电子病历基本架构

电子病历基本架构与数据标准 附录一

电子病历基本内容架构图

征求意见稿

卫生部信息化工作领导小组办公室 卫生部卫生信息标准专业委员会

二○○九年七月

目 录

第一章 电子病历基本内容架构 .................................................................................. 3

第一节 图例 ......................................................................................................... 3 第二节 电子病历基本内容架构总图 ................................................................. 4 第三节 病历概要 ................................................................................................. 5 第四节 门（急）诊治疗处置记录 ..................................................................... 5 第五节 门（急）诊护理记录 ............................................................................. 6 第六节 检查检验记录 ......................................................................................... 7 第七节 知情告知信息 ......................................................................................... 8 第八节 住院志 ..................................................................................................... 8 第九节 住院病程记录 ......................................................................................... 9 第十节 住院治疗处置记录 ............................................................................... 10 第十一节 住院护理记录 ................................................................................... 10 第十二节 法定医学证明及报告 ....................................................................... 11 第二章 电子病历基础模板 ........................................................................................ 12

第十三节 病历概要基础模版 ........................................................................... 12 第十四节 门(急)诊病历基础模版 .................................................................... 12 第十五节 门(急)诊处方基础模版 .................................................................... 13 第十六节 护理—护理操作记录基础模版 ....................................................... 14 第十七节 护理—护理评估与计划基础模版 ................................................... 15 第十八节 治疗处置—一般治疗处置记录基础模版 ....................................... 16 第十九节 治疗处置—助产记录基础模版 ....................................................... 17 第二十节 检查检验记录基础模版 ................................................................... 18 第二十一节 知情告知信息基础模版 ............................................................... 19 第二十二节 住院病案首页基础模版 ............................................................... 20 第二十三节 住院志基础模版 ........................................................................... 21 第二十四节 住院病程记录基础模版 ............................................................... 22 第二十五节 住院医嘱基础模版 ....................................................................... 23

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第二十六节 出院记录基础模版 ....................................................................... 23 第二十七节 转院记录基础模版 ....................................................................... 24 第二十八节 转诊记录基础模版 ....................................................................... 24 附件1：电子病历相关业务活动记录分类表 ............................. 25 附件2：电子病历基础模板、数据组、业务活动记录对照表 ............................... 28

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第一章 电子病历基本内容架构

第一节 图例

电子病历基本内容架构图采用统一建模语言（Unified Modeling Language, UML）构建。图例内容说明如下：

1. 类

类是具有相同属性、操作、关系的对象集合的总称。通常在UML中类被画成矩形，如 表示一个类，类名称为“病历概要”。本图中为了表达简洁，隐藏了类的属性与操作。

病历概要2．关联

关联（Association）是一种结构化的关系，指一种对象和另一种对象有联系。连接两个类的“实线”表示类之间的关联关系。

3. 注释

表示注释，是对架构图中不同层级“类”集合的说明；可以用不同的颜色对架构图的不同层级进行区分。本图中，统一采用 业务域 表示“业务域”注释；

业务活动记录分类 表示“业务活动记录分类”注释； 业务活动记录 表示“业务活

动记录”注释； 业务活动子记录 表示“业务活动子记录”注释。

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第二节 电子病历基本内容架构总图

业务域业务活动记录分类业务活动记录A 病历概要EMR0100 病历概要EMR020001 门(急)诊病历EMR0200门(急)诊病历EMR020002 门(急)诊留观病历EMR030001 西医处方EMR0300门(急)诊处方EMR030002 中医处方EMR0501门(急)诊治疗处置记录（一般治疗处置记录） B 门（急）诊病历记录 EMR0601门(急)诊护理记录 （护理操作记录）EMR040001 检查记录EMR0400 检查检验记录EMR040002 检验记录EMR0700 知情告知信息EMR0800住院病案首页EMR0900住院志EMR1000住院病程记录EMR080001 住院病案首页电子病历EMR1100 住院医嘱C 住院病历记录EMR0501住院治疗处置记录（一般治疗处置记录）EMR0502住院治疗处置记录（助产记录） EMR0601 住院护理记录 （护理操作记录） EMR0602 住院护理记录 （护理评估与计划）EMR110001 长期医嘱EMR110002 临时医嘱EMR040001 检查记录EMR0400 检查检验记录EMR040002 检验记录EMR1200 出院记录EMR1300 转院记录EMR0700 知情告知信息D 健康体检记录EMR1600 健康体检记录EMR1400 转诊记录EMR1700法定医学证明及报告EMR1500 医疗机构信息EMR120001 出院记录EMR130001 转院记录E 转诊记录F 法定医学证明及报告 G 医疗机构信息

