糖尿病治疗及机理

糖尿病治疗

1现代综合治疗：１９９５年国际糖尿病联盟（ＩＤＦ）提出糖尿病现代综 合治疗的五项原则：

(1)饮食控制：是治疗糖尿病的基础。饮食控制的目的是既减少碳水化合 物的摄入，以减轻胰岛β细胞的负担，减轻体重，又达到合理膳食，保证生命活动的需要。

(2)运动疗法：是肥胖的Ⅱ型糖尿病（胰岛素抵抗伴有胰岛素分泌不足 型）的主要基础治疗手段，可改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗。

(3)血糖监测：血糖监测是治疗的中心环节之一，只有及时监测糖尿病的病 情变化，才能及早调整治疗措施，达到良好的控制。

(4)药物治疗：是糖尿病治疗的关键，也是控制病情的主要手段 ，包括口服降糖药及胰岛素，其中合理选择降糖药（口服降糖药及胰岛素）是治疗的重点， 治疗达标是其目的。

(5)糖尿病教育：糖尿病是一种终身性疾病，糖尿病教育可使患者成为了 解自己病情最准确的撘缴鷶，有利于配合医生的治疗。

有的学者按照上述五方面措施及要求，将其归纳为五句格言： 饮食治疗终身如日，此为基础； 运动疗法活动适量，贵在坚持； 药物疗法讲究效果，治必达标； 教育科学引人入门，知术通理； 血糖监测合理调控，持之以恒。

2Ⅰ型糖尿病：在实施糖尿病治疗的过程中，Ⅰ型和Ⅱ型治疗原则 是有区别的。Ⅰ型糖尿病的治疗原则是：

（１）胰岛素治疗应一步到位：一旦确诊为Ⅰ型糖尿病，必须及时应用胰岛 素，尽快使病情获得良好控制。

（２）正确处理缓慢进展型糖尿病：该型的临床病程与Ⅱ型相似，但磺 脲类药物可促其β细胞加速损害，而使之很快演变为完全性的Ⅰ型糖尿病，因此如果诊断该 型可能性大，则应及早使用胰岛素治疗，这样对其残存的胰岛β细胞功能有一定程 度的保护作用，有利于减缓病情进展与恶化，并减少酮症倾向。

（３）及时采用ＤＣＣＴ治疗措施：ＤＣＣＴ即糖尿病控制与并发症试验。 本试验证明胰岛素强化治疗，严格控制血糖水平，使其接近正常，能有 效地延缓Ⅰ型糖尿病病人的视网膜病变、肾脏病变和神经病变的发生率 ，并减慢其病程。在胰岛素常规治疗情况下，若不能获得良好控制，应 及早接受强化治疗方案。胰岛素强化治疗是使用外源性胰岛素，使血浆胰 岛素水平接近正常生理状态，并维持血糖接近正常水平。

（４）自我监测血糖：Ⅰ型病人在使用胰岛素治疗过程中，血糖波动较 快，应依靠自我监测，调整和维持治疗达标。

（５）饮食控制、运动疗法、糖尿病教育：均应突出Ⅰ型的特点，同时应 注意Ⅰ型糖尿病患者的社会心理因素对病情控制的影响，更仔细地做好糖尿病教育。 3Ⅱ型糖尿病：除糖尿病治疗的一般原则外，如教育、饮食控制 、运动疗法、自我监控，还应突出以下方面：

（１）实施阶段性治疗：肥胖者与非肥胖者的治疗应有区别，具体方法请参见糖尿病阶 段治疗部分。

（２）必要时用胰岛素治疗：采用胰岛素治疗的适应症是：非肥胖者，病 程长，经过阶段性治疗、饮食疗法和合理调整口服降糖药后，仍治不达标者；确 认磺脲药治疗失效者；急性代谢紊乱、应激状态、妊娠等情况。

（３）磺脲类药（SU）加小剂量胰岛素联合治疗： SU可促进胰岛素释放和改善外周胰岛素的敏感性（详见SU作用机制），小剂量 外源性胰岛素可纠正低胰岛素血症，从而抑制肝糖生成并促进葡萄糖利用，其最 终目的是利用较小的生理剂量胰岛素，以打破慢性高血糖所致的恶性循环。

（４）胰岛素强化治疗：经上述联合治疗２～３个月后，血糖控制仍不满意 ，即不能达标者，应采用短程胰岛素强化治疗。尤其适用于胰岛素分泌不足 伴有胰岛素抵抗的Ⅱ型患者。

（二）糖尿病治疗目标 １糖尿病治疗目的：糖尿病患者的治疗目的包括以 下８个方面：

（１）消除糖尿病症状，让病人自我感觉更舒适。有些病人治疗后自觉 症状消失，但血糖控制并不好，应引起注意。

（２）纠正糖代谢紊乱，控制高血糖，使血糖降到正常或接近正常水平。 （３）纠正脂代谢紊乱及其他代谢异常，预防血管病变等慢性并发症的发 生。 （４）防治各种急、慢性并发症的发生和发展，治疗各种伴发病，减轻病人 痛苦。

（５）保证儿童、青少年患者的正常生长发育。

（６）保证育龄期妇女的正常妊娠、分娩和生育。

（７）通过糖尿病教育，使患者学习糖尿病基本 知识，掌握必要的自我监测技能，具有自我保健能力，并自觉运用于病情监控和自 我防治之中，如自测尿糖、血糖，注射胰岛素技术，以及低血糖的自我处理等，以减 轻摻】邓鹗与摼酶旱。

（８）改善糖尿病患者的生活质量，如参加正常的社会劳动和社交活动，拥 有正常的心理和体力状态，努力使之成为健康长寿的人。 ２糖尿病控制指标：

目前国内外尚无统一的糖尿病控制指标。由于高血糖是糖尿病并发症的发病基 础，故无论何种标准，均应以达到上述目的为原则，既要控制高血糖，又要防止低 血糖，同时还要防治并发症的发生、发展。控制指标必须个 体化。 （１）糖尿病代谢控制生化指标：在制订病人的控制指标时，应结合病情轻 重、年龄、有无慢性并发症、文化程度、医疗保健条件及经济状况，做到因时 而异、因人而异。当然达到理想控制是最好的，但不考虑个体差异而一味要求 达到这一标准则也是不现实的。表３-１、２分别列出了近年来国际上推 荐的生化控制指标和糖尿病控制指标，可供医生和病人在监测病情时参考。

