油品储运车间事故案例分析

事故案例分析

1． 阀门该关不关，中间阀坏造成串油

1996年元月18日11：50时×××厂××车间××岗位，按调度通知捣202#罐混渣进196#罐，流程是经渣油泵出口线转远洋线进196#罐。同时乙烯泵抽90#罐20#油送乙烯贮运车间。因为195#罐远洋油出口阀门前一周已坏，无法修理，阀门打开后关不回来，而同一集合管的乙烯出口阀门，上班送完油又没有关阀，只关了集合管的罐壁总阀。因此，从万吨罐捣来的混渣经远洋油线，在进196#罐的同时，也经过195#罐的集合管，串到了泵入口的乙烯专用线，大部分油窜到泵入口，经泵送到了乙烯，一小部分沿乙烯专用线串回了90#罐。事故后经过反复盘点，90#罐油没有付出量，反而多出104．667吨，整个燃料油罐，当日除送乙烯外，进出油量相差625．568吨。这个量就是当日乙烯泵送给乙烯的实际油量。再对196#罐单独计算进出油量，其进油量与202#罐付出量不相符，相差720．991吨。经过以上分析可知，其中一部分送给了乙烯，另一部分串回了90#罐，用泵量来计算，总串油量中有580吨左右，送给乙烯这个量与乙烯实收到油量基本相符。另外串回90#罐的油量为140．991吨。

事故或事件的原因分析： 1、事故直接原因：操作工未能严格按罐区操作票制度进行操作，班长复核流程工作流于形式，未能把好流程关。 2、车间各级管理人员安全思想麻痹，管理放松，暴露了车间在罐区工作管理上存在制度执行不严不细的问题。 3、燃料油罐区工作任务繁重，交叉作业情况多，罐区流程设置不合理，也是导致事故的原因之一。

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应吸取的教训和采取的防范措施： 1、严格工艺纪律，特别是“不用的阀门要关死”这一点，严格落实，切实防止事故发生。 2、严格执行罐区操作票班长复核制度，做到避免漏洞，减少失误； 3、车间应加强罐区操作的检查管理工作，严格罐区操作票和挂牌操作制度。

2． 收油管线串扫线蒸汽，油罐罐顶爆裂

1995年12月27日16：00时，×××厂××车间在交接班时安排将三蒸馏也门渣油(针入度46)改进原料罐，流程为：三蒸馏渣油线一0#线一200#沥青原料罐。接班后原料罐操作工、氧化泵工及调和罐操作工分头进行改流程。16：15时左右，原料罐操作工听到一声爆响，检查发现200t#罐顶有烟气冒出，意识到200#罐可能出了问题，于是马上赶赴现场，到达200#罐前处，发现200#罐罐顶西南方向已裂开10米左右，有大量蒸汽冒出，罐内还有响声，于是立即关死200#罐入口阀门，并通知其他岗位操作工将刚才改的流程阀门全部关回。

事故或事件原因分析： l、事故的直接原因：氧化泵操作工流程不熟，错将一蒸馏渣油线当成三蒸馏渣油线，将一蒸馏渣油线的流程改通了0#线至200#罐的流程，因一蒸馏渣油线正在停工吹扫，大量水、蒸汽进入200#罐，使200#罐发生突沸，将罐顶掀开。 2、事故间接原因：车间在职工教育方面存在薄弱环节，上岗考试流于形式，日常职工教育工作不扎实；另外工艺管线标识不清也是原因之一。 应吸取的教训和采取的防范措施： 1、加强职工技术素质培训； 2、加强工艺管线标识的工艺管理。 3、油罐进油过程中，要加强巡检，发现问题及时处理。 3． 职工责任心差，新罐阀门未关严造成跑油事故

×××厂199#罐与200#罐是二个新上沥青原料罐，199#罐存伊朗丙沥2908吨，200#

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罐建后未投用。1995年8月31日17：00时，因生产需要，管线岗位操作工梁群英打开199罐0#线出口阀，由沥青原料泵抽原料去调和罐生产重交沥青。9月1日上午8：30时间干部巡检时发现200#罐人孔有油流出来，造成200#罐周围约有1．8吨沥青跑损。

事故或事件原因分析： l、事故直接原因：操作工改动流程时，未检查出0#线与200#罐罐底线的连通阀未关，当199#罐0#线出口阀打开时，199#罐内的沥青原料从0#线经200#罐罐底阀窜入200#，因200#罐未封人孔，因此造成了跑油事故。 2、交接班制度未真正执行落实，巡回检查制度未能得到很好落实，存在走过场的现象。

吸取的教训和采取的防范措施： 1、加强工艺纪律管理，严格执行交接班制度，操作工要按要求进行巡回检查。 2、加强职工的安全意识教育，提高职工的安全工作责任心。

4． 收油不巡检，油罐冒油

1993年8月17日，×××厂零点班接班后，98#罐续收丙沥A、B套沥青。上班23：00时该罐尺头为5．55米罐空。0：35时，操作工吴建恒接班后前往检查并检尺，当时98#罐空为4．46米。检查后，直到3：40时当班操作工才进行巡检，这时98#罐已发生冒罐事故。当班操作工当即停止98#罐进油，并打开97#罐入口阀，让98#罐油压过97#罐，以降低液面，减少损失。4：05时，将丙烷A、B套送来的沥青全部改进194#罐空罐。经计算，98#罐冒罐跑油1．5吨。

