医院量化考核实施细

管理责任制量化考核实施细则

一、 行为规范总则与量化考核细则

（一）劳动纪律量化考核规定

1、按照《石家庄肾病医院考勤与休假暂行管理规定》，员工须准时上下班，不准迟到早退。没有按规定上班时间准时签到者，罚款20元，超过一个小时按旷工处理；未经批准早退者，罚款20元，超过一个小时按旷工处理。

2、医院考勤月考核时间为每月28日～下月27日，婚假三天，法定假日天数按国家规定执行。超过规定的休假按事假处理，扣发当天工资。

3、员工公休须于公休的前一天，将有各级领导签字的公休条交于导医台作公休处理。公休条没有事先交于导医台，事后补交的，将条交于办公室，并每次罚款20元，没有补交的按事假处理，扣发当天工资。

4、连续公休二天以内（不含二天）者，由部门领导签字同意；连续公休二天者，先由部门领导签字同意，再到办公室签字备案；连续公休三天以上（含三天）者，先由部门领导签字同意，再由院长签字批准，并到办公室签字备案。没有按要求履行公休签字手续者（主管领导不在时须找上级领导签字并注明原因），罚款30元。

5、如因身体原因，突然生病不能前来上班，必须于当日上班前打电话到办公室备案，第二天拿县级以上医院诊断证明到办公室办销假备案。其他事由不得电话请假。每发现一次罚款50元。

6、因工作需要，须离开医院外出公干的（出差除外），不能按时记录考勤时，在外出条上写明原因，到办公室签字备案后，将外出条交导医台作公出处理。否则，按早退处理，每次罚款20元。

7、工作时间内，非公事外出者，在不影响考勤的情况下，须在外出条上写明原因，到办公室签字备案后，将外出条交导医台，但不能超过二小时，违者罚款50元，并按公休处理。

8、因故不能参加每周一业务学习的，除了履行正常请休假手续外，须由院长签字批准，并将不参加学习的请假条交办公室备案。否则，罚款50元。

9、由曹总主持的 “每隔一周周六下午二、三线员工（包括门诊一、二部）”培

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训会议和其他院内会议，任何人不许请假。如确实有事不能到会者（除值班人员），须于会前至少半个小时向院长或曹总请假，并及时通知办公室。未经准假不到会者罚款50元；参会须提前10分钟到场签到，迟到一次罚款20元。

10、培训会议前两天的周四，各部门于上午下班之前，上交前段“主动服务总结”，此“总结”统一写在软皮本上。违反规定者，每人每次罚款10元；“主动服务总结”不允许找人代写，严禁抄袭编造事例，发现一例，通报处罚100元。

11、医院员工须严格履行请休假制度，自觉遵守劳动纪律。未履行请假手续（公差除外），无故不到岗者，按旷工处理，扣罚半月工资，并写出书面检查。

（二）医院文化素质要求与量化考核规定

1、仪表端庄，佩戴胸卡上岗。违反规定者罚款20元。

2、着装整洁，医务人员白大衣衣扣整齐，无明显污渍；护士要淡妆上岗，戴燕尾帽，着护士鞋。违反规定者罚款20元。

3、举止优雅，尊称开口，“您好”当先，“谢谢”随后。违反规定者罚款20元。 4、主动问候，温馨服务，爱心相助。相互间不打招呼、不主动问候者罚款20元。

5、接打电话严格按《接听电话礼仪规范》执行。违规操作者罚款10元。

（三）卫生标准与量化考核规定

1、保洁班卫生范围及标准按《日常保洁合同》执行。未达标准按合同要求予以处罚。

2、各科室办公区域室内做到墙面无蜘蛛网、无尘土，室内无蚊蝇，花盆内无烟蒂，窗台干净无尘土，窗帘悬挂整齐，地面清洁无脚印。违者罚款20元。

3、办公室内所有陈设、物品，须按规定摆放整齐，表面无尘土、污渍，柜顶无杂物。卫生洁具统一放于进门视线看不见的地方，废纸篓每天都要倾倒干净。违者罚款20元。

4、个人物品禁止放于办公室内，必需放置的如水杯、衣服等须摆放、悬挂整齐；室内的床铺需整洁干净、叠放整齐，床下物品按序排列。违者罚款20元。

5、保安、导医要保持分担区内的环境卫生、公共设施和公共物品的整洁、干净、有序。违反规定者罚款20元。

6、医院食堂、职工宿舍的卫生标准严格按《医院食堂管理规定》和《医院员工

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宿舍管理规定》执行。违者按规定处罚。

（四）节约水电标准与量化考核规定

1、全体员工须养成随手关灯、关电扇、关空调、关水笼头的良好生活习惯。发现一例任意浪费现象罚当事人50元。

2、各病区治疗室空调9：00～14：00开启，下午不得开启，理疗室在无患者情况下不得开启，护士值班室全天不得开启，其它没有住患者的房间全部关闭，任何人不得使用，由本病区护士长负责监督检查。违反规定者一次罚款50元。

3、各病房空调可随时开启，但各病区护士长一定要做好患者节约用水、用电的宣教工作。使患者养成节水、节电的良好生活习惯，随手关灯，随手关水笼头，关闭窗户使用空调。否则，发现一例，该病区护士长负主要责任，罚款50元。

