手术室应急预案

手术室护理规程

第一章、护理安全程序 一、护理部安全监控程序

目的：护理安全是护理工作的基础，是护理质量的核心。护理安全管理是护理工作中为保障患者的身心健康，对威胁患者的各种因素进行及时、有效的控制，确保患者在接受治疗、护理过程中，不发生任何意外及功能损害。 流程：

健全护理安全管理体系 二级监控网络（护理部—护士长） 各级护理人员岗位职责

健 全 制 度 各项工作质量标准 护理技术操作规范 护理常规 对象：各级护理人员、实习进修人员、新护士、护工

定期安全知识培训 法律法规、规章制度、安全管理制度等 内容 安全防护、护理操作规范、应急预案 院内外护理事件预警 护理缺陷控制流程

制定完善监控措施 危险因素评估量表

高危患者监护、护理措施 高危患者跟踪表 公共突发事件应急处理预案

制定应急安全措施 院内意外事件应急处理预案 汇报、处置、保护、记录程序 职业安全知识培训 护理人员防护措施 职业安全防护措施 职业暴露应急处理

健全院内统一标识 警示牌醒目、清晰、规范、易懂

典型实例剖析

定期分析汇总 安全措施修订

护理隐患、缺陷分析讨论会 护理安全查房 规范要求

1、 建立健全护理安全管理体系，专人负责，职责明确，定期活动，及时反馈，按期评估，

有记录。

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2、 贯彻预防为先管理原则，定期对各级护理人员、患者及其家属、护工等进行安全知识培

训，不断强化安全意识，规范护理安全行为。

3、 有公共突发事件和院内意外事件应急处理预案，并对护理人员进行培训，提高其识别能

力，并掌握处理流程和原则，如汇报、处置、保护、记录等程序。

4、 健全各种护理人员岗位责任制和各项工作的质量标准、技术操作规范、各种疾病护理常

规等，内容完善、实用，操作性强。

5、 有符合卫生部病历书写规范要求的医院护理文件书写标准册，并严格执行。

6、 有完善的护理缺陷控制流程和高危患者重点监护措施，如：危险因素评估量表和对应的

重点护理措施。

7、 有护理人员职业安全与职业暴露防护措施，有职业防护知识培训制度，特别是特殊科室，

如：手术室、供应室、分娩室、急诊科等。

8、 全院有统一的标识，各种警示牌醒目、清晰、规范、易懂。

9、 各级护理人员必须持证上岗，并不断进行专业技能培训，做到人岗匹配，实现技术安全

保证。

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手术室护理规程 二、护理单元安全监控程序

目的：各护理单元是直接为患者提供诊治、护理疾病的场所，是安全管理的重要部门，通过护士长对护理安全监控，对潜在的危险因素进行确认、评估，采取正确措施，确保患者安全。 流程：

健全病区安全管理系统 二级监控网络（病区护士长—护士） 明确各班岗位职责

完善操作规范和服务规范 完善病区安全管理制度 健全护理缺陷分析、报告、登记、讨论制度 严格交接制度

有进修等外来人员带教管理制度 关键人（新护士、情绪不稳者等）

抓好关键环节 关键服务对象（抢救、危重、高危患者等）

关键事（特殊药物、特殊检查、新技术的开展等） 关键时间段（交接班、节假日等）

住院患者安全告知（环境、有关制度及注意事项等） 健全护理安全告知制度 有创性护理操作告知（深静脉穿刺等）

护理防护用具使用告知（约束带、制动措施等） 规范护理安全警示标志 及时、规范使用标识(药物过敏、特殊药物、防滑、防跌等) 对象：各级护理人员、护工、患者及其家属

定期护理安全教育 法律法规、安全管理制度

内容 安全知识、安全防范措施、应急措施 院内外护理事件预警事例等 定期安全检查 抢救用品、护理用具、仪器、设备、建筑通道等、督促 维修并记录

实施护理评估、体验

高危人群评估监控 确认高危患者（跌倒、烫伤、压疮、坠床等）

实施跟踪性监控

监控结果上报、汇总

分析存在问题（缺陷事故、安全隐患发生原因）

定期分析、讨论 制定整改防范措施 确定处理意见

及时记录、总结、汇报

规范要求：

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1、 各级护理单元实行护士长负责制，并有与护理部相对应的安全管理人员，协助护士长做

