三级综合医院评审标准实施细则(2014年3月

第一章 坚持医院公益性一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求评审标准 评审要点 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设臵标 准，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15 ∶1。 3.病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 1.1.1.1医 院的功能、 任务和定位 明确，保持 适度规模， 符合卫生行 政部门规定 三级医院设 臵标准。 4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比 例不低于 1%。 【B】符合“C”,并 1.临床科室主任具有正高职称≥90%。 2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。 3.平均住院日≤12 天。 4.保持适宜的床位使用率≤93%。 5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加 床位的申请记录。 【A】符合“B”,并 查阅资料 现场核查 跟踪核实 其它考评方法 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。

1.卫生行政部门等级审 核文件。 2.在岗正式职工总数和 各类人员(医、护、技) 名册及医院劳资报表。 3.床位编制批准文件。

1.抽查5%的上岗人员(医.护) 的执业资格证原件。 2.从医院提供名册中，核对2 个病区的护士排班表，核查 在岗护士人数。 3.核查从事医疗执业活动的 时间。

1.核对临床科室主任技术职 称证书。 1.临床科室主任名单。 2.抽查1%在岗护士学历原件 2.在岗护士学历一览表 。 。 3.抽查2个病区，核查床位使 3.医院工作报表。 用率.加床数。 4.卫生行政部门批准文 4.核对医院统计资料，结合 件。 卫生行政部门对医院的监控 指标数据，测算平均住院日 。

医院提供医院功能、 任务、定位符合区域 卫生规划的要求，达 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达 到三级综合医院设臵 到卫生行政部门设臵标准。 标准要求。 1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【C】 1.有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急危重 症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处 臵能力。 2.急诊科独立设臵，承担本区域急危重症的诊 1.1.2.1主 疗。 要承担急危 重症和疑难 疾病的诊疗 。医学影像 1.急诊科、重症科设臵 文件和床位编制报表。 2.涉及急危重症和疑难 疾病诊疗的设施设备目 录。 3.急诊科、重症科的在 岗医护人员的学历、职 称情况表。 1.核查10台件涉及急危重症 和疑难疾病的诊疗设施、设 备。 2.核查急诊科区域的分区布 局。 3.核查重症医学床位数(含各 科重症监护床，下同)与医院 总床位比。

4.查看医学影像(普放、CT、 MRI)、介入患者检查登记本 (包括白、夜班)。

重症和疑难疾病的诊疗。医学影像

岗医护人员的学历、职称情况表。

4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记本(包括白、夜班)。

1.1.2.1主 要承担急危 重症和疑难 疾病的诊疗 。医学影像 与介入诊疗 部门可提供 24 小时急 诊诊疗服务 。

3.重症医学床位数占医院总床位的 2%~5%。 4.医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急 诊诊疗服务。 【B】符合“C”,并

疾病诊疗的设施设备目 录。 3.急诊科、重症科的在 岗医护人员的学历、职 称情况表。

局。 3.核查重症医学床位数(含各 科重症监护床，下同)与医院 总床位比。 4.查看医学影像(普放、CT、 MRI)、介入患者检查登记本 (包括白、夜班)。 1.检查重症床位占医院总床 比。 2.随机抽查重症20份出院病 历，按照重症判断标准，重 症不小于80%。 1.核查重症床位占医院总床 位比。 2.随机抽查重症20份出院病 历，按照重症判断标准，重 症不小于90%。

1.重症医学管理架构图 。 重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症 2.重症医学床位分布表 医学床位占医院总床位的5~8%,符合重症收治 。 3.抽查重症医护人员排 标准的患者≥80%。 班表。 【A】符合“B”,并 重症医学科床位占医院总床位≥8%,符合重症 收治标准的患者≥90%。

1.1.3 临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1.已开展的诊疗科目 (含一二级科目)的清单 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院 。 2.临床学科带头人相关 设臵标准并获得执业许可登记。 情况简介资料(一级学 科和二级临床重点学科 带头人为省级临床医学 1.1.3.1临 2.一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技 专业学术团体的副主任 床科室一、 术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至 委员或市州级的主任委 二级诊疗科 少保持在上周期三级医院评审时的层次。(提供 员)。 目设臵、人 前一年手术和住院的前十大病种) 3.查看医院提供的能开 员梯队与诊 展的临床技术项目清单 疗技术能力 (电子版)。 符合省级卫 省级卫生行政部门临床 生行政部门 【B】符合“C”,并 重点专科建设项目批准 规定的标准 文件，医院建设实施方 。 案和所开展工作的情况 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。 报告。 省级卫生行政部门临床 【A】符合“B”,并 重点专科建设项目批准 文件，医院建设实施方 案和所开展工作的情况 有卫生部批准的临床重点专科。 报告。 【C】

1.核查医院实际开设的诊疗 科目(抽查一级科目5个，二 级科目10个),是否取得省级 卫生行政部门的执业许可， 符合率100%。 2.核查医院临床重点专科(国 家、省

级)医生的学历.职称 与诊疗技术项目，符合规定 。

1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。

1.1.2.1主疾病诊疗的设施设备目录。

局。

3.核查重症医学床位数(含各

【C】

医院医技科室人员编制、设备设施、技术能力 符合省级卫生行政部门标准。 1.1.4.1医 技科室服务 能满足临床 科室需要， 项目设臵、 人员梯队与 技术能力符 合省级卫生 行政部门规 定的标准。

【B】符合“C”,并 1.医技科室主任具有正高职称>70%。 2.医技科室实验室项目完全达到集中设臵、统 一管理、资源共享。 3.有省级临床质控中心或重点专科。 【A】符合“B”,并 有国家级临床质控中心或重点专科。

1.医技科室设臵一览表 1.核查医技科室的设臵是否 。 符合卫生行政部门相关规定 2.各医技科室主要设备 。 (50万以上)、已开展技 2.查看2个医技科室的人员排 术项目一览表(电子版) 班表与设备清单，核对人员 。 编制、设备设施，评估其技 3.医技科室人员编制. 术能力是否达省级卫生行政 技术职称一览表。 部门标准要求。 1.医技科室主任名单与 技术职称一览表。 2.实验室项目管理架构 的相关文件。 1.抽查20%医技科室主任的技 3.省(或市)级临床质量 术职称原件。 控制中心或省级医技重 2.核查实验室项目管理是否 点专科确认文件。 符合有关规定要求与标准。 4.(或市)级临床质量控 制中心或省级医技重点 专科工作总结。 查看医院提供的国家临 床质量控制中心或医技 重点专科的确认文件和 中心(专科)的工作总结 。 二、医院内部管理机制科学规范 查阅资料 现场核查 跟踪核实 其它考评方法