事故或事件原因分析： l、事故的直接原因：操作工违反了岗位巡回检查制度，不按时巡检，没有对油罐动态进行定期的检查检尺，从而导致了事故的发生。2、事

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故间接原因：职工的安全意识淡薄。

应吸取的教训和采取的防范措施： 1、认真总结冒油刮油事故教训，对职工进行全面的安全教育和责任心的教育。 2、加强工艺管理，严格执行工艺纪律，操作纪律。

5． 粗心看错罐空，进油量增大冒罐

1990年5月22日，×××厂90#罐零点班交下来时的罐空为2．850m，并收残油、四线油、裂化渣油这三种油品。202#罐存油957．695吨，在装完6个铁路槽车后，厂调度在12：00时左右来电，通知把202#罐底油抽干净，待接三蒸馏管线用。当时班长尹安然同志接到通知后，看了一下90#罐的罐存记录，错把21日零点班的罐空高度为9．59m，作为22日零点班的罐空高度，于12：40时将202#罐油改进90#罐，由于90#罐的罐空看错，认为罐空较多，所以没有加强检查。90#罐当时收四种油品，进油量较大，故14：00时多更超过了安全高度，幸得14：15时燃料油岗位的操作工周建同志去检查，及时发现油从透光孔冒出来，立即通知泵工将泵停下和将减四线等三种油品改进95#罐。

事故或事件原因分析： 1、工作责任心不强，工作不认真、仔细。 2、没有严格执行油罐交库制度。

应吸取的教训和采取的防范措施： 1、加强对油罐的管理制度。 2、加强对各岗位巡回检查制度的监督。 3、严格要求油槽工执行油罐交库的时间，按时去检尺作交库工作。

6． 漏关中间阀污油串入沥青罐

1988年6月29日19：45～次日0：40时，6月28日四点班，×××厂丙烷脱沥青

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装置操作工说残油线憋压，可能管线不太畅通。18：00时，从丙烷脱沥青装置给蒸汽往原油扫线罐吹扫残油线。我装置当班管线工梁志雄便将残油线和与残油线连接的抽出油线一起改往新146#线同时吹扫。至29日19：45时，当班管线工肖友兴接厂调度通知：残油线停止吹扫，丙烷脱沥青装置出来的残油改进93#罐。肖接通知后，即去改通抽出油线与147#线连接的阀门，再去打开93#罐的147#线进口阀，然后关闭原抽出油线与新146#线的连通阀。但忘记关闭残油线与新146#线吹扫用的连通阀。20：00时，焦化装置送污油经新35#线和新146#线进我装置的扫线罐。30日0：40时，管线工梁志雄接肖友兴的班后进行检查，发现残油线与新146#线的连通阀未关，他立即汇报班长尹安然和车间值班员何鸿志，同到现场查看清楚后便关闭该阀。班长尹安然一面向厂调度作了汇报，一面组织油罐操作工周建等，于1：00时对93#罐进行检尺，结果是：进油高度2cm，约8吨。事故或事件原因分析：工作不认真，检查也不过细，致改残油进93#罐时，忘记关闭残油线与新146#线吹扫用的连通，巡检也没及时发现。

应吸取的教训和采取的防范措施： l、对装置内两条线都可走油的状态，加强管理外，可以改造而又有必要的，进行简化操作流程改造，确保安全。 2、严格执行交接班制度，真正履行十交五不接。 3、加强职工安全意识教育，增强职工工作责任心。

7． 岗位间联系失调，装沥青装成渣油

1987年4月4日，×××厂204#罐减渣压往208#罐，下午15：10时左右，渣油车台来一排(30个)车准备装200#沥青、罐工钟运强同志因外出检尺未回，所以未改好装车管线，15：35时钟运强同志检尺未回后，才听装车工说此排车要装200#沥

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青，因当时接近下班时间，所以钟运强不再去改管线，但也未能及时告诉泵工不能开泵。15：50时装车工在做完检查槽车，放好鹤管等准备工作后，即按电铃通知泵工开泵，因运销调度说该排车要赶在18：00时出车，泵工郭柱栋，只接到装车台电铃而未接到钟运强的通知的情况下就急于开泵装车，当班班长曾信邦发现开泵后，即向钟了解管线是否改好，钟说管线未改好，曾即打电话通知泵工停泵，开泵时间为几分钟，共有10个槽车同时装车，此10个车后经运销调度同意，改装206#罐混渣出厂。

事故或事件原因分析： 1、岗位之间的联系不足，协调性差是事故的根本原因。 2、装车管理制度不够完善。 3、职工责任心差，当班的工作临近交班时间就不想做，刻意留给下班。

应吸取的教训和采取的防范措施： 1、明确各班组、各岗位的任务，当班应做的事不能推给下班。 2、加强岗位与岗位之间的联系，互相配合，以免再出现类似事故。 3、完善装车台的管理制度。 8． 关阀指令不执行造成重大跑油事故

1985年11月13日上午9：00时，×××厂调度电话通知渣油泵房操作工麦广宏，准备进3吨抽出油入95#罐，并说明抽出油专用管线动火不能用，麦即提出走哪条管线；调度经调和管线、万吨罐岗位联系，决定将抽出油与残脱油一起走调和新146#线转旧146#线95#罐，调度通知万吨罐工谢洪基关新146#线去大坑车台阀，但此阀一直未关。9：10麦改通流程，10：00时东罐区开始送油，下午13：30时检尺搞库存，95#罐收油量仅吨，此异常情况麦不向调度及班长汇报，也不通知上下游岗位检查流程。到16：00时接班，接班的庞海强并没有认真检查核实95#罐的存

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油量，跑油继续；直到22：00时库存，95#罐收油反而少了33吨油，才查出油往大坑车台跑了，共计跑油508吨。

