创伤之初级及次级评估及处置

第一章

创伤之初级及次级评估及处置

张 珩 蓝国征 陈颖信

纲要

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到院前处置及检伤分类之知识 初级评估

急救处置并稳定生命征象 次级评估

确定治疗之内容 ? 治疗或转送

目的

1. 确认外伤病患初级、次级评估的优先级。 2. 指出外伤病患初级、次级评估的内容。 3. 获得外伤病患受伤机转及病史的重点。

4. 解释外伤病患稳定生命征象和确定治疗的原则及技术。

5. 指出外伤病患初级、次级评估及处置常见的陷阱，避免错误发生。 6. 利用正确的创伤初级、次级评估处理外伤病患。

前言

创伤在精神上乃是属于「可避免之死亡」，有50%死亡于到院前，有30%死于急诊治疗之过程，只有20%死于治疗后之并发症中。如何利用精确的初级评估判定病患生命征象之危险级数以利有效之急救(resuscitation)进而稳定病患之生命征象，可以帮助这些「可避免之死亡」不致发生。在稳定生命征象后，我们亦必须明辨「创伤病患」与「非创伤病患」在次级评估上之差异。评估「非创伤病患」之重点在「症状与诊断间之因果相关不明确，诊断困难，但是诊断只有一个」。故而「非创伤病患」之评估要注意「诊断上之错误」。而「创伤病患」之特点在因果关系明确，诊断容易，但诊断往往不只一个，易遗漏诊断，因此「创伤病患」之评估要着重「勿遗漏诊断」。根据上述精神可知创伤病患初级评估之目的在进行稳定病患之生命征象，而次级评估之目的则在整体而详细的评估病患以免遗漏诊断。

二.到院前处置

1. 生命之链：到院前紧急救护及医院紧急医疗 2. 检伤分类：检伤分类流程表及小儿创伤指数

处理外伤病患主要有两个阶段包括到院前(prehospital phase)的紧急救护和医院急诊室内(emergency department phase)的紧急医疗。到院前的紧急救护应包括：维持呼吸道畅通、控制外出血和休克、适当搬运病患和转送至适当的责任医院(创伤中心)，主要依中级救护技术员创伤病人之评估与处置原则实施。EMT于现场实施紧急救护完毕后，应与后送医院连络并报告伤患的病情，后送医院才能及早

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准备以接收伤患。EMT与后送医院通讯连络的事项包括：病患基本资料、事故原因、受伤时间、受伤机转、生命征象、已做处置、预计到院时间。尤其提供病患的受伤机转，常可帮助急诊医师评估病患的伤害程度。急诊部接到通知后，在伤患到达前必须先做好完善的准备，例如通知创伤小组、备好维持呼吸道的各项卫材(laryngoscopes, endotracheal tubes …)、监视设备(ECG、BP monitor, pulse oximeter…)及加温过的输液(Ringer lactate, Normal saline…)。另外医护人员在处理外伤病患时必须有适当的防护措施，例如：面罩、防护眼镜、长袍及手套，以防止接触伤患时感染疾病。

