医疗安全保障组条文释义 - 图文

医疗安全保障组条文释义

评审标准 评审要点 2．7．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 2．7．1．1 【C】 贯彻落实《医院投诉管理办1.设立院领导接待室并执行院长接待日制度、意见箱、投诉电话等。 法（试行）》，实行“首诉负2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。 责制”，设立或指定专门部专门科室、专职人员是保证投诉工作有效、专业的执行，人员需专门门统一接受、处理患者和医培训，知晓患者的权益、投诉处理时限、流程等，该项是作为现场访务人员投诉，及时处理并答谈的重点。 复投诉人。（★） 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。 4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 投诉处理时限必须符合卫生部、国家中医药管理局制定的《医院投诉管理办法（试行）》,二〇〇九年十一月二十六日的要求，一般投诉5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见，涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。 【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉的职责明确，有完善的投诉协调处臵机制。 首诉负责制的目的是保证投诉能够得到有效的处理，不得推诿投诉人，一般通过追踪投诉记录的方式检查首诉负责制的落实情况。 2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。 保障工作人员工作待遇与人身安全作为现场查看的重点 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 对投诉的总结反馈内容应是真实的，投诉的数量应该达到相当的数量，投诉原因的分析应由针对性，并有措施积极改进存在的问题，这样才能体现出投诉对医院工作的促进作用。 【A】符合“B”，并 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。 2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 【释义参考】 投诉：指患者及其家属等有关人员（以下统称投诉人）对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以来信、来电、来访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行为。 专门部门：医院应当设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作。 医院主要领导是医院投诉管理的第一责任人。医院各部门、各科室应当指定至少1名负责人配合投诉管理部门做好投诉处理工作。卫生部、国家中医药管理局组织制定了《医院投诉管理办法（试行）》,二〇〇九年十一月二十六日。 投诉时限：对于情况较复杂，需调查、核实的投诉事项，一般应当于5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。对于涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。（卫生部、国家中医药管理局组织制定了《医院投诉管理办法（试行）》,二〇〇九年十一月二十六日） 首诉负责制：首先受到来访、咨询或接待办事的工作人员，要负责给予办事或咨询一方必要的指引、介绍或答疑等服务，使之最为迅速、简便地得到满意的服务。对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。目的是希望接待的部门或科室的工作人员不推诿投诉人。（卫生部、国家中医药管理局组织制定了《医院投诉管理办法（试行）》,二〇〇九年十一月二十六日） 投诉接待室：医院应当为投诉管理部门及其工作人员提供必要的工作场所和条件，保障工作人员工作待遇与人身安全。接待场所安装视频摄像和录音装置的，应当做好存查工作。（卫生部、国家中医药管理局组织制定了《医院投诉管理办法（试行）》,二〇〇九年十一月二十六日） 2．7．1．2 妥善处理医疗纠纷。 【Ｃ】 1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。

2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。 纠纷案例中应体现法律顾问、律师的参与的内容和起到的作用。 3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。 该部分作为访谈人员的重点，查看处理记录是否严格按照制度执行。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。 纠纷教育应体现警示作用，并应分析总结发生纠纷问题的原因，告知员工如何避免类似纠纷。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 要有纠纷的汇总，并对年度纠纷案例进行分析，纠纷数量是否有下降趋势，体现出医疗纠纷的良性发展。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．建立发言人制度。 2．持续改进有成效。 【释义参考】 医疗纠纷：指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，发生在医患双方之间因患者对医务人员或医疗机构的医疗服务不满意而与医方发生的争执。其特征是医患双方对医疗后果（不良后果）产生的原因、性质和危害性的认识及损害后的经济赔偿或补偿的认识差距和认定有分歧。分为医疗过失纠纷和非医疗过失纠纷。{1.《司法部、卫生部、中国保险监督管理委员会关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》司发通[2010]5号 2.中国医科大学《医院管理学》} 新闻发言人：新闻发言人是指国家、政党、社会团体任命或指定的专职(比较小的部门为兼职)新闻发布人员。其职责是在一定时间内就某一重大事件或时局问题，举行新闻发布会或约见个别记者，发布新闻或阐述本部门的观点，代表有关部门回答记者的提问。政府新闻发言人制度主要是以政府为传播主体，以新闻媒体和社会公众为传播客体，通过发布、传播与公众利益相关的政务信息和重要新闻来实现政府与社会的沟通，它是一种相对稳定和规范的公共信息传播机制。刘建明主编的《宣传舆论学大辞典》。 《三级综合医院评审标准实施细则》在A级中要求建立制度的很少，主要考虑到落实这个制度的难度比较大，制度中涉及的人员、部门、组织、职责、流程等应十分完善，相关人员对制度中本岗位的职责和要求应熟悉掌握，这才是A级的标准。 2．7．2公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。 2．7．2．1 【Ｃ】 公布投诉管理部门、地点、1．通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、接待时间、联系方式以及投联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。 诉电话，建立健全投诉档这一部分主要作为现场查看内容，投诉电话应保持畅通，保证投诉的案。 快速受理，同时应公布上级部门的电话，主要是上级卫生管理部门的电话。 2．有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。 投诉等级内容应包括以下内容，（一）投诉人基本信息；（二）投诉事项及相关证明材料；（三）调查、处理及反馈情况；（四）其他与投诉事项有关的材料。 3．规范投诉处理程序。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。 【释义参考】 投诉登记内容：体现记录的专业性，应包括以下内容，（一）投诉人基本信息；（二）投诉事项及相关证明材料；（三）调查、处理及反馈情况；（四）其他与投诉事项有关的材料。 2．7．3根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。 2．7．3．1 【Ｃ】