4、一楼专家门诊本着节约用电原则10：00～17：00酌情开启，但必须做到人走空调关，由导医台负责监督检查。发现一例，给予导医值班人员罚款50元。

5、六楼透析室在没有病人的情况下，空调不得开启，由透析室护士长负责监督检查。发现一次罚款50元。

6、其它职能办公室（院长及教授办公室、总机室除外），空调可随时有人随时开外，但必须做到人走空调关；其他各科室只允许下午2点至6点开空调，其余时间均不得开启。违反规定者，给予科室负责人50元罚款。

（五）其他工作标准与量化考核规定

1、为了更好的体现我院以患者为中心的服务宗旨，简化工作中出现的琐碎程序，特将取票单、取血单、邮寄单发至病区，有需求者请将表格填写完整。如发现没有按规定填写，造成不良后果的一律由填单人负责，并给予通报处罚20元/次。

2、医院所有的通知、告示，只要是制定上墙的，必须以广告牌或镜框的形式出现，不许裸露纸张粘贴。发现即按违纪处理，每张50元罚款。

3、所有在职员工在院期间不准喝酒，不准吸烟，不准聚众打架。如有发现，没造成不良影响和后果的罚款100元，产生不良影响和后果的咎令辞职。

4、为了全方位为患者、为临床一线服务，医院规定二、三线员工（45岁以上员工除外）在没有携带重物的情况下，禁止乘坐电梯。违者罚款20元。

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5、为防止电梯出现故障，影响乘坐人员安全，严禁推车碰撞电梯。违规操作者，罚款100元。 查不清责任人的，所有当日推车员工一起连带处罚。

6、自行车、电动车存放与管理按《自行车、电动车日常管理规定》执行。违反规定者按制度规定处罚。

7、投诉的处理：因服务不到位，导致服务对象不满意。已经不在医院或未来医院就医的患者、家属和有关人员通过各种方式投诉我院员工的，属院外投诉，罚款100元；在院期间的患者或家属以及本院员工的投诉，为院内投诉，罚款50元（影响医疗安全的投诉另行处理）。

二、 主动服务质量管理规定与量化考核细则

（一） 主动服务全院统一标准与量化考核细则

1、主动服务行为必须体现“以病人为中心”，强化服务意识。服务意识缺乏，出现未体现“以病人为中心”的各种行为者，每次罚款50元。

2、处理主动服务问题时，必须坚持“病人以及一线工作需求都是对的”原则，要做到“到我为止”坚决履行“首问负责制”。违规操作，未做到“到我为止”影响医院声誉者，罚款100元。

3、在解决服务问题时，必须重视“病人问题无小事”“病人的一切都是对的”原则，满足病人需求，一切为病人利益着想，不允许强调客观、讲理由。凡影响病人利益的行为，一律罚款100元。

4、必须体现我院多元化优质服务的特色；必须体现同心圆的服务模式；必须体现大服务促进大疗效让病人满意的办院方针。违反上述任意一项规定者， 给予50～100元罚款。

5、必须体现“预防为主”的原则，防止不安全因素发生和服务危机与信任危机的事件发生，防止投诉、纠纷的发生。即影响医疗安全或其他方面安全者，视情节轻重，给予100～500元罚款。

（二） 门诊主动服务工作标准与量化考核细则

1、门诊咨询工作所用的病人信息登记本应字迹清晰，眉栏明确，行文工整，内

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容填写详尽齐全。缺项、漏项或字迹难以辨认者，罚款20元。

2、咨询人员当天晚上22点之前的网络贴子，当晚0点之前回完；当天晚上22点之后的帖子，次日中午12点之前回完。违反规定者罚款50元。

3、门诊医生接打电话应严格按《接听电话礼仪规定》执行。咨询电话铃声响起后30秒钟内无人接听者，按院内投诉处理，罚款50元。

4、咨询人员个人所拥有的病人信息，从病人第一次接触我院起两个月内有效。有效期内他人再做随访者，按院内投诉处理。有效期过后算作本部门的共享资源，在互不知情的情况下，患者与多名医生同时联系的，以时间在前的为准。违规操作、不发扬团队精神、互不合作或不符合规定却纠缠不清者，罚款50元。

5、网络帖子互相重复，以留有联系电话的为准；留有联系电话的网络帖子互相重复或与咨询电话重复，以时间在前的为准；无联系电话的网络帖子互相重复，以患者先与之联系并留下电话的为准；患者与之都无联系的，以时间在前的为准。违规操作、互不合作或不符合规定却纠缠不清者，罚款50元。

6、凡属于捐肾卖肾、肾阴虚肾阳虚的网络帖子可以不作回复，其他属于肾病的帖子全都回复；除肾结石、肾积水、胡桃夹、肾肿瘤、肾梗阻、肾阴虚阳虚之外，凡属于肾病的帖子都算有效帖子。没按规定回复的，罚款20元。

7、病人来我院的接待工作由接站处和司机班负责，禁止临床医生护士及门诊咨询医生外出接病人。违规操作者罚款100元。

8、病人住院后的归属问题以导诊台的接诊记录为准。病人住院前同时联系了门诊医生和住院医生且门诊医生在前者，该患者属于门诊医生。违规操作者罚款50元。

（三） 临床医师三个主动服务阶段质量标准与量化考核细则

1、了解病人对自己疾病的认知程度：（1）自己到底得了哪种肾病（2）现在的病情到了什么程度？是否有肾功能不全？属哪一期？（3）在病情进展中有哪些因素加重了您的病情？是否存在①感冒；②感染；③劳累；④饮食没控制；⑤情绪变化；⑥并发症控制不好导致病情加重。

