病理学各章节病理讨论参考答案

科学出版社〈病理学〉教材 各章节后附病案分析讨论参考答案 第二章 细胞和组织的适应、损伤与修复

案例2-1

患者，女，35岁，10年前，曾因行剖宫产手术，术后刀口感染，经一月余才愈合，起初局部形成一个5cm×3cm大小的、红褐色、质地柔软、稍隆起的长条状组织，随后慢慢皱缩，质地变硬，色泽逐渐呈灰白色，但刀疤中部逐渐变薄、隆起约5cm×2cm大小，且随腹压的变化明显隆起或凹陷。体查：下腹部有一长约5cm，宽约2cm刀疤；表面失去正常皮肤的色泽和纹理结构，呈光亮、较薄、无毛发生长、明显高起于周围皮肤的隆起区。

思考题：

1. 患者的刀口出现了哪种创伤愈合？请分析其发生和演变过程。 2. 产生了何种并发症？为什么？ 案例分析：

1.二期愈合：由于刀口的感染，使局部组织坏死加重，形成了大量的肉芽组织，随后肉芽组织演变成纤维性瘢痕而修复，同时，皮肤附件严重受损不能完全再生，因而无毛发可见，局部仅有较薄的表皮层和瘢痕。

2.腹壁疝形成：由于局部形成了较薄的瘢痕组织，因其缺乏弹性和抗拉力强度不足，在腹腔内压长期作用下，局部逐渐向外膨出，形成腹壁疝。

案例2-2

女性，85岁，夜间起床上卫生间小便，不慎摔倒在地，右侧臀部着地，局部疼痛不能站立，被送入医院。入院检查：体温37℃，脉搏90次/分,血压130/85mmHg。右臀部压痛，右腿活动受限。B超：腹内脏器未见异常。实验室检查：血常规、尿常规均正常。X线检查：右侧股骨颈骨折。X光片见附图2-24。

图2-24 右股骨颈骨折

讨论：

1、简述骨折愈合的基本过程。

2、该骨折因病人年龄偏大，不能手术待自然愈合，可能产生何种后果？ 3、哪些因素可影响骨折的愈合？ 案例分析：

1.骨折基本愈合过程分4期： 血肿形成期 纤维性骨痂期 骨性骨痂期 骨痂改建期。

2.本例患者高龄、外伤后局部疼痛、压痛，不能站立，X线检查明确股骨颈骨折，并有骨质嵌入。其愈合过程也是有上述4阶段。手术复位较困难，可行股骨头置换。由于患者高龄，体质较弱。卧床不起，待其自然愈合，即为畸形愈合。病人可能双下肢长度不一，成为跛行者。此外在其愈合过程中，如护理不到位，长期卧床不起，可能合并褥疮，不仅骨折愈合不良，还可能因并发症致命。 3.影响骨折愈合的因素 见本章相关节段。

第三章 局部血液循环障碍

案例3-1

患者，男，59岁。因大面积烧伤住院，输液时曾行大隐静脉切开插管。患者后因感染性休克而死亡，死后尸检发现髂静脉内有血栓形成。 思考题：

1．该患者血栓形成的原因是什么？

2．血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点？

案例分析：

1．①大面积烧伤引起大量失液后血液浓缩，各种凝血因子和纤维蛋白原、凝血酶原含量增加，同时血中释放大量幼稚血小板，黏性增加，易于发生黏集形成血栓。②大面积烧伤又有组织因子释放，使血液凝固性增强。③由于静脉切开造成血管内皮细胞损伤、管壁胶原纤维暴露，启动了内、外源性凝血系统，导致血栓形成。④患者住院期间卧床使血流缓慢，血流的轴流边流消失，血小板容易与血管壁接触；已被激活的凝血因子不易被冲走或稀释，在局部浓度升高，易达到凝血所需要的浓度，有利于血栓形成。

2．属红色血栓，因为红色血栓主要见于血流缓慢的静脉。

大体：呈暗红色，新鲜时湿润，有一定弹性，与血管壁无粘连，表面光滑。陈旧的红色血栓则变得干燥，质脆易碎、失去弹性。

镜下：在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞，呈条索状。

案例3-2

患者，女性，32岁，怀孕41周，自然破膜约10min后，突然出现寒战、烦躁不安、心率加快、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、呕吐、发绀，血压下降甚至消

失，继之阴道流出大量不凝血，皮肤淤斑。因病情恶化，抢救无效死亡。尸检发现双肺明显水肿、淤血及出血，部分区域实变，切面红褐色，多数血管内可见数量不等的有形羊水成分，如胎粪、胎脂、角化物及角化细胞等。病理诊断双肺羊水栓塞，肺水肿。

思考题：

1．羊水栓塞的发生机制是什么？

2．试分析产妇死亡的原因？

案例分析：

1．破膜后宫缩将羊水压入胎盘附着处的血窦，或进入破裂的子宫壁静脉窦及破裂的子宫颈内膜血管，经母体子宫静脉进入肺循环，在肺动脉分支和毛细血管内引起羊水栓塞。

2．死亡可能原因是：

①羊水中胎儿代谢产物进入血液引起过敏性休克；

②羊水栓塞阻塞肺动脉及羊水内含有血管活性物质引起反射性血管痉挛； ③羊水具有凝血致活酶的作用引起DIC。

④发生羊水栓塞后,机体内产生的生物活性物质白三烯直接影响血管的完整性,并且有强大的中性粒细胞、巨噬细胞趋化聚集作用,因而可使肺血管内膜和肺泡上皮损伤,支气管分泌增加,肺水肿、肺炎症细胞浸润以及AFE后引起的明显低氧血症的血流动力学改变所造成的心肌损害、缺血、心肌断裂等。

案例3-3

患者，男，40岁，因慢性风湿性心脏病，近日出现二尖瓣狭窄合并房颤而住院治疗。在纠正房颤后，患者突然发生偏瘫。 思考题：

1．偏瘫原因是什么？

2．试述疾病的发展过程？

案例分析：

1．慢性风湿性心脏病二尖瓣上血栓形成后脱落致血栓栓塞于脑动脉，相应脑组织梗死。

2．风湿性心脏病时，最容易累及的心瓣膜为二尖瓣，在闭锁缘处可形成单行排列的赘生物，即白色血栓，主要由血小板和纤维素形成。一般情况下，此赘生物与瓣膜连接紧密，不易脱落。血栓机化后瓣膜变硬变厚并发生，导致二尖瓣狭窄，后者促进了房颤的发生，房颤后心房内血流状态明显改变(如明显涡流形成)，形成较大血栓。房颤纠正后，血栓脱落，先到达左心室再进入主动脉及相应分支，最后栓塞于脑动脉分支，使相应脑组织缺血发生梗死，最终出现对侧肢体的偏瘫。

