病史采集

第一章 病史采集和病例分析

第一节 病史采集

一、 发 热

１．

【题例１】

简要病史：患者女性，25岁，3天来发热伴鼻塞。

本例患者最可能是上呼吸道感染引起发热，因此病史采集内容如下： （一） 现病史

1.据主诉及相关鉴别询问

(1) 试表体温多少度，是否持续发热，有无寒战。 (2) 鼻是部分性、交替性、体位性或持续性。 (3) 鼻塞分泌物情况，包括清涕、脓涕和多少量。 (4) 有无打喷嚏、中咳嗽、咽疼。 (5) 发病诱因。

(6) 发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。

2.诊疗经过

（１） 是否曾到医院就诊，做过哪些检查。 （２） 曾做过那些治疗，疗效如何。

（二） 相关病史

1. 药物过敏史。

2. 与该病有关的其他病史：既往耳、鼻喉科病史。

［题例2］

简要病史：患者男性，20岁，3天来发热伴咽痛。

本例患者最可能是急性化脓性扁桃体炎引起发热，因此病史采集内容如下： （一） 现病史

1.据主拆及相关鉴别询问

（１） 试表体温多少度，是否持续发热，有无寒战。 （２） 咽痛性质及与吞咽的关系。 （３） 发病诱因。

（４） 有无打喷嚏、鼻塞、流清涕咳嗽、头痛和声嘶。

（５） 发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。

2.诊疗经过

(1) 是否曾到医院就诊，做过哪些检查。 (2) 服用过何种药物，效果如何。

（二） 相关病史

1.药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳、鼻、喉科疾病史。

1.

二、 疼痛

【题例１】

简要病史：患儿男性，5岁，4天来呕吐伴高热。

本患儿最可能是流行性脑脊髓膜炎引起头痛，因此病史采集内容如下： （一） 现病史

1. 根据主诉及相关鉴别询问：

（1） 头痛的部位、程度、性质及发生的时间和持续时间，是否伴意识障碍。 （2） 呕吐是否伴恶心，是否呈喷射性，呕吐是偶尔还是频发，呕吐物如何。 （3） 发热试表多少度，是否持续性发热，有无寒战。 （4） 皮肤粘膜有无出血点和紫癜。 （5） 发病季节和可能诱因。

（6） 有无咽痛、咳嗽等上感症状。

（7） 发病以来饮食、水民、大小便和体重变化，以了解患儿全身一般情况。 2. 诊疗经过

（1） 是否曾到医院就诊，做过那些检查。 （2） 治疗情况如何。

（二） 相关病史

1. 药物过敏史。

2. 与该病有关的其他病史：流行病史、结核病史等。、 【题例2】

简要病史：患者男性，40岁，20天来头痛伴侬性鼻涕。

本例患者最可能是急性鼻窦炎引起头痛，因此病史内容如下： （一） 现病史

1. 根据主诉及相关鉴别询问

（1） 头痛的部位、性质和程度，头痛发生的时间和持续时间，头痛的可能诱因。 （2） 侬性鼻涕的量和颜色，有无异常气味，是否伴鼻塞和鼻出血等。

（3） 有无发热、牙痛、眼痛、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。 2. 诊疗经过

（1） 是否曾到医院就诊，做过那些检查。

（2） 曾做过那些治疗，上颌窦穿引流脓液后头痛是否减轻。

（二） 相关病史

1. 药物过敏史.

2. 与该病有关的其他病史;既往有无慢性鼻炎和鼻窦炎及反复上呼吸道感染史,有无糖尿病\\自身免疫病和免疫缺陷病史等.

胸痛

1.

【题例１】

简要病史:患者女性，65岁，5小时来左胸前区痛伴呼吸困难。

本例患者最可能是急性心肌梗死引起左胸前区痛，因此病史采集如下：

（一） 现病史

1. 根据主诉和相关鉴别询问

（1） 左胸前区疼痛范围、放射部位，疼痛性质，疼痛是否呈持续性，中间是否缓解（或不能缓解） （2） 胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，有无发热、咳嗽和休克表现。

（3） 呼吸困难是否呈端坐呼吸、呼吸急促，是否咳粉红色泡沫样痰，伴紫绀。 （4） 发病诱因。

（5） 发病以来饮食和大小便情况。 2. 与诊疗经过

(1) 是否曾在急救站就诊,做过那些检查,特别是心电图检查. (2) 治疗情况如何.

