职业健康安全案例题2013

案例题

下述案例是否存在不符合？如有请写出不符合项？并说明不符合标准的哪个条款？）

1. 你在审核一家工厂时，发现一位员工作业时未戴安全眼镜，按照《ZAJ／006 XXX工厂作业规程》要求，此作业区域

要求保护眼镜，且依据风险评价的结果也是如此，审核员问该员工，此员工说他在等待制作有近视度的安全眼镜。 4.4.6

2. 生产区中有一蒸汽锅炉，锅炉的供水水槽有一液位计。你发现工作记录簿[ISST-017-02]上，需每日检查供水水槽液

位计的读数。你从工作记录簿发现已有一周未登记液位计读数，当你询问操作员小李时，他回答这液位计已损坏一个星期，所以无法记录读数。 4.5.1

3. 你到甲苯储槽区审核时，原料供应商“ABC公司”的槽车司机正在卸料，你发现司机未依厂内装料程序[ISST-012]

规定使用接地线，你询问司机小赵，小赵告诉你他不知道有这规定，而且也不知道接地线放在何处。 4.4.6c)

4. 调漆室内的有机溶剂浓度与工作环境温度较高，引起操作员工的抱怨，所以科长将原本办公室内的电风扇搬到调漆

室内使用，以降低有机溶剂的浓度与工作环境温度，员工的抱怨情形获得改善。 4.5.2

5. 审核员在某喷漆车间审核时，查看监测和测量的结果，结果未看到车间内苯、二甲苯的测试值，车间主任说，我们

车间二甲苯肯定不超标，你看房子有六米高，而且通风很好。 4.5.1

6. 当你在审核生产区时，发现操作员小钱先前因搬运不慎将约10加仑的甲苯倾倒在生产区外的马路上，但他立即打开

消防栓，用水将外泄的甲苯冲洗到排水沟中，并用吸油棉将道路上的残余甲苯吸干净，用塑料袋包装置于露天垃圾中，但包装的塑料袋有破损的情形。 4.4.7 7. 审核员在某建筑施工项目部审核时发现有交叉作业情况，并且未设防护网，审核员询问负责人，回答说，我们的程

序和规定明确不允许无防护措施就进行施工的，这可能是临时交叉施工，因此没有按照规定执行。 4.4.6a)

8. 在某生产部门审核时发现有电焊作业，操作人员使用的乙炔气瓶和氧气瓶相距不到4米，询问车间负责人，其回答，

这不是我们车间的人是外雇的，不归我管。 4.4.6c)

9. 审核员在车间审核时发现，该车间上半年引进了一套自动化生产设备，查培训计划并未发现对该设备有关安全健康

的培训内容。 4.4.2

10. 在审核调漆室时，发现程序文件[ISST-016]规定每一个月需更换操作人员防护面具的滤毒罐一次，审核时发现目前

在调漆室工作的三名员工，其中有一名员工的滤毒罐已有一个半月未更换，但该名员工老陈向你说明他所使用的滤毒罐一切良好，配戴时并未闻到溶剂的味道，且并无身体不适的感觉。 4.4.6a) 11. 审核员又来到装配车间，看到工人正在使用编号为2X125和YW803两台电动工具，审核员问员工有没有电动工具安

全使用规程，张师傅马上从班长抽屉里拿出了该公司制定的编号为2B125文件，审核员看了后又问，是不是已经按规定送交有关部门测试绝缘电阻，进行安全测试，班长回答说，这两台从德国购来的电动工具，质量很好，XX保险公司还为该电动工具进行了安全担保，安全不会有问题的。 4.5.1

12. 审核员又来到供应部的化学危险品仓库，里面堆放着甲苯、丙酮、等有机溶剂，仓库内均有消防设施，墙上贴着危

险品仓库管理制度，均有授权人员批准，接着审核员又看到仓库有一台升降机的临时充电器正在使用，仓库管理员说：由于仓库离车间较远，为了使用方便，上个月我们领了一台充电器，这样工作效率大大提高了。 4.4.6a)