（４）糖尿病临床治疗的一般控制指标：上述控制指标比较详细地列出了良 好、中等、差的标准，一般要使病情控制在中等以上水平，才能称为治疗 达标。但上表较复杂，多由医生评判病情控制水平。为了更有效地评判治疗 效果，需要有一把简单、便于记忆、可及、可行又能达到治疗目标的尺子，以使医生 及患者便于应用，尤其便于老年患者、门诊及院外治疗者使用。为此，国内糖尿 病专家提出了下述一般糖尿病患者的控制指标(表３－４)。一般达 到表中所列标准者，即为治疗达标，未达到指标者，需要调整治疗方案，使 之达标。另外，若想详细了解病情控制情况，应按表３－１、２中所列标 准执行。

基于上述糖尿病控制指标的认识，医生应对患者制订并实施个体化的综合治 疗方案，患者应积极配合，及时复诊并自我监测血、尿糖水平变化，及时检测 ＨｂＡ1ｃ水平，三者有机配合，及时恰当地调整治疗方案，以使病人获得治疗 达标。这种切合实际的控制标准，即使达不到理想的控制水平，也比控制不良、 任病情自然发展为好。医务人员必须告诫病人，治不达标是有害的，并使之相 信治疗的控制目标是可以达到的、合理的和可行的。 二、糖尿病教育

（一）糖尿病教育目的及意义

糖尿病教育是糖尿病现代综合治疗的五大措施之一。糖尿病教育从广义讲就 是宣传糖尿病防治知识，让人们了解糖尿病的发病因素及防治方法。

１广泛糖尿病教育，可以减少糖尿病发病：

诱发糖尿病的危险因素很多，目 前认为家族史、饮食习惯的不适当变化、体力活动减少、肥胖、大量饮酒 、精神紧张、年龄等因素，可能与糖尿病发病有关。我国人口众多，随着经济水平 的提高，人们饮食上单纯追求精细、高热量，暴饮暴食，生活无规律，体力活 动减少，社会心理压力加大，人口结构日益老龄化，均是导致糖尿病患病 率增加的重要因素。在全民开展糖尿病教育，让群众了解其诱发因素和危 害，可以提高群众的自觉防治意识，及时控制发病因素，可降低我国 糖尿病发病率，对于卫生保健工作有重大的社会意义。

２有效的教育，有利于早期诊断、早期治疗，减少致残率，降低其危 害： 我国的糖尿病患者初诊时约８０％已出现慢性并发症，而无并发症的患者约 ７５％以上尚未被明确诊断，未能做到早期诊断、早期治疗。资料显示 ，由于我国患者病情控制差，绝大部分病人临床诊断时已经出现并发症，因 肾、眼、心脑血管、足等病变的致残率及死亡率，均明显高于国外。其中缺乏 糖尿病教育是主要原因之一。如果开展有效的糖尿病教育，加强对该病的认识，那 么大部分患者可以获得早期治疗。现在的许多研究已经证实：有效的病情控制 ，可以减少或延缓并发症的发生、发展，降低致残率，提高患者的生活质量，延长 患者的寿命。因此，有效的教育，可取得巨大的社会效益。 ３加强糖尿病教育，有利于促进我国国民经济的发展：

糖尿病对全世界、我 国人民造成的健康与经济负担，仅次于肿瘤、心脑血管病，占第三位，而且 与心脑血管病密切相关。美国每年用于该方面的费用高达９２０亿美元 。我国目前糖尿病患者约占全世界的１／５，到２０００年可能达到２ ０００ 万人，势必要增加卫生保健的经济负担，直至影响国民经济发展。我国现 在正处于关键时期，若加强教育，认真进行早期防治，投入一定的人力、 物力，可以起到事半功倍的效果，有益于国家、有益于人民。为此，我国卫生部门 正在制订实施三级预防战略，卫生科研部门已把糖尿病防治列为九五攻关课 题。这必将促进我国的糖尿病防治工作，提高全民健康水平，减轻国家医疗负担 ，有利于促进国民经济的发展。 （二）糖尿病教育对象及内容 １一般人群教育：

主要是在全社会宣传糖尿病发病因素，如肥胖、体力活 动减少、饮食结构不合理等，对他们宣传当前糖尿病惊人的患病率，糖尿病的 危害性，并说明糖尿病是可以防治的。强调指出糖尿病需要早发现、早治疗，以及应采取的 预防措施。对于已检出的糖耐量异常者，更应采取有效的防治措施和进行严密观察、随访， 预防其转变为糖尿病。 ２糖尿病患者及其家庭教育：

糖尿病是一种累及全身需要终生治疗的 慢性病。因此必须使患者及其家属懂得糖尿病的基本知识，掌握基本的治疗方 法及自我监测技能，这样才能更好地配合医生治疗，取得较好的效 果。国内外大量事实证明，经糖尿病教育后，患者病情控制达标的时间缩短， 控制水平优于未接受教育者，并有利于患者树立战胜疾病的信心，提高其生活质 量。

３糖尿病专业医生、护士以及营养师的教育：

培训糖尿病专科医 生，是做好糖尿病宣传教育的关键。主要依靠有丰富糖尿 病知识的医务人员对患者进行教育，指导病人如何进行饮食、运动及药物治疗 ，如何正确对待各种并发症。因此，糖尿病防治队伍的建立及再教育，有利于 提高专业技术人员的素质水平，更好地实施糖尿病教育。国外一般各医院均有糖 尿病防治小组，成员有糖尿病医生、护士及营养师，甚至包括牙科、眼科医师 。对糖尿病防治小组成员定期进行培训，并组织实施对患者的指导教育。 （三）糖尿病教育方式 卫生部《１９９６～２０００年国家糖尿病防治规划纲要》中明确指出，要有 组织、有计划、有步骤地建立糖尿病教育工作者队伍，广泛开展糖尿病教育 。国际上把糖尿病教育放在病因研究和临床研究同等重要 的地位上，建立了糖尿病防治教育系统，图３－1列出了西方发达国家 常用的糖尿病教育模式。近年来我国的糖尿病教育工作也已起步，并取得不少成绩 ，总结各地经验，适合我国国情的教育方式如下：