评审标准 【C】

评审要点

1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 1.院刊报，医院形象标 志(院徵、旗、歌)。 1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划 2.每年开展的文艺.体 体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健 育活动、主题教育活动 康权益放在第一位。 资料。 3.组织职工积极参加公 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 益性活动(如下乡、义 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公 诊、献血、咨询、募捐 益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的 等)。 医务人员总人次、资金支持等资料。 4.每年开展医务人员职 (1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项 业道德、行为准则教育 与行为规范礼仪培训资 目。 料。 (2)完成边远地区医疗服务援助项目。 5.保障基本医疗服务质 量的制度、规范。 6.参加卫生行政部门组 织的社会公益活动资料 1.2.1.1 坚 。

1.核查医院参与的社会公益 活动的项目

、数量、参与人 次、资金支持等方面的数据 。 2.查看卫生行政部门对医院 参加社会公益项目效果的评 价。 3.抽查医院对基本医疗服务 制度与规范落实情况的检查 评估。

6.参加卫生行政部门组织的社会公益活动资料坚

。

(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义 诊、健康咨询、募捐等)。 1.2.1.1 坚 持公立医院 公益性，把 维护人民群 众健康权益 放在第一位 。 (4)其他项目。 【B】符合“C”,并 1.有深化改革，坚持“以病人为中心”,优化 质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施 。 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活 动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。

与行为规范礼仪培训资 料。 5.保障基本医疗服务质 量的制度、规范。 6.参加卫生行政部门组 织的社会公益活动资料 。 1.体现以病人为中心的 工作方案和改革实施计 划.考核办法及评价指 标体系。 2.年度相关工作检查考 核方案、考核结果与总 结。 3.开展社会公益活动所 获得的政府嘉奖证书. 媒体评价文章，以及社 会.群众的评价资料。

制度与规范落实情况的检查 评估。

核查医院参与或开展的各类 社会公益活动。评审周期内 获得地市级以上政府(含省 厅)嘉奖≥3次或省级政府(含 卫生部)书面表扬或嘉奖≥1 次，新闻媒体进行了相关报 道，社会各界的评价资料。

【A】符合“B”,并

1.深化公立医院改革取得成效。

2.社会调查满意度高。 1.2.2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 【C】 1.具备临床住院医师培训基地的资质。 2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方 案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则 。 3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规 1.2.2.1 按 范化培训要求。 照规范开展 4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评 住院医师规 估总结。 范化培训工 作，做到制 【B】符合“C”,并 度、师资与 经费落实， 做好培训基 地建设 1.省级及以卫生行政部 门确认的临床住院医师 培训基地资质证书(或 文件)。 2.制订的培训计划.实 施方案和相关培训资料 。 3.培训讲义、教材、课 件，每期培训结束后的 效果评估报告。 医院向参加培训住院医 师、输送单位征求意见 和建议(每半年1次)的 有关资料，以及针对意 见与建议所采取的整改 措施，及整改效果的总 结报告。 1.核查培训场地、设施设 备，满足培训需要，符合国 家.省级卫生行政管理部门的 相关规定。 2.核对老师资质、课程设计. 培训内容、考试考核是否符 合住院医师规范化培训要求 。 3.核查培训计划执行情况， 执行率≥100%。

医院提供案例说明医 院在深化公立改革方 面所

取得的具体成效 (便民惠民、就医模式 改革、临床路径管理 、支付方式改革等), 有实例和相关的统计 数据为证，改革的效 果得到卫生行政部门 认同，达到预期目标 。

[访谈调查]省厅委 托第三方组织患者 满意度调查，住院 患者满意率≥95%, 门急诊满意率≥85% 。

[访谈调查]访谈在 医院接受培训学员 10名，对培训内容 、培训方式、教师 水平、培训等方面 的满意率≥90%。

与行为规范礼仪培训资料。

制度与规范落实情况的检查评估。

经费落实，做好培训基地建设

和建议(每半年1次)的有关资料，以及针对意见与建议所采取的整改措施，及整改效果的总结报告。

10名，对培训内容、培训方式、教师水平、培训等方面的满意率≥90%。

住院医师规 范化培训工 作，做到制 度、师资与 经费落实， 做好培训基 定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住 院医师规范化培训工作的意见和建议。 地建设

医院向参加培训住院医 师、输送单位征求意见 和建议(每半年1次)的 有关资料，以及针对意 见与建议所采取的整改 措施，及整改效果的总 结报告。 医院提供案例说明， 医院通过定期征求意 见，不断改进工作， 使每位培训学员都学 有所获，达到了预期 目标。

[访谈调查]访谈在 医院接受培训学员 10名，对培训内容 、培训方式、教师 水平、培训等方面 的满意率≥90%。 [考试考核]抽取10 名在院接受培训学 员，考核“三基” 理论知识与技术操 作，合格率≥90%。

【A】符合“B”,并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师 规范化培训。 1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 【C】 1.根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床 诊疗指南》、《临床路径管理指导原则(试行) 》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原 则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路 径实施方案。 2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本 院实际，制定实施方案。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管 理方案。 4.根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及 相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准 。 1.2.3.1 将 推进规范诊 疗、临床路 径管理和单 病种质量控 制作为推动 医疗质量持 续改进的重 点项目。 【B】符合“C”,并

1.实施临床路径管理的 规定、制度、方案和规 定。 2.单病种质量管理实施 方案。 3.医院制订的诊疗指南 、操作规范以及相关质 量管理方案。 4.医院护理工作规范、 标准。

有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单 病种管理的执行情况定期检查分析，及时反 馈，改进。

1.明确专门管理的职能 部门的文件。 2.职能部门每半年对工 作开展情况的评价考核 结果。 3.职能部门对科室相关 工作督导检查的记录、 总结报告，以及整改效 果评估。 1.抽查实施临床路径管理的 每个病种的病历(出院或在 架)各2份，核查开展临床

路 径管理的病种数。 2.抽查2个病种，核对每个病 种半年的病例，要求人组率 ≥50%,人组后完成率≥70% 。 3.核查单病种规范管理的相

【A】符合“B”,并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入 临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求 。

住院医师规范化培训工作，做到制[访谈调查]访谈在。

3.核查单病种规范管理的相

2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关 节臵换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规 范管理，有完整的管理资料。

3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

2.抽查2个病种，核对每个病 种半年的病例，要求人组率 ≥50%,人组后完成率≥70% 。 3.核查单病种规范管理的相 关资料，符合相关要求(说 明：在医院管理信息系统中 的临床路径管理模块.单病种 质量管理信息模块中实现相 关核查)。

1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。 1. 医疗服务流程与影响 平均住院日瓶颈问题的 调研报告和相应的改进 1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 建议。 2. 医院主要负责人对医 疗服务流程与影响平均 住院日瓶颈问题解决方 2. 对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调 案的意见与实施改进措 研。 施的指示。 3. 解决缩短患者诊疗等 候时间和住院天数的改 3. 有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间 进方案与改进效果评价 和住院天数的措施。 报告 ( 要 有统 计数 据说 1.2.4.1 提 明工作改进成效)。 高 工 作 效 率，优化医 【B】符合“C”,并 疗 服 务 流 程，缩短患 者诊疗等候 时间和住院 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门 天数。 协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工 作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。 【C】