好护理安全管理工作。

2、 健全各班次护理人员岗位职责、服务规范、工作流程、质量标准、操作规范和护理常规、

消毒隔离制度等，并严格执行。

3、 做好高危因素的有效控制，抓好四个关健环节。

关健人：新护士（包括进修、调动、复工），情绪不稳定者（身边有重大事件发生者）。 关健服务对象：抢救、危重、高危和老年患者等。

关健事：特殊药物应用、化疗、输血以及新技术、新业务等。

关健时间段：刚上班、临下班、交接班、节假日、特别忙或特别空闲等时间段。 4、 加强安全教育，护理人员能熟练掌握突发事件的应急处理程序和原则，掌握职业暴露，

职业防护的基本知识。

5、 使用护理部统一标识、指示、警示牌、提示醒目、清晰、温馨、规范。病区走廊、各出

入口、通道，保持通畅、安全。

6、 各种抢救仪器、物品、设备，定点放置，专人管理，定时清点，定期检查、督促维修，

定量供应，确保功能正常，保证有效使用。

7、 严格执行药品制剂分类管理，各类药品分类符合要求。 8、 有医院制定的“护理文件书写”标准册，并规范实施。

9、 病区备有护理安全约束保护具，以及轮椅、推车等，功能良好，使用安全、方便。 10、病区一律禁止吸烟，禁止使用电炉、明火等，使用酒精灯时，护理人员不得离开，确保安全。

11、加强对患者、患者家属、陪护人员的安全知识教育和管理，妥善保管贵重物品，自觉遵守医院有关规定，确保人身和财产安全。

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手术室护理规程 三、输血护理安全程序

一、目的：掌握安全输血方法，保障患者用血安全，降低护理风险。

流程：

确认《临床输血申请单》 确认有效医嘱 输血申请单、医嘱与病历双人核对 解 释 告知目的，取得配合 与患者核对（姓名、床号、血型等） 采 血 样 一人一次一管 双方逐项查对（输血申请单、临床备血申请单、备血送 血 试管） 原始血型单，填写取血单

取 血 双方共同查对 交叉配血报告单

血袋标签：血型（包括Rh）、血

量、成份、有效期、失效期、献血编号等

血液与血袋的质量 准备静脉通路 输血前 二次双人核对

输 血 严格无菌操作 输血时 交代输血注意事项 输血速度

观 察 输血疗效

输血并发症 相应措施 输 血 完 毕 填写输血反应单与血袋一起送血库 规范要求：

1、 输血前要确认有医生核准签字的《临床输血申请单》和征得患者或其家属同意并签

字的《输血治疗同意书》。由两名护士将输血申请单，医嘱与病历核对患者姓名、年龄、住院号、病区、床号、血型等无误后签名并执行。必须严格按安全输血流程及无菌操作原则执行。