13. 审核员王先生在对危险品仓库检查时，发现仓库存有两大桶三氯乙烷危险品，且有防火标识。审核员问仓库管理员，

此项危险源有无标识，仓库管理员说已在《危险源识别一览表》中有识别。审核员问这一有机溶剂的成份、安全数据及应急措施如何，仓管员说不清楚，“因为此溶剂是海外总公司提供的所以未能提供相关的资料。 4.4.6c) 14. 审核员来到生产管理科，看到门外存放着两瓶紧挨着的氧气和乙炔，科长说，机加工车间下午就要用，吃完午饭就

会搬走，不会影响安全。（请阐述进一步的审核思路）

4.3.1→4.4.6→4.4.7 2

15. 审核员在装备部陈部长陪同下走进了空压机站，只见里面三台40m/h空压机全部运转，然后他们走到放在站外的压

缩空气储气罐，审核员注意到储气罐已锈蚀，而且一只安全阀有锈斑。审核员问陈部长：对这些装置是否有维护的制度或程序规定，陈部长回答：对空压机和其他生产设备由装备部负责维护并制订了维护保养程序，这些辅助装置不需要有专门的程序规定。 4.4.6b)

16. 审核员走到二车间5吨桥式行车驾驶室，要求行车司机小王出示操作证，小王拿出一张驾驶证。然后审核员叫小王

慢速启动行车并随手将驾驶室门打开，但门仓连锁装置不起作用，小王将紧停开关拉下，行车才停止。驾驶员小王说：前两天因病没有上班，车间主任调了小张顶了两天班，今天刚上班还来不及检查。 4.5.1

17. 在化学品仓库，审核员在货架上放置了数十瓶外文标识化学品溶液，便问仓库主任张××，这些溶液是什么？张主

任回答：这是刚进口的用作稀释用的溶剂甲醛，审核员要求是否能提供这些溶剂的中文说明书。张主任回答：我们并未索取。 4.4.6c)

18. 抽查C公司2001年3月份进行工伤事故急救演习的记录，当时参加义务救护队的队员有张强、王刚等，但培训记录

表明，张强、王刚急救知识培训的时间为2001年8月。公司《工伤事故急救程序》规定：义务救护队的队员应经急救知识培训，才能参与救护工作。 4.4.2

19. 审核员在供销科张科长陪同下来到了原材料库，审核员发现在仓库左边转角处有一个楼梯走道，便问楼上放置什么

物品，张科长说由于最近生产形势很好，从劳动服务公司聘用了5名临时工，是专门为本公司产品打包的，为了解决他们的住宿，故在库房上设置了员工集体宿舍，反正仓库还空着，也规定了不允许再上面烧饭和水，应该是没有问题的，审核员在张科长陪同下走上了集体宿舍。 4.3.1

20. 在喷涂车间调漆室，审核员问操作工人，工作环境如何？工人回答说，过去调漆室由于通风不好，有机溶液浓度与

环境温度都较高，经常引起我们的抱怨，自从运行职业健康安全管理体系以来，车间为了改善我们的工作条件，把办公室用的两台电风扇搬到调漆室供我们使用，现在车间温度降低很多，有机溶液的味道也没有过去那么大了。审核员发现，室内确有两台电风扇在转，由于室内缺少电源插座，电风扇用电是从隔壁的车间里接过来的。 4.5.2

21. 审核员在某化工企业重油储槽区审核时，发现重油储槽的防溢堤正在进行改善工程的施工，由于工程施工需要，暂

时打掉了靠东侧的部分围堤。 4.4.7

22. 在生产车间，审核员发现车间里用的一种粘合剂是进口的，从外文说明书上看这种粘合剂具有致病变性。因此，工

厂给每个操作工都发了一个带滤毒罐的防护面具，但在操作现场工作时没有一个人配戴，审核员问车间的6个工人知道不知道这种粘合剂有毒性。工人们回答说：不知道，只是在进车间时班长给每个人都发一个防护面具，因为天气太热，带着防护面具很不方便，再说这种粘合剂使用时，也没有很大的味道，工作这么长时间（3年），身体也没有不适的感觉。 4.4.2