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中级救护技术员外伤病人之评估与处置

首度评估∕处置 呼吸道与颈椎之维持 ● 评估现场安全及传染病控制 (如：戴手套、口罩或护 呼吸 循环 残病程度 暴露病患 状况 补充体液 目镜) ● 请伙伴先以双手将病人颈椎固定于中立姿势 ● 打开并评估呼吸道 ● 视情形放置口咽呼吸道或鼻咽呼吸道 ● 评估呼吸情形 ● 视情形给予氧气治疗(如：以氧气面罩、鼻导管或苏醒球给氧) ● 处理任何会影响呼吸的问题，如气胸 ● 检查脉搏 ● 评估周边循环(如肤色、温度、指尖微血管充填时间) ● 检查是否有严重出血情形，若有则马上加以止血 ● 测量生命征象 ● 利用”清、声、痛、否”初步检查神经系统功能 ● 上颈圈(上颈圈前先检查是否有气管偏离、颈静脉怒张及颈椎异常情形) ● 视情形将病患衣物移除 ● 快速检查是否有严重创伤伤口或骨折情形并处理之 ● 如需要，在此阶段下决定立刻送医，若不需要，则继续执行二度评估 ● 选择适当大小的针头(至少18号) ● 选择适当溶液 ● 设置第一条静脉注射 ● 将输液管调节器调到适当速率 ● 如需要，设置第二条静脉注射 二度评估 头部 颈部 胸部 腹部∕骨盆 下肢 ● 检查脸部及头皮是否有伤口 ● 检查眼睛瞳孔大小及对光的反应是否一致 ● 检查是否有气管偏离、颈静脉怒张情形 ● 触摸颈椎是否异常(可于一度评估时先完成) ● 视诊及触诊是否有伤口、骨折情形 ● 听诊呼吸情形 ● 视诊及触诊是否有伤口、骨折情形 ● 检查骨盆 ● 检查左腿 ● 检查右腿 ● 检查感觉、运动及末端脉搏 上肢 ● 检查左手臂 ● 检查右手臂 ● 检查感觉、运动及末端脉搏 身体背部与臀部

● 检查背部是否有伤口或骨折情形并将病患移上长背板 2-3

特殊处置 ● 包扎 ● 固定骨折 ● 适当脊椎固定 检伤分类主要是依据病患的治疗需要和现有可利用的医疗资源将病患加以分类，检伤分类同时也包括是否要将病患立即转送到适当的责任医院(创伤中心)接受治疗。外伤病患治疗的优先次序是依照ABC的原则：Airway：呼吸道及颈椎的保护、Breathing：维持呼吸和换气。Circulation：循环及出血控制。而急救现场分类病患可依据下列检伤流程实施(检伤分类流程表及小儿创伤指数)，依照此流程做现场检伤，约有30%的病患会被过度分类成严重伤害，而到达创伤中心时并无危及生命的伤害。

检伤分类流程表：

检测生命征象和意识状态 Step 1 GCS昏迷指数 < 14 或 创伤指数 < 11 呼吸速率 < 10 或 > 29 或 小儿创伤指数 < 9 收缩血压 < 90 或 有上列任何一项 若无上列任何一项 立即转送到创伤中心 则评估身体受伤部位 Step 2 ● 骨盆骨折 ● 头、颈、上胸部、及近端肢体的穿刺伤 ● 连枷胸 ● 肢体瘫痪 ● 二处以上近端长骨骨折 ● 近端肢体截肢 ● 合并有10%灼伤或吸入性灼伤 有上列任何一项 若无上列任何一项 立即转送到创伤中心 则评估受伤机转和是否高速撞击 Step 3 ● 从车内拋出 ● 脱困时间大于20分钟 ● 同座乘客死亡 ● 高处跌落大于6公尺 ● 行人被车辗过 ● 滚转伤害 ● 汽机车高速撞击 ● 汽车行人撞击车速 >8公里/小时 或 机车相撞车速 >32公里/小时 有上列任何一项 若无上列任何一项 Step 4 ● 年龄 <5岁或立即轉送到創傷中心 則評估年齡及有無心肺宿疾 >55岁 ● 有心肺疾病或服药中之精神病患 ● 注射胰岛素之糖尿病患，肝硬化、癌症、肥胖或凝血病患者 ● 孕妇 有上列任何一项 若无上列任何一项 与救护中心连络并考虑转送到创伤中心 给予医疗救护并再评估病患 ◆ 当无法立即确定检伤时则送往创伤中心 ◆

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GCS昏迷指数： 眼睛睁开 自动睁开 对言语指挥 对痛刺激 无反应 清晰 模糊 不适当 辞不达意 无反应 听从指挥 痛觉定位 收缩反应 去大脑皮质收缩 去大脑伸张 无反应 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 最佳言辞反应 最佳运动反应 创伤指数：Revised trauma score

呼吸速率 (次／分) 项目 10-24 25-35 ≧36 1-9 0 ＞89 70-89 50-69 1-49 0 13-15 9-12 6-8 4-5 ＜4 分数 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 转送时 -------- -------- -------- -------- 转送后 -------- -------- -------- -------- 收缩血压 (mm Hg) GCS昏迷指数 三项总和 创伤指数：