1. 门诊候诊秩序与服务设施 。 2. 核对医技科室申请与报告 的时间 ( 从普通 X 线、超声、 心电图.生化检查登记本中各 抽 2 例 ) ,血、尿、便常规和 生化.凝血、免疫、超声、心 电、影像常规检查，实现 100%当日出报告。 1. 查看医院门诊就诊情况， 窗口无排队。 2.抽查MRI、彩超、胃镜、结 肠镜预约(查3个年度登记 本，每项检查每个年度随机 查5例，分别计算预约与出具 报告时间)呈现逐年缩短，大 型设备检查申请到出具结果 时间≤48小时。

医院提供案例说明， 医院从系统管理、流 程再造等方面，逐步 形成多部门协作机 制，各项整改措施形 成月检查、季考评、 半年总结等评价考核 机制，患者诊疗等候 时间明显缩短，平均 住院日有所下降。

【A】符合“B”,并

1. 实施缩短门诊等候时 间、普通医技检查当天 1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。 出具报告的具体措施与 效果评估报

告。 2. 医技普通检查 当天 完成 ，检 验当 天出 具报 2. 提供近半年门诊等候 告，特殊检查缩短预约时间。 时间监测统计数据。 3. 查看 ( 近 5 年 ) 平均住 3.近五年住院天数有降低趋势。 院日趋势图。

2.抽查2个病种，核对每个病种半年的病例，要求人组率

1.2.5 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用 。 1. 医院制订的制度、规 【C】 定、工作计划与实施方 案。 1. 有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》 2. 医院明确管理的职能 和《国家基本药物处方集》,优先使用国家基 部门与人员的文件。 本药物的的相关规定及监督体系。 3. 院领导定期听取职能 1.2.5.1 按 部门工作汇报的记录。 照《国家基 4. 职能部门的工作记录 本药物临床 2. 有专门人员定期对医师处方是否优先合理使 、检查总 结与 通报 ( 至 应用指南》 用基本药物进行督查、分析及反馈。 少季度1次)。 和《国家基 1. 每季度国家基本药物 本药物处方 【B】符合“C”,并 使用统计表。 集》及医疗 2. 职能部门每半年对国 机构药品使 家基本药物使用情况分 用管理有关 有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物 析总结报告。 规定，规范 情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗 3. 职能部门对存在问题 医师处方行 所提出的整改意见，并 服务需要。 为，确保基 形成的整改效果评估报 本药物的优 告。 先合理使用 1. 核查列入《医院用药目录 【A】符合“B”,并 。 》的国家基本药物品种占全 1. 国家基本药品目录列入医院用药目录，有相 部药物品种≥90%。 应的采购、库存量。 2. 核查医院入库、出库药物 2. 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物 登记本，国家基本药物月出 ( 门诊、住院 ) 的比例符合省卫生行政部门的规 库量占当月药品总出库量≥ 定。 30%。 1.2.6 控制公立医院特需服务规模。 【C】 1. 医院特需服务管理办 1. 有控制公立医院特需服务规模措施与动态管 法。 2. 特需服 务项 目清 单 . 理机制。 每月特需服务量统计表 。 2.特需服务规模占全院服务规模≤10%。 抽查2个科室的特需服务登记 本，统计2个月的特需服务诊 疗人次、收入与出诊医师数 量，其服务量与收入占同类 项目服务量≤ 10%( 或统计到 个人，占其服务量≤10%)。 1. 从门诊挂号系统统计专家 门诊人次、特需服务门诊诊 疗人次(随机抽3个月中的5个 工作日),特需服务门诊诊疗 人次占当日专家门诊人次总 量≤10%(或抽2位专家个人每 月特需服务门诊量占个人月 门诊量≤10%)。 2. 核查医院提供的特需服务

【B】符合“C”,并 1.2.6.1 控 制

公立医院 特需服务规 模。

人次占当日专家门诊人次总量≤10%(或抽2位专家个人每月特需服务门诊量占个人月门诊量≤10%)。

2.核查医院提供的特需服务

控

制公立医院特需服务规模。

1.2.6.1 控 制公立医院 1.特需门诊量不超过专家门诊量 10%。 特需服务规 模。 2.住院特需床位数量占开放床位数≤7%。

【A】符合“B”,并 1.特需门诊总量占总门诊量≤5%。 2.住院特需床位数量占开放床位数≤5%。

门诊人次、特需服务门诊诊 疗人次(随机抽3个月中的5个 工作日),特需服务门诊诊疗 人次占当日专家门诊人次总 量≤10%(或抽2位专家个人每 月特需服务门诊量占个人月 门诊量≤10%)。 2. 核查医院提供的特需服务 住院床位数，其占当天医院 开放床位数≤7%。 1. 随机抽查特需服务门诊诊 疗人次占当日专家门诊人次 问题≤ 5%( 或抽 2 位专家个人 每月特需服务门诊量占个人 月门诊量≤5%)。 2. 核查医院提供的特需住院 床位数，其占当天医院开放 床位数≤5%。 查阅资料 现场核查 跟踪核实 其它考评方法

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准 1.3.1 评审要点

将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 【C】 1. 支援下级医院 工作 纳入 院长 目标 责任 制管 理，有计划和具体实施方案。 2. 有专门部门和人员负责下级医院支援协调工 作。 1. 院长年度目标责任考 核方案。 2. 医院年度工作计划、 实施方案、考核办法与 工作总结。 3. 设立社会服务部门及 确定专职人员的相关文 件。 4. 重 点 扶 持 受 援 医 院 一 . 二级 专业 名录 与能 力评估报告。 5. 派出支援人员的阶段 或年度考核总结、考核 结果。 1. 职能部门每年制订的 对口支援工作检查督导 方案。 2. 职能部门每半年对受 援医院进行实地考查指 导报告。 3. 受援医院提供的年度 工作量、医疗质量、效 益指标考核的统计表， 有数据统计帮扶效果。

3. 针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并 组织实施，在一、二级专业中选择 2 ~3 个重 点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮 1.3.1.1 将 扶。 对口支援县 医院和乡镇 4. 参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考 卫 生 院 ( 以 评内容。 下简称受援 医 院 ) 及 支 【B】符合“C”,并 援社区卫生 服务工作纳 入院长目标 责任制与医 院年度工作 计划，有实 施方案，专 人 负 责 。 (★)

1. 核查受援医院进修学习人 员的技术档案。 2.抽查5名派到受援医院承担 支援任务人员的工作记录。 3.核查受援医院(至少2所)县 外转诊率≤10%。 4. 核查医务人员在受援医院 的工作业绩与晋升考评挂钩 的相关资料。

询问相关部门负责 人(2个部门),了解 其对受援医院业务 工作开展情况

及支 援工作存在的主要 问题的知晓(可从一 个受援医院的 10 个 业务技术指标中抽 取 5 个测试 ) ,知晓 率100%。

门诊人次、特需服务门诊诊疗人次(随机抽3个月中的5个服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。(★)

