giantcelltumoroftheboneofthedistalfemur(Campanicci’sGrade )　○

c　ThepreoperativeCTshowingthetumorpenetratingthecorticalbone　○d　showingthesurroundingsofttissueinvolvedbythetumor　○

e　OneweekafterresectionofthewholetumorcombinedwiththevariantPathologicalfractureoccurring1weekafterthepatient’sadmission　○

f　TheX2rayfilmshowingthehealingofthebone6yearsafteroperationwithnorecurrenceofgiantcelltumorofthebonesemi2jointreplacement　○

a　TheX2rayfilmtaken16monthsaftercurettageandbonegraft　○b　Norecurrenceofthe　Fig.2　Giantcelltumoroftheleftdistalfemur　○

tumor5yearsafterresectionofthewholetumorcombinedwitharthroplastyoftheleftkneejoint

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1010 术操作是GCT手术治疗中降低复发率的保证。

本组行瘤段整块切除的患者均无复发,说明广泛切除可有效控制局部复发,但是对肢体的功能影响较大[11]。所以,我们并不推荐瘤段切除,只对于某些可以牺牲的部位如桡骨近端、腓骨小头、尺骨远端、髂骨翼、尾骨等部位的GCT争取行瘤段切除,对功能影响小又能减少复发。另外,对于Campanicci’s放射学分级 级及Enneking分期 期、合并软组织肿块、肿瘤侵犯关节软骨的患者考虑行瘤段切除。对于截肢手术更应谨慎,只有当存在恶性转移时才可考虑此术式。

刮除植骨的复发率为27%～54%[12]。本组复发患者首次手术均采用刮除植骨+辅助灭活方法,刮除植骨及边缘切除对肢体功能影响小,保留了解剖的完整性,有较好的关节活动度和良好的功能,但是复发率较高。广泛刮除技术+辅助灭活方法可降低刮除植骨的复发率[13],此项技术对骨皮质开窗要足够大,以能直视下搔刮瘤壁为标准,若骨皮质不连续,应行周围软组织广泛切除。Zhen等[13]报道瘤壁及软骨下骨组织内是残留瘤细胞的常见部位,所以应彻底刮除至正常骨组织或骨皮质,应用高速磨钻方便去除瘤组织,尤其是关节软骨下的肿瘤边界处,瘤腔内的软组织和骨性间隔均应切除,皮质上由肿瘤浸润引起孔隙或其与骨膜的间隙内以松质骨填充,以阻止肿瘤细胞的长入。刮除后的骨质边缘仍为肿瘤污染边缘,局部的灭活方法有助于彻底清除瘤细胞。Malawer等[14]研究发现,液氮是控制复发的最有效的辅助方法,它可以引起瘤壁1～2cm的骨坏死,但由于其诱导的骨坏死深度难以控制,常存在后期骨折的并发症,国内应用较少。石碳酸可诱导1～2mm的骨坏死,容易控制,可明显减少局部复发率,后期骨折的并发症明显减少。使用骨水泥填充,可立刻恢复骨的力学强度,又可利用骨水泥的热损伤及化学作用引起瘤壁2～3mm的松质骨坏死,填充骨水泥的GCT患者术后复发时,摄常规X线片即可发现在骨水泥周围的溶骨破坏(常>5mm),简化了术后复发的监测。目前仍无大宗病例及随机性、前瞻性研究对不同的手术方法进行比较,以发现降低复发率有效的途径。

3.4　现代肿瘤诊疗技术

虽然采用了有效的辅助灭活方法,但在病例总结中,对于现代的肿瘤诊治技术[8](包括MRI及CT的应用,扩大开窗,高速磨钻应用结合辅助灭活方法)应用尚不完善,是造成复发率高的原因之一。MRI的优势能显示肿瘤周围软组织、肿瘤与周围神经血管的关系、关节面及软骨破坏、关节腔的受累和骨髓组织的侵犯

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范围,助于手术方案的选择[15]。对于GCT而言,虽属

于良性肿瘤,由于其侵袭性,在诊断和治疗中均应按照低度恶性肿瘤进行全面检查(包括X线片、CT、MRI及ECT等)以准确判定肿瘤的边界,术中严格按照无瘤原则操作,合理使用辅助方法控制复发。我们认为,正确使用辅助方法结合广泛刮除术及现代诊疗技术是降低复发率的重要手段。

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(收稿:2005212217　　修回:2006206219)

(本文编辑:周淑英　王雁)

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/2pbi.html