针灸科规范

肩凝症（肩关节周围炎）诊疗方案2012

参照国家中医药管理局中医诊疗方案

一、 诊断

（一） 疾病诊断

1、中医诊断标准：参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）”。

（1）50岁左右发病，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。

（2）肩周疼痛，以夜间为甚常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。

（3）肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，出现典型的“扛肩”现象。 （4）X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。

2、西医诊断标准：参照《新编实用骨科学》第二版（陶天遵主编，军事医学科学出版社，2008年）。

（1）症状与体片：该病呈慢性发病，多数无处伤史，少数有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。

a疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。夜间疼痛加剧，影响睡眠，不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。肩前、后方，肩峰下，三角肌止点处有压痛，而以肱二头肌长头腱部压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。

b早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定胛骨，两侧比较。晚期上臂处于内旋伤，各个方向活动受限，但以外展、内外旋爱限明显，前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉明显障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。

（2）X线检查：可无明显异常。肩关节造影响有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失，肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变，特别是肱骨近端，重者有类似“溶骨性”破坏的表现，但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来。

（二）疾病分期：参照《肩周炎》（李平华主编，人民军医出版社，1995年）

1、粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至加重睡眠，肩关节功能活动正常或轻度爱限。

2、粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。

3、恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。

（三）证候诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）

1、风寒湿型：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄或腻，脉弦滑或弦紧。

2、瘀滞型：肩部肿块，疼痛拒按，以夜间为甚。舌暗或有瘀型，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。

3、气血虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠。舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。

二、治疗方法

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（一）针灸疗法 1、粘连前期

主穴：肩髃、肩髎、肩前、臑俞、外关、合谷。

配穴：若风寒重可加风门、风池穴，若湿重可加曲池、阴陵泉或采用平衡针，若有瘀滞可加肩贞、阳陵泉、条口。

（1）常规针刺疗法：

取穴：条口透承山、肩髃、肩髎、肩前、曲池、外关、合谷。

操作方法：取俯卧或坐位，取对侧条口向承山方向透刺1.5～2.0寸，行大幅度提插捻转手法，使之出现强烈针感，并嘱患者抬举活动患肩，行针3～5min。肩关节充分外展，肩髃、肩髎分别向极泉方向透刺1.5～2.0寸，肩前直刺0.8～1.2寸,三穴均达明显的针感；曲池直刺1.0～1.5寸,外关、合谷直刺0.8～1.2寸，针刺得气后持续捻转，力求针感向肩部传导。诸穴均取患侧，每日治疗一次。

（2）中医定向透药治疗：选用中药离子导入治疗仪。采用两对电极（带有直径为5厘米的电极板）加沾有药液的药垫分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髎或肩髃与肩贞，隔次交替使用）和合谷、外关二穴，刺激30分钟，强度以患者能耐受为度，每日治疗一次。

（3）平衡针：取穴肩痛穴（足三里穴下两寸，偏于腓侧或腓骨小头与外踝连线中上三分之一交界处）。采用快速针刺的手法（不留针），刺激腓浅神经，强调针感，每日治疗一次。

（4）电针刺激：选用G6805-2型电针仪。施泻法或平补平泻。得气后肩前、肩髃（或肩髎、肩贞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外头分别接电针，刺激参数为密波（100Hz）、强度5±2mA(合谷、外关刺激强度可适当降低，以患者能耐受为度，留针30分钟。

（5）刮痧治疗：颈部（哑门、风池、大椎）、肩背部（肩井、天宗）、胸部（中府、云门、缺盆）、上肢部（肩贞、外关、曲池、合谷）、下肢部（足三里、条口）。

（6）温针灸：在肩前、肩髃、肩髎、肩贞、臂月需等局部腧穴针刺得气后，选用2～3个腧穴实施温针灸，艾灸条长3cm；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30分钟。

（7）拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1～3只，留罐10分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采有用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐1～2只，留罐10mim。

（8）穴位注射：在压痛点或局部腧穴行穴位注射，药用丹参注射液，注射至每穴2ml，每5天注射一次。

（9）TDP照射或磁热治疗：肩部局部或针刺部位局部神灯照射或磁热治疗，每次20分钟。

（10）中药封包治疗： 药垫沾中药敷于患者腰或腿部，外加温热蜡块封包，不热后去除，每日一次。

2.粘连期

主穴：肩髃、肩髎、肩前、曲池、外关、合谷。

配穴：若有瘀滞加肩贞、阳陵泉、条口穴，气血虚加足三里、气海、血海。 治疗方法：

（1）常规针刺疗法：

取穴：条口透承山、肩髃、肩髎、肩前、曲池、外关、合谷。

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操作方法：取俯卧或坐位，取对侧条口向承山方向透刺1.5～2.0寸，行大幅度提插捻转手法，使之出现强烈针感，并嘱患者抬举活动患肩，行针3～5min。肩关节充分外展，肩髃、肩髎分别向极泉方向透刺1.5～2.0寸，肩前直刺0.8～1.2寸,三穴均达明显的针感；曲池直刺1.0～1.5寸,外关、合谷直刺0.8～1.2寸，针刺得气后持续捻转，力求针感向肩部传导。诸穴均取患侧，每日治疗一次。