2.职能部门每半年对受援医院进行实地考查指导报告。

3.受援医院提供的年度工作量、医疗质量、效益指标考核的统计表，有数据统计帮扶效果。

2.抽查5名派到受援医院承担支援任务人员的工作记录。3.核查受援医院(至少2所)县外转诊率≤10%。

4.核查医务人员在受援医院的工作业绩与晋升考评挂钩的相关资料。

工作开展情况及支援工作存在的主要问题的知晓(可从一个受援医院的10个业务技术指标中抽取5个测试)，知晓率100%。

下简称受援 医院)及支 援社区卫生 服务工作纳 入院长目标 责任制与医 院年度工作 计划，有实 施方案，专 人 负 责 。 (★)

1. 职能部门每年制订的 对口支援工作检查督导 方案。 2. 职能部门每半年对受 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是 援医院进行实地考查指 医院管理、学科 建设 、医 疗质 量与 安全 等方 导报告。 面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高 3. 受援医院提供的年度 帮扶效果。 工作量、医疗质量、效 益指标考核的统计表， 有数据统计帮扶效果。 【A】符合“B”,并

1. 核查受援医院进修学习人 员的技术档案。 2.抽查5名派到受援医院承担 支援任务人员的工作记录。 3.核查受援医院(至少2所)县 外转诊率≤10%。 4. 核查医务人员在受援医院 的工作业绩与晋升考评挂钩 的相关资料。 医院提供案例，说 明： 1. 受援医院整体达到 或相当于二级甲等医 院水平。 2. 扶持的重点专科能 开展的技术项目与3年 前相比，新增技术项 目与3年前相比，新增 技术项目≥10项。

询问相关部门负责 人(2个部门),了解 其对受援医院业务 工作开展情况及支 援工作存在的主要 问题的知晓(可从一 个受援医院的 10 个 业务技术指标中抽 取 5 个测试 ) ,知晓 率100%。

通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二 级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医 院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成 效。

1.3.2

承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 1. 医院制订的相关制度 、规定与实施方案。 2. 承担政府指令性任务 的工作总结、考核结果 。 3. 上年度晋升主治或副 主任医师职称人员名单 与到农村服务医师人员 名单。 1. 职能部门对基层卫生 人才培养工作的检查、 评估报告与考评总结、 追踪评价的资料。 2. 项目培 养资 料 ( 包括 学员名单、授课课件、 学时、考核和评价)。 1.核查晋升前到基层(含受援 医院 . 农村社区 ) 服务的医师 占年度晋升人员比例≥60%。 2. 从支援人员名单中抽取 5 人，以该医师在基层支援期 间为时间区段，从医院信息 系统中搜索有无该医师的住 院病历.手术及开具的处方。 1.核查晋升前到基层(含受援 医院、农村社区)服务的医师 占年度晋升人员比例≥90%。 2. 核查政府给予的熟读奖励 、嘉奖或书面表扬(至少1次) 。

【C】 1. 对政府指令的社区、农村人才培养任务，有 相关制度和具体措施予以保障。 2. 有每年为社区、农

村培养人才项目的实施计 划，并组织实施。 3. 有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农 村累计服务一年”的明确规定。 4. 到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比 1.3.2.1 承 例≥60%。 担政府分配 的为社区、 【B】符合“C”,并 农村培养人 才的指令性 1. 主管职能部门加强对农村、社区人才培养工 任务，制定 作监督管理，对培养效果进行追踪评价。 相关的制度 2. 有完整的项目培养资料，包括学员名单、授 、 培 训 方 课课件、学时、考核和评价等。 案，并有具 体措施予以 3. 到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比 保障。 例≥70%。 【A】符合“B”,并 1. 到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比 例≥90%。

核查晋升前到基层(含 受援医院、农村社区) 服务的医师占年度晋 升人员比例≥70%。

医院提供案例说明， 医院接受政府指令性 的全科医师培训等基 层卫生人才培训项 目，取得了较好的效 果，得到基层医院的

下简称受援医院)及支职能部门每年制订的核查受援医院进修学习人问相关部门负责、嘉奖或书面表扬(至少1次)。

目，取得了较好的效果，得到基层医院的

2. 有关人才培养的指令性项目实施效果良好， 受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬 、奖励等。 1.3.3

医院、农村社区)服务的医师 占年度晋升人员比例≥90%。 2. 核查政府给予的熟读奖励 、嘉奖或书面表扬(至少1次) 。

医院接受政府指令性 的全科医师培训等基 层卫生人才培训项 目，取得了较好的效 果，得到基层医院的 认同。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 【C】 1. 有专门部门依据法律法规和规章、规范负责 传染病管理工作。 2. 有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及 传染病预防工作。 3. 对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑 似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措 施。 4. 对本单位内被传染病病原体污染的场所、物 品以及医疗废物实施消毒和无害化处臵。 5. 有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、 疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点 进行初诊。 6. 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的 相关制度和保障措施。 7. 依照规定为特定对象 ( 如结核病、艾滋病等) 提供医疗救助服务。

1.3.3.1 根 据《中华人 民共和国传 染病防治法 》和《突发 公共卫生事 件应急条例 》等相关法 【B】符合“C”,并 律法规承担 传染病的发 现、救治、 报告、预防 等任务。 门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、 诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。

1. 传染病管理的相关制 度、管理办法与规定。 2. 负责传染病疫情监控 、报告以及传染病预防 工作的人员名单。 3. 医疗废物、

废水、废 气处臵规定与流程。 4. 医院研究传染病防控 与医疗废物处理的相关 会议记录、工作总结与 考核通报。

1. 核查传染病疫情报告的流 程及实时网络直报的实现情 况。 2. 核查医院预检分诊制度落 实情况(场地、人员安排、流 程、登记本)。 3.核查感染科门诊(发热门诊 、肠道门诊)的布局、设施设 备、登记、人员安排情况， 符合卫生行政部门的有关规 定。符合率100%。

[ 访谈调查 ] 询问职 能部门(负责传染病 防治管理)的人员(2 医院提供案例说明， 人),了解其对相关 医院对特定传染病的 传染病病原体污染 特定人群提供医疗救 的场所、物品以及 助服务的情况。 医疗废物实施消毒 和无害化处臵的程 序与要求知晓度， 知晓率100%。

1. 抽查门诊、住院患者登记 本(各1个),按照卫生行政部 门所要求的项目，记录信息 完整，具有可追溯价值，符 合率100%。 2. 抽查 2 个月的传染病报告 卡，报告信息符合有关规定 。

[访谈调查] 1.询问医务人员(医 、护、技各 1 名 ) 有 关传染病报告、消 毒隔离、医疗废物 处臵等方面的知 识，知晓率100%。 2. 向辖区疾控机构 了解核实，传染病 报告准确率100%。 [ 访谈调查 ] 向辖区 疾控机构了解，医 院近3年无传染病漏 报、无管理原因导 致传染病播散情形 发生。