１社会舆论宣传：如通过电视、广播、报刊 、杂志，宣传糖尿病的发病因素、危害及防治方法。糖尿病工作者要有社会责任 感，积极参与宣传活动，同时应提醒各地卫生管理

部门重视，提高大众的糖尿病防治水平。 ２举办糖尿病医护人员培训班：

目前我国糖尿病防治网 络还不健全，尤其是社区基层缺乏糖尿病防治人员。有计划地

培训糖尿病专业技术人员，先城 市后乡村，逐步建立起各地的糖尿病防治中心及社区糖尿病防治小组。 ３病人及其家属的教育：

是糖尿病教育的最后和最关键环节。目前国内 采用的教育方式有： （１）举办糖尿病知识学习班，使患者了解有关基本知识、治 疗方法和自我监控技术，如学会注射胰岛素、使用尿糖试纸及血糖仪等。这种 学习班可在病人住院时组织，也可在院外以社区教育的方式组织。

（２）开设糖尿病咨询门诊或热线服务，及时解决患者治疗中可能碰到的问题 。

（３）组织病人经验交流会，讨论治疗体会，使患者进行自我教育，有利于树立 康复信心，改善生活质量。

（４）建立病人登记卡及患者自我监测记录卡，便于系统 观察病情及进一步指导患者的治疗，提高医生和患者本人的糖尿病防治水平。

三、饮 食 疗 法

（一）饮食治疗目的和价值

饮食治疗是糖尿病治疗的基础，无论哪种类型的糖尿病，均应实施有 效而又合理的饮食治疗。否则，即使使用了各种药物治疗，也不能取得良好的效 果。 １饮食治疗目的：包括两个方面：

（１）合理饮食：选择恰当的饮食种类 ，保证机体的基本生命需要，保证青少年患者生长发育的需要及妊娠妇女供应胎儿 发育的需要。我们通常把这一目的称为撋攀称胶鈹。

（２）控制总热量摄入：降 低餐后高血糖水平，以利于病情控制，减轻血脂代谢紊乱，减缓慢性并发 症的发生与发展。这是单纯意义的撘晨刂茢。作为综合防治五项措施之一的饮 食治疗，既要有利于控制病情，又需保证机体的基本需要。

２饮食治疗的价值：

（１）减轻胰岛β细胞负担 ：糖尿病病人或多或少都存在不同程度的胰岛功能低下，热量过高，可增加胰岛 负担。

（２）减肥：特别是Ⅱ型病人，肥胖是主要的发病因素，可造成胰岛素抵抗， 控制饮食可使体重下降，减少过剩脂肪，增强机体对胰岛素的敏感性。

（３）提倡多食高纤维素类食物，降低餐后高血糖，反馈性地减轻β细胞 负担，降低胰岛素水平。

（４）提高消瘦者的体重，改善个体的健康水平，促进青少年患者的正常生长和发育，满足 妊娠哺乳期妇女能量增加的需要。 （５）纠正已发生的代谢紊乱，尤其是血脂代射紊乱。

（６）有利于预防和治疗急性或慢性并发症，如糖尿病肾病的低蛋白饮食、 高血压等的低盐饮食等。

（二）饮食选择 １饮食量：

一般指按照各地生活习惯确定的主食量，严格 讲是指饮食摄入的总热量。安排撘沉繑的原则是既要考虑减轻胰岛β细胞 负担，又要保证机体正常的生理需要，保持膳食平衡，以使体重恢复到标准体 重左右的水平（标准体重±５％）。因此肥胖者总热量要少，消瘦者相对要多 。 ２饮食结构：

即饮食中糖、蛋白、脂肪各成分的比例。原则要求比例要 合理，但在具体实施时较为困难和复杂，需要病人积极配合，在充分 考虑各人病情、阶段、饮食习惯、生活方式等因素的前提下，制订个体化的饮 食结构计划，并严格实施。事实上，在糖尿病治疗中，饮食结构经历了一个动 态变化的过程(表３－５)，目前绝大多数糖尿病专家主张高糖、低 脂、高纤维素膳食。

（１）碳水化合物：即糖。目前国际上认为，在总热量不变的前提下，采用高糖饮 食，一般以占总热量的５０％～６５％为宜，甚至有人说可高达８５％（血 糖＞１１１ mmol/L者应予限制）。

食物的选择：①以谷类主食为 基础，应占碳水化合物总量的２／３以上；②其次可补充适量的水果、薯类、 蔬菜；③鼓励食用含高纤维的食物(又称缓慢性碳水化合物。该类食物摄食后血糖 升高缓慢且不明显)，也称摰头从π蛿碳水化合物，特别对改善餐后高血糖有 益。这一饮食原则尤其适合于我国以谷类为主食的国情。

（２）蛋白质：还没有科学依据以决定其摄入量，多数学者倾向于适当提高蛋白质比例 ，但应结合我国国情。一般应占总热量的１２％～２０％；小儿、孕妇、营养不良 、消瘦、消耗性疾病者，可酌情增加；肾脏病变者，应给予优质低蛋白膳食， 占总热量的１０％左右（０８ ｇ／ｋｇ2ｄ）。

食物的选择：①植物性蛋白 质与动物性蛋白的比例以２∶１为好；②植物性蛋白主要来源于谷类和豆类及 其制品，如谷类稻米每１００ ｇ中约含７ｇ蛋白，含量最高者为豆类，黄豆蛋 白含量约为３６６％(表３－6)；③动 物性蛋白是提供人体必需氨基酸的主要来源，必需氨基酸人体不能合成， 全靠外源食物供给。常见的必需氨基酸有赖、蛋、缬、亮、异亮、苏、苯丙、 色氨酸８种，含必需氨基酸成分较多的蛋白质称为优质蛋白，质量较好者有畜肉 、禽肉、鱼类、蛋类等。

（３）脂肪：人体需要一定量的脂防。但总的来讲，现代生活中应适当限制其摄入。按 美国饮食指南建议，食物中脂肪所供热量应≤总热量的３０％，对肥胖者， 这一比例应进一步降低。一