23. 审核员来到公司职工食堂，公司为全体员工提供早餐和中餐，为晚班员工提供晚餐，审核员要求提供危险源识别一

览表，发现未将冰箱内的冷冻食品作为危险源，食堂管理员说：食堂对食品的卫生管理一向很严，一般都是现做现卖不隔夜，我在这里已工作两年多了，从未听说出现过什么问题。 4.3.1

24. 在四分厂审核时，审核员发现厂房一角落有许多铁桶，并闻到有油漆及有机溶剂的味道，便问生产班长，铁桶里装

的什么东西？班长解释说桶里有些是油漆，有些是有机溶剂，有些是废漆废溶剂，审核员便接着问生产班长：“车间内的有害气体浓度谁来负责监测。”班长说：“好像前几年监测过，最近几年从来未监测，反正我们也已经习惯了。” 4.5.1 25. 内审时，恰逢供货方运送柴油到供应部柴油库，供货方司机未按有关法规要求灌装柴油。内审员询问陪同的供应部

长为什么没对供货方司机的行为进行管理和控制，部长解释说每年就运两三次柴油，就没做什么规定。 4.4.6c)

26. 审核员到某厂动力部门审核时发现，该部门所持文件仍是旧版本，审核员离开该部门后即到文件发放部门人资部查

阅文件发放记录，未查到动力部门应获取的新版文件的记录。 4.4.5

27. 审核员现场审核时发现现场有大量的焊接活动，但是到有关部门查询时公司没有将《焊接与切割安全》、《特种设

备安全监察条例》等法规要求收集到。 4.3.2 28. 抽查化学品库 2 名员工，是否知道岗位有哪些相关的危险源时，2 名员工只知有化学品泄漏，其它均不知道。 4.4.2 29. 公司文件规定应每月进行一次全面的安全大检查，有关责任人告诉审核员，检查是进行了，但他拿不出检查的记录

和报告。 4.5.1 31 在一个氮气仓库中，审核员看到一个氧气侦测装置电源被关掉。仓库主管说这个设备从安装以来由于经常误报，很闹，就把它关掉了，大家长期在这里工作也没有什么不适感觉。 4.5.1 32审核员在机械厂安全环保部查看员工的体检报告，发现有听力下降和噪声聋人员，审核员问：“对这种情况采取了哪些措施，?”部长说：”按规定通知了本人，并要求这些人加强佩戴防护用品。“审核员问：”是否对这些人员造成职业伤害的原因进行了分析并采取了其他综合措施？“部长说：”这个行业就这样，也没别的办法可想。“ 4.5.2 33审核员在对危险品仓库审核时，里面堆放着甲苯、丙酮等有机溶剂，仓库内有消防设施，墙上贴着危险仓库管理制度，均有授权人审批，审核员在《紧急报警管理制度》中看到厂内火灾报警联系电话为999，问：能不能试打一下？仓库管理人员说：“可以。“审核员当即拨打了该电话，先后拨打了三次，均无人接听。 4.4.7 34审核员到某电器件制造公司，向公司职业健康安全管理人员询问配电安全情况，管理人员说，公司的厂房是租赁某雇主的，配电室由雇主掌握，有关接地保护和停、送电等安全措施，由雇主负责，估计没什么问题，当问及双方是否有书面合同或其他沟通方式时，回答说没有。 4.4.6

35某厂有一地下生活蓄水池供员工饮用水，水池口无盖板，周围一面有厂区的道路，另三面均为绿化草地。行政部主任对审核员说我们的绿化做得很好，也注意卫生，每周给草地打一次农药。审核员问是否考虑到农药对水源的影响，主任说没想到。 4.3.1

审核部分分析题

1审核组在某企业库房审核时发现，角落里摆放着数瓶密封液体。审核员问：“这是什么物质？”库房管理人员回答说：“这是实验室做实验用的丙酮，现在实验室已经不做这类试验了。这些丙酮也没有什么用，量又不大，就暂时存放在这里。”但是，审核员在该企业库房的危险源清单上并没有看到这批丙酮。