第四章 炎症

案例4-1

男性，42岁，慢性阑尾炎患者，突发性右下腹部疼痛，行阑尾切除术。 病理学检查：阑尾肿胀，浆膜面充血，可见黄白色渗出物。阑尾腔内充满脓液。

分析题：

1．阑尾发生了什么性质的炎症？ 2．其镜下的主要病理变化是什么？

案例4-1分析

1、该阑尾发生了化脓性炎症（蜂窝织炎性阑尾炎）

2、镜下的主要病理变化是：阑尾壁各层均见大量中性粒细胞弥漫性浸润，并有炎性充血、水肿及纤维素渗出。浆膜面为渗出的纤维素和中性粒细胞覆盖，即有阑尾周围炎和局限性腹膜炎。阑尾腔内见脓性渗出。此外，该阑尾亦可见纤维组织增生、淋巴细胞浸润等慢性炎症的病理变化。 案例4-2

男，23岁，右拇趾跌伤化脓数天，畏寒发热2天，曾用小刀自行切开引流。入院当天有高热，神志不清。体格检查：体温39.5℃，脉搏130次/分，呼吸40次/分，血压10.7/6.7kPa，急性病容，神志模糊；心率快、心律齐；双肺有较多湿性啰音；腹软，肝脾未扪及；全身皮肤多数淤斑，右小腿下部发红肿胀，有压痛。

实验室检查：红细胞2.5×1012/L，白细胞25.0×109/L，其中中性粒细胞0.75，单核细胞0.02，淋巴细胞0.23。

入院后即使用大量激素、抗生素，局部切开引流。入院后12小时血压下降，休克，病情持续恶化，于入院后第3日死亡。

尸体解剖：躯干上半部有多数皮下淤斑散在，双膝关节有大片淤斑，从右足底向上24cm皮肤呈弥漫性红肿，拇趾外侧有一1.5cm之外伤创口，表面有脓性渗出物覆盖，皮下组织出血。双肺体积增大，重量增加，普遍充血，有多数大小不等的出血区及多数灰黄色米粒大小的脓肿，肺切面普遍充血，有多数出血性梗死灶及小脓肿形成；支气管黏膜明显充血，管腔内充满粉红色泡沫状液体。全身内脏器官明显充血，心、肝、肾、脑实质细胞变性。心包脏层、消化道壁、肾上腺、脾脏有散在出血点。在肺及大静脉血管内均查见革兰阳性链球菌及葡萄球菌。 分析题：

1.死者生前患有那些疾病（病变）？（根据病史及病理解剖资料作出诊断） 2.这些疾病（病变）是如何发生、发展的？ 案例4-2分析

1.脓毒血症

(1)右拇趾急性化脓性炎（外伤创口长1.5cm）。 (2)右小腿急性蜂窝织炎，右踝内下手术切口。

(3)双肺多数出血性梗死，细菌性栓塞伴脓肿形成（败血性梗死）。 (4)全身皮肤多数性瘀斑。

(5)心外膜、消化道壁、肾上腺、脾等脏器散在出血点。 (6)全身脏器充血，心、肝、肾、脑实质细胞变性。 (7)肺和大隐静脉内查见链球菌和葡萄球菌

2. 创伤→感染→化脓性炎→血道播散→脓毒血症。

第五章 肿瘤

案例5-1

患者，女性，46岁，进行性上腹部疼痛伴消瘦6月余入院。患者诉上腹部疼痛10年之久，常在饭后1~2小时疼痛发作，但近半年余疼痛无规律并加剧，体重明显下降，半年减轻近10公斤。查体：全身明显消瘦，皮肤苍白，呈贫血貌，左锁骨上窝淋巴结肿大2x2x1cm、质硬，心肺检查无异常。胃镜：胃窦部有一巨大溃疡，大小约5 x 4 cm ，溃疡凹凸不平， 底部伴有出血、坏死。B超：肝脏多个占位性病灶，最大直径约2cm；双侧卵巢肿大，表面多结节性肿物隆起。

思考题：

1．该患者最可能为什么疾病，根据所提供资料做出推测，并提出确诊所需的进一步检查结果。

2．分析胃、左锁骨上窝淋巴结、肝及卵巢各部分病变之间的联系。

案例分析

1．该患者最可能为什么疾病，根据所提供资料做出推测，并提出确诊所需的进一步检查结果。

胃癌并肝脏、双侧卵巢及左锁骨上窝淋巴结转移。胃癌的大体观常表现为：直径多大于2cm，溃疡较浅，边缘不整齐，底部凹凸不平伴坏死、出血，溃疡周边的粘膜皱襞中断。镜下：常见到腺癌组织。患者应在胃镜下取组织进行病理检查。

2．分析胃、左锁骨上窝淋巴结、肝及卵巢各部分病变之间的联系。

胃窦的巨大溃疡，凹凸不平，底部伴有出血、坏死，镜下为腺癌组织浸润胃壁。镜下见左锁骨上窝淋巴结出现转移性腺癌图像。在肝脏见大小不等的转移灶，镜下其肿瘤组织形态与胃的基本相同。卵巢肿物镜下其肿瘤组织形态与胃的基本相同。胃是原发部位，左锁骨上窝淋巴结肿大是胃癌细胞经淋巴道转移所致，肝脏的病变是胃癌细胞经血道转移致肝，卵巢的病变是胃癌细胞种植转移所致。

案例5-2

患者，男性，45岁。体检发现左肺上叶肿物2天。胸透：左肺上叶实性阴影，大小３X２cm，边界较清楚。即往身体健康，有吸烟史20年，无慢性病及

或菜花状，颜色灰黄污秽，干燥质脆，易脱落成为栓子，引起肾栓塞表现为肾区叩击痛，脑动脉栓塞，引起偏瘫。

瓣膜损害可致瓣膜口狭窄和关闭不全。由于二尖瓣口狭窄，心脏舒张期，左心房血液从狭窄口流入左心室，临床可闻及舒张期隆隆样杂音；二尖瓣关闭不全时，心室收缩期，左心室部分血液逆流到左心房内，临床可闻及收缩期吹风样杂音。二尖瓣狭窄和关闭不全均可导致左心房代偿性扩张肥大，后期左心房功能代偿失调，左心房内血液淤积，肺静脉回流受阻，引起肺淤血、肺水肿或漏出性出血。当肺静脉压升高（>25mmHg）时，通过神经反射引起肺内小动脉收缩或痉挛，使肺动脉压升高。长期肺动脉高压，可导致右心室代偿性肥大，继而失代偿，右心室扩张，三尖瓣因而相对关闭不全，最终引起右心房淤血及体循环静脉淤血。表现为肝脏淤血性肿大、双下肢凹陷性水肿等。