般主张低脂饮食（＜５０ ｇ／d），应限制高脂饮 食（＞１００ ｇ／d）。不仅要限制脂肪摄入总量，而且要考虑脂肪中饱和 脂肪酸与不饱和脂肪酸的构成，二者之比应为１∶２，或者饱和脂肪酸∶单不饱和脂肪酸∶ 多不饱和脂肪酸为１∶１∶１。尤应注意胆固醇摄入量不要超过３００ ｍｇ／ d（相当于一个 鸡蛋黄

的胆固醇含量）。对于血胆固醇增高者，应遵循下列原则：总脂肪量＜３０％ ，饱和脂肪酸＜７％，胆固醇＜２００ ｍｇ／d。若甘油三脂和胆固醇均增高，除应遵循 上述原则外，还应 增加单不饱合脂肪酸的比例，可为：饱和脂肪酸∶单不饱和脂肪 酸∶多不饱和脂肪酸为１∶２∶１。

食物的选择：①宜食用不饱和脂肪酸高 的植物性脂肪，尽量少食含饱和脂肪酸很多的动物性脂肪。不饱和脂肪酸含量 高低与脂肪存在的状态有关。于常温下，含量高者呈液体，通常称为油；含量低者 常呈固态，称为脂肪。如花生油、豆油、 菜籽油为最常选用的植物油，其他品 种如玉米油、芝麻油、芥子油等品质也不错，但因量少不能作为常规食用的油类 。动物脂肪应尽量少用，低脂动物食品依次为鱼、禽、蛋、畜，故应多摄食水产 品，家畜肉类羊牛瘦肉好于猪肉。②近年来发现两种脂肪酸Ｏｍｅｇａ６（ ω６）和Ｏｍｅｇａ３（ω３）的比例对防治糖尿病十分重要。一般认 为ω６／ω３的值在５０左右时有降低和预防高脂血症的作用。椰汁油、 芥菜油中ω６低，鱼油中ω３高，故当前提倡吃鱼油、椰汁油、芥菜油。

（４）食物纤维：有两类纤维：①可溶性纤维有果胶、藻胶、豆胶、树胶，存在于干水 果、海藻类、豆类等食物中；②不可溶性纤维有纤维素、半纤维素、木质素，存在于 谷类、蔬菜等植物中。食物纤维可预防和治疗糖尿病、降脂，特别可降低餐 后高血糖，故在饮食结构品种的选择中，主张多食粗粮、蔬菜、海藻、杂豆等 。食物纤维的摄入量尚无统一规定，但一般主张每4 184kj(1 000kcal)热量饮 食中应有２０～２５ ｇ纤维。如日本人一日３０～３５ ｇ纤维，美国人２０～３ ０ ｇ纤维。

（５）食盐限量：多数人认为摄盐过多易促发高血压，故建议食盐不超过１０ｇ ／d，美国专家认为每日钠摄入量不超过３ ｇ，相当于食盐７６ ｇ。 （６）微量元素：特别对年龄高的病人，应鼓励多摄入含微量元素铬、锌、锗、硒的 食物，其中铬有利于增强胰岛素的作用。但目前还没有补充微量元素的标准， 一般在饮食结构合理、不偏食的情况下，无需额外补充微量元素。 （７）节制饮酒：糖尿病病人尤其要节制饮酒。饮酒的害处主要是打乱了饮食控制计划 ，易诱发脂肪肝。从长远观点看，更应戒酒，若确实不能戒酒，则 每日允许量：３０°白酒８０ ｍｌ，葡萄酒２００ ｍｌ，啤酒４００ ml，威士忌７０ ｍ ｌ。

（８）甜味剂：分热能性和非热能性甜味剂。①热能性甜味剂即各种调味用糖， 常见的有葡萄糖、麦芽糖、蔗糖、果糖、蜂密糖浆等，非常见的有木糖醇等 。

除果糖、木糖醇对血糖影响较小外，其他种类均影响血糖水平，故应限制使 用。有条件者可用木糖醇代替蔗糖等甜味剂，有利于控制糖尿病病情。 木糖醇市面有售。②非热能性甜味剂，常见的有糖精、蛋白糖（阿斯巴甜 ）和甜味菊甙，这三种物质已在国际上广泛应用。糖精和 甜味菊为蔗糖甜度的３００～５００倍，糖精每日用量应＜１ ｇ（妊娠妇女禁 用），蛋白糖应＜５０ ｍｇ／ｋｇ体重。

（三）饮食处方

１饮食处方制订原则：

（１）按理想体重及劳动强度确定每日总热量(表３-7、8)。标准体重（ｋｇ） ＝身高（ｃｍ）－１０５，实际体重超过标准１０％ ～２０％称为超重及肥胖，而低于１０％～２０％称为体重不足或消瘦。

（２）以植物食品为主，动物性食品为辅，做到粗细粮搭配，以粗为主。 表3-7 不同劳动强度每公斤体重每日所需热量（kj） 超 重

或肥胖 正常体重 体重不足 或消瘦

休息状态 84(20) 105(25)126(30) 轻体力劳动 105(25)125(30)146(35) 中等体力劳动 126(30)146(35)167(40) 重体力劳动 146(35)167(40)188(45) * 括号内数字的单位为千卡(kcal)。

表3-8 劳动强度的种类

轻体力劳动

包括所有坐着的工作、洗衣、做饭、驾驶汽车、缓 慢行走等 中等体力劳动

搬运轻东西、持续长距离行走、环卫工作 、庭院耕作、油漆、管道工、电焊工、电工、采油工等 重体力劳动

重工业、重农业、室外建筑、搬运工人、铸造工人、收割、挖掘、钻 井工人、木工等

（３）尽量按生活习惯确定主副食种类，同时照顾到饮食的科学性和食物种类多样 化。如谷类、薯类、豆类主要提供 碳水化合物、热能，动物性食物主要提供蛋白质 、脂防，黄豆主要提供植物蛋白，油类主要提供不饱和脂肪酸，蔬菜、水果主要 提供粗纤维、矿物质、维生素。

（４）根据生活习惯合理分配各餐次饮食，现多主张 少食多餐，有些学者主张每日六餐制，但应根据生活、工作条件适当实施。 （５）有严重并发症的患者，要根据病情灵活制订食谱。 ２饮食处方制订：

即制订食谱。有下列几种计算方法： （１）食物成分表法（细算法）：最接近科学营养饮食，但计算繁琐，需要由临床 营养师协助制订，最适于住院病人。饮食中各种成分参见表３－6。

