中医内科心系病证复习资料
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中医内科
第二章 心系病症 第一节 心悸
1、心悸是指病人自觉心中悸动,惊惕不安,甚则不能自主的一种病证,一般多呈阵发性,每因情绪波动或劳累过度而发作,往往兼有胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸,病情较重者为怔忡,可呈持续性。 2、《素问·痹论》:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”
“心痹者,脉不通,烦则心下鼓。”
心悸的病名首见于汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》,并以炙甘草汤为治疗心悸的常用方剂。 3、诊断依据
(1). 自觉心慌不安,心跳剧烈,神情紧张,不能自主,心搏或快速,或缓慢,或心跳过重,或忽跳忽止,呈阵发性或持续不止。 ( 2).伴有胸闷不适,易激动,心烦,少寐多汗,颤抖,乏力,头晕等。中老年发作频繁者,可伴有心胸疼痛,甚至喘促,肢冷汗出,或见晕厥。 ( 3).发作常由情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒饱食等因素而诱发。 4、惊悸与怔忡的鉴别
心悸可分为惊悸与怔忡 惊悸 思恼怒,悲哀过极或过度紧张诱发。 多为阵发性,可自行缓解。 病来虽速而病情较轻 实证居多 不发时如常人 5、证治分类 心虚胆怯 心悸不宁,善惊易恐,坐卧不安,不寐多梦而易惊醒,恶闻声响,食少纳呆,苔薄白,脉细略数或细弦。 镇惊定志,养心安神。 安神定志丸、 怔忡 等因素亦可发生。 常持续心悸,心中惕惕,不能自控,活动后加重。 病来虽渐但病情较重 多属虚证,或虚中夹实 不发时亦可见脏腑虚损症状 多与情绪因素有关,可由骤遇惊恐,忧多由久病体虚,心脏受损所致,无精神惊悸日久不愈,亦可形成怔忡 心血不足 心悸气短,头晕目眩,失眠健忘,面色无华,倦怠乏力,补血养心,纳呆食少,舌淡红,脉细弱。 心悸易惊,心烦失眠,五心烦热,口干,盗汗,思虑劳益气安神。 滋阴清火,养心安神。 归脾汤 天王补心丹合朱砂安神丸/知柏地黄丸(相火妄动) 阴虚火旺 心则症状加重,伴耳鸣腰酸,头晕目眩,急躁易怒,舌红少津,苔少或无,脉象细数。 心阳不振 舌淡苔白,脉象虚弱或沉细无力。 心悸不安,胸闷气短,动则尤甚,面色苍白,形寒肢冷,温补心阳,桂枝甘草龙骨牡安神定悸。 蛎汤合参附汤 心悸眩晕,胸闷痞满,渴不欲饮,小便短少,或下肢浮脉象弦滑或沉细而滑。
瘀阻心脉
振奋心阳,宁心安神。
水饮凌心 肿,形寒肢冷,伴恶心,欲吐,流涎,舌淡胖,苔白滑,化气行水,
苓桂术甘汤/真武汤(阳虚水泛) 桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤
黄连温胆汤
心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,痛如针刺,唇甲青紫,活血化瘀,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结或代。
心悸时发时止,受惊易作,胸闷烦躁,失眠多梦,口干苦,大便秘结,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉弦滑。
理气通络。 清热化痰,宁心安神。
痰火扰心
第二节 胸痹
1、胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主的一种疾病,轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。 2、胸痹的临床表现最早见于《内经》。