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小儿创伤指数：Pediatric trauma score

评 估 体重 呼吸道 血压 意识状态 开放性伤口 骨折 ＋2 ＞20 Kgw 正常 ＞90 mm Hg 清醒 无 无 分 数 ＋1 10-20 kgw －1 ＜10 kgw 口咽或鼻咽呼吸道 插管或气管造口 50-90 mm Hg 意识不清 轻微 轻微 ＜50 mm Hg 昏迷 严重伤口或穿刺伤 开放性或多处骨折

医院对于大量伤患的分类或优先处理通常有二种情况：(一)若伤患数目和受伤严重度没有超过负荷时，则优先处理具有致命性问题(life-threatening problems)和多器官伤害(multiple-system injuries)的伤患。(二) 若伤患数目和受伤严重度超过负荷时，则优先处理能以最短时间处置而最有机会存活(greatest chances of survival)的伤患。

三.初级评估及处置

1. 初级评估：ABCDE 2. 急救处置并稳定生命征象：Resuscitation 3. 辅助工具：Adjuncts

◆ 初级评估

急诊外伤病患评估与治疗的优先次序是基于伤害程度、生命征象是否稳定和受伤机转来决定。因此，外伤病患的初步处置应包括快速初级评估，稳定生命征象，详细再评估病患及初步确定治疗。此种外伤初步评估与处置程序，主要架构在ABC的优先级和为了及早辨认出致命性的问题。

A: 维持呼吸道通畅及保护颈椎 B: 维持呼吸及换气功能 C: 维持循环及控制出血 D: 评估神智状况

E: 裸露伤患及防止失温

在初级评估中，致命性的问题应立即被检测出来并加以处理。因为伤患的病情随时可能会有变化，所以上述的次序应经常被用来再评估病患，以找出潜在或后续发展出的致命性伤害。儿科病人的血量、体液、使用药物、身体大小、体温

丧失程度及受伤型态，虽然与成人有所不同，但儿科伤患的初级评估与处置次序基本上与成人类似。

A: 维持呼吸道通畅及保护颈椎

开始处理外伤病患时，首先必须立即评估呼吸道是否畅通，包括检视可能造成呼吸

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道阻塞的原因，例如口内异物，脸部、下颚或气管、喉部骨折。对于外伤病患打开呼吸道的方式应使用下颚上提法(Chin lift or Jaw thrust)，同时注意保持颈椎固定。在处理外伤病患呼吸道时，应尽量避免颈部过度的伸展、弯曲和转动，尤其对于在病史和受伤事故上，可能会具有颈椎伤害的病患而言应特别注意。放射学检查颈部X光片上，从第一颈椎到第七颈椎必须都看得到，并判读其椎体的完整性。另外，对于第七颈椎与第一胸椎间的伤害，可以用crosstable的颈椎侧位X光片来评估。特别注意的是，正常侧位颈椎X光片，并不能完全排除颈椎受伤的可能，所以对于外伤病患固定头部和使用颈椎固定器(颈圈)是必要的措施。

当颈圈需要暂时被移除时，必须有专责医护人员用双手来固定头颈部；只有当颈椎伤害完全被排除时，才可以移除颈圈。注意：任何多处创伤病患都必须先假设有颈椎伤害而给予颈椎保护，尤其对于意识不清或有锁骨以上钝伤的病患特别重要。 陷阱：1. 呼吸道有异物。 2. 下颚或颜面骨折。 3. 气管或喉部断裂。 4. 颈椎伤害。

B: 维持呼吸及换气功能

畅通呼吸道后必须维持病患适当的换气，换气主要靠肺部、胸壁及横膈的功能来完成，因此在评估外伤病患呼吸及换气功能时每个部位都必须仔细检查，例如：视诊胸廓是否正常起伏，听诊两肺音有无减弱，敲诊肺部是否有气体或血液贮留。张力性气胸、连枷胸合并肺挫伤及开放性气胸可立即造成伤患换气功能不良，而血胸、单纯性气胸、肋骨骨折及肺挫伤也会影响换气功能但程度较小。 陷阱：1. 张力性气胸

