建设工程施工安全评价书

AQ4.4.9□

建设工程施工安全

评价

书

监督编号： 工程名称： 工程地点： 施工单位： 项目负责人： 安全员：

广东省建设厅制

工程概况 工程名称 工程地点 结构层数 建筑面积工程造价 施工单位项目负责人 姓名 安全生产考核合格证号 姓名 施工总包单位 安全员 安全生产考核合格证号 年 月 日 年 月 日 其中文自检日期 形象进度 得分 明施工得分 自评等级 地上 层 地下 层 m2 万元 建设单位 施工分包单 位 监理单位 总包单位安全生产许可证号 项目施工许可证号 开工日期 竣工日期 其中文明施工得分 序 序 1 2 3 自检日期 形象进度 得分 施工单位自评 4 各次评价平均分 竣工自评意见： 其中文明施工平均分 法定代表人签名： （公章） 年 月 日 伤亡人数 事故类别 事故等级 发生时间、简要经过和主要责任 事故情况 经济损失 序 1 2 检查日期 形象进度 检查评价其中文明施工得分 得分 等级 备注 监理单位各阶段评价记录3 4 5 6 7 8 各次评价平均分 监 理 单 位 评 价 意 见 （公章） 专业监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日 其中文明施工平均分 安 监 站 竣 工 评 价 结 论 监督员： 监督组负责人： 站负责人签名： （公章） 年 月 日

填写说明

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一、建设工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由监理单位填写各阶段安全评价情况，再报送施工安全监督机构；安监机构参考企业自评和监理意见，结合施工过程监督情况，作出施工安全评价结论。本书一式四份，分别由安监机构、施工单位、监理单位各存一份，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。

二、第1页由施工单位填写；第2页由监理单位填写；第3页由安监机构填写。

三、监理单位、施工单位应将各个阶段安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价书附件一并保存。

四、施工单位自评意见、监理单位意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容：有无发生安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况等。

安监工程项目一览表

AQ4.4.10□ 开工日期 监督编号 工程名称 造价(万元) 地点 施工单位 监理单位 安监组人员 计划竣工日期 安监评价情况 准备阶段 竣工 备注

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