事故或事件原因分析： 1、岗位间联系脱节，调和管线工知道自己岗位的146#线走油，但未联系确认相关吨罐岗位关闭新146it线去大坑阀便开始走油。 2、万吨罐岗位没有细心听清和严格执行调度的指令。 3、燃料罐岗位发现异常情况时没有引起足够的重视，安全危害意识淡薄。 4、交接班制度不落实，没有严格执行巡检制度。

应吸取的教训和采取的防范措施： 1、加强岗位与岗位之间的联系，互相配合，以免再出现类似事故。 2、严格执行罐区操作票班长复核制度，做到避免漏洞，减少失误，切实做好安当作。 3、对操作人员进行全面贯彻HSE管理体系强化培训，提高安全危害意识。

9． 罐存高温渣油，收油带水突沸罐变形

1983年7月20日14：30时，×××厂沥青装置由201#罐压渣油至88#罐，于18：45时停止压油改用泵抽201#罐渣油往88#罐。当时201#罐油温高达140~C，至19：40时停止。21日零点班2：30时接厂生产调度通知88#罐收焦油，当班改好流程后，回复调度可以进油。4：55时一操作工现场检查发现88#罐有较大响声，同时罐顶冒出大量烟气，马上报告厂调度，立即停止进油，关闭罐进出口阀。事后检查88#罐项往上掀起，顶部第一、二圈板严重变形。

事故或事件原因分析： 1、送油单位操作工未按规定提升焦油升降管，送来焦油严重带水； 2、88#罐进了高温渣油，高温渣油遇水突沸，罐压力剧增震动所致。 应吸取的教训和采取的防范措施：加强油罐管理，防止送油带水；油品调合严格

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按规定控制油温，同时收油要注意检查来油状况。 10． 液化烃泄漏事件

2000年10月23日9：30时×××厂球罐区泵房，在旧泵房丙烯线进行更换动火过程中，动火前用火监护人陈超对动火点周围及用火安全措施进行了一一核对落实后，同意施工单位开始动火，9：30时，当陈超对动火现场进行巡检时，发现正对动火点不到一米处的泵-10B进口过滤器附近的压力表指示压力正在快速上升，指示值已达到安全阀定压值，但仍未见安全阀起跳。危险!他立刻制止了动火，并马上用水对刚动火的管线和焊渣进行降温，正准备对泵-10B入口管线进行消压时，泵-10B入口过滤器[wiki]法兰[/wiki]处垫片突然被撕裂，大量液化气喷出，他紧急对管线进行了泄压，控制了事态的发展。由于他检查认真，及时发现了隐患，并及时采取了果断的措施，避免了一起重大火灾爆炸事故。

事故原因分析：液化气送装车台泵入口管线距离长口径大，而且处理两端封闭的静止状念，充满液化烃的管线在太阳爆晒下，压力快速上升，系统安全阀失灵，未能起到保护作用，当压力超出一定范围时，造成法兰挚片撕裂，液化烃泄漏。 应吸取的教训和采取的防范措施： 1、加强安全阀的管理，确保压力管线和容器的安全； 2、加强对看火人的安全培训，严格看火过程的动态检查制度，确保用火安全。可能出现类似事故之处：液化气送装车台系统各泄漏点 二、 火灾、爆炸

11． 测温器快速提拉，甲苯罐爆炸起火

1981年5月28目9对30分，×××厂油品车间l59#甲苯罐(2000m。拱顶罐)产生静电燃烧爆炸。事故前，l59#罐存甲苯1713吨，贮存高度10.924m(罐总高12.575m，

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安全高度11.10m)，处于不动罐状态，每天进行一次复尺和测温。5月28日8～18点班，9时20分左右，班长和量油工一起巡回检查到159#甲苯罐时，班长叫量油工上罐复尺和测温。量油工上罐顶后，用右脚踏着量油口盖板踏脚，将盖板打开，先用双手将卷尺铜锤放下去然后收看；随即手提棉纱绳，将放入液下五米深的插有温度汁的锌镀铁皮筒提上来看油温指示，发现油温异常。他又把此温度计放入油内复测。稍等片刻，快速拉起，当拉到量油口时，只听“当”的一声，随着一团黑烟裹着火焰从量油口喷出。量油工心一紧、脚一松，量油口盖板自动盖上，紧接着“轰”的一声，油罐的东北方向治罐壁朐焊缝间炸开一条长80cm、宽40cm的喇叭口，浓烟和火焰从裂口喷出。经过扑救，及时控制了事故扩大，保住了油罐和罐内剩留的甲苯，没有造成重大的经济损失。

事故发生的原因：事故发生后，经有关部门一系列检查及试验证明，这次事故是由测温器在甲苯中快速提拉产生静电火花，点燃了甲苯罐内的油气引起燃烧爆炸。 教训： ①测温器在油品中提拉的速度，对产生静电电位高低有直接关系。提拉越快，静电电位就越高；提拉越慢，静电电位就越低。油罐采样和测温应防止快拉，提拉速度越慢越好。 ②测温器的表面光滑程度不同，对产生静电电位高低也有影响。表面光滑，产生静电电位就低；表面粗糙，产生静电电位就高。测温器、采样筒外表制造要求越光滑越好，降低摩擦系数。 ③测温器、油尺、重锤材质不同，对产生静电电位高低也不一样。锕质的比镀锌铁皮的产生静电电位低。

预防措施：油罐检尺、采样必须严格执行《预防静电危害的十条规定》，不准使用两种材质的检尺、测温、采样工具进行作业。凡是使用金属材料制成的测温、采样器，必须用金属导线做绳索与罐体进行接地，操作时不得猛拉快提。