【A】符合“B”,并 医院职能部门的检查记 主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分 录、整改意见与整改效 析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无 果评估报告。 管理原因导致传染病播散。 1.3.4 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”,有效衔接的工作流程。

医院、农村社区)服务的医师占年度晋升人员比例≥90%。医院接受政府指令性的全科医师培训等基

1. 医院制订的院前急救 [访谈调查] 与院内急诊、院内急诊 1.向120急救工作人 1. 有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔 与住院衔接的工作流程 员了解与院内急诊 与考核标准。 接的工作流程。 跟踪1名院前急救患 衔接的工作流程。 2. 急诊“绿色通道”相 者，评价院前急救与 核查急诊科的相关登记记录 2. 询问急诊科工作 关工作制度、规范。 院内急诊绿色通道衔 2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。 3. 急 诊 护 士 与 120 急救 。 人员(医、护各1名) 接工作流程是否顺畅 对相关工作流程、 人员间的患者交接制度 、合理。 制度与规范的知晓 与转接记录。 3.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有 情 况， 知晓 率 100% 4. 急诊护士与病房护士 严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。 。 间的患者交接制度与转 1.3.4.1 建 接记录。 立院前急救 【B】2个年度。符合“C”,并 与院内急诊 1. 有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤 医院提供案例说明， “绿色通

道 、复合伤、疑难病例的抢救治疗。 1. 医院制订的特殊急诊 医院通过建立多部门 ”,有效衔 2. 有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的 病例抢救会诊制度、规 、多科室间的协调机 接的工作流 诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并 范.工作流程。 制，采取保障绿色通 有妥善处理如下患者的工作流程： 程。 2. 急诊“绿色通道”病 道流程通畅的有效措 (1)特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道 情分级标准。 施，使患者(特殊人群 传染病隔离者。 3. 急重症优先救治管理 、特殊病种、群体性 (2)特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑 办法。 事件)的急诊救治及时 血管意外等。 、有效。 (3)群体性(3 人以上)伤、病、中毒等情况。 【C】 【A】符合“B”,并 查看职能部门的检查记 录、总结分析报告、整 主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督 改通知及整改效果评价 导检查、持续改进急诊抢救工作。 报告。 1.3.5 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 医院提供案例说明， 职能部门的督导检查 对急诊绿色通道持续 改进工作起到了一定 的作用。

【C】 1. 有针对本地区人群健康状况特点开展健康教 查看医院相关的管理规 育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。 2. 有接受各级行政部门指令或医院自发组织的 定及相关公益性活动的 核查统一设臵的禁烟标志。 资料。 1.3.5.1开 社会公益活动。 展健康教育 3. 医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处 与健康促进 设有醒目统一的禁烟标志。 、健康咨询 【B】符合“C”,并 查看医院相关的对公益 等多种形式 开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教 性活动开展情况效果评 的公益性社 育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期 价及满意度调查的资料 会活动。 。 效果评价，持续改进。

的公益性社 会活动。 【A】符合“B”,并 医院达到无烟医院标准。 1.3.6 按照无烟场所验收标准，检 查看医院提供的有关部 查医院相关场所，评价医院 门授予“无烟医院”的 是否符合无烟医院标准，符 文件。 合率100%。

在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 【C】

1. 查看医院制订的相关 制度、服务流程。 2. 查看医院提供的会议 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度 纪要、协议、登记本和 框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关 双向转诊执行情况的报 服务流程，有完整的相关资料。 告与统计资料。 查看医院提供的职能部 【B】符合“C”,并 门的检查记录、追踪随 1.3.6.1在 国

家医疗保 主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析 访报告与分析总结、效 果评价，针对存在的问 险制度、新 及效果评价。 题提出的改进措施。 型农村合作 医疗制度框 【A】符合“B”,并 架内，医院 应建立与实 施双向转诊 1. 查看医院提供的转诊 制度与相关 协作单位名单及年度工 服务流程。 作总结。 转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作， 2. 查看协作单位提供的 转出与接受转入患者统 共同改进双向转诊工作。 计表。

[访谈调查] 1. 采取问卷调查的 方式，随机选取1个 协作单位进行，调 查有关人员(负责人 2人，管理人员、医 务人员、患者代表 各 6 人 ) 对双向转诊 工作的满意度，满 意率≥90%。 2. 询问协作单位联 席会情况，并查看 相关会议记录。

1.3.7

根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 【C】 1. 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的 制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、 医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报 送工作。 1. 医院制订的相关制度 与流程。 2. 具体信息报送情况工 作总结。 3. 职能部门的检查记录 。 4. 卫生行政部门对医院 信息报送工作的评价。 .抽查审核表单(20份),核查 医院提供案例说明， 报送信息的审核情况，符合 医院强化制度落实， 有关要求，符合率100%。 明确了信息报送责任 .核查对被问责人员处理的相 。

1.3.7.1根 据《统计法 2. 有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措 》与卫生行 施。 政部门规 【B】符合“C”,并 定，完成医 院基本运行 状况、医疗 技术、诊疗

的公益性社会活动。

医院强化制度落实，

有关要求，符合率100%。

明确了信息报送责任

.核查对被问责人员处理的相

。

院基本运行状况、医疗技术、诊疗

》与卫生行 政部门规 定，完成医 院基本运行 状况、医疗 技术、诊疗 信息和临床 用药监测信 息等相关数 据报送工 作，数据真 实可靠。

落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问 责制。 【A】符合“B”,并 1. 当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近 三年内： (1)未发生统计数据上报信息错误。 (2)未出现瞒报或报送虚假数据现象。

.抽查审核表单(20份),核查 报送信息的审核情况，符合 有关要求，符合率100%。 .核查对被问责人员处理的相 关资料。

医院提供案例说明， 医院强化制度落实， 明确了信息报送责任 。 [ 访谈调查 ] 向卫生 行政部门或统计机 构查询医院近3年的 信息报送工作情 况，至少有1次评价 为“优秀单位”, 信息报送错误率为 0,未发生瞒报或虚 假数据现象。

四、应急管理评审标准 1.4.1 评审要点 查阅资料 1. 组织职工培训国家有 关法律、法规和各级政 府制定的应

急预案的资 料。 2. 医院明确相关部门与 人员在应急工作中承担 的责任与任务的文件。 3. 医院制订的响应政府 相关应急预案的实施方 案。 4. 医院应急响应与完成 相关指令 性任 务 ( 医疗 救援、突发公共卫生事 件防控)的资料。 医院提供案例说明， 医院接受卫生行政部 门指令，完成突发公 共事件医疗救援与突 发公共卫生事件防控 工作的情况。 现场核查 跟踪核实 其它考评方法 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 【C】 1. 各级各类人员了解国家有关法律、法规和各 级政府制定的应急预案的内容。 2. 医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和 承担的任务。 3. 根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的 医疗救援。 4. 根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事 件防控工作。 5.有完备的应急响应机制。 【B】符合“C”,并