根据患者和员工的投诉，持1．建立患者及员工投诉渠道。 续改进医疗服务。 投诉渠道：保证患者和员工投诉的保密性，应建立多种投诉渠道，如意见箱、电话、邮箱、现场接待等。 2．有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。 3．根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。 【释义参考】 投诉渠道：保证患者和员工投诉的保密性，应建立多种投诉渠道，如意见箱、电话、邮箱、现场接待等。 2．7．4对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。 2．7．4．1 【Ｃ】 对员工进行纠纷防范及处理对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少的专门培训，有记录。 一次）。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 开展典型案例教育。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有培训效果评价。 培训效果评价：受训者在接受培训以后，其工作行为上发生了哪些良性的、可观察的变化，如投诉数量上减少等，这些变化越大，培训的效果就越好。 【释义参考】 培训效果评价：受训者在接受培训以后，其工作行为上发生了哪些良性的、可观察的变化，如投诉数量上减少等，这些变化越大，培训的效果就越好。 3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。 3．9．1．1 【C】 有主动报告医疗安全（不良）1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人事件的制度与工作流程。（★） 员报告。 各医院应规范和明确不良事件的目录 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 教育培训的内容应体现各部门不同的特点，保证培训率100%。 3.每百张开放床位年报告≥10件。 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3.每百张开放床位年报告≥15件。 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 【释义参考】 医疗安全（不良）事件：应当按照2011年1月14日，原卫生部制定印发的《医疗质量安全事件报告暂行规定》重新命名和定义，即“医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。”“根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果；重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果；特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。”

降低漏报率：改进报告系统的敏感性是为降低漏报率，如果报告系统有自动提取不良事件的功能的话，应保证自动提取和自动提醒功能的有效发挥。如果报告系统只限于手工填报，应保证不良事件的项目目录的完善齐全，为填报者提供填报依据，避免漏报。 3．9．2有激励措施，鼓励不良事件呈报。 3．9．2．1 【C】 有激励措施鼓励医务人员参1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚加《医疗安全（不良）事件制度。 报告系统》网上自愿报告活激励机制：（Motivate Mechanism），也称激励制度（Motivation 动。 System）是通过一套理性化的制度来反映激励主体与激励客体相互作用的方式。医疗质量安全事件上报的激励机制不能单纯地理解为事件的数量与经济效益的挂钩。 报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。 【B】符合“C”，并 激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。 【A】符合“B”，并 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告 系统”建立网络对接。 【释义参考】 《医疗安全（不良）事件报告系统》：该系统已于2011年5月1日起，被新的《医疗质量安全事件信息报告系统》取代。省卫生厅按照原卫生部要求，分别为各市卫生局和有关医疗机构分配了系统用户名和密码，各单位应当按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》要求通过《医疗质量安全事件信息报告系统》上报医疗质量安全事件信息。【《卫生部关于印发<医疗质量安全事件报告暂行规定>的通知》（卫医管发[2011]4号），《卫生部办公厅关于统一使用医疗质量安全事件信息报告系统的通知》（卫办医管函[2011]337号），《山东省卫生厅转发卫生部关于印发医疗质量安全事件报告暂行规定的通知的通知》（鲁卫医字?2011?23号）】 激励机制：（Motivate Mechanism），也称激励制度（Motivation System）是通过一套理性化的制度来反映激励主体与激励客体相互作用的方式。医疗质量安全事件上报的激励机制不能单纯地理解为事件的数量与经济效益的挂钩。 非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。 医疗质量安全事件报告原则：医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，医疗机构通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本规定报告：（一）日常管理中发现医疗质量安全事件的；（二）患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；（三）患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；（四）患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；（五）患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。【《卫生部关于印发<医疗质量安全事件报告暂行规定>的通知》（卫医管发[2011]4号）】 3．9．3对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 3．9．3．1 【Ｃ】 定期分析医疗安全信息，利1．定期分析安全信息。 用信息资源改进医疗安全管2．对重大不安全事件进行根本原因分析。 理。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。 2．对改进措施的执行情况进行评估。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。