《素问·缪刺论》又有卒心痛,厥心痛之称。
汉代张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”的名称,并进行了专门的论述。 把病因病机归纳为“阳微阴弦”
《太平圣惠方》将心痛、胸痹并列
《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛。 《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛 3、论述病因病机
本病证的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因有关。
其病机有虚实两方面,实为寒湿、血瘀、气滞、痰浊、痹阻胸阳,阻滞心脉;虚为气虚、阴伤、阳衰,肺、脾、肝、肾亏虚,心脉失养。 在本病证的形成和发展过程中,大多先实而后致虚,亦有先虚而后致实者。 (1) 病因 .寒邪内侵
①寒主收引,既可抑遏阳气,所谓暴寒折阳,又可使血行瘀滞,发为本病。 ②素体阳衰,胸阳不足,阴寒之邪乘虚侵袭,寒凝气滞,痹阻胸阳,而成胸痹。 .饮食失调
饮食不节,如过食肥甘厚味,或嗜烟酒而成癖,以致脾胃损伤,运化失健,聚湿生痰,上犯心胸清旷之区,阻遏心阳,胸阳失展,气机不畅,心脉闭阻,而成胸痹。 .情志失节
①忧思伤脾,脾运失健,津液不布,遂聚为痰。
②郁怒伤肝,肝失疏泻,肝郁气滞,甚则气郁化火,灼津成痰。
③气滞或痰阻,血行失畅,脉络不利,而致气血瘀滞,或痰瘀交阻,胸阳不振,心脉痹阻,不通则痛,而发胸痹。
.劳倦内伤
①劳倦伤脾,脾虚转输失能,气血生化乏源,无以濡养心脉,拘急而痛。 ②劳倦伤阳,心肾阳微,鼓动无力,胸阳失展,阴寒内侵,血行涩滞,而发胸痹。
.年迈体虚
本病多见于中老年人,年过半百,肾气自半,精血渐衰。 (2) 病机
.主要病机为心脉痹阻。病位在心,涉及肝、脾、肾三脏。主要表现为本虚标实,虚实夹杂。
4、胸痹和悬饮的鉴别 胸痹 当胸闷痛 可向左肩内侧等部位放射 常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作。 历时短暂,休息或用药后可缓解, 严重者可持续不缓解。 常伴心悸、气短等心系证候 5、治疗原则
标实当泻,针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机,活血化瘀,辛温通阳,泄浊豁痰,尤重活血通脉的治法;
本虚宜补,权衡心脏阴阳气血之不足,有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚,补气温阳,滋阴益肾,纠正脏腑之偏衰,尤其重视补益心气之不足。
6、证治分类
心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,入夜为甚,甚则心痛彻心血瘀阻 背,背痛彻心,或痛引肩背,伴有胸闷,日久不愈,可因心胸满闷,隐痛阵发,痛有定处,时欲太息,遇情志不遂气滞心胸 时容易诱发或加重,或兼有脘宇胀闷,得嗳气或矢气则舒,苔薄或薄腻,脉细弦。 胸闷重而心微痛,痰多气短,肢体沉重,形体肥胖,遇阴痰浊闭阻 雨天而易发作或加重,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,咯吐痰涎,舌体胖大且边有齿痕,苔浊腻或白滑,脉滑。 卒然心痛如绞,心痛彻背,喘不得卧,多因气候骤冷或骤寒凝心脉 感风寒而发病或加重,伴形寒,甚则手足不温,冷汗自出,胸闷气短,心悸,面色苍白,苔薄白,脉沉紧或沉细。 /丹参饮(血通脉止痛 暴怒、劳累而加重,舌质紫暗,有瘀斑,苔薄,脉弦涩。 瘀轻证) 疏肝理气,柴胡疏肝活血通络。 散 瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤 枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤/乌活血化淤, 血府逐瘀汤悬饮 胸胁胀痛 伴有咳唾,转侧、呼吸时疼痛加重,胁间饱满 无 持续不解 有咳嗽、咯痰等肺系征候 通阳泄浊,豁痰宣痹。 辛温散寒,宣通心阳。 头赤石脂丸、苏合香丸(阴寒极盛,胸痹重证)