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12． 动火引燃草坪

1998年12月9日上午，×××厂输油车间维修班班长龙某、火焊工罗某、班员谭某，看火人许某到北山罐区128#罐东北面管沟补焊二专线的蒸汽管，1l时，火焊工罗某在点着火枪后，不小心将与他距离1．5米远的北面防火堤的草坪引燃。由于草皮干燥，很快蔓延，面积大约有70平方米的草皮，在场的人员拿起灭火器，奋力抢救，在消防救火车到达之前将火扑灭。

事故原因分析： 1、动火前安全措施落实不到位，动火点附近的草皮没有用水淋湿或用石棉布盖好，没有严格执行公司“三不动火”的规定。 2、车间火票审批人员没有严格执行公司的用火管理制度，没有到动火现场认真落实动火的安全措施。 应吸取的教训和采取的防范措施： 1、加强对看火人和动火人的安全培训，要求严格按规定动火和看火，严格执行公司“三不动火”的规定。 2、加强职工的防火知识的培训，积极开展防火灭火的反事故演练，提高职工的防火灭火的技能。 3、全体职工要真正树立“安全第一”的思想，确保将事故消灭在萌芽状态。严把安全生产关。 4、车间在每项动火施工前必须制订并落实动火安全措施。 5、火票审核、审批人员必须严格执行公司的用火管理标准，亲自到现场检查安全防范措施落实后才能签名，批准用火。

13． 装车油速突快，引起静电起火

1982年6月25日，×××厂装油站台0～8点班接班后，踊道和五道继续同时装70#汽油。2时20分左右，轻油罐区因83#罐油已装完，换装84#罐(满罐，油尺8.33米)。由于罐区在山上，装车站台在山下，又是满罐，汽油流速很快，换罐后很快就装了三个多槽车。到2点40分对，四道前数第八个槽车已装油2/3左右。此时，

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应吸取的教训和采取的防范措施： 1、加强职工队伍责任心教育，强化劳动纪律； 2、严格工艺纪律和操作纪律，严防超温超压； 3、加强技术练兵和反币敞演练，提高操作水平和处理事故能力，出现异常情况采取正确措施处理。 4、对火炬管线进行改造，增设脱水点，增大脱水管，以防上堵塞； 5、管线工要按规定及时将水脱干净； 6、加强承包商及工程监督管理，管线设备施工要确保质量，杜绝留下隐忠患。

19． 动火措施不完善，气柜方箱着火

×××厂3#气柜于1985午8月建成，1987年2月投用，1992年5月8门停用大修。在施工作业前已对气柜内可燃介质作了氮气置换十天(兼换水槽水二次)，8月6日，拆开Dg500进口阀，从该处给蒸汽吹扫(并用水垫油流出)，三天后停蒸汽，交检修进行防腐和其他项目施工作业。8月25同上午又拆开Dg600阀门，并清扫干净积存物，16：30时用蒸汽从Dg500法兰处再吹扫，同时用水垫油流出。8月26日上午8：30时，会同检修公司、油厂安全处、车间有关人员到现场研究进出口方箱打开清扫动火措施，根据现场情况研究决定：①垫出来的少量油及聚丙烯粉末要清扫干净；②动火时继续用水冲洗，并加蒸汽掩护。措施落实后，l4：30时施工人员边入现场，15：30时正式动火，先存方箱南边用火焊割开一个Ф200的孔，没有发现任何异常情况。15：38时，当用火焊在方箱北边开孔时，箱内着火，看火人和存现场的车间安全员用蒸汽及灭火器灭火，未能扑灭，即通知消防队，消防人员于16：20时将火扑灭。火灾烧坏导气管、方箱防腐层及气柜壁、气柜顶部分防腐层。

事故或事件原因分析： l、事故直接原因：方箱内仍有仔积凝缩油：在没有确认方

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箱内是否存在可燃物的情况下未做气体分析)违章动火。 2、事故间接原因：方箱设计、制造不合理，没有任何开口可以清箱内积存物；对气柜防腐层、方箱内积存物分析不够；在上特殊容器特殊条件下动火，采取的措施不够完善。

应吸取的教训和采取的防范措施： 1、气柜、方箱要置换合格，沉积物要清扫干净，动火前必须采样气体分析合格。 2、导气管口要用石棉布盖住，减少导气管抽力。 3、动火前先往方箱内灌一层泡沫或通入蒸汽掩护。 4、动火时，气杠内和气柜顶不能站人。 5、要有专人监控看火。 6、在特殊容器特殊条件下动火，要申请消防中心派消防车监护。 20． 违章脱水作业，硫化氢中毒身亡

l991年11月17日，×××厂火炬岗位操作工冯某顶柯某上白班。8：05分，冯某末向同班操作工打招呼，自己离开操作室，到火炬系统进行检查和脱水。9：20时管线工谢某、莫某还小见冯某回操作室，谢某便到火炬系统寻找，看到冯某仲卧在离二催容一4脱水点：北二米的水泥地上，意识到冯某是中毒熏倒，立即关闭脱水阀，把冯某拖离现场进行人工呼吸抢救。经抢救后冯某仍没苏醒，谢某市即跑回操作室叫莫某，气柜工麦某因事也在操作室，三人同到现场，把冯某抬离现场较远的L风向进行抢救，接着莫某跑回操作室打电话给职工医院、厂调度及车间值班员。9：43时医院救护车、厂调度、车间值班员都到达现场，医生进行抢救，10：04时送往医院抢救，由于硫化氢中毒较深，经全力抢救无效，于11:40时死亡。