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手术室护理规程 六、深静脉置管护理安全程序

【目 的】确保患者深静脉置管的安全、无护理并发症。

【流 程】

解释 、 指导 患者（家属）了解置管目的、程序及相关知识、给予心 理支持

确认有效医嘱 有患者或其家属签字的《知情同意书》 选择适宜静脉 正确穿刺 严格无菌操作 监测生命体征 连接导管、妥善固定 记录穿刺日期和置管深度

观察局部情况（出血、肿胀、感染等）

加强巡视 控制输液速度（防止导管滑脱、空气栓塞等） 观察用药反应 严格无菌操作 置管时铺消毒洞巾

预防局部感染 更换贴膜时，操作者手消毒（有渗血及时更换），消毒

范围大于贴膜大小

连续输液者每天更换输液器等 输液系统维护 必要时针眼处做细菌培养 输液前后用生理盐水冲洗 一般不通过导管进行抽血

暂停输液时用低浓度肝素正压封管 保持管道通畅 妥善固定，防止机械性堵塞

起床活动要抬高输液瓶，防止回血堵塞 CVP测压时间不宜过长

一旦堵塞，应吸出血栓，不能硬性推注 患者准备（解释取得核准、安静情况下去枕平卧）

连接中心静脉压（CVP）测压装置（输液器、换能器、测压延伸管、三

通开关）

中央静脉压测定 生理盐水通路，定0点（测压管0点与右心房水平一致，管内生理盐水

约20cm） 转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上

升至最高点

测压方法 关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，当液面停止

下降时，数值即为CVP

关闭测压管，开放静脉通路，记录CVP值

拔管 治疗结束及时拔管，压迫止血，注意检查，必要时留置管末端送检

【规范要求】

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1、 操作前向患者（家属）解释置管目的、程序及相关知识指导，须经患者或患者家属签署《知情同意书》后方可操作。

2、 确认有效医嘱，选择适宜的穿刺部位、静脉，严格无菌操作。

3、 置管成功后立即连接输液装置并调节好滴速，用透明敷料覆盖穿刺点和固定静脉导管，注明穿刺日期和置管深度，并注意观察局部有无出血、肿胀。

4、 加强输液巡视，严格控制好滴速，确保衔接牢固可靠，防止脱管和空气栓塞。 5、 静脉系统维护：

（1）预防局部感染，严格无菌操作。严格规定置管时铺消毒洞巾，更换贴膜时消毒范围大于贴膜大小，更换贴膜时操作者手消毒等。连续输液的患者每天更换输液器、三通接头及测压管，按时更换无菌透明敷料，有渗血渗液及时更换。必要时针眼处做细菌培养。如遇穿刺部位有炎症或患者有不明原因的发热，应立即拔出导管并进行细菌培养。

（2）妥善固定，保持导管通畅。输注刺激性强及粘附性强的药物前后应用生理盐水冲管；患者起床活动，要注意抬高输液瓶，防止回血阻塞导管；每天测中心静脉压时间不宜过长；一般不通过导管留取血标本；导管不能扭曲、折叠，防止机械性堵塞；输液不可长时间中断，及时封管。

（3）滴注完毕后用低浓度肝素液1~2ml正压封管，若患者有出血倾向，可用生理盐水。封管时，边推边退，然后夹住导管。

（4）一旦堵塞，可抽取少量低浓度肝素液轻轻冲洗管道，然后尽量往外吸出血栓，不可硬性向内推注，以防形成血管栓塞。若抽吸无效，应拔出导管。 6、 侧中心静脉压：患者在安静状态下，去枕平卧，如机械通气患者先给高流量氧气吸入，将测压管刻度上的“0”点调节至与右心房水平一致（右侧第四肋间腋中线）测压。

7、 拔管后仔细检查其外观，注意管道长短及端面有无异常，必要时剪尖端1~2cm送细菌培养，并用力按压穿刺部位5min以上，再覆盖敷料。 8、 记录、告知患者置管的反应及给予的护理。

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手术室护理规程 七、留置导尿管护理安全程序

【目的】保持引流通畅，使导尿患者以最小的痛苦得到安全的护理，减少或避免尿路感染的发生。 【流 程】 确定有效医嘱 解释留置导尿管的目的、程序、相关知识宣教 解释、评估 评估膀胱功能和排尿形态

评估患者的接受度并予以心理支持 选择合适的导尿管 用物及环境准备 维护隐私和尊严，环境遮挡 严格无菌操作，动作轻柔

导尿 尿管放置正确，气囊注水适宜 一次放尿量＜1000ml

尿袋、引流管维持在耻骨联合水平以下 尿管位置正确

引流系统封闭、通畅、固定牢固 尿管维护 更换集尿袋1次/3d

摄入液体量2000~3000ml/d

膀胱功能锻炼（定时开放尿管） 每次放尿＜1000ml 每日2次 会阴护理 注意消毒尿道口、距尿道口5cm内的导管 引流尿液的量、颜色、性质 观察、记录 异常情况（尿液渗透等） 膀胱功能和拔管指证 解释目的、程序

