北京大学人民医院骨关节科 姜军 足踝外科治疗新进展

绥化市中医医院骨科 王俏

写在课前的话

本课件主要介绍了美国第25届足踝外科协会的会议内容，层次分明地阐述了足踝外科各个领域的最新研究进展，内容丰富，语言简洁，

数据新颖。学员通过本课件的学习，可以很好地掌握足踝外科治疗最新进展。

一、引言

足踝外科治疗的新进展主要来自 2009 年美国第 25 届美国足踝外科协会夏季年会的会议内容。

该年会举办时间： 2009 年 7 月 16—18 日，地点：加拿大，温哥华文斯汀海湾宾馆，规模：总注册会员 521 人， 339 位（ 65% ）来自美国的 42 个州，182 位（ 35% ）来自美国以外的 32 个国家。

距骨骨软骨损伤的治疗有哪些进展？

二、科学专题 （一）运动与关节镜 1. 距骨骨软骨损伤

(1) 例数： 42 例（平均年龄 35 岁）。

(2) 治疗方式选择：①钻孔、自体骨软骨移植术；②镶嵌式成形术、异体移植术。 (3) 疗效：满意。 2. 距骨骨软骨损伤 (1) 例数： 10 例。

(2) 治疗方式：机制诱导下的自体软骨细胞移植术。

(3) 疗效：术后 1 年、 2 年随访， AOFAS 踝 - 后足评分和 SF-36 评分均有所提高。 3. 后踝撞击综合征

(1) 例数： 27 例专业英式足球运动员。

(2) 治疗：后踝关节镜微创治疗，距骨三角骨切除术 13 例，骨碎片切除 + 足屈踇长肌（ FHL ）松解术 9 例，软组织清创术 + 足屈踇长肌松解术 5 例。

(3) 疗效：术后 34 天和 41 天分别返回训练，只有 1 例复发。复发患者成功接受了在超声引导下的关节内注射药物治疗。

4. 距骨骨软骨损伤

(1) 例数： 48 例患者， 51 例患足。 (2) 治疗：非手术治疗。

(3) 疗效： 51 周随访， 34 例（ 71% ）疼痛消失或明显减轻， 14 例（ 29% ）日常活动受限， 25 例（ 52% ）日常娱乐受限。

5. 距骨骨软骨损伤

(1) 例数： 133 例 （平均年龄 35 岁）。

(2) 治疗：关节镜切骨术、刮骨术、微裂缝术或者钻孔术。

(3) 疗效：术后随访 7 月， 80% 结果好或者非常好， 18 岁以下的患者取得较好结果或者非常好的结果达到 96% 。提示年轻患者关节镜下软骨损伤清创术、微骨折术长期随访效果比较好。

18岁以下距骨骨软骨损伤患者治疗措施下列哪项最为合适？ A. 关节镜下软骨损伤清创术 B. 非手术治疗

C. 自体软骨细胞移植术 D. 异体移植术

正确答案：A

解析：足踝外科最新研究发现，18岁以下的距骨骨软骨损伤患者患者采用关节镜切骨术、刮骨术、微裂缝术或钻孔术治疗，术后随访7月，者取得较好结果或者非常好的结果达到96%。非手术治疗疗效有限，多为症状缓解或小时，日常活动受限。自体软骨细胞移植术和异体移植术整体尚处于研究阶段。