2. 连枷胸合并肺挫伤 3. 开放性气胸 4. 大量血胸

C: 维持循环及控制出血

1. 循环血量及心输出量：出血是造成创伤死亡的重要原因，快速而有效的控制出血常可挽救外伤病患的生命。因此创伤后造成的血压降低，必须先认为是大量出血所引起，直到找到其它原因为止。快速而正确的评估伤患血行动力学状况是必要的，有二项指针可在数秒内获得此种讯息(1)意识状态 (2)脉搏。

(1) 意识状态：当身体循环血量降低时，脑部血流灌注将显著变差而导致意识改变，然而即使在意识清醒的病患也可能潜在性出血的可能。

(2) 脉搏：一般的方式是触摸靠近身体中央部位的脉搏，例如：颈动脉、股动脉，两侧脉搏都必须检测并感觉其强弱、速率及规则性。循环血量正常的病患通常有强、慢及规则的周边脉搏，然而当触摸不到中央脉搏时，病患通常需要立即急救以回复失去的血量及心输出量。

(3) 肤色：肤色可帮助我们评估外伤病患的循环血量状况，例如：低血量病患脸部会呈现灰白色或四肢呈现苍白色，此时失血量可能已达全身血量30%以上。

2. 控制出血：严重的外出血必须在初级评估中立即被辨认出来并加以有效控制，快速的外出血可用手直接在伤口上加压止血，气压式夹板固定器也可以用来帮助止血。然而使用止血带来止血，有可能造成远程肢体的缺血和坏死；使用止血钳来止血，比较花费时间并且可能造成出血点旁神经血管的伤害。另外潜在性的内出血可发生在胸腔、腹腔、骨折处及穿刺伤的肌肉组织中。 陷阱：低血量可肇因于...

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1. 胸腔或腹腔内出血 2. 股骨或骨盆骨折 3. 动脉或静脉穿刺伤

4. 任何原因的外出血 (例如：头皮撕裂伤....) ?D: 评估神智状况

在评估完ABC之后必须做快速的神经学检查，此阶段的神经学检查主要在检测伤患的意识状态及瞳孔大小和反射。有一简单的口诀以 ”清、声、痛、否” 来评估： 清：(Alert) 清醒

声：(Vocal) 对声音刺激有反应 痛：(Painful) 只对疼痛刺激有反应 否：(Unresponsive) 无任何反应

葛氏昏迷指数GCS (Glasgow coma scale)是较详细的神经学评估方式，能简单而快速的预估伤患预后，此种量化的神经学评估方式同时也用在次级评估中。

脑部缺氧、血流灌注不足或大脑的直接损伤都会造成伤患意识改变，因此外伤病患意识状态逐渐变差时，必须立即再评估病患氧气、换气或血流灌注状态是否足够，虽然酒精及药物也会引起意识改变，但必须先排除由缺氧、低血量或大脑直接损伤等原因所引起。 陷阱：

1. 头部外伤 2. 缺氧 3. 休克

4. 酒精或药物所引起的意识改变 (必须先排除由缺氧、休克或大脑损伤所引起)

E: 裸露伤患及防止失温

通常以剪除衣物的方式来裸露伤患以便完全检查及评估，在去除伤患衣物后必须注意体温丧失和低体温，温毯和温热的输液是必须准备的，另外保持温暖的环境也很重要。

◆ 急救处置并稳定生命征象

1.「A」: 保持病患呼吸道通畅之方法及技巧 2.「B」: 维持病患良好呼吸及换气之方法及技巧 3.「C」: 维持病患良好循环之方法及技巧

1.「A」: 保持病患呼吸道通畅之方法及技巧

所有外伤病患都应保护其呼吸道通畅，尤其是对换气不良的伤患特别重要。外伤病患打开呼吸道的方式应使用下颚上提法，并保持颈椎固定。对于尚有意识的病患则使用鼻咽呼吸道(nasopharyngeal airway)，而对于完全昏迷的病患使用辅助呼吸道时则用口咽呼吸道(oropharyngeal airway)。对于呼吸道阻塞、换气不良或无意识病患，可以气管插管的方式来维持呼吸道通畅并给予人工换气。而对于无法以经口或经鼻插管方式来维持呼吸道通畅的病患，则必须以外科方式来建立呼吸道通畅。