(二) 相关病史 1. 药物过敏史。

2. 与该病有关的其他病史：有无高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、结核病史、个人史中的吸烟和饮酒嗜好。 【题例2】

简要病史：患者男性，30岁，5天来右侧胸痛伴低热、咳嗽。

本例患者最可能是右侧胸膜炎引起胸痛，因此病史采集内容如下： （一）现病史

1. 根据主诉及相关鉴别询问

（1） 右侧胸痛性质，与呼吸、咳嗽、体位、吞咽、体力活动、情绪激动等的关系，胸痛的缓解因素。 （2） 试表体温多少度，低热是在上午还是下午，是否伴乏力和盗汗。 （3） 咳嗽的性质，有无咳痰。 （4） 发病诱因。

（5） 发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。 2. 治疗经过

（1） 是否曾到医院就诊，是否做过胸片检查。 （2） 治疗情况如何。 （二）相关病史

1. 药物过敏史。

2. 与该病相关的其他病史：即往结核病、肝病和心脏病史，结核病接触史。

（1）

1. 。

关节痛

【题例1】

简要病史：女性，59岁，左膝关节痛，逐渐加重3年。

本例老年妇女，慢性关节痛，可能是骨关节痛，病史采集内容如下： （—）现病史

1。根据主诉及相关鉴别询问

（1） 膝部疼痛的性质、程度、有无诱因，与活动的内容。 （2） 有无关节功能受限及程度。

（3） 有无关节僵硬，活动时是否伴有响声或摩擦感，以了解关节面之情况及是否有半个月板损伤等。 （4） 是否伴有低热盗汗、销售乏力等，以与关节结核相鉴别。 2。诊疗过程

（1） 影像学检查和化验检查结果，如X线片或CT片以及血常规、血沉等情况。 （2） 全身或局部用药情况，如抗生素，抗结核药或局部封闭治疗及其效果。 （3） 局部理疗情况，是否有效 （二）相关病史

1。膝关节外伤史，手术史。

2。结核病史，与关节病是否有关。 3。风湿或类风湿病史，以便鉴别。

【题例2】

简要病史：男性，63岁，反复发作双膝关节疼痛8年，加重2个月。 本例老年男性，长期关节疼痛，初步印象是骨关节病，据此采集病史：

（一） 现病史

1. 根据主诉及相关鉴别询问

（1） 每次发作诱因：长距离行走、受凉、季节。以与风湿性、类风湿性其他关节病变鉴别。 （2） 疼痛缓解因素。如休息、减少行走距离或服药、保暖、理疗等，以提供诊断、鉴别依据。 （3） 发病间隔时间、每次发作持续时间。 （4） 二便、睡眠、饮食、体重变化。

1. 诊疗经过

（1） 关节痛经过荷重治疗，效果如何。

（2） 相关检查：双膝X线片结果，化验结果。 （二） 相关病史

1. 有无药物过敏史。

2. 有无结核病史及风湿病史。以与关节结核及风湿性关节炎相鉴别。

1.

三、水 肿

1. 。 [题例1] 简要病史：，20岁，1周来颜面部水肿患者男性。

本例患者最可能是急性肾小球肾炎引起肾源性水肿，因此病史采集内容如下： （一） 现病史

1. 根据主诉及相关鉴别询问

（1） 颜面部水肿是发生在晨起时还是其他时间，是否伴下肢或全身可凹性水肿。 （2） 尿的变化，包括少尿、血尿等。

（3） 发病诱因，即发生颜面部水肿前有无上呼吸道感染表现。

（4） 有无心慌、气短，有无食欲不振和营养不良等，以利于鉴别诊断。 （5） 发病以来睡眠、大便和体重变化，以了解患者全身一般情况。 2. 诊疗经过

（1） 是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如尿常规检查等。 （2） 治疗情况如何。

（二） 相关病史

1. 药物过敏史。

2. 与该病有关的其他病史：既往心、肝肾和甲状腺疾病史，营养状况及影响营养的疾病史。 1. [。

四、呼吸困难

[题例1]

简要病史：患者男性，60岁，4小时来呼吸困难伴有左胸前区痛。

本例患者组可能是急性心机梗死、急性左心衰竭引起呼吸困难，因此病史采集内容如下： （—） 现病史

1. 根据主诉及相关鉴别询问

（1） 呼吸困难是否发作较快、呈端坐呼吸、呼吸急促，是否咳粉红色泡沫样痰，有无紫绀。呼吸困难可能诱因。

（2） 左胸前区疼痛范围、放射部位、疼痛性质及与呼吸、咳嗽、体位有无关系，疼痛是否呈持续性，有无发热、咳嗽和休克表现。

（3） 发病以来饮食和大小便情况。 2。诊疗经过

（1）是否曾在急救站就诊，做过那些检查，特别是心电图检查。 （2）治疗情况任何。 （二） 相关病史 1。药物过敏史

2。与该病有关的其他病史：既往有无高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、结核病史，个人史中的吸烟和饮酒嗜好。

五、咳嗽与咳痰

2. 肝炎、肝硬化病史。 3. 抗凝药物应用史。 1.

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