王岗乡卫生院xxx妇产科病历 - 图文

平桥区新型农村新型合作医疗病历续页

xxx 新 型 农 村 合 作 医 疗

住 院 病 历

门诊号：xx 医疗单位：xx卫生院 住院号：xx

科别： 产科 xx 病床： xx 床号：xx 医疗保险号：xx 产 科住院病历（第 一 次） 过敏史：无 年龄：姓名xx 性别：女 xx岁 籍贯：xx省xx市xx区xx乡xx村 民族：职业：农民 婚配：已 汉 入院日期：xx-xxxx 邮编：现在住址：xxxx xx 病史采取日期：xx-xx-xx 联系人姓名：xx 与患者关系：xx 联系人住址：同上 电话： 病史叙述者：本人 可靠程度：可靠

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主诉：停经9月余，剖宫产术后2年。 现病史：末次月经：xxxx年x月xx日，预产期：xxxx年xx月xx日。停经至今未出现恶心、呕吐、择食等现象。停经4个月自感胎动至今。双下肢无水肿，孕中晚期阴道无出血、流液等情况。今入院要求手术。门诊以“足月妊娠”“疤痕子宫”收入院。 既往史：平素体健，无高血压史、糖尿病史。否认肝炎、结核等，无外伤及手术史。无药物及食物过敏史。无输血及献血史。 个人史：生于本地，长期居住于当地。无烟酒等不良嗜好。 婚姻史：26岁结婚，丈夫体健，夫妻感情好。 月经及生育史史：16，平素经量中等，色暗红，无痛经史，无异常白带史。孕2产1。 家族史：父母体健，否认家族中有遗传病及传染病史。兄妹3人排行老2. 体 格 检 查 T：36.2℃ P：76次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏无黄染及出血点，颌下、颏下、颈前、锁骨上区淋巴结未触及肿大。头颅对称无畸形，眼睑无水肿 ，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢液，乳突无压痛。鼻通气畅，鼻腔内无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，溃疡

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医疗单位：xxxx卫生院

姓名：xx 性别：女 年 龄：xx岁 病床：xx 床号：xx 住院号xx

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及出血点，无龋齿及义齿，舌苔薄白，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃腺无肿大。颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,呼吸平稳，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。腹部隆起，孕足月状，肝脾未触及。脊柱四肢未见畸形及压痛，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射存在。 专科检查 腹围：102cm，宫高：32cm，估计胎儿体重3050g，胎位LOA,胎心音：┼148次/分，先露：头，未入盆。 骨盆外测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓角度90゜，肛查：宫颈软，未扩张，胎膜未破。 骨盆内测量：骶耻内径＞11.5cm，骶骨曲度好，骶尾关节活动，坐骨切迹容2指，坐骨棘平伏，棘间径10cm，骨盆侧壁内聚（-）。 实验室及诊断仪器检查 Xx-xx-xx血常规：WBC：7.9×109/L,N：67.2% RBC：4.53×10/L 12 HB：123g/L Xx-xx-xxHBsAG：（-），HIV（-），bt：1′，ct：2′。 Xx-xx-xx乙肝五项：正常 Xx-xx-xx尿常规：白细胞：+ Xx-xx-xx心电图：窦性心率。 Xx-xx-xx血糖：6.5 mmol/L 入院诊断：1、宫内孕39-1周 2、孕2产1 3、疤痕子宫 诊疗意见：1、完善各项检查，明确诊断 2、严密监测胎心。

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医疗单位：平桥区王岗乡卫生院

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姓名：xx 性别：女 年龄：xx岁 病床：x x 床号： xx 住院号xx 3、必要时行剖宫取婴术，结束分娩。 住院医师：xx xxx新型农村新型合作医疗病历续页

医疗单位：xxxx卫生院

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姓名：xx 性别：女 年龄：xx岁 病床：xx 床号：xx 住院号xx 2012-11-11 09：00 首次病程记录 患者，女，30岁，农民，以“停经9月余，二次剖宫产术后2年”主诉入院。末次月经：xxxx年xx-xx日，预产期：xxxx年xx月xx日。停经至今未出现恶心、呕吐、择食等现象。停经4月时自感胎动。双下肢无水肿，孕中晚期阴道无出血、流液等情况。今自感宫缩规律，故来来我院待产。门诊以“足月妊娠”“疤痕子宫”收入院。入院查体：T：36.2℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：130/90mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏无黄染及出血点，颌下、颏下、颈前、锁骨上区淋巴结未触及肿大。头颅对称无畸形，眼睑无水肿 ，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏。耳鼻无异常，口唇无紫绀，口腔无溃疡及出血点，无龋齿及义齿，舌苔薄白，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃腺无肿大。颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,呼吸平稳，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。腹部隆起，孕足月状，肝脾触诊不理想。脊柱四肢未见畸形及压痛，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射存在。专科情况：腹围：101cm，宫高：32cm，估计胎儿体重3050g，胎位LOA,胎心音：┼148次/分，先露：头，未入盆。骨盆外测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓角度90゜，肛查：宫颈软，未扩张，胎膜未破。初步诊断：1.宫内孕39-1周，2.孕2产1，3、瘢痕子宫。诊断依据：1. 停经9月余，2. 停经4月时自感胎动，3. 腹部隆起及专科检查。 诊疗意见：1.完善各项检查，明确诊断。2.严密监测胎心，3. 必要时行剖宫取婴术结束分娩。 住院医师：xx xxxx.xx.xx xx:xx 术前小结 xx 女 xx岁 病历摘要：以“停经9月余，剖宫产术后2年”为主诉入院。查：T：36.2℃,BP:130/90 mmHg，一般情况可，心肺无异常，腹部隆起，孕足月状。产检：腹围：101cm，宫高：32cm，估计胎儿体重3050g. 骨盆外测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓角度90゜，肛查：宫颈软，未扩张，胎膜未破。骶尾关节活动可。 术前诊断：1.宫内39-1周 2.疤痕子宫 3.孕2产1 诊断依据：1. 停经9月余，2. 停经4月时自感胎动，3. 腹部隆起及专科检查.

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拟行手术：子宫下段剖宫产 术前准备：完善相关检查，术区备皮留置导尿，禁食水。 手术注意事项：彻底止血，避免副损伤 麻醉选择：请麻醉师会诊。 xxxx.xx.xx:xx 术后首次病程记录 住院医师：xx xx 女xx岁 患者仰卧与手术台上，在腰硬联合麻下，常规消毒铺巾于耻骨联合上两横指常规开腹打开腹膜，取子宫下段一1cm处吸清凉羊水300ml依次拉开子宫下段长约10cm以左枕前位助娩一男活婴外观正常，哭声洪亮Apgar评分：1分钟10分。断脐吸痰交台下处理，宫底肌注缩宫素30u,胎盘，胎膜，剥离完整。摖净宫腔，用1号可吸收线连续缝合子宫，间断加固2针，查无出血，双侧附件未见异常，清理腹腔，清点器械辅料无误后，常规关腹，术中出血量约100ml,生命体征平稳，安返病房，给予抗炎，对症治疗。 住院医师:xx xxxx-xx-xx 08：00 查房记录 产妇一般情况好，生命体征平稳，夜间睡眠尚可，未诉不适，今晨查房，宫底脐下二指，收缩好，恶露色红，无异味，会阴部伤口处清洁，无渗血，双乳未泌乳，嘱让新生儿吸吮，促进泌乳，新生儿体温正常，查脐带处干燥，未诉不适，已喂少许温开水，未有呛咳及呕吐，于17：30母子平安出院。 住院医师：

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