（２）简易主副食构成计算法：首先要明确病人身高、实际体重、 从事的劳动强度、目前的饮食状态及习惯。主食是指日常所吃的米、面食，副 食是指菜、肉、蛋、水果等。

①主食：主食量（g）＝(标准体重／１０＋１０)350。该计算公式是按轻体力 劳动强度制订的基础量，应结合下述情况适当调整：每增加一个劳动强度 主食增加75 g；实际体重比标准体重每增加５ kg，主食减50 g，体重每减少５ kg则增加50 g；原食量特别大者，不可一步到位，应逐渐减量直至达到规定的主 食量。

②动物性食品：一般以５０ｇ瘦猪肉所含的蛋白质量作１份的标准，用份表 示，即一日份数＝主食量3２０（系数）÷(５０350)。例如主食量为250 g时，所 需份数为２份。与１份相当的食品除５０ｇ瘦猪肉外，还有250 g牛奶 ,１个鸡蛋,羊、牛肉50g，鱼50 g等。但应注意体重变化时，上面的系数亦 应相应变化，当实际体重比标准体重每增加或减少5 kg时，其系数均增加 １０。 ③黄豆及其制品：一般要求植物蛋白∶动物蛋白为２∶１。黄豆是供应植物蛋 白的主要食物来源，故每日可斟情加用相当于黄豆125～100 g的豆制品。

④植物油：用克数计算。每日植物油摄入量（ｇ）＝主食量(g)3008（系 数）。有时用匙表示，１匙相当于１０ ｇ。

⑤青菜：每日不少于５００ ｇ，多不限，三餐均要食用。

⑥其他：原则上少吃水果，但不是禁止吃，每次100 g左右，最好在两餐之间 吃，应选用含糖量较低的水果，如犁、桃、橘子、果光苹果、西瓜等。少吃 或不吃含糖量高的水果如香蕉、红富士苹果等。常见水果含糖量见 表3-9。另外，不要喝含糖量高的饮料。

表３-9 水 果 含 糖 量 表

名 称 含糖百分比 名 称 含糖百分比 葡萄 ８２ 柿（盖柿） １０８ 柚 １２２ 柿（高桩） １８６ 柑橘 １２８ 鲜枣 ２３２ 苹果 １３０ 干枣 ７２８ 香果 １１９ 红果 ２２１ 沙果 １５１ 鲜荔枝 １３３ 鸭梨 ９０ 桂圆 １６０ 桃 １０７ 枇杷 ６６ 杏 １１１ 香蕉 １９５ 李 ８８ 菠萝 ９３ 草莓 ５７ 栗子 ４４８ 樱桃 ７９

饮食处方举例：患者男性，５４岁，身高１７０ｃｍ，实际体重８１通科员，病人的饮食处方为： 主食量＝(标准体重 １０

ｋｇ，普＋１０－ ２０)350

＝(１７０－１００ １０－１ ０)350≈300(g) 三餐分别为50g 、150 g、100 g。

动物性食品量＝300340÷(５０350)＝５(份)

三餐分配可为１∶２∶２，如早餐牛奶250 g，中餐、晚餐各吃瘦肉100 g或鱼100 g 。

黄豆制品：相当于50 g黄豆的制品，如豆腐、豆腐皮等，分配到三餐。 花生油＝3003008＝２４ ｇ，相当于二匙半。 青菜：如三餐青菜分别给予100 g、250 g、250 g。

水果：每日吃橘子１个，100 g左右的苹果１个或西瓜250 g（分二次吃）。 （３）简单主食固定法：无条件严格制订饮食计划的患者，可在医生指导下，采用这一方 法。

①普通膳食：适用于体重大致正常，一般状况较好的病人，主食按劳动强度 分别估计，即休息时，每日主食200～250 g；轻体力劳动者每日250～350 g；中体 力劳动者每日350～400 g；重体力劳动者每日400～500 g。副食大体与家庭中其他成员 相同，动物性食品150～250 g；烹调用油３～４匙；蔬菜５00～１ ０00 g。 具体种类安排可适当调整(表3-10)。 表3-10 普通膳食常用饮食计划 身高热能谷类蔬菜类瘦肉类豆乳类油类 (cm)(kj)(g)(g)(g)(g)(g) 1556 278225～2505001004014 1606 905250～2755001254014 1657 533275～3005001254018

1708 161300～3255001504018 1809 416350～3755001754018 18510 044375～4005002004018

②低热量膳食：适用于肥胖者，应起到减肥的目的。主食可比普通膳食减少 １０％以上，副食中动物性食品、食用油减少１０％，同时加强体育疗法。作者 认为现代生活方式中副食比例明显加大，在制订饮食处方时，应适当减少主食 量，宜采用低热量膳食。

③高蛋白膳食：适用于儿童、孕妇、乳母、营养不良及慢性消耗性疾病患者 。主食量可比普通膳食增加１０％以上， 动物性食品增加２０％以上。 （４）食品交换份法：让病人比较准确地掌握每天摄食

的热量数及糖、蛋白、脂 肪三大营养物质的量，是很难做到的。为了解决这一问题，最好的办法是将食 品中所含的主要营养成分、产生总热量及其重量有机地联系在一起，找出 其规律性，使复杂的计算简单化。为此，日本糖尿病协会发明了一种食品交换 份法以制订饮食处方，将每种食品能产生335 kj(80kcal)热量的重量作为１个食品交换 单位（简称单位）。大多数食品日常摄入量所释放的热量相等或有倍数关系， 用这种单位换算食品种类非常方便，而且又相对准确。下述表3-１1、１2列出了我 国常用食品的一单位重量及按总热量制订的食谱组成。总热量的计算方法同细 算法，根据总热量可查表得出每日应进食食物的总量及种类，并及时调整种类 ，保证营养需要及平衡。 四、运 动 疗 法