2.「B」: 维持病患良好呼吸及换气之方法及技巧 因张力性气胸而引起的换气不良，必须以空针减压(needle decompression)的方式来维持良好的换气功能。所有外伤病患都应给予氧气治疗，在有自发性呼吸的伤患，应使用氧气面罩或储留袋非重复吸入式氧气面罩来供氧。

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3.「C」: 维持病患良好循环之方法及技巧

严重外伤病患必须建立至少2条大口径的静脉输液管路，静脉导管口径越大越能将输液尽快注入体内，但导管长度越长反而输注速度越慢。开始输液时一般先注射上肢的周边静脉，至于注射其它部位的周边静脉，静脉切开术，或放置中央静脉导管，端视病患的伤情及医师的技术熟练度来决定。建立静脉管路时，同时必须抽血检查，例如：血型及基本血液分析，另外对于生育年龄的妇女也必须做怀孕试验。含钠盐的晶质(crystalloid)溶液是较好的初始输液治疗选择，例如：乳酸林格氏液，而在严重出血的外伤病患可能须要2--3升的输液才会改善循环状况。因创伤所造成的休克以低血量最常见，假如病患对大量输液仍无反应此时则应考虑输血治疗。假使无法立即得到血型相符的血液，可用O型Rh阴性的血来代替。在危及生命的出血状况下，使用未交叉反应过血型相符的血液比用O型血来得适合，除非是重大创伤事故的紧急用血。特别注意：不应使用升压剂、类固醇或碳酸氢钠溶液来治疗低血量休克。

在急诊室里裸露病患后未保温、注射大量室温的静脉输液或给予未加温的4℃血液，则低体温将很快发生，建议使用高流速输液加温器或以微波方式来加热晶质溶液至39℃再来输注，但血液、血浆及含葡萄糖输液不能在微波炉中加热。

◆ 初级评估及急救处置的辅助工具 1. 尿管及胃管放置 2. 生命征象监视

3. 放射学检查及其它辅助工具

1. 尿管及胃管放置

放置尿管及胃管是急救处置的一部分，同时尿液应收集送检化验。

1. 尿管：尿量是监视病患体液状况的良好指针，但对于尿道断裂的病患绝对不可放置尿管。下列情形则应怀疑有尿道损伤：(1)尿道口有血迹 (2)阴囊血肿 (3)指检时摄护腺高位(high-riding)或触摸不到，因此在未检查直肠、会阴部及排除尿道损伤之前不应放置尿管。 2.胃管：放置胃管是为了防止胃胀气及避免吸入性肺炎，胃管的位置必须适当并接上抽吸器才会有良好的功能。胃液中有血可能是口咽部出血而吞入胃部、放置时黏膜损伤或胃损伤所引起。特别注意：对于怀疑有颅底骨折的病患应放置口胃管，以避免将胃管放入颅腔。

2. 生命征象监视

给予病患适当的急救处置后，生命征象应会有改善，例如：呼吸速率、脉搏、脉压、血压、动脉气体分析值、体温和尿量，这些生命征象的数值应在完成初级评估后立即获得以持续监视病情的变化。

1. 换气速率和动脉气体分析可用来监视呼吸道是否通畅及呼吸是否良好，当移动病患时要注意避免气管内管滑脱，利用吐气末二氧化碳浓度来监视气管内管位置是否正确，是相当敏感的监视方式。

2. 脉搏血氧监测器是一种相当有用的辅助工具来监视病患的氧合状况，侦测器可放在手指、脚趾或耳垂处来监视。此种仪器主要在测量氧合浓度(O2Sat%)而非血氧分压(PaO2)，氧合浓度能适当的反映出病患的呼吸道、呼吸及循环状况。

