新建孝义市中医院住院病历书写示范

孝义市中医院住院病历书写示范

1. 〔急诊观察记录示例〕

急诊观察记录

科别：急诊内科 2002年10月29日9时30分

姓名：王×× 性别：男 年龄：20岁 职业：工人 婚况：未婚

地址：×××××× 联系人：张×× 电话：83336120

主 诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。

现病史：患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约

100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶

心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。

既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。无发现药物

过敏史。

体格检查：

体温（T）36.9℃ P 96次/分 R 18次/分 BP 100/72mmHg

急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，

脉弦滑数。全身皮肤粘膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，

口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有

轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次

/分。

辅助检查：

血常规（10月28日）： RBC 380ⅹ10 /L HGB116g/L

WBC 8.2×10/L N 0.76 L 0.24。

大便常规（10月28日）；黑色糊便，白细胞2～3/HP，红细胞+/HP，

大便隐血试验.

诊断：

中医诊断：血证

便血

胃中积热

西医诊断：上消化道出血

处理：

1.中医论治

①中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：

生大黄10g 黄 连10g 黄 苓10g 地榆炭10g

茜草根10g 槐 角10g 田七末3g 薄公英30g

乌贼骨10g 紫珠草10g 甘 草5g 3剂

每日1剂，水煎服。

②中药成药：

云南白药 4g×3瓶，用法：0.5g/次，3次/日。

2.西医治疗

①立止血注射液1kU静脉注射，1次/日，共3次。

②奥美拉唑注射液20mg静脉注射，1次/日，共3次。

③5%葡萄糖氯化钠注射液500ml加西米替丁注射液600mg静脉

滴注，60滴/分，1次/日，共3次。

④10%葡萄糖注射液500ml加维生素C注射液2.0g、10%氯化钾

注射液10ml，静脉滴注，60滴/分。

3.待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断。

4.暂禁食。予留观。

2. 〔内科病例示例〕

入 院 记 录

姓名：钱×× 性别：女

年龄：31岁 民族：汉

婚姻状况：已婚 出生地：××××××

职业：职员 入院日期：2002年11月16日9时45分

病史陈述者：患者本人 记录日期：2002年11月16日10时50分

发病节气：立冬后第9天

主诉：小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤2天。

现病史：患者于今年11月14日因劳累后出现小便短数，灼热刺

痛，尿色黄赤，无恶寒发热，无少腹拘急，无腰腹绞痛，无小便艰涩，

当时到我院门诊就诊，诊断为：“淋证（泌尿系感染）”，予清热利湿

通淋之中药汤剂口服，并辅以头孢曲松静滴抗炎治疗，症状未见明显

改善。为进一步系统治疗，由门诊拟“热淋（泌尿系感染）“收入我

病区住院。入院症见：精神稍倦怠，周身乏力，夜寐不安，纳可，口

干口苦，小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤，大便秘结。

既往史：无肝炎、伤寒、结核等传染病史，无高血压、糠尿病、

心脏病等病史，无手术、外伤、输血史。未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于浙江省，1995年来深圳工作，居住条件

