非心脏手术围术期心血管危险评估

非心脏手术围术期心血管危险 评估

概

述

非心脏手术的数量非常大,其中约4%

发生并发症 最常见

在并发症中,与心血管相关的并发症

概

述

围术期患者紧张、焦虑和恐惧的情绪

→血浆儿茶酚胺水平不同程度的升高 →交感神经系统的兴奋性增高→血压 ↑、心率↑、血游离脂肪酸浓度↑

概

述

手术应激、失血与术后的疼痛刺激→进一 步激活交感神经系统→患者心率↑↑、舒 张期缩短、心肌收缩力与室壁张力增加→ 心肌耗氧量↑→对存在临床或亚临床冠状 动脉病变的患者，可能加重或诱发心肌供 血状态。

研究显示：进行大血管手术的患者 (尤其是那些冠心病患者)术后30天的死亡率高达3%-6% 术中和术后心肌梗死的发生率分别为 4.8%和3.6%,心律失常的发生率分别为 1%-36%和14%-41%,心肌缺血的发生率 分别为18%-74%和27%-38% 对出现并发症的患者，术后30天的病死率 高达36%-70%

概

述

心内科医生会诊时常常需回答: 手术能否进行? 手术安全性如何? 术前术后怎样用药? ……

概

述

ACC/AHA2007年修订指南

非心脏手术围术期心血管危险评估

一、临 床 评 估

(一)危险因素6个独立的危险因素： 缺血性心脏病 充血性心力衰竭 脑血管疾病 高危手术 术前应用胰岛素治疗的糖尿病 术前肌酐在于2mg/dl

指南提出：

当存在一种或一种以上的较大临床风险的 活动性心脏病时，可能需要推迟或取消手 术，但是急诊手术除外。这些疾病包括： 不稳定型冠状动脉综合征、不稳定或 严重心绞痛、近期心肌梗死、失代偿性心 力衰竭、严重心律失常、严重心脏瓣膜病

(二)非心脏手术术前评估步骤

第一步 确定非心脏手术的紧急性紧急→立即送入手术室(I类建议，证据 级别：C),医生进行围术期监护及相关 治疗，术后进行危险分层并处理危险因素。 非紧急→进入下一步

(二)非心脏手术术前评估步骤

第二步 判定患者有无活动性心脏病。 没有→进入第三步 有→推迟或取消手术，直到心脏病得到确 诊和合适的治疗(I类建议，证据级别： B)。对计划手术的患者进行最大限度的 药物治疗是恰当的。

(二)非心脏手术术前评估步骤

第三步 患者进行的是低风险手术吗？ 是，即使是高危的患者，致残率和致死率 相加不到1%,表明进行非心脏急诊手术 增加的风险可以忽略( I类建议，证据级 别：B )。低风险手术包括内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、 乳腺手术、无需卧床的手术等。

(二)非心脏手术术前评估步骤

第四步 患者功能状态是否良好且无症状？良好，且无症状，可

按计划手术( I类建 议，证据级别：B)。

(二)非心脏手术术前评估步骤第五步 如果患者功能状态差，有症状或 功能状态不清楚，可根据是否存在临床危 险因素决定是否需要进一步评估。 不存在→可按计划手术( I类建议，证据级 别：B) 存在1-2个→β 受体阻滞剂控制心率后手术 存在≥3个→手术的心脏危险性取决于手术 的类型。

二、非心脏手术术前针对特定 疾病的评估

(一)冠心病

对已明确冠心病和既往隐匿型冠脉疾病患 者，非心脏手术术前病史和体检的重要目 的是要明确：1、多少心肌处于危险之中？ 2、心肌缺血的阈值如何？3、患者的心功 能怎样？4、患者是否得到最佳的药物治 疗？

(二)高血压

1、2级高血压不是独立危 险因素，抗高血压药物在 围术期应继续使用。β 受 体阻滞剂特别适合术前高 血压的治疗(可减少术后 房颤的发生率、降低非心 脏手术心血管并发症的发 病率和死亡率),撤药应 特别注意，以避免心率和 血压的反跳。

(二)高血压

3级高血压应权衡优化降压药物而推迟手术的潜 在益处与推迟手术的风险。 有报道术前高血压患者比非高血压患者更有可 能出现术中低血压，而术中低血压比术中高血 压有更高的围术期心脏和肾脏并发症发生率。 特别在使用ACEI或ARB的患者，有人建议手术 当天早上应停用ACEI或ARB,在术后只有在患 者的血容量正常后才考虑重新使用，以降低围 术期肾衰竭的风险。

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