（一）运动疗法在糖尿病治疗中的价值

运动疗法是糖尿病的基本治疗方法之一。中国有一句俗语：摲购蟀俨阶撸?到九十九敚沂玖嗽硕匀死嘟】档囊娲ΑＪ率瞪显缭冢?３００多年之前， 我国古代医学家巢元方即指出运动在糖尿病治疗中的作用，他在《诸病源候 论》一书中说，糖尿病病人应该撓刃幸话俣剑嗾咔Р剑缓笫持當。到 １８世纪中叶，外国的医学家也开始主张糖尿病病人应作适当的体力活动，有人 甚至把控制饮食、运动疗法和药物治疗列为治疗糖尿病的三大法宝。虽然当代运 动疗法对糖尿病治疗的疗效还有待进一步探讨和评价，但人们发现影响人类寿 命的四大因素棗肥胖、高血压、高血脂、糖耐量减低，均与运动不足有关。 因此，运动疗法在糖尿病防治中具有重要意义，已列为现代综合治疗的五大措施 之一。其主要治疗价值包括如下几方面： １提高胰岛素敏感性，改善血糖控制：

糖尿病病人通过运动锻炼，即使不伴 有体重下降，也可使血中胰岛素水平下降，提示胰岛素敏感性增加。从运动生 理效应角度讲，急性运动可促进肌肉组织对葡萄糖的利用降解，使血糖下降， 而慢性长期运动可改善肌肉等靶组织对胰岛素的敏感性，加速肝糖原、肌糖 原的分解及末梢组织对葡萄糖的利用，使血糖水平降低。

２加速脂肪分解，减轻体重，改善脂代谢：

有效的运动可以提高肌肉组织 中脂蛋白脂酶的活性，使极低密度脂蛋白减低，高密度脂蛋白胆固醇增高，同时 促进脂肪分解及游离脂肪酸、胆固醇的利用。这样既可使过剩的脂肪组织消耗，起 到减肥作用，又可起到降脂和调节脂代谢的作用，有利于预防慢性血管并 发症。 ３增强体力及运动能力，改善精神状态：

运动锻炼可提高最大耗氧量， 持久的运动可增强肌力、耐力，增强体能，使体格健壮；也可促进运动的调整 力、柔韧性等所谓撛硕芰；同时还可改善心、肺功能。另一方面，运动锻 炼有利于恢复心理平衡，消除焦虑等应激状态，使病人精神上有爽快感、充实 感、满足感，提高自信心和自我决断力，提高工作效率和生活质量。体力恢 复和精神心理状态好转，十分有利于糖尿病的控制。 ４预防和控制糖尿病慢性并发症的发生和发展：

基于以上运动的治疗效 应，运动可以改善胰岛素敏感性，降低高胰岛素血症，降脂、减肥、降糖，有利 于糖尿病病情的综合控制，进而有利于预防和控制慢性并发症，如心脑血管病 变、肾脏病变等的发生和发展。 ５运动效应的最新机制，进一步肯定了运动疗法的临床价值：

既往研究提示运动锻炼能使肌肉摄取葡萄糖增加，使胰岛素受体数目相对增 加或结合力上升，受体后效应增强，如琥珀酸脱氢酶活性增强，糖利用改善， 三羧酸循环中酶活性增强。最近人们利用现代分子生物学技术，在分子水平上进一 步探讨了运动疗法的作用机制，发现Ⅱ型糖尿病中胰岛素抵抗性主要源于葡萄 糖转运子（ＧＬＵＴ４）及其信使核糖核酸（ＧＬＵＴ４ ｍＲＮＡ）的减 少，运动锻炼可使肌肉内ＧＬＵＴ４和其ｍＲＮＡ的水平升高，并认为这是决 定运动疗法改善胰岛素敏感性和糖代谢的主要机制。 （二）运动处方

撛硕瘮是一个广义的概念，泛指任何体力活动，但撛硕品〝是指对 某些疾病能起到治疗作用的运动，一般是指长期的、适度的、持续性的慢性运 动，不包括体力劳动。合理运动能起到治疗作用，不合理运动则不益于身体 健康，甚至可招致意外伤害。不同疾病对运动疗法的要求和目的不一样，对糖 尿病病人来讲，在实施运动疗法时，必须达到上述提到的治疗目的。为了充分体现 运动疗法的个体差异及其效应，５０年代美国生理学家卡波维奇首先提出撛?/P> 动处方斦庖桓拍睿衷谝驯唬祝龋险讲捎谩Ｋ淙荒壳霸硕Ψ降亩ㄒ?尚未完全统一，但一般认为是指符合个人状况所制订的具体运动疗法方案。 个人状况包括：年龄、性别、健康状态、平素生活、运动习惯及爱好；处方 内容包括：运动强度、项目、时机、持续时间、频率等。 １运动强度及运动量：

运动强度是指某种运动或某种程度的运动在单位 时间内单位体重所消耗的热量。不同种类运动的运动强度不同，例如散步的运 动强度为０1942kj／kg2min。运动量＝运动强度3体重（ｋ ｇ）3运动时间（min）。运动量是运动处方的核心。如果把运动强度看成运动 处方中的撘晃兑，那么运动量就是摳靡┑募亮繑。恰当的运动量可以达 到预期治疗目的，运动量过大可造成机体损害，促使病情恶化，因此需要 科学地估算运动量。不同治疗目的如减肥及降糖，其运动量的计算方式不同。 （１）减肥：要减肥就要消耗体内过度贮存的热量，也就是说每日所消耗的 热量大于摄入的热量，二者之差即为达到减肥目的所需消耗释放的热量，通常 用Ｓ来表示，即Ｓ＝消耗热量－摄入热量。该公式中消耗热量包括两个方面， 一方面为日常生活消耗热量，用Ｒ表示，另一方面为运动处方中所要求的额外 施加的运动量，用Ｘ表示。摄入热量即患者饮食处方中所计算出的摄入食物 的总热量，用Ｑ表示。将上述符号套入公式即为：Ｓ＝（Ｒ＋Ｘ）－Ｑ ①Ｓ值的计算：Ｓ简称减肥热能消耗量。对于每个患者每日减轻多少体重，并 没有统一规定，但总的要求是既要达到减肥目的，又要易于接受，一般每日减轻５０～ （三）运动疗法的适应症和禁忌症

通常所说的运动疗法，其目的是通过运动而达到病情控制。这要靠 运动安排的合理性和科学性来实现。不同类型糖尿病及其病情阶段，对运 动疗法的要求不一样，要实现运动治疗目的，必须合理选择适应症。 １适应症：