拔管 维持患者隐私和尊严 拔管前后提供会阴护理 动作轻柔 自主排尿情况

观察、处理 有无腹胀、膀胱充盈

4-8h未解尿者采取相应措施 记 录

【规范要求】

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1、 导尿是严格无菌操作，按导尿的操作程序插入合适型号的导尿管，女患者插入深度约

4~6cm，见尿后再插入1cm，动作轻柔，如误插阴道，必要时立即换管重插。 2、 用无菌生理盐水充盈导尿管的气囊，连接尿袋，导管固定牢固、长度适宜，维持引流管

和尿袋在耻骨联合水平以下，防止尿液逆流和导尿管滑脱。

3、 对膀胱高度充盈且极度虚弱的患者，第一次放尿不应超过1000ml，避免腹压和膀胱内压

骤降，造成血压下降和血尿。留置导尿期间每次放尿量应少于1000ml。 4、 留置导尿期间必须加强导尿管的维护，保持引流系统的通畅、密闭，预防感染。 5、 导尿管两周更换一次；普通集尿袋每周更换2次，精密计尿袋每周更换一次，更换前消

毒连接口上下5CM范围的导管按无菌操作进行。

6、 除禁忌（心、肺、肾功能减退）外，必要时定时夹管、开放尿管，以训练膀胱收缩功能。 7、 长期留置导尿管患者，必要时定时夹管、开放尿管，以训练膀胱收缩功能。

8、 观察、记录、报告引流尿液的量、颜色、性质，发现尿路感染的征象或尿液渗漏等异常

等，及时采取相应措施。

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手术室护理规程 八、危重患者转送护理安全程序

【目的】掌握危重病人转运时护送方法，确保患者转运途中和交接安全，降低护理风险。 【流 程】

确认检查、转科、转院医嘱 向病人和家属解释 联系检查科室，确定检查时间

做好转运联系 联系转入科室，确定床位或手术台 联系转入医院或120救护车 评估病情并记录

评 估 填写危重护理交接单

转院者由医生完成转院记录 人员：护士或医生、护工

转 运 准 备 转运工具：轮椅、平车、120救护车

急救物品：氧气袋、充电微泵、开口器和压舌板等 病历、备用药物 通知电梯

妥 善 转 运 体位合适、安全

管道通畅、仪器运行正常 病情观察

妥善安置，做好评估、记录 检查完毕，妥善接回

通知主管医生 转送至目的地 病情交接清楚

与接班护士共同安置 危重交接单交接签字 接班者必要时报告护士长 【规范要求】

1、 转送前要联系相关科室，明确转运时间及所需准备和物品。 2、 转送前必须告知患者和家属，做好解释取得配合。

3、 转送前正确、全面评估，了解患者能否耐受转运，选择合适方法，备好必须物品。 4、 转运前安置合适体位，安全固定各种管道，同时转运工具必须确保安全。 5、 配备护士或医生转送，转送途中密切观察患者病情变化。 保持引流、输液管道通畅，保证连续治疗不受影响。

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手术室护理规程

十八、新生儿窒息预防护理程序

【目的】

保持气道通畅，防止因气道堵塞而出现血氧浓度降低致新生儿死亡的发生。 【流程】

洗耳球定点放置，随手可取 窒息急救器材评估 气源、负压吸引系统完好 复苏皮囊、储气囊完好，面罩各型号齐全 机械通气所需配件型号齐全，功能完好 患 儿 评 估 确认“高危患儿” 实施全程监控