十、患者参与医疗安全

评审标准 评审要点 3．10．1针对患者疾病诊疗，为患者及其家属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。 3．10．1．1 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗【C】 1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。 2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出 方案做出正确理解与选择。 供选择的诊疗方案。 3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。 【B】符合“C”，并 患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。 主要通过对患者及近亲属的现场访谈来检查可选择诊疗方案是否落实。 【A】符合“B”，并 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。 【释义参考】 了解针对病情的可选择诊疗方案：患者或其近亲属对病情、诊疗措施和相关健康知识的知晓程度与行为上的依从性；在诊疗活动过程的参与、配合的主动性及程度，尤其是对自身诊疗方案制定、选择、实施和调整，以及对自身诊疗服务质量、安全性的关注、参与及满意程度；就安全用药问题向药学人员咨询及获得服务的情况。 3．10．2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 3．10．2．1 主动邀请患者参与医疗安全活动。 【C】 1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗 前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。 2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。 【B】符合“C”，并 职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。 上述工作的开展情况以职能部门的检查汇总内容为依据进行核实，工作的真实性存在疑问的情况下通过访谈患者和近亲属追踪核实。（因患者对医疗的专业性较差，导致信息不对称，所以现场患者的访谈不是主要依据，更多的还是职能部门的检查情况和结果）。作为职能部门由于人员与精力所限，不可能对全员的情况进行系统的检查，职能部门应以对各临床科室自查的结果进行检查为主，同时通过抽查访谈部分患者或近亲属核实该工作落实的真实性。 【A】符合“B”，并 应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成 效。

五、信息与图书管理

评审标准 评审要点 6．5．1建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。 6．5．1．1 【Ｃ】 建立以院长为核心的信息化1．有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议。 管理组织及负责信息管理的2．依据医院规模，设置信息管理专职机构和人员。 专职机构。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录。 2．建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。 至少包括部门之间信息系统问题的反馈制度与流程；问题通报与分析程