? 不符合标准条款4.3.1中“组织应建立并保持程序，以持续识别危险源、风险评价和实施必要的控制措施”的规

定

? 不符合事实：

? 在仓库审核时发现：企业未将以前实验用的现还存放在仓库的数瓶丙酮识别为危险源。

2审核员在品质部查2005年4月至2005年7月的工伤事故记录，发现近三个月内连续发生三次机修工伤手的事故，事故分析写明是由于违规操作引起的。审核员问：“针对这样连续发生事故，公司是否采取了相应的纠正预防措施？”生产部负责人说：“这是他们自己违规操作造成的，事故发生后，我们及时地将他们送到医院进行了治疗，好在没有造成严重后果，也不需要再采取什么措施了吧”。

有不符合，不符合GB/T28001-2001标准4.5.2的“组织应建立并保持程序，确定有关的职责和权限，以便：c)采取纠正和预防措施并予以完成”

没有针对近三个月内连续发生三次机修工伤手的事故采取了相应的纠正措施和预防措施

3公司程序文件规定：安全保卫部每星期对公司的安全情况进行一次巡查。审核员要求查看上个月的安全检查记录，负责人说：“我们都检查了，但没有进行记录，发现问题马上让责任部门整改。

有不符合，不符合GB/T28001-2001标准4.5.1“组织应建立并保持程序，对职业健康安全绩效进行常规监视和测量。程序应规定：记录充足的监视和测量数据和结果的记录，以便于后面的纠正和预防措施分析。”

安全保卫部没有提供每星期对公司的安全情况进行一次巡查的记录，不利于后面的纠正和预防措施分析

4某厂准备新建一个锅炉房，审核员在安技科查看锅炉房的设计图纸时发现锅炉房用的纯水装置设计在污水处理站二楼。审核员问：“这样的设计会不会造成对纯水装置的污染呢？”科长说：“这也有可能，但工厂面积有限只能这样设计

不符合标准4.4.6d）中“建立并保持程序，用于工作场所、过程、装置、机械、运行程序和工作组织的设计，包括考虑人的能力相适应，以便从根本上消除或降低职业健康安全风险”的规定。 不符合事实：

1） 在安技科审核锅炉房的设计图纸时发现：锅炉房用的纯水装置设计在污水处理站二楼，这样的设计会造成对纯水

装置的污染。

5现车间外有一个大氯气罐，审核员询问有关人员：“氯气泄漏怎么办？“回答说：我们有应急预案。”审核员查看应急预案，预案中写道：“氯气泄漏时，操作人员应佩戴防毒面具，将氯气导入石灰池。”审核员询问操作人员：“防毒面具放在哪里？ ”操作人员回答：“在柜子里。”审核员发现柜子以上锁。要求操作人员打开柜子，操作人员说：“钥匙存在办公室，办公室在行政办公区五楼，离车间有500米。

有不符合，不符合GB/T28001-2001标准4.4.7“组织应建立并保持计划和程序，以识别潜在的事故或紧急情况，并作出响应，以便预防和减少可能随之引发的疾病和伤害。”

用于处理氯气泄漏意外事故的防毒面具放在上锁的柜子里，而柜子锁的钥匙存放在离车间有500米在办公室。不便于在事故出现后及时取出投入使用。

6在车间改扩建现场，施工人员正在比划设备安装位置，审核员要求出示车间设备安装布置图，厂长说：这不是什么复杂的项目工程用不着画图，让他们大致比划安上就行。审核员发现有的设备基础已打好，预留过道有些窄。

答:有，不符合GB/T28001-2001 4.4.6“（d）建立并保持程序，用于工作场所、过程、装置、机械、运行程序和工作组织的设计，包括考虑与人的能力的适应，以便从根本上消除或降低职业健康安全风险。”

正在进行改扩建施工的车间的设备布置没有进行必要的设计并预留符合要

8、某企业内部审核程序规定，每年4月进行一次内审，每次内审应覆盖职业健康安全管理体系涉及的所有部门、场所、区域和要素。该企业按程序规定于2004年4月15日至17日进行一次内审，此次内审没有对销售中心、污水处理和动力车间进行审核