可，无阴冷之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：26岁结婚，配偶及子女均体健。

月经史：月经天，末次月经2002.10.30

家族史：无家族遗传病史。

体 格 检 查

T 36.3℃ P 80次/分 R 20次/分析 BP 120/80mmHg

发育正常，营养良好，呈急性病容，表情痛苦，神志清楚，查体

合作，自动体位。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。全身皮肤粘膜无黄染，

浅表淋巴结不肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大

等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽红不充血，扁桃

体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对

称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性音。心浊音界不大，心率80次/

分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳

痛，未触及肝脾，莫菲征阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。

前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：

血常规（2002年11月16日）：WBC12.6×10/L，N0.92 L0.8

尿常规（2002年11月16日）：白细胞/HP 红细胞2~6/HP

入院诊断：

中医诊断：热淋

湿热蕴结

西医诊断：泌尿系感染

住院医师：××

〔儿科病历示例〕

入 院 记 录

姓名：张×× 性别：男

年龄：4岁 民族：汉

婚况：未婚 出生地：广州省深圳市

职业：无 入院日期：2002年7月3日10时28分

病史陈述者：患者母亲 记录日期：2002年7月3日11时40分

发病节气：夏至后7天

主诉：咳嗽、吐痰5天，加重伴发热2天。

现病史：患儿于2002年6月28日因受凉后出现咳嗽，痰少难

咳，伴鼻塞，流涕，在××医院诊断为“上感”，予“泰诺林”、“鱼

腥草口服液”等药物治疗4天，患儿鼻塞，流涕缓解，仍咳嗽、吐痰。

昨天又复受凉出现发热，咳嗽加重，痰多难咳，色白，无喘促及抽搐，

无咯血，今由家人护送来我院门诊就医，查血常规报告：WBC13.4

×10/L N 66.2%；胸部X线检查报告示（X线号：3680236）：两肺

纹理增多。为系统治疗，门诊拟“支气管炎”收入我科住院。入院时

症见：咳嗽，痰多难咳，色白稍黄，伴发热，纳呆，少许流涕，夜寐

安，二便调。

既往史：无麻疹、水痘、痄腮等病史，无肝炎、结核等传染病史。

无外伤、手术、输血、中毒等病史。未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生于广东省深圳市，家庭环境良好，6个月会坐，8