2、了解病人是否掌握了导致肾功能恶化的原因：就是肾脏发生了纤维化，促使肾小球硬化、肾小管坏死、肾脏萎缩造成的。

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3、了解病人是否真正认识到在以往的治疗中存在的问题：仅是采取控制尿蛋白和潜血；单纯地去降肌酐措施；不去保护受损伤的肾功能，修复受损伤的肾单位，才会使病情反复发作、久治不愈？是否真正认识到，只有阻断肾脏纤维化，修复受损肾脏才是治本的唯一方法。

以上项目是考核科室对病人培训效果：每发现病人一项答不出，说明培训不到位。给予主管医师20元罚款。

4、了解病人，是否掌握微化中药渗透疗法阻断肾脏纤维化需三个治疗过程：（1）病人是否真正认识到微化中药治疗作用是通过①活血通络；②祛瘀清除；③修复与生新（重建）三项治疗措施，来完成阻断肾脏纤维化微化中药治疗的三个过程。三个治疗过程病人必须清楚，如有一项不清，说明培训不到位，给予主管医师20元罚款。

5、了解病人是否真正掌握微化中药渗透治疗原理：①微化中药渗透治疗是通过a.扩张动脉；b.增加有效灌注；c.改善微循环；d.缓解缺氧状态来完成活血通络的治疗作用。②通过a.抑制胶原的合成；b.加速胶原的降解措施来阻断肾脏纤维化，完成对病灶的祛瘀、清除的治疗作用。③通过a.对调节免疫功能；b.供给修复物质；c.促进生理再生原理；d.对受损肾脏组织修复，来达到恢复肾功能之目的。只要修复到位，肾功能才会恢复。如果病人能够全部掌握微化中药渗透治疗的原理，说明主管医师对病人的讲病到位，病人每回答出一项内容，奖励主管大夫10元，回答不出的不处罚。

6、了解病人是否能利用微化中药治疗作用来解释以下问题：（1）微化中药治疗不是单纯控制尿蛋白、潜血，是通过对肾小球的修复后，来完成。（2）微化中药治疗不是单纯降肌酐、尿素氮的，是通过对肾小球的修复，增加肾小球滤过功能来降肌酐。（3）微化中药能够控制多囊肾病情进展的道理，是增加囊壁循环，抑制囊壁细胞分泌，减少囊内液，降低囊内压来完成。（4）微化中药治疗能够控制高血压的道理，是扩张周围动脉，改善循环，缓解肾脏缺血，减少肾素分泌完成的。以上每项讲病不到位，给予主管医师20元罚款。

7、了解病人是否掌握有哪些现象的出现是微化中药的近期疗效：是否知道（1）乏力消失、浮肿减轻、开始出汗、皮肤开始逐渐红晕、皮肤骚痒减轻、血压开始逐渐下降；（2）开始有食欲；恶心呕吐消失；口中氨味消失；（3）尿量开始增加，尿

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的颜色变黄、有气味、有絮状物；（4）血压稳定、心衰缓解、精神、神经系统症状消失，酸中毒症状消失等；（5）24小时尿蛋白定量逐渐减少；尿肌酐逐渐增多。

8、病人是否清楚：取得远期疗效的有以下几方面：（1）尿蛋白、尿潜血消失、24小时尿肌酐恢复正常；（2）血肌酐、尿素氮、血尿酸逐渐降低、逐渐恢复；（3）血色素逐渐升高；（4）多囊肾囊肿逐渐缩小等。

以上共9项观察，如发现一项培训不到位，给予主管医生20元罚款。 9、了解病人在出院前是否掌握阻断肾脏纤维化是一个非常艰巨而复杂的治疗过程，这是客观现实，绝无捷径可走，必须坚持长期持久的治疗才能达到最佳治疗效果。考核病人；发现讲病不到位，给主管大夫20元罚款。

10、及时发现患者住院期间的不适症状和体征，并积极预防和及时处理。没能及时发现和预防或处理不到位者，给予主管医师罚款50元，专家罚款50元；造成患者被动抢救者给予主管医师罚款100元，专家罚款50元

11、对疑难病例、危重病例，本科室处理有困难，要及时向医务科提出全院会诊。没能及时提出全院会诊者，给予科室专家50元罚款；对会诊处理意见没能及时传达和执行者，给予主管医师50元罚款，专家50元罚款；院内不能解决的问题，科室未及时向院方提出院外会诊者，给予科主任50元罚款。

12、为满足病人医疗需求，科室专家须经常到床前询问患者的不适和病情好转症状；经常到床前给患者讲解肾病知识和分析病情；并及时解决患者反映的病情问题。了解病人并查阅病历，是否及时解决并发症的问题。每发现一例对病人讲解不到位，给予专家20元罚款；每次处理病人问题不到位，病人不满意，按投诉处理，给予专家50元罚款。（经会诊后仍无法解决的疑难问题除外）。