2、风湿性心瓣膜病→二尖瓣狭窄及关闭不全→心功能不全→双期杂音；左心功能不全→肺淤血→湿性啰音；右心功能不全→淤血性肝脏肿大，双下肢水肿；上呼吸道链球菌感染→扁桃体肿大；细菌入血并产生毒素→败血症→发热、皮肤粘膜出血、外周血白细胞升高；细菌侵入已有病变的二尖瓣→形成赘生物→脱落成为栓子→肾栓塞→肾区叩击痛；脑栓塞→偏瘫、失语。

案例15-2

患者，男，52岁，工人。头晕、头痛十余年，血压波动在140～180/80～110 mmHg，间断服用降压药治疗。于入院前一月余，感头晕、头痛、心慌，伴恶心、呕吐，食欲明显下降，服中药后呕吐停止。入院前3天上述症状加重，同时出现视物模糊、神志恍惚、反应迟钝、语言不清、尿少而急诊入院。

体格检查 体温37.2℃，脉博75次/min，呼吸18次/min，血压220/110mmHg，慢性病容，神志恍惚，反应迟钝，双瞳孔等大，对光反射不灵敏，眼底视神经乳头边界不清，视网膜动脉变细，视网膜可见散在片状出血。双肺（－），心尖区第二心音亢进。

心电图 左室肥厚，左室前壁陈旧性梗死。

实验室检查 尿：蛋白（++），红细胞（+），颗粒管型1个/高倍。血像：血红蛋白40g/L，白细胞8.6×109/L。肾功：尿素氮95mmol/L（正常3.2～7.1mmol/L），CO2结合力15.7mmol/L（正常20.2mmol～29.2mmol/L）。

入院后经降压及对症治疗，病情无好转且进行性加重，出现烦躁不安，尿量减少甚至无尿，于入院后2周呼吸心跳停止死亡。

尸检摘要 心脏重420g，左室壁厚2.0cm，右室壁厚0.6cm，左室前壁见多个形状不规则灰白色或暗红色区域，直径0.3cm～1.5cm。双肾体积缩小，表面呈细颗粒状，切面肾实质变薄，皮髓质分界不清，主动脉明显粥样硬化，以腹主动脉粥样硬化面积最广，左冠状动脉前降支、右冠状动脉粥样硬化。双颈内动脉、脑底动脉、肾动脉、肠系膜动脉等见粥样硬化斑。大脑明显萎缩，脑回变窄，脑

沟增宽。镜下，细小冠状动脉、肾入球动脉、脾中央动脉及脑细小动脉透明变性，肾小球毛细血管丛纤维化。

讨论

死者生前患哪些疾病，临床症状和体征的病理改变基础是什么？死亡原因是什么？

案例15-2分析

1.死者生前患有：原发性高血压，动脉粥样硬化，冠状动脉粥样硬化性心脏病，慢性肾功能不全。依据是：

⑴原发性高血压

①患者52岁，高血压病史十余年，入院时血压220/110mmHg（140/90mmHg）。 ②细小冠状动脉、肾入球动脉、脾中央动脉及脑细小动脉等玻璃样变性。原因是：高血压时由于细动脉管壁平滑肌反复痉挛，管壁缺氧，内皮细胞和基底膜受损，内皮细胞间隙扩大，内膜通透性升高，血浆蛋白渗入内皮下间隙；同时内皮细胞及中膜平滑肌细胞分泌细胞外基质增多，继而平滑肌细胞凋亡，血管壁逐渐由上述的血浆蛋白、细胞外基质等所代替，正常结构消失，发生玻璃样变。 ③主动脉、颈内动脉、脑底动脉、肾动脉、肠系膜等大中动脉粥样硬化。高血压时血流对血管壁的机械性压力和冲击作用，引起血管内皮损伤和（或）功能障碍，使内膜对脂质的通透性增加，血液中的脂质易于沉积在内膜，单核巨噬细胞侵入内膜并吞噬脂质形成单核巨噬细胞源性的泡沫细胞；中膜平滑肌细胞受多种细胞因子作用增生并迁入内膜，吞噬脂质形成平滑肌源性的泡沫细胞。之后，泡沫细胞发生坏死，大量的脂质特别是胆固醇存在于基质中，平滑肌细胞转型产生大量的胶原纤维，使血管内膜变厚并硬化。

④心脏肥大，重量增加达420g，心室壁肥厚，以左心室为主，左室壁厚2.0cm，右室壁厚0.6cm。高血压性心脏病：由于外周阻力增加，左心室因压力性负荷增加发生代偿性肥大。

⑤双肾原发性颗粒性性肾固缩：由于肾入球小动脉玻璃样变及肌型小动脉（弓形动脉、叶间动脉）硬化，病变严重区域的肾小球因缺血发生萎缩、纤维化和玻璃样变，所属肾小管因缺血及功能废用而萎缩、消失，间质结缔组织增生及少量淋巴细胞浸润。该处由于肾实质萎缩和结缔组织收缩而形成凹陷的固缩病灶。周围相对健存的肾小球发生代偿性肥大，所属肾小管扩张，使局部肾组织向表面隆起，形成肉眼所见的无数细小颗粒状。所以尸检发现双肾体积缩小，表面呈细颗粒状，切面肾实质变薄，皮髓质分界不清。镜下肾小球毛细血管丛纤维化。

⑥视网膜病变：视网膜动脉玻璃样变性，视网膜可见散在片状出血。

⑵动脉粥样硬化：

主动脉、颈内动脉、脑底动脉、肾动脉、肠系膜等大中动脉粥样硬化；由于脑动脉粥样硬化，大脑明显萎缩，脑回变窄，脑沟增宽。

⑶冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心内膜下心肌梗死

左室前壁见多个形状不规则灰白色或暗红色区域，直径0.3cm～1.5cm，为陈

旧性心内膜下心肌梗死。因患者左冠状动脉前降支、右冠状动脉有粥样硬化。当附加不适当的体力活动等诱因可加重冠状动脉供血不足，造成各支冠状动脉最末梢的心内膜下心肌缺血、缺氧，导致心内膜下心肌梗死。