（二）跟腱 1. 跟腱炎

(1) 例数： 55 例患者（ 58 例患肢）。

(2) 治疗：完全跟骨腱分离、清创、跟骨结节切除（ Haglund‘s prominence ）和腱修补术，其中 51 例同时接受了腱延长术。

(3) 疗效：术后平均随访 31 个月， 94% 取得非常好的结果。 2. 跟腱炎

(1) 例数： 12 例伴有慢性疼痛的患者。 (2) 治疗：内镜清创术。

(3) 疗效：术后 6 个月，视觉模拟评分患者的疼痛和功能状况都有所改善。 3. 跟腱炎

(1) 例数：40 例。

(2) 治疗：跟骨腱清创、修复、跟骨结节切除和 FHL 转接术。

(3) 疗效:术后平均随访27月，与健侧相比，跖曲力量未见明显减退,踝关节活动范围平均减少4°， AOFAS 踝 - 后足评分为 96 分。

4. 跟腱炎

(1) 例数： 14 例。

(2) 研究：对比 14 例患者中的正常与非正常的跟腱组织发现，非止点性跟腱炎的腱组织内可见明显增多的凋亡细胞数量和高含量的可诱导的氮氧合酶。

5. 跟腱断裂

(1) 例数： 80 例急性跟腱断裂的患者。 (2) 治疗：

1 ） 51 例非手术疗法：支架支持下全负重，制动 3 周。 2 ） 29 例手术治疗：开放性修复，全负重，术后制动。

(3) 疗效：非手术组 2 例（ 4% ）复发，手术组 1 例（ 3% ）复发。 （三）软组织损伤和修复 1. 跟腱断裂

(1) 例数： 100 例急性跟腱断裂的患者。 (2) 治疗：首选开放修补术。

(3) 疗效：术后随访 24 周， 4 例（ 4% ）发生静脉血栓类疾病（其中深静脉血栓，肺动脉栓塞各 2 例）。提示急性跟腱断裂的手术患者中要注意预防下肢静脉血栓的发生。

2. 足底筋膜炎 (1) 例数： 254 例。

(2) 伴随症状： 211 例（ 83% ）伴马蹄足挛缩， 145 例（ 57% ）伴单独的腓肠肌挛缩， 66 例（ 26% ）伴腓肠肌 - 比目鱼肌挛缩。

3. 踝关节不稳定性

(1) 例数： 8 例死亡者的负重踝关节。

(2) 研究方法：分离距腓前韧带和跟腓韧带结果导致压力中心向足中心转移。 (3) 结论：由于不同侧的韧带重建，踝关节所承受压力中心的数量也有所不同。 4. 踝关节不稳定性

(1) 例数： 41 例慢性单侧踝关节不稳定患足。 (2) 治疗：腓骨肌长肌腱自体移植和生物腱固定。

(3) 疗效：术后随访 1 年，术后平均 AAOS 足踝问卷调查评分和 SF-12 评分有所改善，且术后未见复发。提示这是踝关节不稳定性新的手术治疗方式。

5. 踝关节后部疼痛

(1) 例数： 143 例后踝关节疼痛的芭蕾舞演员。 (2) 治疗：手术治疗。

(3) 结论：回顾性综述显示最常见的疼痛原因为骨撞击，无论是否合并 FHL 腱炎或者腱鞘炎。

（四）基础科学和基本解剖 1. 基本解剖

9 具尸体标本解剖显示，足底处足踇神经距正中的距离为 11 ± 3mm ，而足底处足踇神经和跖肌的垂直距离约为 2 ± 2mm 。

2. 肌腱

来自于胫骨后部和跟腱的正常与非正常的肌腱细胞被培养并应用于缓解这些肌腱的自身压力。与正常细胞相比，非正常的肌腱细胞的基质金属蛋白酶高表达，粘钙蛋白、解除蛋白和胶原质调节能力的下降。

3. 踝关节炎

在患有踝关节炎的患者问卷当中，显示并没有任何一份问卷能够单独表达出患者所关心的一切问题。

4. 踝下不稳定性 5. 跖跗关节骨折脱位

(1) 中轴负重，损伤之前或者固定之后无明确运动异常。 (2) 外展负重，损伤之后表现出较损伤前活动度增加。 （五）糖尿病、感觉缺失及其后果 1. 调查研究

78 例接受关节融合术、关节矫正术的踝关节患者的非随机对照试验中，回顾调查显示仅有 39 例患者有意愿接受随机对照的外科试验。

2. 感染

(1) 例数： 1000 例外科治疗的回顾性综述 (2) 结论：

1 ）术后感染和以下因素有明显的相关性：高龄、腓骨关节病、糖尿病、足部溃疡、手术时间长、外周血管类疾病、外周神经病变、类风湿性关节炎以及外固定等。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/2cah.html