高效《杭州市萧山区新型农村合作医疗制度实施办法》

《杭州市萧山区新型农村合作医疗制度实施办法》

为贯彻落实《杭州市萧山区基本医疗保障办法》，进一步完善我区基本医疗保障制度，切实做好我区新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作，提高参合农民的医疗保障水平，制订本实施办法。 第一条 总 则

一、新农合制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以“大病住院保障为主、兼顾门诊医疗保障”的农村医疗互助共济制度。

二、新农合的筹资标准由区人民政府根据本区经济社会发展、农民收入及新农合制度运行情况确定并适时调整。

三、新农合资金以年度为单位收缴，全年费用一次缴清。实行新农合资金收缴截止日和收缴入库日制度。收缴截止日为每年的12月20日，收缴入库日为每年的12月25日。本区户籍参合对象以户为基本单位实行整户参加原则，每人每年按下一年度筹资标准缴纳新农合个人缴费部分。所有参合人员均应在截止日前缴纳费用，截止日后中途不办理补缴、退缴手续。

四、为确保新农合工作的顺利推进，区人民政府与各镇人民政府、街道办事处签订责任书，并纳入有关考核。 第二条 组织机构和职责

一、区人民政府领导全区新农合工作，并成立由区领导参加，区委办公室、区政府办公室、区委宣传部、区农办、区财政局、区劳动保障局、区卫生局、区民政局、区物价局、区统计局、区审计局、区公安分局、萧山广播电视台、萧山日报社等单位组成的区新型农村合作医疗管理委员会。区社会保障管理中心负责新农合制度的具体实施工作。各有关部门应按各自职责配合做好工作。

二、各有关部门和有关组织职责

（一）区新型农村合作医疗管理委员会主要职责：

1.编制我区新农合工作的发展规划和总体方案，制定新农合制度实施办法； 2.负责全区新农合工作的组织实施和监督检查； 3.确定年度收费标准、支付标准及收缴管理办法； 4.讨论决定有关重要事项。

（二）各镇人民政府、街道办事处职责： 1.负责新农合制度的宣传和组织发动工作；

2.确保辖区参合人员政策知晓率达到100％，个人缴费率达到100％，参合率达到95％以上；

3.确保本镇、街道财政补助及时足额到位； 4.负责本镇、街道参合人员的资金收缴及登记工作； 5.协助做好参合人员身份确认工作。 （三）区劳动保障局职责：

1.贯彻执行区新型农村合作医疗管理委员会决定； 2.对各镇、街道新农合制度执行情况进行监督检查；

3.会同财政、审计等部门对新农合基金的收支、运行情况进行监督管理； 4.负责对区社会保障管理中心新农合工作的指导与监督管理。 （四）区社会保障管理中心职责： 1.制订具体业务操作流程；

2.做好新农合基金的管理和使用等具体业务工作；

3.负责确定新农合定点医疗机构，会同有关部门对定点医疗机构服务质量、收费等情况进行监督检查；

4.负责新农合有关审核、备案登记、医疗费结算、《新型农村合作医疗证历本》和《合作医疗卡》的管理等工作；

5.负责新农合基金预决算草案的编制以及新农合基金的财务会计和内部审计工作，做好统计、财务报表等上报工作，对新农合基金的运行情况进行分析，及时向上级有关部门提供基金预警报告，并保证收支基本平衡；

6.负责新农合业务管理系统计算机软硬件的升级改造等工作。 （五）定点医疗机构职责： 1.对就诊病人进行身份确认；

2.严格执行药品目录和医疗服务项目目录的有关规定； 3.严格执行新农合基金支付范围的有关规定；

4.向参合人员如实告知有关新农合政策，并发放相应宣传资料，协同做好政策宣传工作； 5.配合区社会保障管理中心做好各项新农合制度的监督管理工作。

第三条 新农合参加对象（以下简称“参合对象”）

一、除已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险及机关事业单位干部职工子女统筹医疗的人员外，其余户籍在本区的所有农业及非农业人口。 二、嫁入本区，已办理法定婚姻登记手续，户籍尚未迁移至本区的人员。

三、非本区户籍，符合计划生育政策，在本区就读，且其父母一方已参加本区职工基本养老保险的中小学生或其父母一方已参加本区职工基本养老保险并累计缴费满5年的学龄前儿童（以下简称“非本区少年儿童”）。 第四条 参合程序及要求

符合参合条件的人员，应在每年的收缴截止日前缴费参加下一年度新农合。 一、本区户籍参合对象以户为单位到户籍所在地村（社区）办理缴费参合手续。 二、已办理法定婚姻登记手续、户籍尚未迁移至本区的参合对象，凭结婚证、身份证到户主户籍所在地村（社区）按本区户籍参合对象办理缴费参合手续。