事故或事件原因分析： 1、事故直接原因：冯某未按规定佩戴防毒面具及无人监护下单人作业，严重违反公司关于瓦斯罐脱水的安全管理规定，违章作业。 2、

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事故间接原凶：瓦斯排凝未能实现密闭排凝，脱水口敞开，且接管较短，离作业现场较近，容易导致中毒事故；酸性气排入低压瓦斯系统管线，造成低压瓦斯系统内硫化氢浓度超高。

应吸取的教训和采取的防范措施： 1、脱凝点应改为密闭排凝。 2、酸性气放火炬应走专线，不应排入低压正瓦斯管网。 3脱水作业时，必须两人同往，戴好防毒面具，选站上风向，一人作业,一人监护。 4、加强职工HSE教育，增强安全意识，接触硫化氖作业必须按规定操作。 5、列直接作业环节进行风险评估和危害识别分析，实行重人危害告知。

21． 输油车间动火过程中，看火人意外受伤事故

2001年8月16日下午19时07分，×××厂输油车间中间罐区5#罐正在进行吊装作业和动作业，车间用火监护人陈某正站在5#罐西头的防火堤上。这时，吊钢板上罐顶的立杆从他头上通过，突然，立杆向前倾斜，陈某感到有一物体击中他的头部，随即倒向防火堤内站起来后，发现后脑颈处在流血。施工单位立即送陈某到医院治疗。

事故原因分析： 1、施工单位吊装作业安全管理监督不到位，安全措施不落实。吊装作业不设备警线，吊装前不注意观察现场周围的环境，吊钢板从人的头上通过。 2、施工单位在5#罐交叉作业，一边动火，一边吊钢板施工，交叉作业没制订、落安全防范措施。 3、车间现场安全监督不到位，没有及时发现施工单位在5#罐交叉作业； 4、看火人陈某自我保护意识较差，不注意观察现场的环境，站吊装作业范围内，吊起的钢板碰到、摔伤。

应吸取的教训和采取的防范措施： 1、加强吊装作业的安全监督管理，禁止交叉

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作业。 2、吊装作业要严格遵守起重作业安全管理规定，吊装作业要设安全警戒线，警戒内禁止其它作业和人员站立。 3、加强对职工的安全教育，特别是看火人要做好劳动保护用品的穿戴，加强自我保护意识。 22． 打火机照明，汽油罐起火

1981年11月19日，×××广油品车间汽油罐区发生一起重大火灾未遂事故。当日22时30分，运销科计量员接到调度室的通知，到汽油泵房收交已满的201罐汽油。他检完水尺、油尺后，到油罐顶透光孔处测油温。当提起测温筒看温度计的读数时，发现随带的手电筒不亮，便将测温筒提到离透光孔约四米多远处，从衣袋理取出打火机照明。当他打燃打火机准备读数的瞬间，沾有汽油的手和盛有汽油的测温筒立即起火，并飞速沿着测温筒的绳子烧至透光孔，引起火灾。在油品车间汽油泵房当班工人的奋力抢救下，才避免了一起重大火灾事故的发生。严重违反安全制度，无视安全防火禁令，必然造成事故发生。 23． 违章用火，油罐爆炸

1982年7月23日×××厂炼油厂油品车间在254#重污油罐(1000m3)扫线管立管段顶部开口加内伴热线时，违反用火管理规定，擅自将一类用火降为二类用火，车间自行办理了用火手续。作业中安全措施又不落实。在切割扫线管立管前，管线在罐顶的入口法兰处已加上盲板；但当切割完后，将连接珐兰段的扫线弯管调转方向时，盲板却没有重新加好，法兰螺栓也没拧紧，造成罐内油气逸出。9时23分，动火飞溅的火星引起罐内油气爆炸，继而引起重污油着火。罐顶与罐壁连接处有五分之二被炸裂口，罐顶和罐壁上半部严重变形，在场作业的两名工人轻度灼伤。 24． 间隔动火思想麻痹，罐内进油发生闪爆

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1964年8月9曰14时40分，×××厂油品车间228#汽油罐(2000m3)动火中发生闪爆事故，直接经济损失三万。事故经过：全厂检修末期，油品车间承担了对汽油罐区226#、226#安装地面采样设施的任务。8月6日，经测爆内进行了明火作业。8月9日上午，车间维修工又在225#罐阀室动火作业安全无事。下午2时许，移到226#罐阀室明火作业。气焊工割第一根通向罐内上部的1／2，采样管时，未发现任何异常情况；当割第二根距罐底500mm的1／2采样管时，刚割开一半，就听见罐内“吱吱”作响。现场人员赶紧撤出阀室，十几秒后，226#罐闪爆，罐盖被崩起后又落到了罐顶上。事后检查：罐顶脱落，罐壁上部向内收缩，罐体倾斜约十五度，罐基础局部裂纹。

事故原因： ①动火前，油罐的进出口管线没加盲板，而罐入口气缸阀内漏。催化装置开工前，管线进行贯通试压，将管线内残存汽油扫入罐内。油罐在烈日晒烤下产生大量油气，遇明火发生闪爆。 ④油罐间隔动火，人员思想麻痹，放松警惕，未重新对将要动火的油罐进行详细检查和测爆分析。 ③焊工拖延动火间时没向车间报告。车间已按原工作进度，安排将罐人孔封闭。工作之间互不通气，顾此失彼，使得罐内引燃后无处泄爆。