1.4.1.1遵 守国家法律 、法规，严 格执行各级 政府制定的 应急预案， 承担突发公 共事件的医 疗救援和突 发公共卫生 事件防控工 作。

[ 访谈调查 ] 向卫生 行政部门了解，医 院应急机制的响应 情况，评价医院相 关工作完成情况。

1. 医院对职能部门管理 人员与相关科室人员进 1. 有主管职能部门负责应急管理工作，相关人 行应急管理培训的资料 。 员熟悉应急预案以及医院的执行流程。 2. 医院参与突发事件医 疗救援和突发公共卫生 2. 有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事 事件防控工作的完整资 件防控工作的完整资料。 料。

[ 访谈调查 ] 询问职 能部门有关管理人 员(2人)处臵突发公 共卫生事件的应急 预案与工作流程， 以及组织、协调医 疗救护的相关工作 要 求， 知晓 率 100% 。

》与卫生行政部门规

【A】符合“B”,并 对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结 分析，持续改进应急管理工作。 1.4.2

医院提供案例说明， 医院通过参与的每一 例医疗救援或防控工 作进行总结与分析， 不断改进医院的应急 管理工作。

加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。 【C】

1. 医院成立应急工作领 导小组、明确具体负责 职能部门的相关文件。 1. 有医院应急工作领导小组，负责医院应急管 2. 明确各部门、科室、 总值班、应急队员的工 理。 作职责与考核办法的文 件。 3. 医院制订的应急工作 2. 有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理 程序、启动程序和响应 的第一责任人。 机制的规章制度。 4. 院长参与医院应急管 理的资料 ( 会 议记 录、

讲话与指示)。 3.主管职能部门负责日常应急管理工作。 5. 负责日常应急管理工 作职能部 门的 会议 ( 至 少每年召 开 1 次专 题会 4. 有各部门、各科室负责人在应急工作中的具 议)。 6. 医院组织医务人员开 体职责与任务。 展相关培训、应急演练 或应急实践的相关资料 ( 照片、 影像 、评 价报 5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 告、整改意见)。 1.4.2.1建 7. 院内、外和院内各部 立健全医院 门、科室的应急协调工 应急管理组 作方案。 6.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 织和应急指 8. 医院制订的相关信息 挥系统，负 报告和信息发布制度 责医院应急 ( 新闻发 言人 制度 、新 管理工作。 7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 闻发言人 及职 责 ) 和已 (★) 发布信息的存档资料。 【B】符合“C”,并 1. 有院内、外和院内各部门、各科室间的协调 机制，有明确的协调部门和协调人。 医院提供案例说明， 医院在信息报告和信 1. 核查医院应急管理组织、 息发布方面的制度执 应急队伍人员构成是否符合 行情况，解析医院应 相关规定，符合率100%。 急队伍垂直和水平关 2. 抽查总值班在岗、履职情 系图，包括后勤系统 [ 访谈调查 ] 测试职 能部门管理人员、 科主任(各2人)对本 部门、本岗位职责 、相关规定了解的

相关规定，符合率100%。急队伍垂直和水平关2.抽查总值班在岗、履职情系图，包括后勤系统

部门、本岗位职责、相关规定了解的

2.有信息报告和信息发布相关制度。 3. 应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合 理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动 的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备 部门的支持。 【A】符合“B”,并 1. 有应急演练或应急实践总结分析，对应急指 挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工 作。

1. 核查医院应急管理组织、 应急队伍人员构成是否符合 相关规定，符合率100%。 2. 抽查总值班在岗、履职情 况，合格率100%。

医院在信息报告和信 息发布方面的制度执 行情况，解析医院应 急队伍垂直和水平关 系图，包括后勤系统 和医学装备部门的支 持，证明能确保应急 行动的协调和高效。

[ 访谈调查 ] 测试职 能部门管理人员、 科主任(各2人)对本 部门、本岗位职责 、相关规定了解的 情 况， 知晓 率 100% 。 [ 模拟演练 ] 按照医 院提供的应急演练 或应急实践的实施 方案，抽取其中的 一部分内容，设计 场景，模拟启动应 急预案，检验应急 指挥、部门协调、 信息报告、人员配 臵及后勤保障等方 面的响应度，符合 率≥95%。

2. 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部 门授权履行信息发布。

1.4.3

明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 1. 医院排查出

的脆弱性 灾害风险目录，并对危 害程度、发生概率分类 排序。 2. 医院制订的阶段性风 险防范与应对方案，对 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以 重点环节、重要部位进 识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的 行防范性检查、整改情 况报告、再评估报告 重点。 (至少每年1次)。 3. 医院发生的灾害性事 件的分析报告与整改效 果评估报告。 【C】 医院提供案例说明， 根据医院灾害脆弱性 分析，协调政府有关 部门，定期评价与调 整增强医院承受能力 和策略，落实相关防 范措施，每半年至少 组织2次应急能力、防 范措施落实情况的检 查，提高医院应急管 理水平，增强应急反 应能力。

1.4.3.1开 展灾害脆弱 【B】符合“C”,并 性分析，明 确医院需要 应对的主要 突发事件及 应对策略。 (★)

医院在信息报告和信

1.核查医院应急管理组织、息发布方面的制度执访谈调查]测试职能部门管理人员、分析，协调政府有关部门，定期评价与调整增强医院承受能力和策略，落实相关防范措施，每半年至少组织2次应急能力、防范措施落实情况的检查，提高医院应急管理水平，增强应急反应能力。

确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。(★)

1.4.3.1开 展灾害脆弱 性分析，明 确医院需要 应对的主要 突发事件及 应对策略。 有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成 的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提 (★) 出加强医院应急管理的措施。

医院提供案例说明， 根据医院灾害脆弱性 分析，协调政府有关 部门，定期评价与调 整增强医院承受能力 和策略，落实相关防 范措施，每半年至少 组织2次应急能力、防 范措施落实情况的检 查，提高医院应急管 理水平，增强应急反 应能力。 1.现场查看1处医院排查出的 潜在灾害危害场所或项目， 评估对灾害脆弱性与承受能 力预测分析的准确度，评价 相关措施是否执行并有效。 2.近3年无重大灾害性危害事 件发生。 [ 访谈调查 ] 询问职 能部门管理人员和 医、护、技人员各1 人，了解开展再培 训与教育的内容， 知晓率100%。

【A】符合“B”,并

定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行 调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与 教育。 【C】 1. 根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预 案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程 序。 2. 制订医院应对各类突发事件的总体预案和部 门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和 各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序 。 3. 有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充 分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应 急通讯工具等。 【B】符合“C”,并 1. 各种专项预案、操作 程序、人员职责。 2. 应急物资清单、应急 通讯方式。 3. 应急手 册 ( 其中 有岗 位职责、流程)。 4. 节假日及夜间应急工 作预案。

1.4.3.2 编 制各类应急 预案。(★)