序；问题解决的讨论程序；权限与资质审批程序；责任追究程序；培训教育的协作程序等。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意。 满意度调查应由第三方进行调查，问卷内容应能够发现存在的问题，能够督促信息部门对工作进行持续改进。 【释义参考】 沟通协调机制：至少包括部门之间信息系统问题的反馈制度与流程；问题通报与分析程序；问题解决的讨论程序；权限与资质审批程序；责任追究程序；培训教育的协作程序等。 6．5．1．2 【Ｃ】 制定信息化建设中长期规划1．有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。 和年度工作计划。 2．信息化建设规划与医院中长期规划一致。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等。 规划应有一个综述，说明规划的内容、实施方法、步骤、分工和经费等，告诉专家我们真是做了什么事情，同时对各种材料进行标注，列出一个目录，以便于查询。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 年度目标明确，量化可行，有追踪机制。 6．5．1．3 【Ｃ】 有保障信息系统建设、管理1．多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的的规章制度。 相关制度。 2．医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。 如何证实以上工作？在这里应该有一个简述性的汇总材料，列举一些案例，比如信息化建设的推进，及时调整了哪些相关制度，或者是在临床实践中我们发现了什么问题，根据问题制定了那些制度，制度的落实带来了哪些好处，以便于评审员访谈时能够提供统一口径的回答，保证不同人员对不同专家的回答是一致的。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有效执行，效果良好。 6．5．2医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。 6．5．2．1 【Ｃ】 管理信息系统应用满足医院有医院管理信息系统（ＨＭＩＳ）和医院资源管理信息系统（ＨＲＰ）管理需求。 以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有决策支持系统（ＤＳＳ）。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表。 【释义参考】 医院管理信息系统：(Hospital Management Information System，HMIS)，是指利用计算机软硬件技术、网络通信技术等现代化手段，对医院以收费为中心的经济管理系统，为医院业务提供全面的支撑及各种服务的信息系统。也就是传统所谓的狭义的HIS。在本方案中对于广义HIS，用“医院信息系统”这个术语；对于狭义HIS，用“HIS” 这个术语。【《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案 》（1.0 版）中华人民共和国卫生部卫办综发〔2011〕39号2011-03-29 】 医院资源管理信息系统：又称为医院运营管理系统 (Hospital Resource Planning System，HRP)，是指利用计算机软硬件技术、网络通信技术等现代化手段，对医院及其所属各部门的人流、物流、财流进行综合管理,从而为医院管理提供全面的分析及各种服务的信息系统。 【《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案 》（1.0 版）中华人民共和国卫生部卫办综发〔2011〕39号2011-03-29 】 6．5．2．2 【Ｃ】 临床信息系统应用满足医疗1．有临床信息系统（ＣＩＳ），建立基于电子病历（ＥＭＲ）的医院信工作需求。 息平台。 2．平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率。 3．平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（ＣＤＡ）。 2．有门诊预约挂号和临床路径管理系统。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。 【释义参考】 临床信息系统：(Clinical Information System, CIS) 是医院信息系统的组成部分，其对在医疗活动各阶段产生的数据进行采集、储存、处理、提取、传输、汇总并加工生成各种信息，支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率。主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。【《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案 》（1.0 版）中华人民共和国卫生部卫办综发〔2011〕39号2011-03-29】 电子病历系统:电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。【卫生部《电子病历系统功能规范（试行）》卫医政发〔2010〕114号】 医院信息平台：包括三大类业务系统：医疗服务系统、医疗管理系统以及运营管理系统。业务应用层要接入到医院信息平台，向平台提供诊疗数据，同时，也要从平台获得业务协同支持。（1）临床服务系统：临床服务系统是指以病人为中心，实现患者临床诊疗活动全过程的数字化运作。主要包括门急诊挂号系统、门诊医生工作站、分诊管理系统、住院病人入出转系统、住院医生工作站、住院护士工作站、电子化病历书写与管理系统、合理用药管理系统、临床检验系统、医学影像系统、超声/内镜/病理管理系统、手术麻醉管理系统、临床路径管理系统、输血管理系统、重症监护系统、心电管理系统、体检管理系统。（2）医疗管理系统：医疗管理系统是指对医院医疗活动和医疗费用进行全过程监控，保障医院医疗活动的质量和安全，合理控制医疗费用。主要包括门急诊收费系统、住院收费系统、护理管理系统、医务管理系统、院感/传染病管理系统、科研教学管理系统、病案管理系统、医疗保险/新农合接口、职业病管理系统接口、食源性疾病上报系统接口。（3）运营管理系统：运营管理系统是指医院“物流、资金流、信息流、业务流”的统一管理。主要包括人力资源管理系统、财务管理系统、药品管理系统、设备材料管理系统、物资供应管理系统、预算管理系统。 病人床边系统：包括移动医疗管理和移动护理管理，以HIS为支撑平台以掌上电脑或笔记本为硬件平台，以无线局域网为网络平台，实现了HIS向病房的扩展和延伸。 CDA:临床文档架构（Clinical Document Architecture，CDA）是一项基于XML的标记标准，旨在规定用于交换的临床文档的编码、结构和语义。CDA是第3版HL7标准的组成部分，与第3版HL7标准的其他组成部分类似，CDA 基于HL7参考信息模型（Reference Information Model，RIM）以及第3版HL7数据类型（Data Types）。CDA只规范文档内容表达，不涉及文档的交换机制。 6．5．3医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。 6．5．3．1 【Ｃ】 根据国家相关规定，实现信1．医院信息系统符合国家相关标准和规范，具备信息集成与交互共享功息互联互通、交互共享。 能。 2．具备院内各部门、各科室的信息共享。 3．具备与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 持续改进信息共享与交互质量。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 实现区域医疗信息共享和交换（电子数据上报、医疗机构间的临床数据共享）。 6．5．4实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。 6．5．4．1 【Ｃ】 加强信息系统的安全保障和1．实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。 患者隐私保护。 2．有信息系统安全措施和应急处理预案。 3．信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。 4．实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，持续改进安全保障系统。 2．有信息安全应急演练。