⑷慢性肾功能不全

高血压时由于肾入球小动脉玻璃样变及肌型小动脉（弓形动脉、叶间动脉）硬化，病变严重区域的肾小球因缺血发生萎缩、纤维化和玻璃样变，肾单位不断遭受破坏而丧失其功能，健存肾单位日益减少以致无法代偿时，临床上出现慢性肾功能不全的症状。如促红细胞生成素产生减少，出现贫血（血红蛋白40g/L），血中尿素氮升高，临床出现恶心、呕吐等症状。尿蛋白阳性。

死亡原因：高血压危象，尿毒症。

①高血压危象：血压急剧升高时，引起急性脑水肿，患者可出现意识障碍、反应迟钝、烦躁不安等高血压危象症状，表现为瞳孔对光反射不灵敏，眼底视神经乳头水肿。

②尿毒症：血中尿素氮明显升高，达95mmol/L，尿量减少甚至无尿。

案例15-3

患者，男，59岁，司机。1年前出现胸痛，并放射到左肩、左臂，休息或服用硝酸酯制剂后症状缓解消失。1天前因情绪激动，出现心前区持续性疼痛，服用硝酸酯后无缓解，急诊入院，心电图显示左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3心肌梗死。

分析题：

1、做出病理诊断及根据。

2、试解释临床主要症状和体征。 案例15-3分析

1、诊断：心肌梗死。 依据：既往心绞痛病史；情绪激动为诱因；持续疼痛，服用硝酸酯后无缓解；心电图提示心肌梗死。

2、心绞痛是由于心肌急性暂时性缺血缺氧所致的临床综合征。心肌缺氧时，酸性代谢产物增加致胸痛并放射至左肩，休息或服用硝酸酯制剂后心肌需氧量减少或供氧量增加，因此症状缓解消失；而心肌梗死是由于冠状动脉供血中断，引起供血区持续缺血而导致的较大范围的心肌坏死。疼痛持续并加剧，休息或服用硝酸酯不能有效缓解疼痛。从心电图上可以看出左冠状动脉前降支供血区域心肌发生了梗死。

第十六章 呼吸系统疾病

案例16-1

患者汤某，男，22岁。酗酒后遭雨淋，于当晚突然出现寒颤、高热、呼吸困难、胸痛等症状，继而咳嗽，咳铁锈色痰，其家属急送当地医院就诊。听诊左

肺下叶有大量湿性啰音；触诊语颤增强。血常规：WBC17×109/L；X线检查，左肺下叶有大片致密阴影。入院经抗生素治疗，病情好转，各种症状逐渐消失；X线检查，左肺下叶的大片致密阴影缩小2/3面积。于入院后第7天自感无症状出院。冬季征兵体检，X线检查左肺下叶有约3cm×2cm大小不规则阴影，周围边界不清，怀疑为“支气管肺癌”。在当地医院即做左肺下叶切除术。病理检查，肺部肿块肉眼为红褐色肉样，镜下为肉芽组织。

分析题：

1．患者患了什么疾病？为什么起病急、病情重、预后好？ 2．患者为什么会出现咳铁锈色痰？

3．怀疑左肺下叶的“支气管肺癌”在病理检查后确诊为什么病变？是如何形成的？

案例16-1 分析

1．患者患了什么疾病？为什么起病急、病情重、预后好？

大叶性肺炎。患者为青壮年男性，淋雨受凉后，呼吸道防御机能下降，寄生于呼吸道的肺炎双球菌被直接吸入肺泡引起肺泡的急性变态反应。进入肺泡的细菌迅速繁殖并产生毒素，一方面引起炎症的全身反应，即寒战、高热等症，外周血白细胞升高；另一方面，使肺泡间隔毛细血管扩张，通透性增加，浆液、纤维蛋白原及白细胞大量渗出到肺泡腔，红细胞也跟着漏出。细菌和炎性渗出物沿肺泡间孔或呼吸性细支气管迅速向邻近肺组织蔓延，使病变肺叶实变，因此患者表现为呼吸困难，咳铁锈色痰；病变累及胸膜引起胸痛。由于不破坏肺泡壁结构，所以预后好。

2．患者为什么会出现咳铁锈色痰？

肺泡腔内渗出的红细胞被巨噬细胞吞噬，崩解后释放的含铁血黄素混入痰中，使痰液呈铁锈色。

3．怀疑左肺下叶的“支气管肺癌”在病理检查后确诊为什么病变？是如何形成的？

是大叶性肺炎的并发症：肺肉质变。

形成原因：肺泡腔内渗出的中性粒细胞过少，中性粒细胞崩解后释放的蛋白水解酶不足以溶解大量渗出的纤维素，多余的纤维素被肉芽组织取代机化，使病变肺组织呈褐色肉样改变。

案例16-2

患者，男，工人，55岁，因心悸、气短、双下肢浮肿4天来院就诊。15年来，患者经常出现咳嗽、咳痰，尤以冬季为甚。近5年来，自觉心悸、气短，活动后加重，时而双下肢浮肿，但休息后缓解。4天前因受凉病情加重，出现腹胀，不能平卧。病人有吸烟史35年。体格检查：消瘦，明显发绀。颈静脉怒张，桶状胸，叩诊两肺呈过清音，双下肢凹陷性浮肿。实验室检查：WBC 12.0X109/L，PaO2 73mmHg，PaCO2 60mmHg。

分析题：

1．根据所学的病理知识，对病人作出诊断并说明诊断依据。 2．根据本例患者的症状、体征，推测肺部的病理变化。 3．试分析病人患病的原因和疾病的发展演变经过。 案例16-2 分析

1.根据所学的病理知识，对病人作出诊断并说明诊断依据。

诊断：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病心力衰竭。 依据：

⑴ 35年的吸烟病史和15年来每逢冬季咳嗽、咳痰；

⑵ 心悸、气短，活动后加重，时而双下肢浮肿，但休息后缓解；发绀、腹胀、不能平卧、颈静脉怒张、双下肢凹陷性浮肿等是右心衰竭的表现。

⑶ 桶状胸、听诊双肺过清音、PaO2降低，PaCO2升高等是慢性阻塞性肺气肿的表现。

⑷ 受凉是诱因。

2．根据本例患者的症状、体征，推测肺部的病理变化。

慢性支气管炎病变主要累及大、中型支气管，镜下主要病变为：

⑴粘膜上皮的损伤与修复 由于炎性渗出和分泌物增多，使纤毛粘连、倒伏、脱失、上皮变性、坏死、修复、甚至化生为鳞状上皮；杯状细胞增生，分泌亢进。 ⑵腺体增生、肥大及粘液腺化生 粘膜下腺体肥大增生，部分浆液腺粘液腺化生。由于粘膜上皮及腺体分泌功能亢进，患者常出现咳嗽、咯粘痰。因粘痰阻塞，造成支气管完全或不完全阻塞。