今后措施： ①凡是油罐动火作业，一律按用火管理制度规定，将进出口管线和其它相通的管线加上盲板，并用蒸汽吹扫干净；动火前取样作气体分析或测爆试验，合格后方可动火。 ②间隔动火，原火票自行作废，动火前另行签发火票。 25． 检查灯不防爆灯泡破碎并引起爆炸 1980年9月l0日18时30分，×××厂容器检查站工人在检查新疆石油公司一辆空汽油罐车时，发现罐内有锈渣。为保证油品质量，同另一名工人再次复查，用检查灯往罐内照。此时二人都对着人孔往

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下看。突然，罐内发生油气爆炸，爆炸气浪将二人从罐车上部冲翻坠地。一名工人脸部烧伤，右腿骨折；另一名工人胸部、脸部烧伤，右臂骨折。油罐三处穿孔，严重变形，汽车大梁弯曲、报废。直接经济损失二千余元。

造成这次事故的主要原因是：检查灯具不符合安全要求，灯头是用汽车小灯泡改制的。检查容器时操作又不当，罐内挡板碰坏灯头，产生火花，引燃爆炸气体，酿成事故。

今后必须采用合格的防爆灯具,同时制定严格的安全操作规程,防止类似事故发生。 26． 误开阀液化气大量跑串，处理快,恶事故章未造成

1984年3月27日，×××厂液化气罐区由于误操作，发生一起恶性爆炸火灾未遂事故。3月25日上午，化三建一处未正式通知厂方，在碰线施工时，就将新老罐区之间三条液态烃管线的隔断阀盲板拆掉。27日8时40分，运销科装瓶站电话通知八罐区送液化气。八罐区大班长即安排操作工去开阀。操作工错将811线隔断阀误认是829线隔断阀而打开。由于811线盲板已被化建拆除，致使液化气经Dgl50的8根线分别串入四个400m3的未投用新球罐内。约三分钟后，操作工发现跑气，便立即关阀。当大量液化气从球罐外冒时，被装瓶站站长稆厂调度副主任发现。站长当即想到球罐北面化三建工场内有电炉。于是，他冒着极大危险穿过弥漫着液化气的新罐区跑到化建工棚察看。当时化建值班人员正用电炉烧开水，站长立即拉开电闸，切断了现场可能引起爆炸的明火源。副主任也立即用电话通知有关单位，协助处理事故。由于处理迅速果断，一起恶性爆炸火灾事故才被避免。事后经核算，跑损液化气约一吨。

教训：①外单位在炼油厂内承担施工项目，未经与厂方联系绝不许擅自动用和变

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动生产设备、管线、阀门。 ②加强厂区用火管理，不准擅自用火用电。 ③阀门注明标记，管线注明流向；操作人员增强责任心，提高业务水平，避免误操作事故发生

三、 设备故障

27． 呼吸阀失灵，抽瘪污油罐

1981年12月8日1时40分，×××厂北油品车间中间罐区305#污油罐，因罐顶部液压安全阀被加上盲板停用；同时，罐顶[wiki]机械[/wiki]呼吸阀又失灵，当开泵送油时被抽瘪。罐壁上部三层钢板凹陷，直接经济损失三千余元。

教训：油罐顶部液压安全阀应根据季节变化，定期检查更换封油，保证其安全好用，绝不能随意加上盲板；同时，对机械呼吸阀的各部件也必须定期检修，防止锈蚀，保证起落灵活

28． 油罐被抽瘪，注水又复原 1982年1月6日凌晨3时，

×××厂在开泵将30#灯油罐(1000m3)内存油送出装车过程中，由于罐顶仅有的一只机械呼吸阀被冻住，使油罐形成负压，油罐上部被抽瘪。事后，该厂采用罐内注水方法将油罐复原。

29． 天气突变冷，阀冻罐抽瘪 1984年1月l9日，×××厂浊品车间304#(1000m3)汽油罐被抽瘪。造成罐顶及罐壁严重塌陷，损失价值八千五百余元。当天22时40分，该罐向外装车。23时左右，操作员在装车室内听裂响声，误认为是火车的声音。23时40分，操作员到罐区关阀时发现该罐已抽瘪。事故原因是，当天一下雪，气候突然变冷，致使304#罐机械呼吸阀片冻死；同时，透光孔又被封闭，装车时

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罐内形成负压，罐体抽瘪。预防措施：加强防冻防凝检查，入冬前要详细检查各罐呼吸阀。

30． 当班睡大觉气柜被抽瘪 1981年10月21日5时许，×××厂油品车间八罐区液化气气柜被抽瘪，直接经济损失六千元。当日0～8点班接班时，气柜高度为54％，低压瓦斯不进气柜而排放火炬。2时50分气柜下降，低液位报警，当班火炬操作工消除报警音响。此时，当班班艮正扒在桌上睡觉。司泵工听到报警音响，也只是站起来看了看，并未深究。3时 10分车间值班员查岗：发现气柜在低液位，便叫班长改低压瓦斯进气柜。但当班班长并没有检置气柜高度，仍然继续睡觉。5时10分，值班员又来查岗，看见气柜还未升起来，便叫班长一起去气柜检查。发现气柜已被罗茨风机抽瘪，并将柜内水抽入低压瓦斯管网，罗茨风机也因超负荷而跳闸。