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第三节 病历概要

EMR010001 患者基本信息EMR010002 基本健康信息EMR0100 病历概要EMR010003 卫生事件摘要EMR010004 医疗费用记录

第四节 门（急）诊治疗处置记录

EMR050101 治疗记录 EMR050102 手术记录门(急)诊治疗处置记录（一般治疗处置记录）EMR0501 一般治疗处置记录 EMR050103 麻醉记录EMR050104 输血记录

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第五节 门（急）诊护理记录

门（急）诊护理记录（护理操作记录） EMR060101 一般护理记录EMR060102 特殊护理记录EMR0601 护理操作记录EMR060103 手术护理记录EMR060104 体温记录EMR060105 出入量记录EMR060106 注射输液巡视记录

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第六节 检查检验记录

超声检查记录放射检查记录核医学检查记录内窥镜检查记录病理检查记录EMR040001 检查记录心电图检查记录脑电图检查记录肌电检查记录胃肠动力检查记录肺功能检查记录EMR0400检查检验记录睡眠呼吸监测记录其他检查记录临床血液检验记录临床体液检验记录临床生化检验记录EMR040001 检验记录临床免疫检验记录临床微生物检验记录临床分子生物学检验记录其他检验记录

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第七节 知情告知信息

EMR070001 手术同意书EMR070002 特殊检查及治疗同意书EMR0700 知情告知信息EMR070003 特殊药品及材料使用同意书EMR070004 输血同意书EMR070005 病重（危）通知书

第八节 住院志

EMR090001 入院记录EMR0900 住院志EMR090002 24小时内入出院记录EMR090003 24小时内入院死亡记录

8

第九节 住院病程记录

EMR100001 首次病程记录EMR100002 日常病程记录EMR100003 上级查房记录EMR100004 疑难病例讨论EMR100005 交接班记录EMR100006 转科记录EMR1000 住院病程记录EMR100007 阶段小结EMR100008 抢救记录EMR100009 会诊记录EMR100010 术前小结EMR100011 术前讨论EMR100012 术后首次病程记录EMR100013 出院小结EMR100014 死亡医学记录EMR100015 死亡病例讨论记录

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第十节 住院治疗处置记录

EMR050101 治疗记录EMR0501 一般治疗处置记录EMR050102 手术记录EMR050103 麻醉记录EMR050104 输血记录住院治疗处置记录EMR050201 待产记录EMR0502 助产记录EMR050202 剖宫产记录EMR050203 自然分娩记录

第十一节 住院护理记录

EMR060101 一般护理记录EMR060102 特殊护理记录EMR0601 护理操作记录EMR060103 手术护理记录EMR060104 体温记录EMR060105 出入量记录住院护理记录EMR060106 注射输液巡视记录EMR060201 入院评估记录EMR0602 护理评估与计划EMR060202 护理计划EMR060203 出院评估及指导记录EMR060204 一次性卫生耗材使用记录

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第十二节 法定医学证明及报告

EMR170001 出生医学证明EMR170002 死亡医学证明EMR1700法定医学证明及报告EMR170003 传染病报告EMR170004 医疗机构出生缺陷儿登记

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第二章 电子病历基础模板

第十三节 病历概要基础模版

H.01 文档标识H.02 服务对象身份标识H.03 人口学H.04 联系人病历概要基础模版（MT01）H.05 地址H.06 通信H.07 医保H.10 事件摘要S.09 用药（材）S.13 医疗费用

第十四节 门(急)诊病历基础模版

S.05.002 检查报告S.05.003 影像检查报告S.05 检查（含病理）门(急)诊病历基础模版（MT02）S.06 医学检验S.07 诊断S.10 诊疗计划S.12 诊疗过程记录

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第十五节 门(急)诊处方基础模版

H.01 文档标识H.02 服务对象身份标识H.03 人口学H.04 联系人H.05 地址门(急)诊处方基础模版（MT03）H.06 通信H.07 医保H.08 卫生服务机构H.09 卫生服务者H.10 事件摘要S.07 诊断S.09 用药（材）