三、非本区少年儿童凭户口簿、当地计生部门证明、父母一方的身份证及职工养老保险手册、学校就读证明等资料，到区社会保障管理中心办理缴费参合手续。

四、本区户籍当年新出生婴儿及退伍军人，可在出生或退伍后3个月内凭户口簿、出生证或退伍证等有效证明，到户籍所在镇（街道）申请办理。

五、原参加本区城镇职工、城镇居民基本医疗保险人员（以下简称“转换保险关系人员”），可在中断缴费后的3个月内经本人申请凭本人身份证、户口簿及个人参合申请到户籍所在镇（街道）申请办理。 第五条 基金的筹集

新农合基金根据“个人出资，政府补助”的原则筹集，由个人和政府共同承担。区、镇（街道）财政各按应参合对象总数给予补助，农村五保户、城镇“三无”人员和最低生活保障线以下的参合对象个人缴费部分由区、镇（街道）财政各承担50％，重点优抚对象个人缴费部分由区财政全额承担，持有《残疾证》的参合对象个人缴费部分从区残保金中列支。 年度筹资标准为每人360元，其中参合对象个人缴费及各级财政补助标准如下： 一、本区户籍及已办理法定婚姻登记手续户籍尚未迁移至本区的参合对象个人缴纳100元，镇（街道）财政补助115元、区财政补助125元，中央及省市财政补助20元。 二、非本区少年儿童个人缴纳360元，不享受财政补助。

三、在一个结算年度内，本区户籍当年新出生婴儿、退伍军人及转换保险关系人员办理

补缴手续的，应缴纳个人部分全年的费用。各级财政补助资金按参加年度的筹资标准在下一年度划拨到位。

第六条 基金管理与结算方法 一、基金管理

新农合基金实行区级统筹管理，按照“以收定支、收支平衡、适度保障、略有结余”的原则制定相关政策。基金纳入财政专用帐户，专户储存。基金及利息用于参合人员医疗待遇支付，专款专用。 二、结算方法

（一）新农合参加人员（以下简称“参合人员”）在区内定点医疗机构发生的符合规定的医疗费凭《新型农村合作医疗证历本》和《合作医疗卡》实时结算，应由个人承担部分在结算时由个人支付，应由新农合基金承担部分经区社会保障管理中心审核后与定点医疗机构定期结算。

（二）参合人员在区外医院发生的符合规定的医疗费由个人先垫付，在医疗终结后持《新型农村合作医疗证历本》和《合作医疗卡》、医疗费原始收费收据及费用汇总清单、出院记录、病历记录等相关资料到区社会保障管理中心办理报销手续。 第七条 新农合医疗待遇

凡按规定在截止日前参加新农合的人员，可享受缴费所属年度的新农合医疗待遇。中途参加新农合的人员从缴费之日起可享受缴费所属年度剩余时间的新农合医疗待遇。参合人员的药品目录、医疗服务项目目录范围及标准参照我区城镇职工基本医疗保险有关规定执行。 一、普通门诊医疗待遇

参合人员在本区各镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）及联网的社区卫生服务站就诊时发生的、符合医保列支范围的门诊药费，基金承担比例为40%。 二、住院医疗待遇

在一个结算年度内，参合人员发生的符合医保列支范围的住院医疗费由统筹基金和个人共同承担。全年承担一个起付标准为500元，年度累计最高支付限额为10万元。具体如下： （一）卫生院住院医疗费基金承担比例：

起付标准以上至5000元（含）部分，基金承担70%； 5000元以上至20000元（含）部分，基金承担80%； 20000元以上部分，基金承担70%。

（二）本区范围内定点区级医院及其他医院基金承担比例：按卫生院标准的80%执行。 （三）区外定点医院住院基金承担比例：按卫生院标准的60%执行。

（四）区外非定点医院住院基金承担比例：限当地医保定点医院住院，按卫生院标准的35%执行。

三、规定病种医疗待遇

在一个结算年度内，参合人员发生的规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。该类病人结算年度内累计最高支付限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。 （一）规定病种范围包括各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病、慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。 （二）规定病种的门诊可自行选择四家一级及以上定点医疗机构就诊治疗，一个结算年度内允许调整两次。其他备案认定手续及诊治范围按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。 四、连续参合优惠政策

（一）连续三年以上参加新农合的人员，其第四、第五年度住院累计最高支付限额增加5000元。

（二）连续五年以上参加新农合的人员，其第六年度以上（含第六年度）住院累计最高支付限额增加10000元。

（三）期间中断参加新农合须重新计算连续参加年份。

第八条 参合人员因下列情形发生的医疗费，不列入新农合基金支付范围： 一、在省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的； 二、怀孕、流产、堕胎、分娩、计划生育手术及其后遗症发生的；

三、因违反法律法规的行为，或自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等导致的； 四、出国、出境期间发生的； 五、医疗事故发生的；

六、有赔付责任的交通事故发生的；

七、不能提供医疗费原始收费收据等有效凭证的。

第九条 本实施办法未明确的其他事项，按萧山区基本医疗保障有关规定执行。 本实施办法从2009年1月1日起施行。

中共杭州市萧山区委

杭州市萧山区人民政府 2008年11月6日

杭州市萧山区人民政府 2008年11月6日

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