教训：当班人员刘工作严重失职，值班人员不坚持原则。

今后，必须要加强遵章守纪教育，发现生产问题，要立即组织处理，做到既有布置，又及时检查。

31． 联系欠周到，管破跑原油 1982年1月l7日16—24点班，×××厂油品车间D2、D3、D4三个码头均在往罐区3#原油罐送油18时油槽品准备改换12#罐收油。但发现12#罐收油管线伴热线不热，怀疑管线不通。他向分厂值班调度汇报并取得同意后，准备由码头用泵顶。20时左右，他将此情况通知D2、D3、D4码头，提醒他们注意泵压变化。因D3码头班长离岗吸烟，并已于17时就让泵工回家休息，接电话的甲板工传达电话不清，于是顶岗看泵人员离岗去操作室打电话询问情况。20时20分，3#罐已收满。油槽员将该罐入口阀关闭。因为去12#罐的收油线不通，

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造成压力急剧上升憋压；同时D3码头螺杆泵压力继电器因没有送电而不起保护作用；操作员又不在场；致使D3码头吊架上一根12m长，直径250mm的金属软管和D2码头一根旧胶管同时破裂，跑损坂油五吨，加之金属软管修复费用，经济损失达四千三百余元。

教训： ①要加强没备管理，做好防冻防凝工作。 ②生产中，岗位之间要加强联系，并做到准确无误在改变工艺流程时，更要注意这一点。 32． 汽油罐浮顶下沉事故 1982年8月22日，

×××厂820#5000m3浮顶汽油罐浮顶倾斜下沉，这是一次危险性很大的事故。当日19时30分，正在往外付油的620#罐的油尺有上升现象，这显然是一种不正常的情况。但油槽员以为是油表失灵，就自己任意按正常情况改了油尺。21时上罐检尺，才发现浮顶北半部浸在油里，立即停止往外付油。并改向此罐压油，试图将浮顶活动复位，因浮顶倾斜卡住，此措施无效后，23日5时30分浮顶全部沉入油内。7时发现东倒罐底与基础间渗出铁锈水。25日罐底出水中代浊。26日20时罐底大量出油，说明罐底损坏严重。厂里组织消防队大量向罐内注水，以防止罐底跑油。同时向外倒浊。事后检查罐底是被下沉的浮顶拄捅漏。原因分析：此罐是1965年投用的，一直储装焦化、裂化汽油，罐壁严重[wiki]腐蚀[/wiki]。历年曾进行过三次较大的修理，但罐壁未进行更换。

这次事故的主要原因是罐壁腐蚀减薄变形，使浮顶在运行中受阻。同时，油罐附件维护保养不好，导向滑轮锈死不能活动；中央切水管接头损坏漏油。阀门长期关闭不能排水，这些都是促成这次事故的因素。

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教训： ①在操作上已知油尺不对，没有认真检查原因，及时发现浮顶倾斜。 ②对油罐的使用，要建立定期检查制度。 ③浮顶已经倾斜再向罐内压油，企图使浮顶复位的做法更不妥当，存在很大的危险性，今后不允许再用此法。

33． 固定螺栓腐蚀断裂，压缩机撞缸缸盖爆裂设备事故 2003年9月8日14时l0分，×××厂气柜当班的三名操作工(班柯亚兴，班员：柯剑珠卢济和)刚刚巡检网来，坐下没多久，突然听到一声巨响，当时面对机房的柯班长清楚地看见伴随响声2#压缩机卧缸盖及气阀等碎块向前飞出去，接着大量的瓦斯、冷却水混合喷出束，柯班长等马上戴上防毒而县冲出去停机，同时关闭机组进、出门阀、关闭冷却水阀，然后对压机进行了氮气置换。随后向调度及车间值班汇报，并保护现场。14时40分左右，公司机动部专业管理人员和午间设备管理人员到现场检查发现：二段缸缸盖被打烂，缸盖及气阀的碎块散落在地上，还有部分连在缸体上从缸盖断口可以看出有大量的旧裂缝，一个进气阀的紧固螺栓断开，阀座松脱，阀片升程控制垫圈被压扁。第二天对二段缸解体检查，发现机组曲轴、连杆、大、小头瓦、十字头、活塞杆等部件均末损坏，活塞与缸有明显撞击痕迹，[wiki]填料[/wiki]匝盖也有明显的裂纹，活塞与阀撞击痕迹清晰可见。

事故原因分析：二段缸进气阀固定螺栓突然断裂，造成阀座松脱。松脱的阀座盖活动白由，从死点区进入到活塞工作区，同时阀片升程控制垫圈掉落气缸内，造成往复运动的活塞与阀座盖、升程控制垫圈发生碰撞而造成撞缸，因二段缸缸盖材赝为铸铁，机械强度低，由于受到工作介质中硫化氢的腐蚀，材质的性能随使用时间增长而逐渐改变，强度大大降低，在活塞的猛烈撞击下，缸盖被打烂成芥块飞出。事后检查缸盖断口，发现有旧裂缝。根据调查、取证、论证，事故调查

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小组一致认为事故的主要原因如下： l、二级入入口阀固定螺栓的零件图标注利质为3Cr13硬度要求HB280~320。断裂的和在用的二级入口气阀阀固定螺栓，分别由设备监测中心做了分析化验，固定螺栓含cr量只有5.9—6.7，实物与图纸材质不符合。闽定螺栓硬度高达HRC58．6(相当于HV676，>>HB449)。这样高硬度的螺栓在瓦斯中的H2S逐渐腐蚀下，会产生应力腐蚀，脆性较大，容易造成固定螺栓断裂。固定螺栓断裂，造成气阀座松脱，从死点区进入到活塞工作区，致使活塞能猛烈撞击大盖是发生事故的直接原因。 2、入口气阀与缸盖座装配结构不合理，气阀与气缸盖的密封而设计在气阀升程器端，一旦固定螺栓断裂，阀座松脱，活动自由，容易从死点区进入到活塞工作区。这是造成发生事故的问接原因。 3、气柜l#、2#、3#压缩机是益阳压缩机研究所借用无锡压缩机厂的Lw-50／8空气压缩机，改用于作瓦斯气体压缩。在结构、材料上不适用于瓦斯气体压缩。例如：缸盖用铸铁制造，厚度较小，没有考虑腐蚀余量，因铸铁致密程度差，气孔多，而瓦斯渗透力强，使瓦斯中的H2s逐渐腐蚀铸铁形成了许多裂纹。机械强度逐渐降低。这也是造成事故发生的间接原因。