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第十六节 护理—护理操作记录基础模版

H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.08卫生服务机构H.09卫生服务者护理操作记录基础模版（MT04）H.10事件摘要S.04 既往史S.02体格检查S.06医学检验S.07诊断S.08操作S.09用药（材）S.12诊疗过程记录

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第十七节 护理—护理评估与计划基础模版

H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学H.08卫生服务机构H.09卫生服务者护理评估与计划基础模版（MT05）H.10事件摘要S.01 症状S.02体格检查S.04 既往史S.07诊断S.09用药（材）S.11评估S.12诊疗过程记录S.15健康指导

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第十八节 治疗处置—一般治疗处置记录基础模版

H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学H.08卫生服务机构H.09卫生服务者一般治疗处置记录基础模版（MT06）H.10事件摘要S.02体格检查S.05检查（含病理）S.04 既往史S.07诊断S.08操作S.09用药（材）S.10诊疗计划S.12诊疗过程记录

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第十九节 治疗处置—助产记录基础模版

H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学H.08卫生服务机构H.09卫生服务者 助产记录基础模版 （MT07）H.10事件摘要S.01 症状S.02体格检查S.04 既往史S.06医学检验S.07诊断S.08操作S.09用药（材）S.11评估S.12诊疗过程记录

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第二十节 检查检验记录基础模版

H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学H.08卫生服务机构H.09卫生服务者检查检验记录基础模版（MT08）H.10事件摘要S.01 症状S.02体格检查S.04 既往史S.05检查（含病理）S.06医学检验S.06.003检验标本S.07诊断S.08操作S.12诊疗过程记录

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第二十一节 知情告知信息基础模版

H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学H.04联系人H.05地址知情告知信息基础模版（MT09）H.06通信H.08卫生服务机构H.09卫生服务者S.04 既往史S.06医学检验S.07诊断S.10诊疗计划S.12诊疗过程记录

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第二十二节 住院病案首页基础模版

H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学H.04联系人H.05地址住院病案首页基础模版（MT10）H.06通信H.07医保H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.10事件摘要S.06医学检验S.07诊断S.08操作S.09用药（材）S.10诊疗计划S.11评估S.12诊疗过程记录S.13医疗费用

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第二十三节 住院志基础模版

H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学H.04联系人H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.10事件摘要S.01症状S.02体格检查S.03现病史S.04既往史S.06医学检验S.05检查（含病理）S.07诊断S.08操作S.09用药（材）S.10诊疗计划S.12诊疗过程记录 住院志基础模版（MT11）

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第二十四节 住院病程记录基础模版

H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.10事件摘要S.01症状S.02体格检查S.03现病史S.04既往史S.05检查（含病理）S.06医学检验S.07诊断S.08操作S.09用药（材）S.10诊疗计划S.11评估S.12诊疗过程记录S.15健康指导住院病程记录基础模版（MT12）

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第二十五节 住院医嘱基础模版

H.01文档标识H.02服务对象身份标识住院医嘱基础模版 （MT13）H.08卫生服务机构H.09卫生服务者S.12诊疗过程记录

第二十六节 出院记录基础模版

H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.10事件摘要S.01症状S.02体格检查S.06医学检验S.07诊断S.12诊疗过程记录出院记录基础模版（MT14）

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第二十七节 转院记录基础模版

H.01文档标识H.02服务对象身份标识转院记录基础模版（MT15）H.03人口学H.08卫生服务机构H.09卫生服务者S.12诊疗过程记录

第二十八节 转诊记录基础模版

H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学H.04联系人H.05地址转诊记录基础模版（MT16）H.06通信H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.10事件摘要S.07诊断S.12诊疗过程记录