⑶支气管壁其他组织慢性炎症及损伤 支气管壁充血水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润。长期慢性炎症可致管壁的软骨钙化、骨化，平滑肌增生肥大（喘息型者）或断裂，管壁内胶原沉积。

慢性阻塞性肺气肿病理变化：肉眼观 肺体积显著膨大，颜色苍白，边缘钝圆，质软缺乏弹性，表面常有肋骨压痕，指压留痕。切面不同类型表现不一。镜下肺泡扩张，肺泡间隔变窄并断裂，相邻肺泡融合形成较大囊腔。肺泡间隔内毛细血管床数量减少，间质小动脉内膜纤维性增厚。细、小支气管呈慢性炎症改变。

3．试分析病人患病的原因和疾病的发展演变经过。

吸烟与慢性支气管炎的发生关系密切，烟雾中含有焦油、尼古丁和镉等有害物质能损伤呼吸道粘膜，降低局部抵抗力，冬春季节呼吸道粘膜易受细菌病毒感染导致支气管粘膜及其周围组织的慢性炎症。由于炎性渗出和分泌物增多，使纤毛粘连、倒伏、脱失，上皮变性、坏死、修复、甚至化生为鳞状上皮；杯状细胞增生，分泌亢进。烟雾还可刺激小气道产生痉挛，从而增加气道的阻力。临床表现为咳嗽、咳痰和喘息。

慢性支气管炎反复发作必然导致病变逐渐加重，炎症病变使小、细支气管壁破坏、塌陷及纤维化，导致管壁增厚、管腔狭窄；同时粘液性渗出物增多和粘液栓形成，更加重小气道通气障碍，使肺排气不畅，残气量过多。末梢肺组织（呼

吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）因含气量增加而过度膨胀，肺泡间隔破坏，肺泡相互融合，肺容积增大、功能降低。患者表现除有慢性支气管炎的咳嗽、咳痰症状外，常出现因阻塞性通气障碍而发生的呼气性呼吸困难，气促、胸闷、紫绀等缺氧症状。严重肺气肿患者，由于肺泡长期膨胀，胸廓长期呈过度吸气状态，使肋骨上抬，肋间隙增宽，胸廓前后径加大，形成“桶状胸”。由于肺容积增大，X线检查肺野扩大，横膈下降，透亮度增高；语音震颤降低，叩诊呈过清音，心浊音界缩小或消失，呼吸音减弱，呼气延长。

由于阻塞性通气障碍及肺气血屏障破坏使气体交换面积减少等均可导致肺泡气氧分压降低，二氧化碳分压升高，使之处于缺氧状态，缺氧不仅能引起肺小动脉痉挛，还能使肺血管构型改建，即发生无肌细动脉肌化、肺小动脉中膜增生肥厚等变化，更增大了肺循环阻力而使肺动脉压升高， 右心负担加重，引起慢性肺源性心脏病，感冒后极易诱发心力衰竭。患者将逐渐出现右心衰竭的临床表现，如不能平卧、心悸、气急、发绀、颈静脉怒张、肝脾肿大及下肢水肿等。病情严重者，由于缺氧和二氧化碳潴留、呼吸酸中毒等，可导致呼吸衰竭。

第十七章 消化系统疾病

案例17-1

一位患者患肝硬化已5年，平时状态尚可。1次进食不洁肉食后，出现高热(39℃)、频繁呕吐和腹泻，继之出现说胡话，扑翼样震颤，最后进入昏迷。

思考题：试分析该患者发生肝性脑病的诱发因素？ 思考题

1、镜下胃溃疡底部可分为哪几层？列出胃溃疡的合并症。

2、简述病毒性肝炎的传播途径及基本病变，列出病毒性肝炎临床病理类型。 3、门脉高压症有哪些临床表现？简述肝硬化时主要的侧枝循环和合并症； 4、肝性脑病的发病机制主要有哪些？ 案例分析

试分析该患者发生肝性脑病的诱发因素？

1)肝硬化病人, 因胃肠道淤血，消化吸收不良及蠕动障碍, 细菌大量繁殖。现进食不洁肉食, 可导致肠道产氨过多。

2)高热病人,呼吸加深加快, 可导致呼吸性碱中毒; 呕吐、腹泻，丢失大量钾离子, ?同时发生继发性醛固酮增多，引起低钾性碱中毒; 呕吐丢失大量H+和Cl-,?可造成代谢性碱中毒。碱中毒可导致肠道、肾脏吸收氨增多，而致血氨升高。

3)肝硬化病人常有腹水，加上呕吐、腹泻丢失大量细胞外液，故易合并肝肾综合症, 肾脏排泄尿素减少, 大量尿素弥散至胃肠道而使肠道产氨增加。

4)进食不洁肉食后高热，意味着发生了感染，组织蛋白分解，导致内源性氮质血症。

思考题参考答案

1、镜下胃溃疡底部可分为①渗出层； ②坏死层； ③肉芽层； ④瘢痕层。

胃溃疡的合并症有：溃疡出血；穿孔；幽门梗阻；癌变。

2、病毒性肝炎的传播途径：甲型肝炎多经粪一口传染；乙型肝炎主要经血传染，也可经其他途径传播；丙型肝炎主要经血传染，丁型肝炎经血传播，戊型肝炎经粪一口传播。

基本病变：①肝细胞变性坏死：变性表现为肝细胞胞浆疏松化和气球样变、嗜酸性变；坏死表现为嗜酸性坏死和溶解坏死。③炎性细胞浸润：主要是淋巴细胞、单核细胞；③间质反应性增生及肝细胞再生。

临床病理类型：①急性（普通性）肝炎：包括黄疸型和无黄疽型。③慢性（普通性）肝炎：包括慢性持续性肝炎和慢性活动性肝炎；③重型肝炎：急性重型肝炎和亚急性重型肝炎。

3、门脉高压症的临床表现：①脾肿大； ②胃肠淤血； ③腹水； ④侧枝循环形成

肝硬化时主要的侧枝循环和合并症：①食道下段静脉丛曲张，食道下段静脉丛破裂，可引起致命性大出血，是肝硬化患者常见的死亡原因之一；②脐周静脉丛曲张，脐周围的浅静脉高度扩张，形如“海蛇头”；③痔静脉丛曲张，破裂可引起便血，长期便血可引起贫血。