个月会爬，周岁会走，按计划免疫接种疫苗。

家族史：父母体健，无家族遗传病史。

体 格 检 查

T 38.2℃ P104次/分 R 23次/分析 Wt：18.5kg

发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，对答合理，查体合

作，自动体位。舌边尖红，苔薄黄、脉滑数。全身皮肤、粘膜无黄染。

浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约

2，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃

体度肿大，未见脓性渗出物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿

大。胸廓对称，无三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音。心界正

常，心率104次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理怕

杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及异常

包块，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形。前后二阴无

异常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

胸片报告（2003年7月3日）：支气管炎

初步诊断：

中医诊断：咳嗽

风热犯肺

西医诊断：急性支气管炎

医师签名：廖××

〔外科病历示例〕

入 院 记 录

姓名：××× 性别：女

年龄：29岁 民族：汉

婚姻状况：已婚 出生地：广东省

职业：无 入院时间：2002年10月29日12时15分

病史陈述者：患者本人 记录时间：2002年10月29日15时21分

发病节气：霜降

主诉：右下腹痛23天，再发加重1天。

现病史：该患者于10月6日无明显诱因下出现右下腹疼痛，10

月8日在外院门诊诊治，输液、抗炎等治疗后症状缓解。今天上8时

许又突然出现右下腹疼痛，遂来我院急诊。查体：腹平软，麦氏点有

压痛、反跳痛，右下腹腹肌紧张，肠鸣音稍减弱，查血常规示：拟“急

性阑尾炎”收入我科。入院症见：精神倦怠，痛苦面容，右下腹疼痛，

痛有定处，拒按、反跳痛，口干口苦，纳呆，大小便未解。

既往史：否认心肺病史，无糖尿病，无肝炎、结核等传染病史及

外伤及手术病史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

个人史：出生于××市，1993年来深圳工作，居住环境无特殊。

婚育史：25岁结婚，育1子，爱人及儿子体健。

月经史：月经天，LMP2002.10.20。量中，色红，痛经（—），血

块（—），带下量中色黄。

家族史：父母体健，未发现家族遗传，传染病史。

体 格 检 查

T 37.3℃ P 77次/分 R 20次/分析 BP 110/70mmHg

发育正常，营养中等，痛苦面容，神志清楚，精神倦怠，对答合

理，查体合作。舌质红，苔黄，厚腻，脉弦滑。全身皮肤粘膜无黄染，

全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，眼结膜无充血，无苍白，巩

膜无黄染，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，气管居中，甲状腺不肿

大，颈静脉无怒张。胸廓正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未

闻及干、湿性音。心浊音界不大，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊

区未闻及病理性杂音。腹部见专科检查。脊柱及四肢无畸形，双下肢

无水肿，前后二阴未查，神经系统检查生理反射存在，未引出病理性

反射。

专科检查：右下腹肌紧张，麦氏点明显压痛、反跳痛，M urphy

（—），肝脾肋下未融及，未触及包块，肝区无叩击痛，双肾叩击痛

（—），肠鸣音稍减弱。

辅助检查：

血常规：WBC 15.5×10/L N 91%

入院诊断：

中医诊断：肠痛

湿热蕴结

西医诊断：急性阑尾炎

医师签名：×××

〔骨伤科病历示例〕

入 院 记 录

姓名：张 性别；男

年龄：68岁 民族：汉

婚姻状况：已婚 出生地：广东

职业：干部 入院日期：2002年5月3日10时05分

病史陈述者：患者本人 记录日期：2002年5月3日12时16分

发病节气：立夏前3天

主诉：跌倒致左上臂肿痛、畸形伴活动受限1小时。

现病史：患者于今天上9时行走时不慎跌倒致左上臂肿痛、畸形

伴活动受限，即来我院门诊就诊，经X线摄片检查报告示（X线号：

××）：左肱骨中段短斜形骨折，远折端向前成角移位。门诊拟“左

肱骨中段骨折”收入我科住院。入院症见：精神可、左上臂肿痛、畸

形伴活动受限，纳眠可、二便调。

既往史：既往体健，无慢性病病史，无手术及外伤史，无传染病

史，无药物及食物过敏史。

个人史：出生于广东，居住环境常好，平素无嗜烟酒辛辣之品。

婚育史：配偶及子女均体健。

家族史：无家族遗传性疾病史。

体 格 检 查

T 36.5℃ P 78次/分 R 20次/分析 BP 125/80mmHg

发育正常，营养一般，面红有华，形体适中，活动受限，对答合

理，查体合作，语声清晰，双目有神，呼吸平顺。舌暗红，苔薄白，

脉弦细。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端

正，双侧瞳孔等大正圆，直径约3 mm，对光反射存在，耳鼻无异常，

口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无

怒张。双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿

性音。心浊音界正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病

理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲征（—），

麦氏征（—），移动性浊音（—），双肾区叩击痛（—），肠鸣音正常。

上肢见专科检查，双下肢无水肿。前后二阴未查。生理性神经反射存

在，病理性反射未引出。

专科检查：左上臂中段瘀肿，环形压痛，可触及骨擦音及异常活

动，左上臂纵向叩击痛（＋），左上肢运动功能活动障碍，末稍血运

可，手指活动正常。

辅助检查：

X线摄片（X线号：×××）：左肱骨中段短斜形骨折，远折端向

前成角移位。

初步诊断：

中医诊断：左肱骨中段骨折

气滞血瘀

西医诊断：左肱骨中段骨折

医师签名：×××

〔妇科病历示例〕

入 院 记 录

姓名：焦×× 性别：女 年龄：39岁 民族：汉

婚姻状况：已婚 出生地：黑龙江省××

职业:财务 入院日期： 2002年9月10日11时

病史陈述者：患者本人 记录日期：2002年9月10日13时

发病节气：白露后2天

主诉：药流清宫术后下腹痛40天，加重15天。

现病史：患者平素月经规律，月经为13－ ，量中等，LMP2002.10.20。于2002年7月12日在私人诊所行药流术，后因药流不全于7月30日在同一家私人诊所行清宫术，术后即开始下腹痛，呈刺痛状，无恶心呕吐，无头晕心慌，曾在市妇儿医院门诊诊为盆腔炎，反复静滴头孢唑啉及甲硝唑等治疗，疗效不明显，期间曾于8月15日阴道有出血，持续3天，少于月经量，15天前腹痛加重，伴白带色黄量多，自服妇科千金片，症状仍未减轻，今至我院门诊求治。子宫附件B超：陶氏腔液性暗区，约39mm×11mm ,由门诊拟“盆腔炎”收住院进一步治疗。入院时症见：精神可，下腹部疼痛，呈刺痛感，白带量多色黄，无恶寒发热，无恶心呕吐，无头晕心慌，无肛门坠胀感，无阴道出血，胃纳可，大便调，小便黄，夜寐安。