应吸取的教训和采取的防范措施： l、车间定期安排检修，公司机动部和生产车间加强对机组检修的质量检查与控制。2、车间要加强对机组的管理，有计划逐台更换不合格的气阀固定螺栓。加强操作工HSE培训，在巡检时应注意人身安全及正确处珲突发事故。 3、供应处选择的配件供应商，必须经机动部同意，严格把好配件质量关。 4、根据目前l#、2#、3#、4#、5#、6#、7#、8#压缩机，没有一台能达到长周期运转。形势非常严峻，严重影响气柜系统正常生产和安全生产，应逐步更新压缩机。

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34． 呼吸阀阻火网堵塞，渣油罐抽瘪

1975年2月26日12：50时，×××厂沥青渣油泵房开动离心泵，抽10000m3的203#罐的渣油送往茂名发电厂，流量为450m。／h。至14：20时油槽工上罐检查，发现罐顶被抽瘪严重变形，立即停泵处理，

事故或事件原因分析：事故直接原因：事后检查发现该罐顶呼吸阀的铜丝阻火网被锈蚀堵塞，当用泵抽油时，罐内产生负压，罐顶被抽瘪。

应吸取的教训和采取的防范措施： 1、加强油罐安全附件的定期检查，对呼吸阀的铜丝网应定期检查更换。 2、加强岗位的巡回检查制。 35． 泵密封漏大量液态烃外泄事故

2000年5月23日15：20时×××厂球罐区泵房泵一40l正在外送液态烃，当班的职工听见“嘭”的一声，顺声望去，整个泵房已笼罩在一片白雾中。“泵泄漏了!”各岗位职工来不及多想，戴上防毒面具各就各位，有的开消防蒸气，有的停泵，有的关阀，有的通知附近动火点停止动火，有的马上去断路警戒……十分钟后，泄漏被制止，由于处理快速得当，避免了一场火灾爆炸事故。

事故原因分析：夏季环境温度高，输送介质在管路中汽化，气蚀导致泵一401密封泄漏。

应吸取的教训和采取的防范措施： 1、降低介质送料前的温度，减少在管路中的汽化； 2、相关泄漏应急预案的培训教育，提高职工处理突发性事故的能力； 3、岗位巡检，尽早发现事故苗头。可能出现类似事故之处：球罐装置各泵密封；尾气装置压缩机密封；MTBE装置C4泵密封。 36． 加温造成罐顶损坏

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1998年6月18日四点班至19日零点班、7月12日四点班，×××厂北山原油罐区操作工先后二次开蒸汽从183\罐(已抽空)罐底线吹入罐内对罐底油进行加温作业。该罐罐底线离罐底约20mm左右，为使罐内加温效果好和防止油品在加温过程中膨胀从罐的人孔处流出，操作工的吹入蒸馏时没有将罐人孔及透光孔打开。由于长时间的加温，183#罐内热胀冷缩，。7月14日，发现183#罐的罐顶下沉，致使183#罐浮船支柱部份损坏。

事故原因分析：l、违章作业。空罐加温时，没有将罐人孔及透光孔打开。 2、罐区操作工责任心不强，巡回检查不严细。 3、车间管理监督不到位，岗位在执行制度上有严重的漏洞。

应吸取的教训和采取的防范措施： l、空罐需要加温时，必须将罐人孔及透光孔打开，严禁封闭罐人孔及透光孔进行加温作业。 2、监督职工认真执行岗位责任制，加强巡回检查，及时发现设备问题，及时处理，确保安全。 3、车间要修订完善油罐清扫规定，完善各项制度。 4、全体职工要真正树立“安全第一”的思想，车间及时修订和完善各项安全生产管理制度，修订完善各罐区、各岗位的操作规程，并认真组织职工学习，确保将事故消灭在萌芽状态。 37． 压缩机异常，电源切不断，机箱打烂设备事故

1998年1月23日12：00时，×××厂气柜四班班长黄某巡检挂牌时，听到5#压缩机有异常响声，立即按下停机“按钮”，但5#机停不下来，经反复多次按停机“按钮”，电源切不断。压缩机操作工也多次按停机“按钮”，亦末见反应，乐缩机还是继续运行，即联系电工来切断电源。但在电工末到之前，于12：05时卧缸连杆断甩出，将机箱看窗、卧缸看窗、机箱顶部打烂。

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事故或事件原因分析：压缩机发生故障时，电源切不断，致使压缩机停不下，继续带病运行，连杆断后，将机箱顶部及看窗打烂。

应吸取的教训和采取的防范措施： (1)、加强开关的检查维护，发现异常，及时联系电工处理，保持启、停按钮灵活好用。 (2)、增设联锁装置，在压缩机出现故障时，自动切断电源。 (3)、在操作室增设手动开关，需要紧急停机时，一处电源停不下可在另一处停下。 (4)、加强承包供货商的管理，在选型定货时，应选择质量好的操作开关。

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