（１）肥胖Ⅱ型糖尿病：这类病人以胰岛素抵抗为主，运动可增加胰岛素的敏 感性，减低胰岛素抵抗，同时有利于减肥，因此为最佳适应症。

（２）轻中度非肥胖Ⅱ型糖尿病：这类病人仍有一定水平的胰岛素分泌，血糖 水平一般不多于１６７ mmol/L，故可促进肌肉组织对葡萄糖的摄取与利 用，同时可抑制肝脏葡萄糖输出，起到降糖作用。

（３）病情稳定的Ⅰ型糖尿病：可试行运动疗法。缓慢进展型糖尿病病人， 尚有少量的胰岛素分泌，运动既可促进肌肉组织对葡萄糖的利用，又可促进肝 脏葡萄糖输出，血糖变化不大。依赖胰岛素治疗的病人，自体胰岛素严 重缺乏，只有在应用胰岛素治疗病情稳定之后，才可施行运动疗法。运动疗法对Ⅰ型患者血 糖控制的效果有待进一步评价，但可能有利于改善体力状态。 ２禁忌症：

（１）严重的Ⅰ型糖尿病：即胰岛素绝对缺乏的糖尿病，在未应用胰岛素很好 控制病情的情况下，运动不仅不能促进肌肉对糖的利用，而且能促进肝脏对葡萄糖的 输出，使脂肪分解增加，易诱发酮症酸中毒。

（２）伴有肾脏并发症者：运动会减少肾血流量，降低肾小球滤过率，增加蛋白尿， 加重糖尿病肾脏病变。此类病人不适于进行运动治疗。

（３）伴有心血管并发症者：严重高血压冠心病者，运动能增加心脏负担，升高血 压，易诱发心绞痛甚至心肌梗塞。此类病人运动前应作严格的体格检查，即使 允许参加适量运动，也应严格控制运动量和运动方式，严密观察运动反应的各 项指标，并在医生的监护下进行，切不可超过自身负荷能力。 （４）严重视网膜病变者：运动会加重眼底病变，增加出血的危险。 （５）糖尿病足患者：运动会加剧肢端缺血、缺氧，加重足部病变。

（６）急性代射紊乱的患者：如糖尿病酮症酸中毒，运动会加剧代谢紊乱的程度。 （７）老年糖尿病人伴有下列情况者为绝对禁忌症：各种感染；肝肾功能衰竭； 心功能不全；新发的心肌梗塞，严重心律不齐，早搏，Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞 ；严重肺心病，换气功能障碍。

（８）老年糖尿病病人伴有下列情况为相对禁忌症：运动后加重的心律不齐，左右 束支传导阻滞；装有心脏起搏器者；最近有脑缺血病史者；严重静脉曲张，过 去曾有血栓性静脉炎者；神经、肌肉、关节活动障碍者；服用某些药物如洋 如前所述，Ⅰ型糖尿病病因复杂。按最新分类方法，把自身免疫证据明显的Ⅰ型患 者 确定为自身免疫性疾病。这类患者通过免疫调控治疗，及早终止胰岛β细胞的自身免疫过程 ，可取得良好疗效。目前应用于免疫治疗的药物主要有： １环孢霉素Ａ（ＣＳＡ）：

（１）性质：本品是从真菌代谢产物分离提纯的选择性免疫抑制剂，为含１１个氨基酸的环 多肽，中性，富含疏水性氨基酸，分子量１ ２０２６。氨基酸上的碳链对生物活性非常 重要，尚未发现比ＣＳＡ更好的衍生物。

（２）药理作用：是一种免疫抑制剂，最常应用于器官移植。作用机制是阻断抗原或Ｔ细胞 对巨噬细胞的激活，抑制其生成白介素１（ＩＬ１）及前Ｔn细胞表达ＩＬ１受体， 但 不影响巨噬细胞其他功能；选择性抑制Ｔ淋巴细胞亚群克隆生长和功能激活，抑制辅助性Ｔ 细胞释放ＩＬ２；诱导特异性ＴＳ细胞，抑制T细胞合成与释放ＩＬ３、ＩＬ４； 并通过抑制T细胞产生γ干扰素而间接影响ＮＫ细胞的活性。总之，ＣＳＡ主要影响淋 巴细胞的早期激活阶段，从而高度抑制由抗原等诱导的淋巴细胞增殖反应。

（３）在Ⅰ型糖尿病的应用：目前主要应用于初诊不久的小儿Ⅰ型糖尿病。常用剂量为５～ １０mg/kg2d，肌注或口服，疗程６个月以上，具体治疗安排应由有经验的医生指导。注意 该药与抗结核药利福平等联用时，易使其体内清除加快，降低疗效；与神经毒性药物合用时 可致惊厥。目前该药在国外应用较多，目的是利用该药阻断胰岛β细胞的自身免疫破坏过程 ，保 护β细胞功能，许多学者报告取得良好的治疗效果，我国也有些学者进行了临床试验，据 报道效果良好。

（４）局限性：尽管有些研究结果证明该药对Ⅰ型糖尿病有一定效果，但治疗的时机选择 非 常重要，应及早治疗。若胰岛β细胞破坏已相当严重，则不可能取得良好疗效。另外有些研 究结果表明高浓度ＣＳＡ对胰岛β细胞功能有抑制作用，因此剂量的选择也是关键问题。 同时，作为免疫抑制剂，副作用较多，药价昂贵，因此一定要注意其适应症的选择。 ２烟酰胺（Nicotinamide,VitB３）：

（１）药理作用：保护胰岛β细胞，增加胰岛素的作用，促进胰岛β细胞再生，故发病前给 药，有希望防止糖尿病的发生。其主要机制可能与清除自由基的功能有关。胰岛朗罕 细胞释放的细胞因子通过自由基引起ＤＮＡ链破坏，而损害了β细胞。

（２）在Ⅰ型糖尿病的应用：用于清除自由基时，每千克体重应用２５mg，每周２次 。当与ＣＳＡ合用时，可减少ＣＳＡ的用量及其副作用。针对外源性胰岛素抗体能阻断 自身免疫过程中的抗体，因此ＣＳＡ、烟酰胺与胰岛素合用，可取得更好的效果。 ３赛美松（Ciamexene)：

也是一种非特异性免疫抑制剂，能抑制Ｔ细胞与胰岛内β细胞和有ＨＬＡ表现型Ｂ淋巴细胞 之间的作用，从而预防胰岛β细胞免受免疫损害。此药副作用少，可每日应用３０mg，８周 后即可见效，６个月后缓解率可达１７％，对初发Ⅰ型病人效果较好。 ４其他：