13、严格遵守医院的各项规章制度和技术操作规程，杜绝医疗隐患，保证医疗安全。违规操作者，每项罚款50元；引起投诉者，按投诉处罚；存在安全隐患的问题，按《医疗安全追究制度》规定处理。

（四） 临床护理三个主动服务阶段病情护理服务质量考核细则

1、患者住院后首先要用温馨的语言，尊重而礼貌的表情，道一声“您好”并向患者做自我介绍及所负责的护理工作；并向患者介绍今后对其一系列的服务措施。

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把医院情况，如医院环境、科室部门位置、医院设施以及相关物品的使用告诉患者；让其知道你对他的服务职责。发现一项违规者，说明培训不到位， 给予责任人20元罚款，引起病人投诉者，按投诉处罚。

2、要站在患者的角度上与其反复接触与沟通，了解以往的治疗经过，从中了解患者的需求，尤其要了解患者的心理需求和就医心态，为制定主动服务护理计划和服务措施做好准备，找到患者心理需求与心态后要与主管医生沟通，一起做好患者的心理治疗与心理护理工作。发现一项违规者，说明培训不到位， 给予责任人20元罚款，引起病人投诉者，按投诉处罚。

3、在制定护理主动服务计划中，除护理措施计划外，重点是做好对患者的超前服务，人性化服务与个性化服务以及心理护理服务并立即付诸实施。根据患者的“心结”及时做好心理护理，确保心理护理服务到位，让患者感到温暖，增强患者治疗信心。服务不到位者，给予责任人20元罚款。

4、根据医嘱，做好患者治疗饮食的指导，并监督患者认真执行，在指导患者治疗饮食中，要具体讲清：什么是“五低一高” ；各类食品、蔬菜、水果中各类元素的含量；3—5克盐到底是多少，什么食品含钾高，什么食品含磷高，什么食品含胆固醇高、尿酸高；您这种病，哪些食品不能吃！哪些食品应少吃！每天具体吃多少，都要认认真真地告诉患者，让患者及其家属明白、清楚、饮食对其肾病进展的影响与危害。发现一项回答不出者，说明培训不到位， 给予责任人20元罚款。

5、按照主动护理服务计划以及对该患者的病情观察要点，既要执行常规的护理工作程序，同时又要教会并协助患者如何从全身不适到感受改变情况来动态观察微化中药阻断肾脏纤维化疗法的疗效；临床上出现哪些变化就说明是微化中药渗透治疗的疗效：①是否开始出汗；②乏力是否开始减轻或消失； ③是否四肢皮肤开始红润温暖；④是否开始有胃口；⑤尿量及尿的颜色、气味、混浊度是否发生了改变；⑥血压是否开始平稳等等。根据临床上部分好转症状的出现，鼓励患者，解除患者的顾虑；教会患者以平常的心态面对当前疾病现实，积极配合医生治疗，克服急于求成的焦躁心态。做好患者的心理护理。各项观察如发现一项培训不到位，给予责任护士20元罚款。

6、教会患者如何正确使用电疗操作，包括准确的肾区部位，微化中药的干湿度、温度以及电流的强度。教会患者哪种病需要多大的电流强度，哪种病需要较少的电流强度以及注意事项，在电疗治疗的过程中，要随时动态观察电流强弱，确保电疗

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安全。如主动服务不到位，致使病人不满意或病人及家属掌握不了，给予责任护士50元罚款，发生烫伤等影响医疗安全的给予责任人100元罚款。

7、按照护理计划与护理要求，教会与指导患者如何预防导致病情恶化的易感因素，如：如何预防感冒？患了感冒应如何处理？治疗饮食对病情影响？劳累如何能加重病情？血压与血糖控制不佳为什么能加重病情？情绪波动为什么会加重病情进展。该阶段培训一定要到位：标准是患者及其家属，均能讲明其中的危害，并主动注意预防和主动动态观察治疗效果。培训不到位者， 给予责任人20元罚款。

8、在患者治疗好转后，就下列内容与患者家属沟通：①阻断肾脏纤维化，改善肾功能，修复受损的肾脏组织结构是要经过扩张肾脏血管，活血通络、祛瘀、清除病灶，修复与重建肾脏组织结构这三个客观的病理、生理、治疗过程，是个漫长的治疗过程；②任何办法、任何疗法都不可能超越这三个治疗过程，绝没有捷径可走的客观事实；③不过看哪种治疗方法能尽快地既能阻断肾脏纤维化，又能修复受损的肾脏组织，他的疗效就快，治疗的就彻底。沟通不到位者，给予责任人20元罚款。

9、同时要按照护理计划的要点，教会患者在治疗的三个过程中，每个治疗过程完成后会有哪些临床表现；让患者自身去感受疗效的变化。如果病情有反复，协助医生查找原因，如果是预防易感因素不到位，应根据病情的需求与心态做好患者的心理护理，多介绍典型病例来协助你的心理护理工作。没有平衡好患者心态，导致患者不能坚持治疗者，给予责任人50元罚款。

10、严格遵守医院的各项规章制度和护理操作规程，杜绝医疗隐患，保证医疗安全。违规操作者，每项罚款50元；引起投诉者，按投诉处罚；存在安全隐患的问题，按《医疗安全追究制度》规定处理。