1. 核查准备的应急物资，呼 叫应急电话能随时接通，并 有人应答。 2. 核查科室与医务人员的应 急手册。

[ 访谈调查 ]

询问职 能部门、临床医师 、护士、药剂、检 验员、影像技师、 麻醉师、后勤人员 各 1 名 ( 共 8 人 ) ,了 解所在岗位相关专 项预案与行动程序 的知晓情况，知晓 率100%。 [ 模拟演练 ] 从医院 制订的各种专项预 案中抽取1个，模拟 场景进行部分演 练，合格率100%。

展灾害脆弱院提供案例说明，编

制各类应急预案。(★)

核查准备的应急物资，呼叫应急电话能随时接通，并有人应答。

2.核查科室与医务人员的应急手册。

麻醉师、后勤人员各1名(共8人)，了解所在岗位相关专项预案与行动程序的知晓情况，知晓率100%。

[模拟演练]从医院制订的各种专项预案中抽取1个，模拟场景进行部分演练，合格率100%。

1.4.3.2 编 制各类应急 预案。(★) 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅， 各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关 职责与流程。

1. 核查准备的应急物资，呼 叫应急电话能随时接通，并 有人应答。 2. 核查科室与医务人员的应 急手册。

[ 访谈调查 ] 询问职 能部门、临床医师 、护士、药剂、检 验员、影像技师、 麻醉师、后勤人员 各 1 名 ( 共 8 人 ) ,了 解所在岗位相关专 项预案与行动程序 的知晓情况，知晓 率100%。 [ 模拟演练 ] 从医院 制订的各种专项预 案中抽取1个，模拟 场景进行部分演 练，合格率100%。 医院举例说明医院在 进行检查评估的基础 上，征求部门、临床 科室和卫生行政部门 的意见，每年修订总 体预案和专项预案， 使预案更加具有实用 性、可操作性。

【A】符合“B”,并

定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完 善。

1.4.4

开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 【C】 1. 医院有安全知 识及 应急 技能 培训 及考 核计 划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、 法规、预案及应急知识、技能和能力的培训， 组织考核。 2. 各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾 训练。 3. 开展各类突发事件的总体预案和专项预案应 急演练。 【B】符合“C”,并

查看医院提供的培训计 划与防灾训练方案、应 急演练与考核资料，每 年至少1次。

1.4.4.1开 展全员应急 培训和演 练，提高各 级、各类人 员的应急素 质和医院的 整体应急能 力。

1. 查看医院提供的培训 1.   培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要 考核资料。 2. 查看医院提供的应对 应对的主要公共突发事件。 重大突发事件的医院内 2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 、外联合应急演练与应 3. 有应对重大突发事件的医院内、外联合应急 对突发大规模传染病暴 演练。 发等公共卫生事件的综 4. 有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫 合演练资 料 ( 照片 、影 像)。 生事件的综合演练。 【A】符合“B”,并

[ 考试考核 ] 抽取医 、护、技人员各1 名，考核相关应急 技能与防灾技能(如 穿脱隔离衣、外伤 肢体包扎、灭火器 的使用等)

[ 访谈调查 ] 随机询 问职工 (10 名 ) ,了 解对相关的应急预 案与流程的知晓程

访谈调查]询问职能部门、临床医师解对相关的应急预案与流程的知晓程

应急预案与流程的员工

知晓率达到 100%。

[ 访谈调查 ] 随机询 问职工 (10 名 ) ,了 解对相关的应急预 案与流程的知晓程 度，知晓率100%。 [访谈调查] 1.询问手术室、ICU 等病区医生、护士 各2名，了解对停电 时应急对策与程序 的知晓度，知晓率 100%。 2.询问3个病区的医 护人员各1名，了解 对相关应急预案和 对策程序知晓度， 知晓率100%。

【C】 1. 有停电的医院总体预案和主要部门应急预案 1. 医院制订的医院发生 停电事件总体预案。 。 2. 医务、护理、后勤部 2. 明确应急供电 的范 围、 实施 应急 供电 的演 门提供的部门应急预案 练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电 。 。 3. 医院开展的针对局部 3. 配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有 停电的演 练资 料 ( 图片 应急用照明灯。 、影像)。 4.员工都应知晓停电时的对策程序。 【B】符合“C”,并 1.4.4.2医 1. 对本院备臵的应急发电装臵与线路要定期进 院有停电事 行检查维护和带负荷试验，并有记录。 件的应急对 2. 对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电 策。 有应急措施。 3. 定期检查接地系统，对手术室、ICU、医 技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门 的接地有常规维护记录。 【A】符合“B”,并 1. 供电部门 24 小时值班制，有完整的交接班 记录。 2. 有停电及应急处理的完整记录，记录时间精 确到分，有处理人员的签名。 3. 有主管职能部门的督导检查和持续改进资料 。 1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。 【C】 1.有应急物资和设备的储备计划。 1. 医院应急物资和设备 储备计划。 2. 医院制订的应急物资 和设备管理制度、审批 程序。 3. 储备的应急物资和设 备目录。 4. 应急物资和设备使用 1. 医院备臵的应急发电 装臵与线路进行检查维 护和带负荷试验的记录 (至少每月1次)。 2. 职能部门与后勤维修 部门对建筑或设备应急 启动系统进行常规维护 、检查记录 ( 至少每月1 次)。 3. 医院制订的突发火灾 、雷击、风灾、水灾造 成停电的应急预案。 1. 医院供电部门的排班 表、交接班记录、应急 处臵记录。 2. 职能部门的检查记录 、督促整改报告、整改 效果评估报告。 1. 核查医院应对停电的预供 电设施设备。 2. 医院应急供电范围实施应 急供电与照明的设备设施。 3. 随机抽查病区设臵的应急 照明灯。

现场检查手术室、ICU、医技 科室大型设备、计算机网络 系统等重要部门的接地设施 ( 至少查 3 处 ) ,符合有关要 求，符合率100%。

医院提供案例说明， 医院制订的应对突发 停电事件预案具有可 行性，能紧急启动应 急发电装臵，保障重 点单位供电，未出现 任何不良后果。

[访谈调查]随机询3.储备的应急物资和设备目录。

4.应急物资和设备使用

1.4.5.1制 订应急物资 和设备储备 计划，且有 严格的管理 制度及审批 程序，有适 量应急物资 储备，有应 对应急物资 设备短缺的 紧急供应渠 道。

2. 医院制订的应急物资 和设备管理制度、审批 程序。 2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 3. 储备的应急物资和设 备目录。 4. 应急物资和设备使用 登记本。 3. 有必备物资储备目录，有应急物资和设备的 5. 医院与供应商签订的 紧急供应 协议 ( 包 括品 使用登记。 种、到位时间、付款方 式等)。 【B】符合“C”,并 1. 应急物资和设备有定期维护，确保效期，自 查有记录。 2. 现库存的储备物资与目录相符，有适量的药 品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护 用品，有水与食品的储备。 3.有主管职能部门监管记录。 【A】符合“B”,并 1. 应急物资和设备自查 、维护的 记录 ( 至 少每 月1次)。 2. 职能部门的检查记录 、整改报告。 1. 核查库存储备物资是否与 目录相符 ( 至少有 7 天量的药 品器材、生命复苏设备、消 毒药品器材与防护用品)。 2. 抽查有使用有效期限的物 品10件，有效期内100%。 [ 模拟演练 ] 从医院 与供应商签订的紧 急供应协议中，抽 取2个品种，通知供 应商紧急调用，是 否能在协定时间内 到 位， 符合 率 100% 。