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附件1： 电子病历相关业务活动记录分类表

业务域 业务活动记录分类 业务活动记录 EMR010001 患者基本信息 A 病历概要 EMR0100病历概要 EMR010002 基本健康信息 EMR010003 卫生事件摘要 EMR010004 医疗费用记录 EMR0200门(急)诊病历 EMR020001 门(急)诊病历 EMR020002 急诊留观病历 EMR0300门(急)诊处方 EMR030001 西医处方 EMR030002 中医处方 EMR060101 一般护理记录 EMR060102 特殊护理记录 EMR0601门(急)诊护理记录 (护理操作记录) EMR060103 手术护理记录 EMR060104 体温记录 EMR060105 出入量记录 EMR060106 注射输液巡视记录 B 门(急)诊病历记录 EMR0501门(急)诊治疗处置记录 （一般治疗处置记录） EMR050101 治疗记录 EMR050102 手术记录 EMR050103 麻醉记录 EMR050104 输血记录 EMR040001 检查记录 EMR0400检查检验记录 EMR040002 检验记录 EMR070001 手术同意书 EMR070002 特殊检查及治疗同意书 EMR0700知情告知信息 EMR070003 特殊药品及材料使用同意书 EMR070004 输血同意书 EMR070005 病重（危）通知书 EMR0800住院病案首页 EMR080001 住院病案首页 EMR090001 入院记录 EMR0900住院志 EMR090002 24小时内入出院记录 EMR090003 24小时内入院死亡记录 C 住院病历记录 EMR100001 首次病程记录 EMR100002 日常病程记录 EMR1000住院病程记录 EMR100003 上级查房记录 EMR100004 疑难病例讨论 EMR100005 交接班记录 25

业务域 业务活动记录分类 业务活动记录 EMR100006 转科记录 EMR100007 阶段小结 EMR100008 抢救记录 EMR100010 会诊记录 EMR100010 术前小结 EMR100011 术前讨论 EMR100012 术后首次病程记录 EMR100013 出院小结 EMR100014 死亡医学记录 EMR100015 死亡病例讨论记录 EMR1100住院医嘱 EMR110001 长期医嘱 EMR110002 临时医嘱 EMR060101 一般护理记录 EMR060102 特殊护理记录 EMR0601住院护理记录 （护理操作记录） EMR060103 手术护理记录 EMR060104 体温记录 EMR060105 出入量记录 EMR060106 注射输液巡视记录 EMR060201 入院评估记录 EMR0602住院护理记录 （护理评估与计划） EMR060202 护理计划 EMR060203 出院评估及指导记录 EMR060204 一次性卫生耗材使用记录 EMR050101 治疗记录 EMR0501住院治疗处置记录 （一般治疗处置记录） EMR050102 手术记录 EMR050103 麻醉记录 EMR050104 输血记录 EMR0502住院治疗处置记录 （助产记录） EMR050201 待产记录 EMR050202 剖宫产记录 EMR050203 自然分娩记录 EMR040001 检查记录 EMR0400检查检验记录 EMR040002 检验记录 EMR1200出院记录 EMR1300转院记录 EMR120001 出院记录 EMR130001 转院记录 EMR070001 手术同意书 EMR070002 特殊检查及治疗同意书 EMR0700知情告知信息 EMR070003 特殊药品及材料使用同意书 EMR070004 输血同意书 EMR070005 病重（危）通知书

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业务域 D 健康体检记录 E 转诊记录 业务活动记录分类 EMR1600健康体检记录 EMR1400转诊记录 业务活动记录 EMR160001 健康体检记录 EMR140001 转诊记录 EMR170001 出生医学证明 F 法定医学证明及报告 EMR1700法定医学证明及报告 EMR170002 死亡医学证明 EMR170003 传染病报告 EMR170004 医疗机构出生缺陷儿登记 G 医疗机构信息 EMR1500医疗机构信息 EMR150001 医疗机构信息

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附件2：电子病历基础模板、数据组、业务活动记录对照表

模版标识符 电子病历基础模版 数据组 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.03人口学 H.04联系人 H.05地址 H.06通信 H.07医保 H.10事件摘要 S.09用药（材） S.13医疗费用 S.05.002检查报告 S.05.003影像检查报告 S.05检查（含病理） S.06医学检验 S.07诊断 S.10诊疗计划 S.12诊疗过程记录 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.03人口学 H.04联系人 H.05地址 H.06通信 H.07医保 H.08卫生服务机构 S.07诊断 S.09用药（材） H.09卫生服务者 H.10事件摘要 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.03人口学 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.04 既往史 S.02体格检查 S.06医学检验 S.07诊断 S.08操作 S.09用药（材） S.12诊疗过程记录 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.03人口学 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.01 症状 S.02体格检查 S.04 既往史 S.07诊断 S.09用药（材） 28