（五） 临床科主任、护士长主动服务职责与量化考核细则

1、负责科室主动服务计划的制订，并监督本科室医护人员主动服务各项措施的执行情况；协助医、护完成对每位患者全程服务计划的落实。计划执行、落实不到位给予科主任或护士长50元罚款。

2、全面掌握科室的医疗、护理、医疗安全预防、以及落实医院各项制度、规定的执行情况，发现问题及时纠正。任何一项管理不到位，给予科主任或护士长50元罚款，影响医疗安全的，按《医疗安全追究制度》规定处理。

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3、科主任、护士长要经常到床前征求患者需求，讲解相关的生活和治病的知识并及时解决患者的提出的问题和要求。每发现一位病人服务不到位，给予科主任、护士长20元罚款。患者不满意按院内投诉处理，给予科主任、护士长50元罚款。

4、对临床医护人员进行业务知识、服务技术以及服务理念的培训；同时协助医护人员对病人主动服务三个病情管理阶段服务措施的落实。检查发现培训不到位者，给予科主任或护士长20元罚款。

5、带领本科室医务人员积极参与主动服务竞赛、医院全员主动服务培训以及各种会议和业务培训。科室人员无故不到会，给予科主任或护士长50元罚款。考核培训每出现一人次不合格者，给予科主任或护士长20元罚款。

6、为与患者进行充分沟通，增强患者战胜疾病的信心，更好的配合临床治疗，临床科室每月至少组织两次医患交流会，形式可以多样。了解住院半月以上病人参加交流的次数和收益，每少一次，给予科主任、护士长各50元罚款。

7、科主任护士长需对新来院医护人员的服务理念进行培训。培训考核不达标者，每出现一人次，给予科主任或护士长20元罚款。

8、对全部出院患者进行满意度调查，绝不允许住院病人带着遗憾出院。有一位不满意患者，给予科主任或护士长50元罚款。如发现在出院时本应该及时处理好的病情问题仍未处理到位的，每发现一例给予专家100元罚款（经会诊后仍无法解决的除外），服务危机处理不到位的问题给予科主任或护士长100元罚款。

9、定期对科室的服务工作进行总结，推广服务经验，查找服务缺陷，改进服务工作，重点要保证疗效，达到患者满意。没有及时总结、查找服务缺陷，对已发现的服务缺陷没有采取积极的改进措施，患者不满意，给予科主任或护士长100元罚款；存在安全隐患，给予科主任或护士长100元罚款。

（六）透析室主动服务标准与量化考核细则

1、严格落实各项制度和操作规程，如消毒隔离制度、查对制度、交接班制度及各项操作规程。违反制度和违规操作的医护人员，每人每次50元罚款；如引起纠纷，所造成的经济损失由责任人负责。

2、主动接送透析患者，并与病区做好病情交接，特殊或严重病例要有文字性记录，单独交接。主动服务不到位，每次20元罚款；交接不到位，每次50元罚款。

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3、抓好高危透析病人透析前的查房工作，参与科室的病历讨论， 全面掌握透析病人的病情变化和内环境变化，制定合理、准确的透析方案，保证透析质量和透析安全。不参加查房和病历讨论，给予透析医师50元罚款；存在医疗隐患影响医疗安全的， 按《医疗安全追究制度》规定处理。

4、在透析过程中，护理人员须严密观察透析患者病情变化，穿刺部位是否渗血和管路滑脱，严格定时观察各项生命体征及其变化，及时向透析医师报告，协助医师及时调整透析方案，确保透析安全。没有按规定执行或观察不到位，每次给予责任护士50元罚款；存在医疗隐患，影响医疗安全的，按《医疗安全追究制度》规定处理。

5、透析室内须对制度的落实、规程的执行过程进行全程监控 ，并做好详细记录。监控不到位，缺少登记或登记不详细，给予科主任或护士长50元罚款。

6透析设备须设专人维修和保养，并做好维修保养记录，确保机器设备正常运转。检查机器设备及维修保养记录，未按要求执行或记录不全，给予设备管理人员50元罚款。

（七）二、三线科室主动服务标准与量化考核细则

1、药房、煎药室主动服务标准与量化考核细则

（1）确保购药渠道正规；严把购进药品质量入库关。违规购进药品和药品质量入库把关不严者， 给予责任人50元罚款，同时给予科主任50元罚款。影响医疗质量和医疗安全的，视情节给予责任人100～500元罚款。

（2）严格按照购药计划购药，及时满足临床用药需求。违规操作造成药房药品积压、过期失效者， 给予责任人100元罚款，给予药房主任100元罚款。积压药品和过期失效药品的经济损失另行处理。

（3）监督临床处方质量，配方发药核对无误，确保临床用药安全。出现不合格处方监督不到位，给予处方核对人员50元罚款；配方发药核对有误，给予配方核对人员100元罚款。

（4）药房须送药到床头，主动为临床患者提供用药需求服务。主动服务下科室，每周至少一次到一线科室征求意见改进工作。主动服务不到位，每发现一次给予责任人20元罚款，引起患者和临床投诉的，按投诉处理给予责任人50元罚款。

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（5）对下科室征求的意见和检查中发现的需要整改的问题，要有登记和记录，并在一周内进行整改。没有记录或不及时整改，给予科主任50元罚款。