答:有,不符合GB/T28001-2001 4.5.4“组织应建立并保持审核的方案和程序，定期开展职业健康安全管理体系审核” 2004年4月15日至17日进行的内审没有按《内部审核程序》规定对销售中心、污水处理和动力车间进行审核。

9 审核员在纺丝车间闻到一种刺鼻的气味，问车间主任：“这种气味是否对工人的健康有影响？”车间主任支支吾吾地说：“时间长了可能会引起病变，公司给每个员工都发了口罩，这些年来也没有谁出现过病变。”审核员看见车间里的工人都没有带口罩，问工人；“是否知道这种气味会引起病变？ 为什么不戴口罩？ 工人说：“我们不知道会引起什么病变，在车间已工作了三年，也没有出现什么反应，没必要带口罩。”

答：有，不符合GB/T28001-2001 4.4.2 “组织应建立并保持程序，确保处于各有关职能和层次的员工都意识到：在工作活动中实际的或潜在的职业安全健康后果，以及个人工作的改进所带来的职业健康安全效益”的要求。

11请编制审核某公司喷涂车间的检查表。

答案提示：

4.3.1/4.3.3/4.3.4/4.4.1/4.4.2/4.4.6/4.4.7/4.5.1/4.5.3

喷涂车间在职业健康安全管理体系中的职责是什么？

1） 喷涂车间是否识别了危险源？是否包括漆雾中有害气体对人体健康的影响？是否考虑了火灾爆炸等危险源？是否确定了不可承受的风险？

2） 是否制定了对不可承受风险的控制措施？

3） 喷涂车间的职业健康安全目标是什么？实现情况如何？

4） 是否制定了相应的管理方案？方案是否可行？是否得到实施？

5） 喷涂工是否具备相应的能力要求？是否接受过必要的培训？通过沟通了解其是否具备相应的职业健康安全意识？谁是本车间的职业健康安全代表？参与了哪些活动或事务？

6） 是否就喷涂车间与不可接受的风险有关的活动进行了策划？有无相应程序文件及控制措施？措施是否得到有效执行？

7） 是否针对可能的火灾爆炸制定了应急准备和响应程序？是否进行了测试或演练？是否对应急程序进行过评审？

8） 是否对喷涂车间进行目标的实现情况、运行措施的实施情况、管理方案的执行情况进行检查？是否对事件进行统计？喷涂工是否定期进行职业病体检 ?

9） 是否针对不符合采取了有效的纠正行动 ?是否分析原因.针对原因采取了纠正措施 ? 10） 各种相关文件和记录的控制情况如何 ?

12请阐述GB/T 28001-201标准中“4.4.2”条款的审核思路。

答：在人力资源部门：

1）问负责人是否建立和保持了有关能力、培训和意识控制的程序文件？查阅文件评价是否满足标准的要求？ 2）问负责人了解组织的员工整体情况、工种、特殊工种、高风险岗位情况；

3）针对与职业健康安全有关的岗位特别是特殊工种和高风险岗位是否规定了相应的能力（包括教育、技能、经历方面）和意识要求？抽查3-5个特殊工种或高风险岗位的相应的文件。