（2）中医定向透药治疗：选用中药离子导入治疗仪。采用两对电极（带有直径为5厘米的电极板）加沾有药液的药垫分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髎或肩髃与肩贞，隔次交替使用）和合谷、外关二穴，刺激30分钟，强度以患者能耐受为度，每日治疗一次。

（3）平衡针：取穴肩痛穴（足三里穴下两寸，偏于腓侧或腓骨小头与外踝连线中上三分之一交界处）。采用快速针刺的手法（不留针），刺激腓浅神经，强调针感，每日治疗一次。

（4）电针刺激：选用G6805-2型电针仪。施泻法或平补平泻。得气后肩前、肩髃（或肩髎、肩贞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外头分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度5±2mA(合谷、外关刺激强度可适当降低，以患者能耐受为度)，留针30分钟。

（5）刮痧治疗：颈部（哑门、风池、大椎）、肩背部（肩井、天宗）、胸部（中府、云门、缺盆）、上肢部（肩贞、外关、曲池、合谷）、下肢部（足三里、条口）。每5天刮痧一次

（6）温针灸：在肩前、肩髃、肩髎、肩贞、臂月需等局部腧穴针刺得气后，选用2～3个腧穴实施温针灸，艾灸条长3cm；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30分钟。

（7）拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1～3只，留罐10分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采有用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐1～2只，留罐10mim。

（8）穴位注射：在压痛点或局部腧穴行穴位注射，药用丹参注射液，注射至每穴2ml，每5天注射一次。

（9）TDP照射或磁热疗法：肩部局部或针刺部位局部神灯照射或行磁热疗法，每次30分钟。

（10）中药封包治疗： 药垫沾中药敷于患者腰或腿部，外加温热蜡块封包，不热后去除，每日一次

（11）手法治疗：

推拿手法：主要是通过手法松解肩周组织粘连，以增进活动范围。

①局部弹拨：在肩上、肩前、肩后、肩外侧垂直于肌纤维走行方向弹拨，包括三角肌、斜方肌、冈上肌、胸肌等。

②被动运动：包括牵引前屈、高举过头、外展外旋、后伸内旋、内收搭肩。 扳动手法：主要用于长期治疗无效，肩关节广泛粘连，肩部僵硬，在疼痛消失而运动没有恢复的患者。在局麻或颈丛麻醉下，施以扳动手法。患者取仰卧位，固定肩胛骨，先使肱骨头慢慢内外旋转，再依次进行以下步骤（循序渐进，慢慢增大扳动幅度）：

①前屈、外旋、上举； ②外展、外旋、上举； ③后伸、内旋、摸背。

三、辨证选择口服中药汤剂、中成药

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１、 风寒湿型

治法：祛风散寒，利温通络

推荐方药：蠲痹汤加减，羌活、独活、秦艽、当归、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防风、桑枝、海风藤、灸甘草。

中成药：大活络丹等。 ２、 瘀滞型

治法：活血祛瘀；舒筋通络

推荐方药：舒筋活血汤加减，当归、川芎、熟地、川牛膝、威灵仙、苍术、陈皮、白芍、木防已、防风、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。

中成药：七厘胶囊等。 ３、 气血虚型

治法：补气养血，通络止痛。

推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减，黄芪、桂枝、当归、川芎、白芍、白术、细辛、秦艽、防风、灸甘草。

中成药：归脾丸、补中益气丸等 四、疗效评价

（一） 评价标准

整体疗效评定参照《中药新药临床研究指导原则》（卫生部制定发布，1997年第三辑）有关“肩周炎”的疗效标准：

１、 治愈（临床痊愈）：肩部疼痛消失，肩关节活动范围恢复正常。 ２、 显效：肩部疼痛缓解明显，肩关节活动范围改善明显。 ３、 有效：肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善。 ４、 无效：症状无改变。 （二） 评价方法

肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主症，帮本方案以疼痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。

① 肩部疼痛变化

采用视觉模拟评分法（Visual AnalOgue Scale,VAS）或VAT法评价患者的疼痛变化，进行积分计算。

② 肩关节活动范围变化 采用《颈肩痛》（周秉文主编）推荐的肩部活动功能评定指标，即使用卷尺和旋转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验和摸口（耳）实验，将以上4项指标测定结果按评分标准换算。具体见肩关节功能评定方案：

A：肩部活动功能评定指标

内旋：肩外展90度，达不到90度者采取最大外展。肘屈90度，前臂旋后。将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动向中部记录肩内旋角度。

外旋：准备如上，将前臂旋向头部，记录肩外旋的角度。

摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计。

摸耳（口）：正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处。

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B：肩关节活动评分：

分数 内旋（度） 外旋（度） 反手摸背（cm） 左手摸耳 0 0 0 57 左耳外侧 10 10 10 52 左耳 20 20 20 47 左耳上方 30 30 30 42 左顶部 40 40 40 37 头部中线 50 50 50 32 右顶部 60 60 60 27 右耳上方 70 70 70 22 右耳上1/3 80 80 80 17 右耳中1/3 90 90 90 12 右耳下1/3

注：右手摸耳之结果将左右换即可。 C：肩关节功能分级： 功能说明 功能情况 4项指标总分 0 极度受限 0-60 1 严重受限 60-120 2 显著受限 121-180 3 中度受限 181-240 4 轻度受限 241-300 5 正常 301-360

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