既往史：既往健康，无心脏、肾脏、脑病及糖尿病等病史，无结核、肝炎等病史，无中毒、输血、外伤史。未发现药物及食物过敏史。 个人史：出生成长于黑龙江省×××，1990年迁居深圳，居住生活条件良好，平素饮食不节，性情温和。

婚育史：29岁结婚，孕1产0，配偶健康。

月经史：13－2002－05－29，量中，色红，痛经（-），血块（-），带下量多色黄。

家族史：否认家族遗传病史。

体 格 检 查

T36.3℃ P 78次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，面色略暗，形体适中，体态自

如，语音清晰，呼吸平顺，对答合理，查体合作。石暗红，苔黄腻，脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，伸舌居中，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心浊音界正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌不紧，下腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲征，未触及异常包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门外观无异常。神经系统检查：生理性反射存在，病理性反射未引出。

妇科检查：

外阴：已婚未产式，阴分布正常，外阴未见白斑。

阴道：畅，分泌物色黄量多。

宫颈：光滑。抬举痛（-），摇摆痛。

宫体：后位，大小正常，质中，活动可，压痛。

双附件：左侧附件增厚，压痛，右侧附件未扪及异常，无压痛。 辅助检查：

子宫附件超（2002年10月9日）：陶氏腔液性暗区，约39。

初步诊断：

中医诊断：妇人腹痛

湿热瘀结

西医诊断：盆腔炎

医师签名：

〔中医特色中心病历示例〕

入 院 记 录

姓名：王 性别：男

年龄：28岁 民族：汉

婚姻状况：已婚 出生地：广东

职业：退休 入院日期：2003年8月13日15时

病史陈述者：患者本人 记录日期：2003年8月13日15时30分

发病节气：立秋后5天

主诉：腰痛间作5年，加重7天。

现病史：患者于1998年因久坐致腰痛，当时赴深圳市平乐骨伤科医院就诊，行线检查：未见骨质异常。嘱卧床休息，未系统治疗。在家中自药酒及扶他林外涂按摩，症状缓解。今年8月6日因做家务劳累，致腰痛加重，频繁发作，遂来我院门诊就诊，查示：腰椎间盘突出。为求系统治疗，由门诊收入我科住院。入院症见：神清，精神尚可，腰痛，以腰中部酸痛为主，劳累后、坐位、行走时加重，平卧休息后减轻，无臀部、双下肢放射痛，纳可，眠一般，二便调。

既往史：患者有过敏性鼻炎史30年，无手术、外伤史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无伤寒、肝炎、结核等传染病史，未发现药物及食物过敏史。

个人史：生于广东市，1983年来深圳工作、生活，工作、生活条件可，无潮湿之，平素无嗜烟酒辛辣之品。

婚育史：已婚，未育，配偶体健。

家族史：无家族遗传病史。

体 格 检 查

T36.5℃ P 78次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg

发育正常，营养一般，双目有神，面红有华，形体适中。语声清晰，呼吸平顺，对答合理，查体合作。舌淡暗，苔薄白，脉沉。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结肿大。头颅大小正常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大，胸对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性音，心

浊音界正常，HR：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音正常，未触及异常包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（－），莫菲征(－)，麦氏征(－)，双肾区叩击痛（－），脊柱及四肢见专科情况，双下肢无浮肿，前后二阴未查，神经系统检查见专科检查。