4、肝性脑病的发病机制主要有：A、氨中毒学说 B、假性神经递质形成 C、氨基酸代谢失衡 D、其它：硫醇和短链脂酸的作用以及低血糖低血钾脑水肿等。

第十八章 泌尿系统疾病

案例18-1

患者李某，女，30岁，患慢性肾小球肾炎8年。近年来，尿量增多，夜间尤甚。本次因妊娠反应严重，呕吐频繁，进食困难而急诊入院。入院检查，血清[K+] 3.6 mmol/L, 内生性肌酐消除率为正常值的24%，pH 7.39，PaCO2 ?5.9 kPa(43.8 mmHg)，HCO3- ?26.3 mmol/L，Na+ 142 mmol/L， CL- 96.5 mmol/L。

思考题：

试分析该患者有无肾功能衰竭、酸碱平衡和钾代谢紊乱?判断依据是什么? 病理案例分析

试分析该患者有无肾功能衰竭、酸碱平衡和钾代谢紊乱?判断依据是什么? 1、该患者有肾功能衰竭：根据其有长期慢性肾炎病史，近年又出现多尿和夜尿等慢性肾衰的临床表现，尤其患者的内生肌酐消除率仅为正常值的24%（慢性肾功能衰竭发展的阶段），可见已发生肾功能衰竭。

2、该患者发生混合型酸碱平衡紊乱：表面上看，该患似乎没有酸碱平衡紊乱，因为其pH在正常范围。但根据其有慢性肾炎病史，已发生肾功能衰竭，可导致体内有机酸的排泄减少而发生代谢性酸中毒。该患AG=［Na+］-(［HCO3-］+

［CL-］=142-(26.3+96.5］=17.2 mmol/L(＞14mmol/L，AG正常值12±2)，提示发生了AG增大型代谢性酸中毒。该患又有呕吐病史，加之有PaCO2 的继发性升高，可考虑有代谢性碱中毒。由于这两种酸碱平衡紊乱其pH变化的趋势相反，互相抵消，故pH处在正常范围，但确是发生了混合型酸碱平衡紊乱。

3、该患者发生钾代谢紊乱（缺钾）：粗看该患似乎没有钾代谢紊乱，因为血清[K+] 3.6 mmol/L，在正常值范围内。但是，患者进食困难导致钾的摄入减少，频繁呕吐又导致钾的丢失过多，碱中毒又可加重低钾血症的发生。之所以，血钾浓度降低不明显，是由于同时发生的酸中毒造成的假象。

案例18-2

毛细血管内增生性肾小球肾炎水肿和高血压的发生机理怎样？ 病理案例18-2分析

毛细血管内增生性肾小球肾炎水肿和高血压的发生机理怎样？

①水肿：肾小球滤过率降低，肾小管功能正常致使水钠潴留，变态反应使全身毛细血管通透性增高。

②高血压：水钠潴留使血容量增多，肾缺血肾素分泌增多。

案例18-3

慢性硬化性肾小球肾炎高血压和贫血的发生机理怎样？ 病理案例18-3分析

慢性硬化性肾小球肾炎高血压和贫血的发生机理怎样？

高血压：大量肾单位纤维化，肾组织缺血，而使肾素分泌增加，持续高血压又使全身细动脉硬化，加重高血压。

贫血：大量肾单位破坏，肾脏分泌促红细胞生成素减少，影响骨髓红细胞生成，代谢产物在体内蓄积，抑制骨髓造血和促进溶血。

案例18-4

急性肾衰少尿期发生高钾血症的机理怎样？ 病理案例18-4分析

急性肾衰少尿期发生高钾血症的机理怎样？

急性肾衰少尿期发生高钾血症的机理：①少尿和肾小管损害使钾排出减少； ②组织损伤，细胞内钾释放到细胞外；③酸中毒时，H+进入细胞内，而钾从细胞内释出； ④钾的摄入或输入过多。

案例18-5

慢性肾衰时肾脏内分泌功能及维生素代谢紊乱的表现怎样？ 病理案例18-5分析

慢性肾衰时肾脏内分泌功能及维生素代谢紊乱的表现怎样？

慢性肾衰时肾脏内分泌功能及维生素代谢紊乱的表现：①肾素分泌增多或前列腺素分泌减少致肾性高血压；②促红细胞生成素减少致肾性贫血； ③1,25—二羟维生素D3生成减少，使钙吸收与骨质钙化发生障碍。

第十九章 生殖系统疾病和乳腺疾病

案例19-1

患者女性，48岁，白带增多7个月，不规则阴道流血5个月且逐渐加重。病前月经周期正常，自述7个月前白带增多，开始为黄白色，以后呈脓性，有臭味，阴道流血时多时少，少时呈血性分泌物，常伴下腹坠胀不适，曾按慢性子宫颈炎治疗，无明显效果。既往12年前曾患有“子宫颈糜烂”，无其他病史。发育正常，体格消瘦，营养欠佳。妇科检查见宫颈膨大直径约5cm，质硬，宫颈表面不光滑有结节状突起，且有一小溃疡面，有接触性出血。阴道内存少许血性分泌物，有臭味。子宫体增大，宫颈旁有结节状隆起，肛诊直肠软，指套无血。CT:腹膜后腹主动脉旁淋巴结肿大，肠系膜见多个肿大淋巴结。B超：子宫体、宫颈增大，子宫壁不规则，右输卵管及卵巢见实性肿块。入院后进行宫颈活检。病理诊断为低分化鳞状细胞癌。因患者已属晚期未行手术治疗，故采用放疗及支持疗法。此后病情逐渐恶化，骶部极度酸痛，日渐消瘦，半年后因恶病质而死亡。

思考题

1.本病例从慢性子宫颈糜烂是如何发展为子宫颈浸润癌的？经历了哪些病理过程？

2.肉眼病变属于子宫颈癌的哪种类型？

病理案例分析

1.本例从慢性子宫颈糜烂发展到子宫颈浸润癌可能是经过如下连续发展过程；慢性子宫颈炎-上皮非典型增生-原位癌-浸润癌。

（1）慢性子宫颈炎：好发于宫颈鳞-柱状上皮交界处和宫颈管内膜。在慢性子宫颈炎过程中，子宫颈阴道部的鳞状上皮因炎症或损伤而坏死脱落形成表浅缺损，随后子宫颈管的柱状上皮增生，覆盖子宫阴道部鳞状上皮缺损区，形成宫颈糜烂。糜烂处的柱状上皮若被增生的鳞状上皮所取代，称糜烂愈复。在多年的慢性病程中，上述过程反复进行，再生的鳞状上皮可出现非典型增生。