与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协 议。

五、临床医学教育评审标准 1.5.1 评审要点 查阅资料 现场核查 跟踪核实 其它考评方法 教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。 【C】

1. 由医学院校正式聘任 的在岗教 师名 册 ( 专业 、教师职称、年度授课 考查教学场地、设备设施， 课时数)。 医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、 2. 医院现拥有的教学设 符合教育部对三级综合医院 的教学要求，符合率100%。 设备设施，符合教育部对三级医院的教学要求 备设施目录。 。 3. 教育部门对医院教学 能力的考核评价资料。 .. 参与或承担编撰已正 【B】符合“C”,并 式出版的高等学校教材 1.5.1.1教 ( 含高职 高专 、本 科、 学师资、设 研究生)。 备设施符合 2. 省级临床专科医师培 医学院校教 训中心 ( 基地 ) 的批准文 育要求，承 件。 担研究生学 3. 经过培训中心或基地 历教育，具

2.医院制订的应急物资和设备管理制度、审批研究生)。备设施符合

2.省级临床专科医师培医学院校教

训中心(基地)的批准文育要求，承

件。担研究生学

3.经过培训中心或基地历教育，具

1.5.1.1教 学师资、设 备设施符合 医学院校教 育要求，承 担研究生学 历教育，具 备研究生学 位授权点。

.. 参与或承担编撰已正 式出版的高等学校教材 ( 含高职 高专 、本 科、 研究生)。 2. 省级临床专科医师培 具备参与或承担高等学校教材 (教科书 )编撰工 训中心 ( 基地 ) 的批准文 作能力，并已出版，或被指定为省级临床专科 件。 技术培训中心或基

地。 3. 经过培训中心或基地 培训学员名单与培训考 核资料。 1. 国家级临床专科医师 【A】符合“B”,并 培训中心 ( 基地 )的批准 文件。 2. 经过培训中心或基地 1.为国家级临床专科技术培训中心或基地。 培训学员名单与培训考 核资料。 3. 教育部研究生学位授 2. 能够独立承担研究生学历教育，有研究生学 予点 ( 含 共同 培养 授予 位授权点，并已有毕业学员。 点 ) 文件 和毕 业学 员资 料。 1. 医院承担本科及以上 学历临床教学工作的资 料 ( 培训 专、 教学 计划 、学生数量)。 2. 医院投入临床教学的 资金统计表。 3. 医院制订的保障相关 制度。 4. 明确临床教学管理部 门与专职人员的文件。 5. 设立专业教研组与专 ( 兼 ) 职教学人员的文件 。 . 接受教 育行 政部 门组 织的教学评估资料。 1. 职能部门的教学检查 报告、教学质量评估、 教学事故评价分析材料 。 2. 批准医院作为大学附 属医院或教学医院的相 关文件 ( 或与 学校 签订 的教学协议)。 3. 评审周期内承担本科 医学教育的资料。 4. 医院在编教师承担培

1.5.2

承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。 【C】 1. 完成本科及以上临床教学工作，通过历次教 学评估。 2.有支持教学规划，资金投入和保障制度。 3.有专门部门和专职人员负责教学管理工作。 4. 有相应专业教研组或办公室，有专( 兼) 职教 师。 5. 有年度培养本科生及以上的专业、数量等相 关资料。

1. 核查相关教学资料与教学 评估资料。 2. 核查医院在教学方面资金 投入情况。 3. 核查专业教研组的场地、 设施与授课安排表。

1.5.2.1承 担本科及以 【B】符合“C”,并 上医学生的 临床教学和 实习任务。 1. 对所承担的教 学工 作有 质量 监控 和持 续改 进，有可追溯的记录。

1.5.1.1教参与或承担编撰已正式出版的高等学校教材的教学协议)。

3.评审周期内承担本科医学教育的资料。

4.医院在编教师承担培

实习任务。

2. 批准医院作为大学附 属医院或教学医院的相 关文件 ( 或与 学校 签订 2. 为大学附属医院或教学医院，并承担连续 5 的教学协议)。 3. 评审周期内承担本科 届本科医学教育工作。 医学教育的资料。 4. 医院在编教师承担培 3.独立承担硕士研究生教育。 养的硕士研究生毕业学 员资料。 1. 医院独立承担或联合 【A】符合“B”,并 培养博士研究生的资料 。 2. 经医院培养授予了博 士学位的毕业学员资料 独立承担博士研究生教育。 。 1. 住院医师规范化培训 规划、实施方案。 2. 明确专人负责培训工 作的文件。 3. 医院对培训所提供的 资金支持与培训条件改 善情况的报告。 4. 购臵培训设备设施的 清单。 1. 职 能 部 门 的 检 查 记 录 . 整改 报告 与整 改效 果评价。 2. 省级住院医师规范化 培训基地批准文件。 3. 年 度 承 担 培

训 的 学 科 . 学员 数量 、考 试考 核等方面的资料。 1. 参加培训人员的名单 、专业、工作单位的资 料，参加培训学员中， 来自三级综合医院的比 例≥50%。 2. 职能部门的检查记录 、评价报告、培训效果 追踪评价报告。 1. 继续医学教育组织机 构、管理部门与人员的 文件，明确一个部门统 一管理。

1.5.3

承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。 【C】 1. 有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师 培训实施方案，提供相应培训条件及资金支持 。 2.有专职人员负责培训工作。 1. 核查相关培训资料与培训 评估资料。 2. 核查医院在培训方面资金 投入情况。 3. 核查专业管理部门与人员 的办公场地、培训设施与培 训安排表。

1.5.3.1承 担住院医师 规范化培训 和县级医院 骨干医师培 养任务。

【B】符合“C”,并 1. 有主管职能部门和专人负责对培训工作定期 督查、督教。 2. 为省级卫生行政部分批准的住院医生规范化 培训基地。 3. 有年度承担住院医师规范化培训的学科、数 量及档案管理等相关资料。 【A】符合“B”,并 1. 能够承担同级 ( 三级 ) 医院卫生技术人员专业 培训任务。 2. 有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培 养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训 工作。

医院提供案例说明医 院对培训方式、内容 持续改进，培训质量 不断提高。

1.5.4

开展继续医学教育工作情况。 【C】

实习任务。

2.批准医院作为大学附属医院或教学医院的相文件，明确一个部门统一管理。

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