专科检查：腰曲直，轻度左侧凸，腰部活动轻度受限，左棘旁、棘间压痛，左臀部环跳穴压痛，并可诱发左下肢麻木，左下肢直腿抬高45°（+），加强试验（+），左侧（－）。双4字征（－），双梨状肌牵拉试验（－）。左侧膝跳反射较弱，左足底感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。

辅助检查：腰椎CT：腰椎间盘突出。

初步诊断：

中医诊断：腰椎间盘突出症

肝肾亏虚

西医诊断：腰椎间盘突出

医师签名：陈××

〔首记示例〕

首次病程记录

2002年10月31日10时08分

××× ，男，58岁。因黑便3天，加重伴胃脘部疼痛、呕血30分钟于2002年10月31日8时26分由陪人护送入院。

病例特点：

1、既往有胃溃疡病史12年；平素饮酒嗜辛。

2、症见：精神倦怠，面色苍白，四肢欠温，胸闷心悸，胃脘灼痛阵作，呕血，黑便质溏。

3、体格检查：106次/分，。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜苍白。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，10次/分。

4、辅助检查：血常规：红细胞2.23×10/L，血红蛋白59 g/ L。大便常规：红细胞，白细胞2～5/HP，隐血试验。

中医辨病辨证依据：由于患者平素饮食不节，饮酒嗜辛，以致热积于胃，损伤胃络，迫血妄行，血溢脉外，胃气上逆则为呕血；随大便而下则为便血；热郁中宫，气机失畅，故胃脘部疼痛：出血量多，血不华丽，则面色苍白；血不养心，则胸闷心悸；气随血脱，阳气虚衰，故精神倦怠，四肢欠温。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数为胃中有积热之征。四诊合参，本病属中医“血证”之“便血”范畴，属虚实夹杂之证，胃中积热为实、为标，气血不足为虚、为本。

中医鉴别诊断：便血一证需与痢疾相鉴别，痢疾初期有发热恶寒等表证，便血为脓血相兼，且有腹痛，里急后重，肛门灼热等症，而便血则无，可资鉴别。

中医诊断：血证

便血

胃中积热

西医诊断依据：

1、患者以呕血、解黑色柏油样便，伴胸闷，心慌，腹痛为主要表现。

2、体查：睑结膜苍白。中上腹部有轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，10次/分。

3、血常规：红细胞，血红蛋白。大便常规：红细胞，白细胞，隐血试验。

西医鉴别诊断：应与肺结核、支气管扩张、非特异性直肠炎、痔疮等疾病相鉴别。

西医诊断：上消化道出血

失血性休克

失血性贫血

诊疗计划：

1、ICU护理常规，一级护理，暂禁食。

2、绝对卧床休息，告病重。

3、密切观察生命体征变化，计24小时出入量。

4、完善入院各项检查，等出血停止后，做胃镜检查以进一步明 确诊断。

5、 中医中药

①益气固脱：参附注射液、生脉注射液。

②中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：

生大黄10g 黄 连10g 黄 苓10g 地榆炭10g

茜草根10g 槐 角10g 田七末3g 薄公英30g

乌贼骨10g 紫珠草10g 甘 草5g 3剂

每日1剂，水煎服。

③中药成药：云南白药0.5 g/次，3次/日。

6、西医治疗：

①止血：

0.9%生理盐水 100ml 静脉滴注

氨基酸注射液 4.0 g 15分钟内滴完

立止血注射液1kU静脉注射，1次/日。

10%葡萄糖注射液 500 ml 静脉滴注30滴/分

氨基已酸注射液 6.0 1次/日

②制酸

奥美拉唑注射液20mg静脉注射，1次/日。

5%葡萄糖氯化钠注射液 500 ml 静脉滴注60滴/分

西米替丁注射液 600mg 1次/日

③补充血容量：予以林格液、能量合剂等支持疗法。

④对症处理。

经治医师（值班医师）签名：×××

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/2ep1.html