浑浊羊水吞入者遵医嘱予洗胃，防止呕吐 有呕吐发生时能正确使用洗耳球 避免哺乳过快，过急，过饱，哺乳后正确拍背，给予合适体

位

避免喂奶后立即更换尿布或进行其他操作致溢奶发生 预 防 措 施 呼吸异常>60次/分、早产儿频发呼吸暂停按医嘱胃管喂养

或禁食

需加奶时避免奶液过冷刺激胃粘膜致呕吐 人工喂养新生儿避免橡皮奶头出奶孔过大致出奶过快而引

起呛咳

巨大儿伴低血糖遵医嘱给予相应喂养方式，防止误吸发生 安 全 指 导 【规范要求】

1. 保证急救器材完好无损，定量、定位放置。粘膜水肿，湿肺或早产儿呼吸暂停、巨大儿

伴低血糖等按医嘱给予相应喂养方式，防止误吸发生。 2. 浑浊羊水吞入者在喂养之前遵医嘱给予正确洗胃。

3. 如需加奶应温度合适，避免奶液过冷刺激胃肠道；人工喂养新生儿橡皮奶头避免出奶孔

过大致出奶过快而引起呛咳；喂养时避免哺乳过快、过急、过饱；哭吵患儿应予安慰并安静后再喂养；哺乳后正确拍背，给予合适体位；喂奶后避免立即更换尿布或其他操作致溢奶发生。

4. 有吐奶史患儿适当头高位，并给稍偏右侧卧位。 5. 护士正确使用洗耳球清理呼吸道。

6. 做好家属新生儿安全指导。

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手术室护理规程

十九、导管滑脱防范护理程序

【目的】

保持导管固定、安全，引流通畅、有效，避免因护理不当引发导管滑脱。 【流程】

确认高危患者

护士每班对高危患者加强护理 实施全程监控 护士长每天监控、落实措施 科护士长每周追踪监控、指导 双固定，保持引流通畅、有效 定时巡视，做好交接班 预 防 措 施 适时使用保护具 各导管标识鲜明 做好患者、陪护人员安全教育 告知患者导管保护重要性 严格执行操作流程 管 护 理 保持引流通畅，固定牢固 导 观察引流液量、颜色、性质并记录 预防并发症 全 拔 管 安 【规范要求】

1. 加强导管护理，正确连接各种输液管，当导管较多时，每根导管必须做好标识，并妥善

固定，将引流管留出患者翻身活动的长度，以免翻身时导管滑出，保持引流通畅。 2. 导管护理必须由护理人员严格按照操作流程执行，防止护理并发症，特别时在搬动患者

时，需用两把止血钳夹紧导管，以防意外。

3. 加强巡视，密切观察引流液的量、颜色、性质并做好记录。每班交接时必须做好导管相

关情况的检查。

4. 一旦发生导管脱落，立即按应急预案处理。

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手术室护理规程 二十、生物性职业危害防护及处理程序（艾滋病、肝炎）

【目的】

所谓生物职业危害是指在医疗活动过程中患者携带的细菌、病毒等病原微生物通过飞沫、血液、排泄物及污染物等方式传播给医务人员，护士又是患者最亲密的接触者，故更需要采取适当的防护措施提高自我防护意识，减少因职业暴露带来的伤害。 【流程】

工作环境（人流和病原微生物密集场所） 服务对象（患者） 评估危害风险 护理人员（患者密切接触者） 传播方式（飞沫、血液、排泄物等传播） 强化“全面性防护”概念教育 健全规章制度，完善监测指标 严格执行消毒灭菌隔离制度 严格执行护理安全操作流程 基本措施 规范防护穿戴，合理使用防护具 接触患者前后，均应正确的洗手 体育锻炼、劳逸结合、定期检查 加强高危人群保护，采取疫苗接种 医用废弃物集中处置 防 范 措 施 接触患者血液、体液等污染物必须戴手套 手上有伤口进行护理操作必须带双层手套 血液防范 预料有血液、体液溅出时须穿防护服等 不能用手直接接触锐器，其废弃物放锐器盒 血渍处理：先消毒再擦拭 戴口罩、洗手（SARS等按特殊处理，见后） 呼吸道防范