2、检验科主动服务标准与量化考核细则

（1）确保购进检验试剂渠道正规，确保检验试剂质量。违规购进检验试剂和试剂质量不合格者， 给予责任人50元罚款，同时给予科主任50元罚款。影响医疗质量和医疗安全的，视情节轻重给予责任人100～500元罚款。

（2）严格按照医院规章制度和各项检验程序进行操作，牢记检验标准，对有异常的检验结果应重复操作，确定无误后方可报告，确保检验质量。违规操作影响检验结果的准确性，按院内投诉处理，给予责任人50元罚款。

（3）检验报告单须字迹清晰、全面、及时、不漏检漏报、不涂改，确保检验结果准确。报告单不合格者， 给予责任人50元罚款。检验质量不合格，影响医疗安全或投诉，给予责任人100元处罚，如造成对医院信任危机按有关规定处罚。

（4）为了提高检验质量，为临床诊断治疗提供可靠依据，检验科须开展室内质控，争取参加室间质控。检查科室质量控制记录，无记录或记录不完整，每次每项给予科主任20元罚款。

（5）主动到临床科室收集标本与采样，为患者和临床一线提供优质的检验服务；主动服务下科室，每周至少一次到一线科室征求意见，改进工作。主动服务不到位，每发现一次给予20元罚款，引起患者和临床投诉的，按投诉处理给予责任人50元罚款。因检验质量问题造成影响者给予责任人和科主任100～500元罚款。

（6）横向监控临床化验申请报告质量。填写不正确，不规范者，检查项目不明确者，不与临床协商而私自检验者，给当事人50元罚款。

（7）对下科室征求的意见和检查中发现需要整改的问题，需要有登记和记录，并在一周内进行整改。没有记录或不及时整改，给予科主任50元罚款。

3、B超室主动服务标准与量化考核细则

（1）严格按照B超操作程序进行操作，确保操作无误。违规操作未产生严重后果者给予责任人50元罚款；如因操作失误、错误报告造成不良影响者给予责任人100元罚款。

（2）牢记B超检查标准，对发现异常、不易判断的图像，应及时提出会诊，确保B超检查质量。发现异常不易判断的图像，不申请会诊影响B超诊断的，给予责

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任人50元罚款。

（3）B超报告、项目填写字迹要清晰，描写要具体、全面，检测数据准确、清楚、无涂改，结论用词准确无误。报告单填写不合格者，每次给予责任人50元罚款。

（4）B超报告发出及时，主动送到临床；对行动不便的、急危重的病人，主动到临床检测；主动服务下科室，每周至少一次征求意见，改进工作。主动服务不到位，每发现一次给予责任人20元罚款，引起患者和临床投诉的，按投诉处理，给予责任人50元罚款。

（5）对下科室征求的意见和检查中发现需要整改的问题，要有登记和记录，并在一周内进行整改。没有记录或不及时整改，给予科主任50元罚款。

（6）横向监控临床B超申请报告质量。填写不正确，不规范者，检查项目不明确者，不与临床协商而私自检验者，给当事人50元罚款。

4、放射科主动服务标准与量化考核细则

（1）严格遵守各项规章制度，严格按照X线机器与洗片操作程序、放射剂量要求进行操作。违规操作者，给予责任人50元罚款。

（2）牢记X线透视、拍片质量标准，对异常不易判断的检查结果应及时提出会诊，确保透视、拍片质量。对异常不易判断的检查结果，未及时提出会诊，影响X线诊断的，给予责任人50元罚款。

（3）确保X线检查结果准确，数据无误；确保甲级片率达80％以上，消灭丙级片。检查结果出现错误，每处给予责任人50元罚款；甲级片率不达标，给予科主任50元罚款。

（4）X线报告填写字迹要清晰，描写具体全面，描写用词得当，无涂改，结论准确无误。报告单填写不合格者，每次给予责任人50元罚款。

（5）X线报告及时、主动送达到临床；主动服务下科室，每周至少一次下临床科室征求意见，改进工作。主动服务不到位，每发现一次给予责任人20元罚款，引起患者和临床投诉的，按投诉处理，给予责任人50元罚款。

（6）对下科室征求的意见和检查中发现需要整改的问题，要有登记和记录，并在一周内进行整改。没有记录或不及时整改，给予科主任50元罚款。

（7）横向监控临床X线申请报告质量。填写不正确，不规范者，检查项目不明确者，不与临床协商而私自检验者，给当事人50元罚款。

5、导医工作的主动服务标准与量化考核细则

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1、导医须衣帽整齐，面带微笑，站立门口两侧，主动开门迎接来院人员，打招呼问候声音温和，并引导患者到候诊厅休息，以婉转的方式，询问患者所知道的问题并进行登记。违反上述规定，给予责任人每次20元罚款。

2、导医应实行首问负责制，严禁出现倒登记现象；每天下班前到各门诊专家诊室，对当日登记的患者或询问人员进行核对。违反程序者， 给予责任人50罚款元。

3、门诊导医实行病人或咨询人员来院基本情况登记制度，导医人员按要求登记病人情况，安排就诊科室和住院病区；帮助病人划价、检查、取药和办理住院手续；通知病区接诊住院病人并做好相应准备，将住院病人送至住院病区。一项做不到者， 给予责任人50元罚款。