业务活动记录 EMR0100病历概要 MT01 病历概要基础模版 EMR020001门(急)诊病历 EMR020002门（急）诊留观病历 MT02 门(急)诊病历基础模版 EMR030001西医处方 EMR030002中医处方 MT03 门(急)诊处方基础模版 MT04 护理——护理操作记录基础模版 EMR060101一般护理记录 EMR060102特殊护理记录 EMR060103手术护理记录 EMR060104体温记录 EMR060105出入量记录 EMR060106注射输液巡视记录 MT05 护理——护理评估与计划基础模版 EMR060201入院评估记录 EMR060202护理计划 EMR060203出院评估及指导记录 EMR060204一次性卫生耗材使用记录

模版标识符 电子病历基础模版 数据组 S.11评估 S.12诊疗过程记录 S.15健康指导 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.03人口学 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.02体格检查 S.05检查（含病理） S.07诊断 S.08操作 S.09用药（材） S.10诊疗计划 S.12诊疗过程记录 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.03人口学 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.01 症状 S.02体格检查 S.04 既往史 S.06医学检验 S.07诊断 S.08操作 S.09用药（材） S.11评估 S.12诊疗过程记录 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.03人口学 H.05地址 H.08卫生服务机构 H.10事件摘要 S.01症状 S.04既往史 S.05检查（含病理） S.06.003检验标本 S.07诊断 S.08操作 S.12诊疗过程记录 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.03人口学 H.04联系人 H.05地址 H.06通信 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 S.04既往史 S.06医学检验 S.07诊断 S.10诊疗计划 S.12诊疗过程记录 29

业务活动记录 EMR050101治疗记录 EMR050102手术记录 EMR050103麻醉记录 EMR050104输血记录 MT06 治疗处置——一般治疗处置记录基础模版 EMR050201待产记录 EMR050202剖宫产记录 EMR050203自然分娩记录 MT07 治疗处置——助产记录基础模版 EMR040001检查记录 EMR040002检验记录 MT08 检查检验记录基础模版 MT09 知情告知信息基础模版 EMR070001手术同意书 EMR070002特殊检查及治疗同意书 EMR070003特殊药品及材料使用同意书 EMR070004输血同意书 EMR070005病重（危）通知书

模版标识符 电子病历基础模版 数据组 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.03人口学 H.04联系人 H.05地址 H.06通信 H.07医保 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.06医学检验 S.07诊断 S.08操作 S.09用药（材） S.10诊疗计划 S.11评估 S.12诊疗过程记录 S.13医疗费用 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.03人口学 H.04联系人 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.01症状 S.02体格检查 S.03现病史 S.04既往史 S.05检查（含病理） S.06医学检验 S.07诊断 S.08操作 S.09用药（材） S.10诊疗计划 S.12诊疗过程记录 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.03人口学 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.01症状 S.02体格检查 S.03现病史 S.04既往史 S.05检查（含病理） S.06医学检验 S.07诊断 S.08操作 S.09用药（材） S.10诊疗计划 S.11评估 S.12诊疗过程记录 S.15健康指导 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 30

业务活动记录 EMR080001住院病案首页 MT10 住院病案首页基础模版 EMR090001入院记录 EMR090002 24小时内入出院记录 EMR090003 24小时内入院死亡记录 MT11 住院志基础模版 MT12 住院病程记录基础模版 EMR100001首次病程记录 EMR100002日常病程记录 EMR100003上级查房记录 EMR100004疑难病例讨论 EMR100005交接班记录 EMR100006转科记录 EMR100007阶段小结 EMR100008抢救记录 EMR100009会诊记录 EMR100010术前小结 EMR100011术前讨论 EMR100012术后首次病程记录 EMR100013出院小结 EMR100014死亡医学记录 EMR100015死亡病例讨论记录 MT13

住院医嘱基础模版 EMR110001长期医嘱 EMR110002临时医嘱

模版标识符 电子病历基础模版 数据组 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 S.12诊疗过程记录 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.03人口学 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.01症状 S.02体格检查 S.06医学检验 S.07诊断 S.12诊疗过程记录 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.03人口学 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 S.07诊断 S.12诊疗过程记录 H.01文档标识 H.02服务对象身份标识 H.03人口学 H.04联系人 H.05地址 H.06通信 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.07诊断 S.12诊疗过程记录 H.05地址 H.06通信 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 业务活动记录 EMR120001出院记录 MT14 出院记录基础模版 EMR130001转院记录 MT15 转院记录基础模版 EMR140001转诊记录 MT16 转诊记录基础模版 EMR150001医疗机构信息 MT17 医疗机构信息基础模版

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/2ekp.html