心肾阴虚
心痛憋闷,心悸盗汗,虚烦不寐,腰酸膝软,头晕耳鸣,口干便秘,舌红少津,苔薄或剥,脉细数或促代。
滋阴清火,天王补心丹养心和络。 合炙甘草汤
生脉散合人
心胸隐痛,时作时休,心悸气短,动则益甚,伴倦怠乏力,
气阴两虚 声息低微,面色晄白,易汗出,舌质淡红,舌体胖且边有
齿痕,苔薄白,脉虚细缓或结代。
参养荣汤/
益气养阴,炙甘草汤活血通脉。 (脉结代,
气虚血少,血不养心)
心悸而痛,胸闷气短,动则更甚,自汗,面色晄白,神倦
心肾阳虚 怯寒,四肢欠温或肿胀,舌质淡胖,边有齿痕,苔白或腻,
脉沉细迟。
参附汤合右
温补阳气,归饮/真武振奋心阳。 汤(阳虚水
泛)
附:真心痛
真心痛是胸痹进一步发展的严重病症,其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛,伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状,甚至危及生命。
第三节 不寐 1、
不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证,主要表现为睡眠时间、深度的不足,轻者入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐,重则彻夜不寐,常影响人们的正常生活,工作、学习和健康。 2、
《素问·逆调论》“胃不和则卧不安”
张仲景将病因分为外感与内伤两大类,提出“虚劳虚烦不得眠”的论述。 《证治要诀·虚损门》提出“年高人阳衰不寐”之论。 3、
病理变化:阳盛阴衰,阴阳失交
病 位:主要在心,与肝(胆)、脾(胃)、肾密切相关 4、证治分类
①肝火扰心证:龙胆泻肝汤
②痰热扰心证:证机概要 湿食生痰,郁痰生热,扰动心神
代 表 方 黄连温胆汤加减
③心脾两虚证:归脾汤
④心肾不交证:六味地黄丸合交泰丸
附:健忘:健忘是指记忆力减退,遇事善忘的一种病证,亦称〝喜忘〞,〝善忘〞,〝多忘〞等。
第四节 癫狂
1、 癫狂为临床常见的精神失常疾病
癫病——精神抑郁,表情淡漠,沉默痴呆,语无伦次,静而多喜为特征 狂病——以精神亢奋,狂躁不安,喧扰不宁,骂詈毁物,动而多怒为特征 2、癫狂病名首见于《内经》
3、.病位——主要在心肝、涉及脾胃,久则伤肾 病理因素——痰、气、火、瘀,多以气郁为先。
第五节 癎病
1、痫病是种反复发作性的神志异常的病证,临床以突然意识丧失,甚则仆倒,不省人事,强直抽搐,口吐涎沫,两目上视或口中怪叫,移时苏醒,一如常人为特征。 又称“癫痫”“羊癎疯” 2、癎病首见于《内经》
朱丹溪《丹溪心法·痫》“无非痰涎壅塞,迷闷心窍。”强调痰迷心窍引发
主要责之于惊恐。《素问·举痛论》说:“恐则气下”,“惊则气乱”。 3、病机
病理因素以痰为主
痫病与五脏均有关联。主要责之于心肝,顽痰闭阻心窍,肝经风火内动是痫病的主要病机特点。
4、癎病与中风的鉴别
相同:典型发作痫病与中风病均有突然仆倒,昏不知人等主症,
不同:痫病--有反复发作史,发时口吐涎沫,两目上视,四肢抽搐,或作怪叫声,可自行苏醒,无半身不遂,口舌歪斜等症。
中风――仆地无声,昏迷持续时间长,醒后常有半身不遂等后遗症。 5、政治分类
①风痰闭阻证:定痫丸加减
②痰火扰神证:龙胆泻肝汤合涤痰汤加减 ③瘀阻脑络证:通窍活血汤加减 ④心脾两虚证:六君子汤合归脾汤加减
⑤心肾亏虚证:左归丸合天王补心丹加减
第六节 痴呆
1、《医林改错》:“小儿无记性者,脑髓未满;年高无记性者,脑髓渐空” 2、基本病机——髓海不足,神机失用