【Ａ】符合“Ｂ”，并 信息系统安全保护等级不低于第二级。 【释义参考】 防入侵措施：包括防火墙、访问控制技术、安全加密、入侵检测系统、数据加密技术、安全扫描技术等。 身份认证：是系统审查用户身份的过程，从而确定该用户是否具有对某种资源的访问和使用权限。身份认证通过标识和鉴别用户的身份，提供一种判别和确认用户身份的机制。 权限控制：通过某种途径显式地准许或限制访问能力及范围，从而限制对关键资源的访问，防止非法用户侵入或者合法用户的不慎操作造成破坏。是指主体依据某些控制策略或权限对客体本身或其资源进行的不同授权访问。主要类型有物理访问控制、网络访问控制、操作系统访问控制、数据库访问控制、应用系统访问控制。 信息系统安全保护等级：信息系统根据其在国家安全、经济建设、社会生活中的重要程度，遭到破坏后对国家安全、社会秩序、公共利益以及公民、法人和其他组织的合法权益的危害程度等，由低到高划分为五级，五级定义见GB/T 22239-2008。 6．5．4．2 加强信息系统运行维护。 【Ｃ】 1．有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。 2．有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。 3．有信息系统软件更新、增补记录。 4．有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响。 2．有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件，定期进行信息系统运行维护评价和改进方案，并组织落实。 6．5．5有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。 6．5．5．1 信息化建设有经费保障。 【Ｃ】 根据医院规模和信息化建设需求，有信息化建设及运行维护的年度预算。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 信息建设年度预算执行良好 【Ａ】符合“Ｂ”，并 加强信息建设经费审计与监管，保障投入效益。 【Ｃ】 1．专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要。 2．岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，形成技术梯队。 信息系统专职技术人员配置3．有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 合理并有专业培训。 专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。 6．5．5．2 【释义参考】 信息技术人员：主要指从事互联网服务、软件开发、信息技术服务、外包服务的人员。 6．5．7根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。 6．5．7．1 【Ｃ】 图书馆基本设置和藏书数量1．有医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度。 能满足临床科研教学需求，2．藏书数量符合要求（包括电子图书）不低于3000册/百名卫技人员。 实施支持网上预约、催还、3．提供网络版医学文献数据库检索服务（中文、外文）。 续借和馆际互借，能提供网【Ｂ】符合“Ｃ”，并 络版医学文献数据库检索服有网上图书预约、催还、续借和馆际互借。 务。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 开展定题检索、课题查新、信息编译和分析研究以及最新文献报道等信息服务工作，满足临床、教学、科研、管理和员工的需求。 【释义参考】 信息检索（Information Retrieval）：是指信息按一定的方式组织起来，并根据信息用户的需要找出有关的信息的过程和技术。狭义的信息检索就是信息检索过程的后半部分，即从信息集合中找出所需要的信息的过程，也就是我们常说的信息查寻。