某些单克隆抗体、抗ＣＤ４单克隆抗体、胰岛β细胞疫苗等，都有某些治疗价值，有 待进一步研究。 （二）胰腺和胰岛移植

多年来，人们一直在探讨希望找到一种糖尿病根治方法，其中胰腺和胰岛移植展现 了一定的应用前景。 １胰胰移植：

目前所进行的胰腺移植均为同种异体移植。根据国际胰腺移植登记处资料，到１９９３ 年，全世界已进行４ ７００例胰腺移植手术。早期胰腺移植的效果并不理想，直至１９ ８１年以后，随着ＣＳＡ的应用，移植成功率有了很大的提高。 （１）适应症：严重Ⅰ型糖尿病，胰岛素控制不良，病人愿意接受者，这类病人可行单纯胰 腺 移植；肾功能衰竭者，于肾移植成功之后再行胰腺移植；肾功能衰竭者，可行肾脏 和胰腺联合移植。

（２）手术效果：根据国际胰腺移植登记处资料，胰腺移植物和病人１年存活率均逐渐升高 。 １９７８～１９８３年，移植物和病人１年存活率分别为２６％和７３％，１９８４～１９ ８５年分别为４０％和８１％，１９８６～１９８８年分别为５４％和８７％，而１９８７ ～１９９３年则分别为７４％和９１％。

胰腺移植成功后，通常移植物在数小时内即可发挥作用 ，使血糖逐步恢复正常，不再依赖外源性胰岛素，即完全恢复了正常的生理代谢过程。

至于手术成功后对慢性并发症的防治作用颇受医学界重视。通常早期并发症可阻止其进展 ，而晚期并发症则无法逆转。

（3）不良反应：胰腺既有内分泌功能，同时也是极为重要的外分泌器官。由于其功能特点 ，胰 腺移植的不良反应极为严重，常见的有：移植后手术感染；血管并发症如血栓形成及出血； 十二指肠胰漏；胰腺炎等。一旦手术失败，除非再次移植，患者将丧失生命。 ２胰岛移植：

胰岛移植在我国开展很早，但由于移植物来源不足及免疫排斥等问题，临床效果一直不够满 意。

（１）胰岛的来源及选择：人同种胰岛,主要来源于尸体胰腺的胰岛制备物，关键是纯化提 取物，另一种来源为人胎儿胰腺胰岛提取物，这两种移植物的来源均受一定限制；异种胰岛 ，如猪的胰岛分离物，由于免疫源性的差异，移植效果亦受限制。

（２）胰岛移植方式：主要有：①人尸体胰腺胰岛分离物的肾被膜下及门脉系统内移植；② 人 胎胰腺胰岛制备物的肌肉内移植、腹腔内移植、肾被膜下移植、脑实质内移植等；③人同种 异体或异种胰岛微包囊制备物的移植。

（３）胰岛移植效果：实验研究证实，胰岛移植可逆转糖代谢紊乱状态，疗效肯定，但临 床试验中效果欠佳，还未有胰岛移植后较长期完全纠正糖尿病的报道。我国虽有胰岛移植后 停用胰岛素的病例报告，但缺乏长期随访资料。 （４）影响胰岛移植效果的因素：主要有两方面：①胰岛移植物的质量和数量，只有足够量 生 理活性良好的胰岛制备物，移植后才能充分发挥生理效能；②胰岛移植物的免疫排 斥反应，直接破坏了移植组织，因此克服排斥反应也是保证移植效果的关键因 素。

（５）胰岛移植的优缺点：优点是：移植物来源相对较丰富，移植后不良反应较少，不危 及生命；缺点是：疗效差，缺乏理想的移植物制备保存技术，缺乏有效的克服免疫排斥反应 的手段。 (三)现代胰岛素注射技术

1胰岛素笔型注射器：这类注射器形态似笔，可以随身携带，使用方便。目前国内常 用者为诺和笔Ⅱ型和Ⅲ型注射器。详见前文《胰岛素治疗》一节。 2胰岛素无针注射仪：这种注射器无针头，仅有一极细小的注射孔，通过注射器内的 高 压装置，在压力作用下将胰岛素以喷雾状注入皮下组织。与普通皮下注射法比较，有以下特 点：

(1)药液以弥散状态进入皮下组织，胰岛素吸收较快，胰岛素作用曲线更接近生理状态 。

(2)注射舒适，几无痛感，皮下组织损伤极微，便于多次注射，有利于改善病人生活质 量。

(3)减少胰岛素抗体产生。机制不清，可能与无针注射方式改变蛋白结构有关。 (4)使用方便。可单独或混合使用各种类型的胰岛素，剂量调整方便准确，注射压力可 根据年龄、皮肤状况调整，消毒后可持续应用半月。 (5)价格较昂贵，目前每台售价近万元，难于推广应用。

3胰岛素泵：又称人工胰岛。这一新技术通过模拟正常人胰岛β细胞分泌规律，按照 不同 的速度向体内持续释放胰岛素，可使糖尿病病人的空腹及餐后血糖稳定在正常或接近正常水 平。

(1)开环式胰岛素泵：这类胰岛素泵无血糖感受器，胰岛素的注射剂量需预先设定，其 输注速率可按需调整。适用于病情难于控制并应用胰岛素治疗的病人。主要特点为：

①结构较为简单，主要包括电机、电池、注射器、警报器、连接管及注射针等，无连续 血糖测定仪及计算机系统，因而体积小，可以随身携带。

②可以选择多种基础注射模式和餐后追加注射模式。例如MiniMed胰岛素泵可设置12种 不同的基础输注程序。

③使用安全可靠。当血浆胰岛素水平升高、发生低血糖反应或者胰岛素注射通路阻塞时 ，警报器可发出信号，以示需要紧急处理。

④开环式胰岛素泵现有便携式和埋藏式两种。前者可将注射针固定在皮下或肌肉内，体 外 由注射管连接注射泵。后者可埋藏在胸部或腹部皮下或肌肉内，其输导管通过皮下进入静脉 或腹腔，定期将胰岛素需要量经皮注入泵内，而体外不需要连接管和注射针。

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