病位——主要在脑 与心、肝、脾、肾功能失调密切相关 3、髓海不足证:七福饮
第七节 厥证
1、厥证——是以突然昏倒,不省人事,四肢逆冷为主要临床表现的一 种病证。 轻者――在短时间内苏醒
重者――昏厥时间较长,严重者甚至一厥不复而导致死亡 2、元张子和《儒门事亲》将昏厥分为尸厥、痰厥、酒厥、气厥、风厥等 3、病机---气机突然逆乱,升降乖戾,气血阴阳不相顺接 病变脏腑——主要在心、肝,涉及脾、肾 4、政治分类
气厥 实证:通关散合五磨饮子加减
虚证:生脉注射液、参附注射液、四味回阳饮。 痰厥:导痰汤
第七章 第一节
肢体经络病证 痹症
1、 痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络,影响气血运行,导致肢体筋骨、关节、肌肉等
处发生疼痛、重着、酸楚、麻木,或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉,重者可内舍于脏。
2、《素问·痹论》其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹。 3、痹证的病机转化:①痹证日久,影响脏腑功能,津液失于输布,水湿停聚局部,可致关节肢体肿胀,痰瘀水湿可相互影响,兼夹转化,如湿聚为痰,血聚为瘀,痰可碍血,瘀能化水,痰瘀水湿互结,旧病新邪胶着,而致病程缠绵顽固不愈。②日久耗伤气血,损及肝肾,虚实相兼。③痹证日久,也可由经络累及脏腑,出现相应的脏腑病变,其中以心痹较为多见,临床常见心烦,惊悸,动则喘促,甚则下肢水肿,不能平卧等症状。 4、痹证与痿证的鉴别
① 痛与不痛—痹证以关节疼痛为主,痿证则肢体力弱,无疼痛症状
② 观察肢体的活动障碍—痿证是无力运动,痹证是因痛而影响活动
③ 肌肉萎缩—部分痿证病初即有肌肉萎缩,痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动,日久废而不用导致肌肉萎缩。 5、辨证要点
辨邪气的偏胜:临床痹证游走不定者为行痹,属风邪盛;痛势较甚,痛有定处,遇寒加重者为痛痹,属寒邪盛;关节酸痛、重着、漫肿者为着痹,属湿邪盛;关节肿胀,肌肤焮红,灼热疼痛为热痹,属热邪盛。 6、治疗原则:祛邪通络 7、证治分类 防风汤/桂枝肢体关节、肌肉疼痛酸楚,屈伸不利,可涉及肢体多个关节,行痹 疼痛呈游走性,初起可见有恶风、发热等表证。舌苔薄白,脉浮或浮缓。 祛风通络,散寒除湿。 散寒通络,祛风除湿。 除湿通着痹 肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛,肿胀散漫,关节活动不利,肌肤麻木不仁。舌质淡,舌苔白腻,脉濡缓。 络,祛风散寒。 游走性关节疼痛,可涉及一个或多个关节,活动不便,局部风湿热痹 灼热红肿,痛不可触,得冷则舒,可有皮下结节或红斑,常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌质红,舌苔黄或黄腻,脉滑数或浮数。 痹证日久,肌肉关节刺痛,固定不移,或关节肌肤紫黯、肿痰瘀痹阻 胀,按之较硬,肢体顽麻或重着,或关节僵硬变形,屈伸不利,有硬结、瘀斑,面色黯黧,眼睑浮肿,或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑,舌苔白腻,脉弦涩。 痹证日久不愈,关节屈伸不利,肌肉瘦削,腰膝酸软,或畏肝肾亏虚 寒肢冷,阳痿,遗精,或骨蒸劳热,心烦口干。舌质淡红,舌苔薄白或少津,脉沉细弱或细数。 清热通络,祛风除湿。 化痰行瘀,蠲痹通络。 培补肝肾,舒筋止痛。 独活寄生汤/五版:补血荣筋丸 双合汤 薏苡仁汤/蠲痹汤(久痹,风、寒、湿偏盛不明显者) 白虎加桂枝汤合宣痹汤/五味消毒饮合犀黄丸(如热毒炽盛,化火伤津,深入骨节) 乌头汤 芍药知母汤(若关节肿大,邪有化热之象,宜寒热并用) 风寒湿痹 痛痹 肢体关节疼痛,痛势较剧,部位固定,遇寒则痛甚,得热则痛缓,关节屈伸不利,局部皮肤或有寒冷感。舌质淡,舌苔薄白,脉弦紧。