4）问负责人组织是如何确保员工的能力和意识符合相应规定要求的？

5）是否针对不同岗位的风险和员工的实际能力和意识情况采取了相应的有针对性的培训？查阅年度培训计划，抽取至少三项培训计划实施的记录，包括效果考核和评价记录。

在作业现场抽取3-5个不同岗位人员，向其了解其相应职业健康安全知识和意识。

13请编制对油库审核的思路（请务必注明危险源信息）

答题思路；

1）危险源主要是油库的泄漏、火灾、爆炸，包括雷电引起的火灾、爆炸

2）审核思路从4.4.1/4.3.1/4.3.3/4.3.4/4.4.6/4.4.7/4.5.1/4.5.3几个条款入手

答案要点

1）油库的职责有哪些？

2）设有什么岗位？对这些岗位人员有哪些能力要求？相关人员是否接受过相关培训？ 3）油库的职业安全健康方面的目标有哪些、是否实现？

4）是否识别了火灾、爆炸、泄漏等危险源信息并进行了风险评价？是否针对不可接受的风险制定了风险控制措施？

5）有无针对油库不可接受的风险的管理方案？方案是否符合有明确的措施和时间安排？方案实施前是否进行了评审？方案是否得到有效实施？

6）日常工作中是如何控制与火灾、爆炸有关的油库的运行活动（如加油）的？有无相关的作业指导书？是否规定了与运行有关的控制准则和要求？是否对相关方（如来加油的车辆和人员）进行了有关控制要求的通告？

7）是否从根本上考虑了消除相关风险的措施，如防雷装置等？ 8）是否制定了针对火灾、爆炸的应急准备和响应程序？是否定期进行过评审？是否进行过相应的测试或演练？应急设施是否有效？

9）是否对油库的管理方案的执行情况、目标的实现情况、运行控制情况、法律法规遵守情况、事故除患进行了监视和测量？

10）是否针对检查和日常发现的不符合、事件进行了原因分析，并有针对性地采取了纠正或预防措施？效果如何？

11）以上各项工作中涉及的文件管理是否符合要求？记录控制是否符合要求？

7 审核员在审核某公司的一个化学品仓库时，发现该仓库储存的化学品有油漆稀释料、双氧水、丙酮、黄磷、硝酸、审核员查看了有关化学品的管理制度，了解火灾应急演练有关情况，审核员很满意他们的工作，道谢后就离开了。这样的审核是否符合要求？为什么？如果您是现场审核员，您应该怎么做？

答案要点：

1） 不符合要求，因为审核不全面不充分； 2） 参照上题答案补充审核思路；

3） 重点针对上述化学品的MSDS进行分析，是否有不能同时存放在一起的化学品放在了一起。

8、某露天矿铁路运输过程中，一列上坡行驶的列车的尾车联结器钩舌断裂，造成尾车沿坡道下滑。

由于调车员没有及时采取制止车辆下滑措施，车速不断加快。当尾车滑行到135 站时，该站运转员错误地将车放入上线。尾车进入上线后继续滑行，经过117 站时该站运转员束手无策。结果，尾车与前方的检修车、移道车相撞，造成多人伤亡的事故。

就本起事故运用事件树分析方法，分析导致事故的相关危险源，分析可能控制事故的途径。

参考答案：

调车员采取制动措施—安全

断钩跑车----- 135 站运转员措施正确—安全

调车员没采取措施 117 站运转员采取措施—安全

135 站措施错误 117 站没采取措施

选择断钩跑车为初始事件，事件树分析如下：

导致事故的危险源：尾车联结器钩舌断裂；下滑的围车； 调车员没有及时采取制止车辆下滑措施； 135 站运转员错误地将车放入上线； 117 站时该站运转员没采取措施。

可能控制事故的途径：调车员采取制动措施；135 站运转员将尾车放入安全线；117 站运转员将尾车放入安全线。

8、审核员对全成革制造公司的无纺布车间进行审核，现场有四台大型针刺机正在工作。审核员发现现场噪声很大，与车间主任和陪同人员的交谈都很困难，问及噪声对工人听力的影响，车间主任介绍说工会每年组织体检，今年已经查过，如果有问题工会会来处理的，到现在为止工会没有谁找过我们，而在场工人也都说查过，没有听说过有问题。审核员到负责职业病管理的工会了解情况曲会

付主席介绍说我们每年都组织车间工人到医院进行听力检查，并拿出今年检查的资料，审核员发现其中有二份检查报告上写有：“异常，需复查冶疗”的字样。 参考答案：

不符合事实：公司的无纺布车间现场有四台大型针刺机运行，现场噪声很大，车间主任介绍说工会每年组织体检，今年已经查过，如果有问题工会会来处理的，到现在为止工会没有谁找过我们，现场工人也都说查过，没有听说过有问题。在工会查阅公司今年工人听力检查资料，发现有二份检查报告写有：“异常，需复查冶疗”的字样。