八、后勤保障管理

评审标准 评审要点 6．8．1有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。 6．8．1．1 后勤保障管理组织机构健【Ｃ】 1．后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现全，规章制度完善，人员岗“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。 位职责明确。后勤保障服务2．后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。 坚持“以病人为中心”，满该条款应有以下材料组成： 足医疗服务流程需要。 后勤保障部门的情况介绍，包括科室服务范围、人员组成、组织构架、人工、设备设施基本情况、规章制度目录、服务流程为职工和患者的专项服务、近年来取得的成绩、服务理念、创新管理和服务的内容； 部分便民服务的证明资料或照片，后勤部门的科研和论文； 后勤培训材料，培训计划、培训课件、考核方式和成绩，如何进行二次培训考核，对培训考核的总结评价等，应包括影音材料，以体现真实性。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。 具体措施和落实应有主管职能部门或分管领导的检查记录，评审员会主要查看主管部门和分管领导是否有检查和督导，强调自查。在检查材料中要体现整改效果。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 患者、员工对服务工作满意度高。 应提供多次满意度调查记录，在没有满意度数值标准的前提下，不能仅从一次数值上决定满意度的高低，应关注调查问卷中满意度较低问题的整改情况和满意度的持续提高。 【释义参考】 满意度高：应提供多次满意度调查记录，在没有满意度数值标准的前提下，不能仅从一次数值上决定满意度的高低，应关注调查问卷中满意度较低问题的整改情况和满意度的持续提高。 6．8．2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 6．8．2．1 【Ｃ】 水、电、气等后勤保障满足1．有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，医院运行需要。严格控制与按规定持证上岗。 降低能源消耗，有具体可行以现场查看为主，参照各部门的规范和标准要求，例如《空调通风系统的措施与控制指标。（★） 清洗规范》等，特别是国家卫计委在2013年9月发布的电水气热等四 项强制性执行标准，该标准与2014年2月1日开始执行。 2．水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。 警示标志应有规范性。 3．有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。 在这里强调一下运行记录的重要性，运行记录不只是对设备运行的一种记录和保障方式，同时更是对工作人员的一种最直接的保护方式，如果一旦发生问题，运行记录就是最直接的辩护材料和证据。 4．有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。 联系方式要保持畅通，至少要多个联系方式。至少要有4种联系方式，当事人、家庭电话、家属、邻居等联系方式，保证可以找到。 5．有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。 相关人员要知晓节能的计划和措施，该项作为访谈的重点，了解节能降耗的成效。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。 演练效果问题，通过演练，以时间演员的实用性、可用性、可靠性；二是检验全体人员是否明确知道自己的职责和应急行动程序，以及反映队伍的协同反应水平和实战能力；三是提高人们避免事故、防止事故、抵抗事故的能力，提高对事故的警惕性；四是取得经验以改进所制定的应急反应行动方案。 演练时应提前实际演练的脚本，脚本应尽量涉及最不利的状况，同时参

加演练的人员不应提前告知演练脚本的内容，这样才能体现演练反映真实的不足和问题。 2．后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。 3．节能降耗工作有成效。 【释义参考】 水、电、气：主要包括供电部门、供水站（无负压供水或二次供水）、中心供氧、中央空调系统。 操作规范：一般是指有权部门为保证本部门的生产、工作能够安全、稳定、有效运转而制定的，相关人员在操作设备或办理业务时必须遵循的程序或步骤。 节能降耗：是指加强用能管理，采取技术上可行、经济上合理以及环境和社会可以承受的措施，从能源生产到消费的各个环节，降低消耗、减少损失和污染物排放、制止浪费，有效、合理地利用能源。【中华人民共和国主席令 第77号。】 6．8．2．2 【Ｃ】 有完善的物流供应系统，物1．物流系统完善，有专职部门负责。 资供应满足医院需要。 2．有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。 3．有适宜的存量管理及应急物资采购预案。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。 2．有物资下送科室相关制度并严格执行。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。 【释义参考】 物流系统：是指由两个或两个以上物流供应功能单元构成,以完成物流供应服务为目的的有机集合体。作为物流系统的“输入”就是采购、运输、储存、流通加工、装卸、搬运、包装、销售、物流信息处理等环节的劳务、设备、材料、资源等，由外部环境向系统提供的过程。所谓物流系统是指在一定的时间和空间里，由所需输送的物料和包括有关设备、输送工具、仓储设备、人员以及通信联系等若干相互制约的动态要素构成的具有特定功能的有机整体。【参照马士华《物流与供应链管理》内“物流系统”概念总结。】 6．8．3为员工提供膳食服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。 6．8．3．1 有专职部门或专人负责医【Ｃ】 1．根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。 院膳食服务，并建立健全各2．有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。 项食品卫生安全管理制度和岗位责任。 3．膳食服务外包的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。 4．相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管体系，保障食品安全，满足供应，开展监管评价。 2．有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期征求就餐人员意见，开展膳食服务追踪与评价，并持续改进。 【释义参考】 国家食品卫生法规要求:参考《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》的相关要求。 6．8．3．2 【Ｃ】 食品原料采购、仓储和食品1．有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫加工规范，符合卫生管理要生管理要求。 求。 2．有食品留样相关制度。 3．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。 2．有监管评价及相关记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据监管情况改进食品卫生管理。 【释义参考】 食品原料采购、仓储、加工的卫生管理：按照《餐饮业食品卫生管理办法》的要求，1.仓库应通风：物品摆放整齐；离墙10cm；无其他杂物及个人用品；2.加工卫生：洗手池便捷；动植物清洗分开；室内及墙壁清洁；专间的手消毒、口罩帽子；加工间如何防蝇和鼠，如何消毒，消毒时间，如何清洁房间；废油及油烟过滤。3.仓储：生熟食品如何放置，剩余的食品如何处理和储存。 食品留样:参照如下具体要求：

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