（2）非典型增生:属癌前病变。是指部分子宫颈上皮被不同程度异性型的细胞所取代，有恶变的潜能。子宫颈非典型增生的好发部位是子宫颈鳞-柱状上皮交界处，可能由于局部损伤和炎症，促使移行带内柱状细胞下的储备细胞增生及子宫颈上皮鳞状上皮化生所致。一般从基底层开始，逐渐向表层发展，若异性细胞累及上皮全层，则为原位癌。

（3）浸润癌:异性细胞突破基底膜进一步发展为早期浸润癌（原位癌病变突破基膜并浸润到基膜下方的间质内，但浸润的深度不超过基膜下5mm，且没有血管浸润及淋巴结转移）；早期浸润癌浸润深度超过5mm，发展为浸润性癌，后者常伴有明显的临床症状。本例从患慢性子宫颈炎发展为子宫颈浸润癌经历了10

余年左右的时间。

2.内生浸润型：此型癌组织向宫颈内浸润，也可累及盆腔或阴道壁，开始时宫颈增厚变硬，以后宫颈呈不均匀增大。临床检查时容易被忽视。晚期癌组织坏死严重且大片脱落时，则可形成凹陷性溃疡。本例由检查可见宫颈肥大、质硬，表面呈结节状，为内生浸润型，来就诊时宫颈表面仅见小溃疡面，故其初期为少量白带，易被误认为是慢性子宫颈炎的表现，但后期肿瘤已蔓延于宫旁、盆腔，乃至肠系膜淋巴结，腹主动脉旁淋巴结。

案例19-2

患者，女性，26岁。1年半前曾患葡萄胎（病理确诊），经反复刮宫后阴道流血停止，妊娠试验转为阴性。1月前咳嗽、咳血、阴道不规则出血。妇科检查：子宫约3月妊娠大，形状不规则；妊娠试验阳性；X线胸片示双肺圆形占位病变。诊断：恶性葡萄胎。行子宫及双侧附件切除。病理检查：子宫大小为10cm×7cm×5cm；切面可见后壁有一5cm暗红色结节，突入子宫腔，其深部子宫肌壁有出血、坏死，经多个切面未见水泡状结构。光镜见病变组织内可见两种高度异性型的细胞，一种细胞胞质丰富、淡染，单核或多核，核大呈泡状；另一种细胞胞质丰富，深红色，多数为多核，核深染，细胞间有大量红细胞及坏死组织，未见肿瘤间质。肿瘤向子宫肌层浸润。经连续切片未见绒毛。

思考题

1.本病的诊断及诊断依据？ 2.此次发病与葡萄胎有无关系

3.肺部病变的性质及其发生机制，咳嗽、咳血的病变基础？ 病理案例分析

1.诊断:子宫绒毛膜上皮癌伴肺转移。诊断依据：患者1年半前曾患葡萄胎（病理确诊），经反复刮宫后阴道流血停止，但妊娠试验转为阴性后又转为阳性，之后阴道反复出血；子宫增大，子宫肌壁见一暗红色结节，直径5cm:镜下见明显异性型的滋养层细胞增生，无绒毛结构；X线片;双肺多个圆形占位病变；

2.葡萄胎恶变为绒毛膜癌。葡萄胎反复清宫后阴道出血不止，妊娠试验阳性说明HCG持续增高，有可能是继发了侵蚀性葡萄胎或绒毛膜上皮癌。本例因没有绒毛结构，且可见异性型明显的滋养层细胞增生，并有双肺多个圆形占位病变。故可确诊为绒毛膜上皮癌。

3.绒毛膜癌经血道转移全肺，引起咳嗽、咳血。绒毛膜上皮癌，滋养层肿瘤细胞有很强的侵蚀能力，常常侵蚀血管，早期发生血道转移，以肺和阴道壁最常见。

第二十章 淋巴造血系统疾病

案例20-1

患者 ,男性，37岁。1个月前开始出现乏力、消瘦、腹胀、食欲减退，有时夜间盗汗，无发热、胸痛、腹痛、关节痛、黄疸，大小便正常。有血吸虫病史。

体格检查：体温36. 7℃，脉搏84/min．呼吸17/min，血压110/70mmHg。贫血貌，皮肤黏膜未见出血点，无蜘蛛痣，皮肤巩膜无黄疸，胸骨有叩痛。双肺未闻及罗音，心率89/min，律齐。左侧腹部隆起，肝右肋下2cm，脾大达盆腔，无移动性浊音。面部和四肢不肿。

辅助检查：血常规RBC 2. 72×l0/L，HGB 80g/L，HCT 0. 261，WBC 53×109/L，可见各阶段幼稚粒细胞，中幼粒、晚幼粒、杆状和分叶核细胞多见，嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多，并见有核红细胞。PLT 106×l09/ L。肝肾功能正常。骨髓象示粒细胞和红细胞之比约10：1，原始粒细胞约1%，中幼粒细胞18%，嗜碱性和嗜酸性粒细胞增加，Ph染色体阳性。基因分析显示bcr/abl基因重排。胸片正常。B超示肝脾肿大，肾脏大小形态正常。

思考题：

1．该患者临床诊断是什么？

2. 有何诊断依据？

3.为何出现肝脾肿大？ 病理案例20-1分析

1．诊断

慢性粒细胞白血病(chronic myelogenous leukemia，CML)。 2．诊断依据

(1)根据患者的临床表现，起病缓慢，早期多无症状或仅有乏力、消瘦、头晕、腹胀等症状。还不能做出临床诊断。

(2)结合体格检查，患者有贫血貌，脾脏明显肿大，且达极盆腔，胸骨叩击痛，肝脏轻度肿大可初步考虑为白血病。病理性血红蛋白减少主要是由于造血源料不足、造血功能障碍以及红细胞丢失或破坏过多导致；脾脏肿大也有很多的临床意义，如伤寒、败血症等引起的脾肿大常呈轻度，质地一般较软；慢性淋巴性白血病、淋巴瘤和肝硬化可引起脾脏中度肿大，但质地一般较硬，后两者常有结节而不光滑；脾脏高度重大、表面光滑者，主要见于慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症。

(3 )结合病人的辅助检查可诊断为慢性粒细胞白血病。外周血象显示WBC 53×109/L周围血白细胞明显升高，绝大多数为较成熟的中、晚幼和杆状粒细胞，原粒细胞少嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多，并见有核红细胞。而急性粒细胞白血病的原始粒细胞〉30%， 而且骨髓象示粒细胞系统明显增生，原始粒细胞约1%，中幼粒细胞18%，嗜碱性和嗜酸性粒细胞增加，通过核型分析检测Ph染色体阳性。基因分析显示bcr/abl基因重排。可进一步确诊慢性粒细胞白血病。

