吞咽障碍的评估

XXX医院

吞咽障碍评估报告

姓名：

性别： 病区： 评估 A正常 A清醒 A端坐 A经口 A≥一碗 B发热 B认知障碍 B半坐卧位 B鼻饲 B一碗以上 1 2 3 4 5 6 7 8 A>60min A自理 A无 A无 A无 A正常 A正常 A正常 A正常 A正常 A正常 A正常 A正常 A正常 A过唇 A过唇 A完整 B30-60min B部分辅助 B偶尔 B偶尔 B偶尔 B1-3cm B不平稳 B松弛/过度闭合 B减弱：左/右 B减弱 B减弱 B减弱 B减弱 B减弱 B过齿 B减弱 B缺损 C<30min C完全依赖 C频繁 C明显 C明显 C≤1cm C呼吸短促 C不可复位 C不能 C不能 C不能 C无力或不能 C无 C不能 C齿内 吞咽后咽部残留物感 舌向左右 牙齿 口腔内（感觉/知觉） C不能 C其他 反复唾液吞咽试验（30s） A好 B减弱 C无 改良饮水试验 Ⅰ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ A无 B少许 C明显 咽部吞咽功能 口腔吞咽功能 C持续发热 C意识障碍 C平卧 C其他 C无 咽 部 检 查 床号： 住院号：

项目 软腭上抬 咽反射 呕吐反射 最长发声 最长呼吸时间 音质 构音障碍 主动咳嗽力量 嗓音共鸣 口腔准备能力 口腔内残余 吞咽启动 （水/稠状物） 喉部上提前滑幅度 （水/稠状物） 吞咽后质量 （水/稠状物） 呛咳 吞咽后主动清喉咙 （水/稠状物） A正常 A正常 A正常 A正常 A好 A无 A正常 A正常 A正常 科别： 项目 体温 认知 体位 评估 B减弱 B减弱 B减弱 秒 秒 B沙哑或无力 B轻/中度 B减弱 B有鼻漏气 B减弱 B少许 C明显异常 C重度 C无 C鼻音过重 C差 C很多 C不能 C无 C无 基 本 情 况 进食方式 经口摄入量 摄食种类 所用时间 进食前辅助 饮食中呛咳 口水情况 反流（鼻/口腔） 张口幅度 呼吸 下颌位置 下颌左右 A<1s B1-5s C6-10s D10-29s E≥30s A 2cm B 减弱 C明显受限 口 腔 检 查 咧嘴 撅嘴 咂唇 咀嚼运动 闭唇鼓腮 舌前伸 A清亮 B少许湿音 C明显湿音 A吞咽前 B吞咽中 C吞咽后 A有 B需提醒 C无 A5-8次 B<5次 C无 附：食物性状分级表

1级 4级 7级 稀薄液体 布丁样液体/胶状食物 要反复咀嚼的松散块状食物 2级 5级 蜜汁样液体 不要反复咀嚼的软物 3级 6级 8级 蜂浆样液体 要反复咀嚼的糯性整块软食 多种性质混合的食物

医师签名： 年月日

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