第二节 痉证
1、痉证是以项背强直,四肢抽搐,甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证,古亦称为“痓”
2、《金匮要略》明确了外感表实无汗为刚痉,表虚有汗为柔痉。 第三节
痿证
1、痿证是指肢体筋脉弛缓,软弱无力,不能随意运动,或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见,亦称“痿躄”。
2、《内经》 中《素问·痿论》 指出主要病机:“肺热叶焦”提出治则:“治痿独取阳明” 《素问·生气通天论》指出“因于湿,首如裹??软短为拘,弛长为痿”
朱丹溪提出了“泻南方,补北方”的治疗原则。 3、治疗原则
《内经》提出“治痿独取阳明”是指从补脾胃、清胃火、祛湿热以滋养五脏的一种重要措施。 4、
证治分类
肺热津伤证:清燥救肺汤加减 湿热浸淫证:加味二妙散加减
第四节
颤证
1、颤证是以头部或肢体摇动颤抖,不能自制为主要临床表现的一种病证。轻者表现为头摇动或手足微颤,重者可见头部振摇,肢体颤动不止,甚则肢节拘急,失去生活自理能力。
本病又称“振掉”,“颤振”,“震颤”。
2、《素问·至真要大论》曰: “诸风掉眩,皆属于肝 3、病位:在筋脉,与肝、肾,脾等脏关系密切、 基本病机:肝风内动,筋脉失养。 4、证治分类
痰热风动证:导痰汤合羚角钩藤汤加减 髓海不足证:龟鹿二仙膏合大定风珠加减 第五节
腰痛
1、腰痛又称“腰脊痛”,是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅,或失于濡养,引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。
2、《素问·脉要精微论》载:“腰者,’肾之府,转摇不能,肾将惫矣”,首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。
《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》论述了寒湿腰痛的发病、症状与治法。 《丹溪心法·腰痛》谓:“腰痛主湿热,肾虚,瘀血,挫闪,有淤积”。 3、腰痛病变与肾脏及诸经脉相关。
基本病机:外感腰痛的主要发病机理是外邪痹阻经脉,气血运行不畅。内伤腰痛多由肾精气亏虚,腰府失其濡养、温煦。 5、
治疗原则:祛邪通络
甘姜苓腰部冷痛重着,转侧不利,逐渐加重,静卧病痛寒湿腰痛 不减,寒冷合阴雨天则加重。舌质淡,苔白腻,外感腰痛 腰部疼痛,重着而热,暑湿阴雨天气症状加重,湿热腰痛 活动后或可减轻,身体困重,小便短赤。苔黄腻,脉濡数或弦数。 跌扑闪挫 腰痛如刺,痛有定处,痛处拒按,日轻夜重,轻瘀血腰痛 者俯仰不便,重则不能转侧。舌质暗紫,或有瘀斑,脉涩。部分病人有跌扑闪挫病史。 腰部隐隐作痛,酸软无力,缠绵不愈,心烦少寐,肾阴虚 口燥咽干,面色潮红,手足心热。舌红少苔,脉弦细数。 清热利湿,舒筋止痛。 活血化瘀,脉沉而迟缓。 散寒行湿,温经通络。 术汤(又名:肾着汤) 四妙丸 外伤腰痛属实,治宜活血祛瘀,通络止痛为主;内伤致病多属虚,治宜补肾固本为主
身痛逐通络止痛。 淤汤 滋补肾阴,濡养筋脉。 左归丸 右归丸/青蛾丸(无肾虚腰痛 肾阳虚 腰部隐隐作痛,酸软无力,缠绵不愈,局部发凉,喜温喜按,遇劳更甚,卧则减轻,常反复发作,补肾壮阳,少腹拘急,面色晄白,肢冷畏寒。舌质淡,脉沉细无力。 温煦静脉。 明显阴阳偏盛者),河车大造丸、补髓丹(房劳过度)
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