加强工作环境通风 消化道防范 做好床边隔离，勤洗手 发 生 处 理

分析记录 资 料 汇 总 案例分析、警示 提出整改措施

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（一）发生艾滋病毒职业暴露后的处理

【流程】 发现艾滋病病毒职业暴露

肥皂水及流动清水彻底清洗皮肤 无伤口 立 即 采 取 措 施 被暴露的黏膜反复用生理盐水冲洗 依靠重力作用尽可能使损伤处的血液流出 有伤口 用肥皂水及流动清水彻底冲洗 酒精消毒包扎，必要时外科处理 报 告 护 士 长 护理部 院感科，医务科 医疗卫生机构 一级

暴露级别 二级 评估、确定（卫生机构） 三级 轻度

暴露原病毒载量 重度 暴露源不明 在第4、8、12周和6个月时对艾滋病病毒抗体进行监测 随 访、咨 询 对服用药物的毒性进行监控和处理 观察、记录艾滋病病毒感染的早期症状 登 记、报 告 发生的时间、地点、经过、部位及损伤程度；暴露源的种类和含有艾滋病病毒的情况、种类方法及处理经过等

心 理 咨 询 附：

1. 艾滋病病毒职业暴露的分级

暴露源：体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。

一级暴露：暴露类型为暴露源沾污了有损伤的皮肤或黏膜，暴露量小且暴露时间较短。 二级暴露：暴露类型为暴露源沾污了有损伤的皮肤或黏膜，暴露量大且暴露时间较长或暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻为表皮擦伤或针刺伤。

三级暴露：暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可见的血液。

2. 暴露源的病毒载量水平的分类

轻度类型：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低，患者无临床症状，CD4计数正常者。

重度类型：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高，患者无临床症状，CD4计数低者。 暴露源不明型：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者。 3. 预防性用药方案

基本用药程序：为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。

强化用药程序：在基本用药的基础上同时增加一种蛋白酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。

预防性用药程序：在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4h内实施，最迟不得超

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过24h，即使超过24h也要实施预防性用药。

（二）肝炎病毒职业暴露后的处理

【流程】 发生肝炎病毒职业暴露后

皮肤：肥皂水、流动清水彻底清洗 无伤口 立 即 采 取 措 施 粘膜：反复用生理盐水冲洗 在伤口旁端轻轻挤出血液 有伤口 用肥皂水、流动清水彻底清洗 酒精消毒并包扎 报 告 护 士 长 防保科 院感科 记 录 发生的时间、地点、过程及采取措施和患者目前的状况等

24h内抽血检查 预 防 措 施 注射乙肝免疫高价球蛋白 按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗 随访，提供心理咨询

【规范要求】

1.加强职业安全教育，增加“全面性防护”概念，即医务人员将所有患者的血液及特定体液以及被血液或体液污染的物品，都视为可能具有传染性的病源物质，医务人员在接触这些物质时必须采取防护措施。

2.完善各项防护设施，保障防护用品供应，创造安全、健康、清洁的工作环境。

3.严格执行清洁、消毒、灭菌、隔离制度，一切护理操作都必须严格执行护理安全操作流程，并规范防护穿戴，清洁和合理使用口罩、帽子、工作服及各类器具等，预防交叉感染。

4.正确的洗手并消毒是预防感染传播最经济有效的措施。接触患者前后，包括脱手套后或被患者血液、体液、人体组织污染的手或身体其他部位时，应立即用肥皂水和流动清水彻底清洗。

5.凡需接触患者的血液、体液等污染物的护理操作或手上有伤口时必须戴手套，工作完成后应尽快脱去手套，每接触一位患者都应更换手套，一旦手套破损立即更换。

6.在工作中预料会有血液或体液溅出时，应戴防护眼罩并穿不渗透的防护服或围裙、口罩、帽子等。

7.任何地方被血液、体液污染，应先用有效消毒剂消毒，再脱去手套，认真清洗双手。 8.加强高危人群保护，防止生物性疾病传播，可适当采取疫苗接种。加强体育锻炼，增强体质，注意劳逸结合、定期检查。

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