3. 血压及心电图监视对外伤病患而言是需要的措施，但监测血压较不能反映出早期的周边组织血流灌注不良。使用心电图监视器来监视病患也很重要，心律不整可能意味着心肌挫伤，例如：无法解释的心搏过速、心房颤动、心室异位收缩及ST间段改变。无脉性心肌电气活动(pulseless electric activity；PEA)可发生于心包膜填塞、张力性气胸及

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严重低血量等状况。当病患发生缺氧、血流灌注不良时会发生心跳缓慢、异常传导和早期收缩等心电图变化，低体温患者也容易发生心律不整。

3. 放射学检查及其它辅助工具

在初级评估及急救处置中，可以用一些放射学检查及其它辅助工具来帮助诊断，但不可以延误病患的急救时机。放射学X光片检查，最好能在急救区以可移动式X光机来施行，有三张X光片对多处创伤病患相当重要：侧位颈椎、胸部及骨盆。侧位颈椎X光片可以帮忙检测颈椎的伤害，胸部X光片可以检测胸部潜在危及生命的损伤，骨盆X光片可以检测骨盆是否有骨折，以利尽早给予输血治疗。

诊断性腹膜灌洗术及腹部超音波检查，是诊断腹内出血的良好辅助工具。诊断性腹膜灌洗术，需要技术熟练的医师来操作，并能持续追踪病患的病情，对于肥胖病患诊断性膜灌洗术比较困难。腹部超音波检查与操作者的技术有直接的相关，但肥胖及肠气很容易干扰诊断。

四、 次级评估(Secondary Survey)

在初级评估(ABCDEs)完成、复苏建立、及病患生命征象稳定后才开始次级评估。创伤病患之次级评估是「从头到脚趾」的彻底检查，包含完整病史、理学检查、以及所有生命征象之再次评估。在初级评估中没有进行完整的神经学检查，在次级评估中要执行，并判定昏迷指数(Glasgow Coma Scale)。

此期要在适当的时机进行X光片检查、实验室检查、超音波检查、计算机断层扫瞄、诊断性腹腔灌洗术，或作特殊的检查如打显影剂之泌尿道摄影、血管摄影、经食道超音波、支气管镜检、食道镜检等。切记病患如果生命征象尚未稳定，不要将病患移开急诊室作特殊之检查，以免因人力及急救设备不足发生危险。

完整评估病患需要反复理学检查，再次评估可以重点摘要为「用手指及医疗管路探查身体每个开口或空腔(tubes and fingers in every orifice)」。

1. 重要信息之获得------「AMPLE」病史

病史询问可以下列口诀「AMPLE」或「之前吃过药敏感」来帮助记忆： A：过敏史(Allergies)：询问有无对药物或食物过敏，由其是外伤病患常用的 抗生素或局部麻醉剂。即口诀中之「敏感」

M：询问长期使用或目前使用之药物(Medications currently used)。即口诀中之「药」。 P：过去病史及怀孕(Past illness/Pregnancy)：病患有无心脏病、高血压、糖尿病、呼

吸系统疾病、或其它疾病，过去有无接受手术、是否怀孕等。即口诀中之「过」。 L：上一餐何时进食(Last meal)，食物内容为何？即口诀中之「吃」。 E：之前发生何事或处于何环境(Events/Environments related to the injury)，即口诀中之

「之前」。完整病史评估要包含创伤机转，可向病患、家属、或到院前救护人员询问。创伤机转可以基于方向及能量大小来预测，通常可以分成两大类，即钝伤及穿刺伤，另外烧烫伤及危险环境亦须注意，分述如下： (1) 钝伤：

钝伤可由于汽车撞击、坠落、其它交通运送、娱乐及职业有关引起之伤害。有关汽车冲撞之重要信息，要询问有无使用安全带、方向盘是否变形、撞击方向、乘客乘座位置、及乘客是否被拋出车外。 (2)穿刺伤： 由于枪炮、刀刃、及穿刺物引起之穿刺伤正快速增加中。身体受伤的部位、穿刺物伤害的器官、武器到伤口的距离、以及子弹速度及路径会决定伤害类型及

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