3．巨脾的形成可能是因为肿瘤细胞在骨髓内弥漫性增生，骨髓的正常造血功能受抑制，因髓外造血致使脾脏明显肿大，占据腹腔大部，甚至到达盆腔。脾脏内有大量的白血病细胞浸润。当浸润至肝脏时，可引起肝脏肿大。因造血功能受抑制，可出现血红蛋白减少致贫血发生。

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病案20-2

患者，男，22岁，以发热、盗汗、体重减轻入院。体检：颈部淋巴结和锁骨上淋巴结肿大，尚可活动，为无痛性。淋巴结活检，镜下见淋巴结结构消失，其内细胞成分多样，有大量嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞，淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润，并有多种瘤巨细胞，体积大，直径约15-45μm，椭圆形或不规则形；胞浆丰富，双色性或嗜酸性；核大，核内有一嗜酸性核仁，周围有一透明晕；可见部分典型的R-S细胞。

思考题：

1．做出病理诊断。 2．本病有何临床特点? 3．本病有哪些组织类型?

病理案例20-2分析

1、霍奇金淋巴瘤混合细胞型；

2、淋巴结无痛性肿大，颈淋巴结肿大最常见；部分有原因不明发热、体重减轻、盗汗、全身瘙痒；晚期免疫功能低下，贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、肝功能衰竭、呼吸衰竭等。

3、有淋巴细胞为主型、混合细胞型、结节硬化型、淋巴细胞消减型四种类型。

①淋巴细胞为主型：淋巴结内大量淋巴细胞和数量不等的组织细胞，呈弥漫性浸润或形成结节状；少量典型R-S细胞、多数不典型的多个核仁的变异型R-S细胞。

②混合细胞型：最多见。多种细胞混合而成，淋巴结结构消失，在多数嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞、淋巴细胞等，可见多数典型R-S细胞。 ③结节硬化型：纤维组织增生形成条索分隔淋巴结成结节状，多数陷窝细胞和多少不等的R-S细胞，较多淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、中性粒细胞等。

④淋巴细胞消减型：淋巴细胞数量减少而变异型R-S细胞相对较多。有两种类型：A、弥漫性纤维化，淋巴结内细胞少B、网织型或肉瘤型，细胞丰富，由多数高度未分化的多形性细胞组成。

第二十一章 常见传染病与寄生虫病

案例21-1

李某，女性，56岁,农民。55岁，间断咳嗽、咳痰6年，加重伴咯血1个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，

少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来就诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。无药物过敏史。

体格检查：：T37.4℃，P 94次/分，R 22次/分，BP 130/85mmHg，神志清楚，消瘦，全身无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，右下肺背部可闻及湿罗音，心界不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，四肢及脊柱正常。

辅助检查：血Hb 126g/L, WBC 4.7×109/L, N 60%, L 45%, PLT 220×109/L, ESR 40mm/h，尿蛋白（－）。痰涂片查抗酸杆菌阳性。胸片示两肺上叶斑片状密度增高影，其间可见透光区。右侧位片示病灶位于右中叶背段，可见空洞。

思考题：

1本病的诊断及诊断依据有哪些？

2浸润性肺结核临床表现与转归是什么？ 病理案例21-1分析 1．诊断及诊断依据 诊断：肺结核

依据：

1）5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快 2）临床症状:有低热、咳嗽、咯血、盗汗、胸闷、乏力结核中毒症状。体征:两肺上部 有异常体征。 两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，右下肺背部可闻及湿罗音，痰涂片查抗酸杆菌阳性；胸片示两肺上叶斑片状密度增高影，其间可见透光区。右侧位片示病灶位于右中叶背段，可见空洞。

2．表现与转归：病变常位于肺尖部或锁骨下。病人常有午后低热、疲乏、盗汗、咳嗽和咯血等症状，痰中可检出病菌，X线示锁骨下可见边缘模糊的云絮状阴影。如及早治疗，渗出性病变可吸收（吸收好转）；增生、坏死性病变，可通过纤维化、钙化而愈合。如病变继续发展，干酪样坏死灶扩大，坏死物液化后经支气管排出，局部形成急性空洞(acute cavitation)，经支气管播散，可引起干酪样肺炎（溶解播散）。但如果空洞靠近胸膜可穿破胸膜，造成自发性气胸；大量液化坏死物入胸腔，可发生结核性脓气胸。经适当治疗后，形成瘢痕组织而愈合；空洞经久不愈，则可发展为慢性纤维空洞型肺结核。

案例21-2

女性，9岁。3月前渐起腹痛、腹泻，每日3~4次，大便为黄色糊状，常少量黏液及血液，有恶臭味。腹泻间断发作，常伴脐周阵发性疼痛，受凉及生冷食物后诱发，病后无发热、恶心、呕吐等症状。在当地间断用药，如中药、庆大霉素、黄连素等，疗效不佳。既往身体健康。居住在农村，当地卫生条件较差。 体格检查：体温36.8℃，脉搏75/min，呼吸16/min，血压100／70mmHg 。神志清楚，消瘦，中度贫血貌。右颌下可触及一绿豆大小淋巴结，活动，质软无压痛。心肺正常。腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音

正常。

辅助检查：血常规RBC 3.68×l012/L,HGB 83g/L,WBC.8．0×l09/L，PLT 120×l09／L 。

大便常规肉眼为暗红色黏液便，镜检红细胞2+，白细胞+。纤维结肠镜示乙状结肠有大小不等的散在溃疡，溃疡间的黏膜正常，取溃疡边缘脓液涂片发现大量阿米巴滋养体。

思考题

1.本病的诊断及诊断依据是什么？

2.本病的溃疡特点为何，为什么出现暗红色果酱样大便？ 病理案例21-3分析 1．诊断

肠阿米巴病（慢性型）

2．诊断依据

(1)患者为儿童，居住在卫生条件较差的农村。

(2)起病慢，腹泻次数较少，为暗红色黏液便，有恶臭。症状间断反复发作，中毒症状较轻。

(3)大便常规红细胞多，纤维结肠镜见到溃疡，且在坏死脓液中找到病原体。

3．鉴别诊断

(1)细菌性痢疾 腹泻次数多，中毒症状重，多有左下腹压痛，大便培养为痢 疾杆菌。

(2)结肠癌 年龄较大，粪便变细，肛诊及结肠镜可鉴别。

(3)慢性血吸虫病 有疫水接触史，肝脾肿大，直肠黏膜活检血吸虫虫卵阳性。 (4)溃疡性结肠炎 左腹痉挛性疼痛，结肠镜见结肠广泛充血、多处溃疡且易出血，多次病原体检查阴性。

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