4、同一位来院患者，如有多位医生提供过相关咨询，导医台则以患者提供的第一位咨询医生的姓名为准予以登记，其他咨询医生如有疑议，须报医务科调查核实。违归操作和借故影响导医者， 给予责任人50元罚款。

5、来院患者或咨询人员未提供或拒绝提供相关医生姓名，导医台一律按门诊咨询程序登记并安排就诊科室和住院病区；未经导医登记、分诊，任何人不得直接带病人或咨询人员到专家门诊或病区的。违规操作者给予50元罚款。

6、院办、医务科、护理部、人力资源部、宣传部、财务步、后勤等职能科室主动服务标准与量化考核细则

（1）制定各职能科室的工作制度和岗位职责，并遵照执行。制度执行不到位者给予责任人50元罚款，给予科主任20元罚款。

（2）必须把服务理念由被动等待转变到为病人、为一线、二线科室主动服务；并且要有主动服务计划，计划内容必须突出重点，便于监督检查。主动服务不到位者， 给予20元罚款；科室主动服务工作无计划或计划内容重点不突出，给予科主任50元罚款。

（3）主动服务标准必须以满足病人需求与员工需求为重点；必须体现超前服务、个性化服务内容和标准。服务不到位， 给予20元罚款。导致服务对象投诉的，按院内投诉处理，给予 50元罚款。

（4）对病人和科室提出的要求，要立即组织力量解决，暂时无法解决的，拿出解决意见，提交院长办公会，但要坚决按照“到我为止”原则处理到位。处理问题时没有做到“到我为止”的，视情节轻重给予责任人20～100元罚款。

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（5）各职能服务科室必须每周两次下临床科室进行行政查房，及时处理服务事宜，了解服务需求，发现服务不到位问题及时解决。没有按要求进行行政查房，给予科主任20元罚款。没有及时发现问题隐患或问题解决不到位引起投诉的，按投诉处理给予责任人50元罚款。

（6）各职能服务科室必须每周两次下临床科室征求意见，汇总后提出改进措施，对下科室征求的意见和检查中发现需要整改的问题，要有登记和记录，并在一周内进行整改。没有记录或不及时整改，给予科主任50元罚款。

三、 病历书写规定与量化考核细则

1、按照《病历书写要求》，入院志、首程、病程记录、病情交待及签字、出院医嘱、住院体会每缺一项给予50元罚款，首页、出院小结、出院带药明细、随访记录、各种检查化验单、护理文书不完整者给予10元罚款。

2、根据《河北省医疗、护理文书书写规定》，病程记录不在规定时间完成的，每缺一次给予主管医生或责任护士10元罚款、主管专家或护士长10元罚款。

3、在治疗过程中，对医嘱的修改、重大方案的制订，各种创伤检查及操作，药物的应用、病情变化，化验检查结果的分析、专家的查房内容等均应在病程中及时记录。违者每项给予50元罚款。

4、对于输血单、交叉配血单、透析申请书、透析同意书等如出现内容错误。每次给予相关责任人各50元罚款，如因造成重大差错另行处理。

5、所有出院病人必须先下出院医嘱，在办理完出院结帐手续后，才可以出院；有特殊情况者，须主管医生提出书面申请，经院长签字同意后交收费处，才可以让病人出院。违规操作者给予主管医生100元罚款，科主任50元罚款。

6、出院卡片必须在病人办理出院手续前至少4小时送到收费处；病人的出院卡片送到收费处后，不允许任何人再向收费处为病人补送处方。违规操作者，罚款50元。

7、按照《病人回访登记规定》，病区医生每月对每位出院病人（包括门诊取药的纯定向病人）进行两次电话随访（到医务科注明的死亡病人出外），并将回访情况记录于病历。少打一次随访电话给予责任人30元罚款，弄虚作假者重罚。

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四、医疗安全追究制度、标准与量化考核细则

（一） 医疗安全抢救三级负责制

（1）全院抢救梯队，由医院业务院长负责组织管理，医院与科室专家为主，负责重大抢救的统一指挥，技术把关、抢救质量把关。

（2）由医院总住院医师负责各病区的医疗安全预防与协助一线医师的应急抢救工作，遇到困难，及时提出会诊。

（3）临床一线医生、护士，负责一线的医疗安全预防和一线的应急抢救工作，并及时向总住院医师、专家汇报，并负责抢救过程的抢救情况记录。

抢救要求：

（1）各抢救梯队人员必须各尽其责，严守岗位。 （2）必须建立抢救人员联络通道。

（3）必须做到召之即来，来之就战，主动尽责，遇到疑难，立即提出会诊，确保安全。

（4）抢救药品、器械、设备必须完好，始终处于备战状态。 （5）强化学习，牢牢掌握抢救技术，确保抢救疗效高质量。

（二）医疗安全问责制

1、 医疗安全抓预防问责制

（1）对违犯各项制度与操作规范要求，未及时完成门诊与住院病历，病程记录、护程记录，以及在病历中特殊要求未记录。如药物过敏史、输血患者未记录输血史等，主要责任在医、护，科室专家、科主任、护士长负管理责任。

（2）对观察病情不仔细，应记录的未记录，应检查的未检查，对病人反映的问题未引起重视，未处理或处理不到位，未能通过病程记录体现出来等，其主要责任在主管医师和责任护士，科室专家、科主任、护士长负管理责任。