不符合理由和标准条款：以上事实不符合GB/28001-2001标准4.5.2条款要求：“组织应建立并保持程序，确定有关的职责和权限，以便： a） 处理和调查： ——事故； ——事件； ——不符合；

b） 采取措施减小因事故、事件或不符合而产生的影响； c） 采取纠正和预防措施，并予以完成。

9）是否对油库的管理方案的执行情况、目标的实现情况、运行控制情况、法律法规遵守情况、事故除患进行了监视和测量？

10）是否针对检查和日常发现的不符合、事件进行了原因分析，并有针对性地采取了纠正或预防措施？效果如何？

11）以上各项工作中涉及的文件管理是否符合要求？记录控制是否符合要求？

7 审核员在审核某公司的一个化学品仓库时，发现该仓库储存的化学品有油漆稀释料、双氧水、丙酮、黄磷、硝酸、审核员查看了有关化学品的管理制度，了解火灾应急演练有关情况，审核员很满意他们的工作，道谢后就离开了。这样的审核是否符合要求？为什么？如果您是现场审核员，您应该怎么做？

答案要点：

1） 不符合要求，因为审核不全面不充分； 2） 参照上题答案补充审核思路；

3） 重点针对上述化学品的MSDS进行分析，是否有不能同时存放在一起的化学品放在了一起。

8、某露天矿铁路运输过程中，一列上坡行驶的列车的尾车联结器钩舌断裂，造成尾车沿坡道下滑。

由于调车员没有及时采取制止车辆下滑措施，车速不断加快。当尾车滑行到135 站时，该站运转员错误地将车放入上线。尾车进入上线后继续滑行，经过117 站时该站运转员束手无策。结果，尾车与前方的检修车、移道车相撞，造成多人伤亡的事故。

就本起事故运用事件树分析方法，分析导致事故的相关危险源，分析可能控制事故的途径。

参考答案：

调车员采取制动措施—安全

断钩跑车----- 135 站运转员措施正确—安全

调车员没采取措施 117 站运转员采取措施—安全

135 站措施错误 117 站没采取措施

选择断钩跑车为初始事件，事件树分析如下：

导致事故的危险源：尾车联结器钩舌断裂；下滑的围车； 调车员没有及时采取制止车辆下滑措施； 135 站运转员错误地将车放入上线； 117 站时该站运转员没采取措施。

可能控制事故的途径：调车员采取制动措施；135 站运转员将尾车放入安全线；117 站运转员将尾车放入安全线。

8、审核员对全成革制造公司的无纺布车间进行审核，现场有四台大型针刺机正在工作。审核员发现现场噪声很大，与车间主任和陪同人员的交谈都很困难，问及噪声对工人听力的影响，车间主任介绍说工会每年组织体检，今年已经查过，如果有问题工会会来处理的，到现在为止工会没有谁找过我们，而在场工人也都说查过，没有听说过有问题。审核员到负责职业病管理的工会了解情况曲会

付主席介绍说我们每年都组织车间工人到医院进行听力检查，并拿出今年检查的资料，审核员发现其中有二份检查报告上写有：“异常，需复查冶疗”的字样。 参考答案：

不符合事实：公司的无纺布车间现场有四台大型针刺机运行，现场噪声很大，车间主任介绍说工会每年组织体检，今年已经查过，如果有问题工会会来处理的，到现在为止工会没有谁找过我们，现场工人也都说查过，没有听说过有问题。在工会查阅公司今年工人听力检查资料，发现有二份检查报告写有：“异常，需复查冶疗”的字样。

不符合理由和标准条款：以上事实不符合GB/28001-2001标准4.5.2条款要求：“组织应建立并保持程序，确定有关的职责和权限，以便： a） 处理和调查： ——事故； ——事件； ——不符合；

b） 采取措施减小因事故、事件或不符合而产生的影响； c） 采取纠正和预防措施，并予以完成。

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