（3）对分管的病人病情、分析、判断不准确，或不被重视，对一系列的不安全隐患未能引起足够重视，未能及时做到到位处理，以至错过治疗机会，导致被动抢救。其主要责任在科室专家和主管医生，科主任、护士长负科室管理责任。

（4）对病人病情中所存在的一系列高危因素、医疗隐患，住院期间，长期未得到及时解决，未汇报又未及时提出会诊，影响医疗安全，其主要责任在科室专家和主管医生，科主任负管理责任。

（5）对该会诊的不会诊，该讨论的问题不讨论，该抢救的抢救不及时，该转院的不转院等一系列影响医疗安全的制度落实不到位问题，责任主要以科室专家负责，主管大夫为辅，如果记录不实、不全或未记录，主管医师负主要责任，科室专家、科室主任、护士长负管理责任。

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（6）未能履行查对制度、交接制度和隔离消毒制度职责，导致的不安全问题，由当事人负主要责任，科主任、护士长、科室专家负管理责任。

（7）院内病例讨论的有关患者的情况，不应该告知病人而擅自不负责任地向病人或其家属透漏，导致的医疗纠纷，其责任由当事人负责，科主任、护士长负管理责任。

（8）以科室专家、科主任、科护士长为主，严格对病历质量，对各项医疗隐患处理记录、病例讨论记录、会诊记录以及抢救记录、护理记录的质量进行监督把关。对病危通知、家属意见与签字记录等记录完备，妥善保管。提高防范意识，防范医疗纠纷与事故发生。

以上质量把关以科室专家为主，以上各项制度的落实以科主任、护士长负责监督。

（9）当日医疗隐患问题与病人思想动态隐患问题，要及时发现及时解决。遇到危情，应及时汇报，及时组织抢救和解决。坚持执行医院规定的每日下班前，由科主任、科室专家、护士长共同对一天来科室存在的问题处理情况以及尚未处理完的情况进行巡查、总结，没处理完的问题及时处理好，绝不允许带着“问题和隐患”过夜的重大决定。

以上规定中，属业务、技术问题，科室专家为主；其他问题以科主任、护士长为主；组织科室专家、护士长一起汇总一天情况，以科主任负责。

（10）坚决落实我院对透析病人、输血病人、有过敏史病人以及使用免疫抵制剂、细胞毒类药物的治疗方案，用前征求病人意见，尊重病人选择权，病人同意使用并签字后方可执行的管理规定，并执行治疗全程的质量监控的规定，严防不良反应出现。

以上各项的规定，以科室专家负责，主管医师负责动态观察，科室专家负责监督，科主任、护士长，负责组织与协调以及各流程的监督工作。

2、医疗安全保障问责制

（1）病区抢救药品、器材齐全，并始终保持备用状态，该内容由病区护士长负责。抢救药品、器材未及时补充、更换，出现帐物不符或缺药、出现过期药品、材料未及时更换，由护士长负责。

（2）设备、器材出现故障，未定期检测或维修不及时，影响正常使用，由护士长负责，要做到“到我为止”。

（3）药物、器材供应不及时，由药械科主任负责。

（4）因检验仪器、放射科设备、B超室仪器、设备疏于检测维护，导致检验、检查结果失真，影响了医疗安全，出现的问题由该科室主任负责。

（5）各医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位，由该科当事人负责，该科主任负管理责任。

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（6）检测标本，如血、尿、粪等遗失所出现的问题由当事人负责，科室护士长、医技科室主任负管理责任。

（7）药械科未能履行我院横向控制职责，未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、过量用药等问题，由当事人负责，科主任负管理责任。

（8）检验结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提出建议重新检查。该问题由检验科主任负责。

（9）一切抢救药品与抢救器材归全院统一应急调配，各部门应积极配合，凡遇不配合者由科主任、护士长负主要责任，当事人为辅。

（10）救护车始终处于备战状态，及时高效地服从医院应急调动，不允许强调理由。由于救护车未能及时出动所出现的问题，由救护车班长与司机负责。

（三）医疗安全问题量化考核处罚规定

1、处罚原则：

（1）根据我院医疗安全抓预防的原则，医疗安全管理重点在预防，故对预防不到位的所有问题，给予重点处罚。

（2）区别直接责任人、间接责任人，在复合原因造成的后果中应承担的责任，给予相应处罚。

（3）由于预防工作不到位，各项制度执行不到位，培训不到位，抢救质量不监督，以及科室服务不到位，科室工作混乱所出现的问题，均属于科室管理不到位。

（4）凡触及医疗安全预防不到位，侵犯病人利益；影响医院声誉的任何问题均属我院重大问题，医院对以上所出的问题必须加大处罚力度，确保医院安全。

2、具体处罚措施：

对违犯有关制度与规定不履行服务职责，所出现的一系列医疗不安全问题，给予经济处罚措施。具体如下：

（1）凡影响医疗安全、侵犯病人利益，影响医院声誉所出现的问题给予100～200元处罚；因此导致的投诉，另处以50～100元罚款；由此导致的医疗纠纷与医疗事故，按我院有关规定处罚，所导致的经济损失，由责任人承担。

（2）尚未完全导致以上三项重点，不良影响相对较少，给予50～100元处罚。 （3）属于管理失职，视问题情节轻重，给予50～200元处罚，科室管理混乱处于500元罚款。

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