食管癌护理

食管癌护理查房

一．食管癌的概念、病因及发病机制

１．概念：食管粘膜上皮组织在致癌因子的作用下，逐渐增生并迅速生长而形成的恶性肿瘤

２病因：确切病因目前尚不清楚，食管癌的发生于该地区的生活条件、饮食习惯、存在强致癌物质、缺乏一些抗癌因素及遗传易感性等有关。 ３．发病机制

（１）亚硝胺类化合物和真菌毒素

已经有大量的动物实验证明了，亚硝胺类化合物是一种很强的致癌物质。通过高发地区的调查，发现当地居民的胃液、尿液中存在有诱发食管癌的甲基苄基亚硝胺、亚硝基吡咯烷、亚硝基胍啶。并发现食用酸菜量和食管癌发病率成。

在很久以前，通过用霉变食品可以诱发小鼠食管和胃的癌前病变或鳞状上皮癌，这类霉菌与亚硝胺促癌有协同作用。

（２）食管损伤

我们都能够知道，食管是人体重要的消化器官，如果长期喜进烫食、粗食，饮浓茶，多食辣椒等刺激性食物可引起食管粘膜损伤、引起食管粘膜增生间变，也可能是致癌因素之一。同时，吸烟、饮烈性酒与食管癌发病有一定关系。

（３）营养因素

通过对高发区具名调查，发现当地居民的血清钼、发钼、尿钼及食管癌组织中的钼都低于正常。同时，还要注意如果摄入动物蛋白不足和维生素AB2C缺乏，也很容易诱发该疾病。

（４）遗传因素

根据高发地区调查，发现食管癌具有显著的家族聚集现象，高发区连续三代或三代以上患病家族屡见不鲜，但绝对不存在遗传，而是于家庭饮食习惯有密不可分的关系。

（５）癌基因

环境和遗传多种因素引起食管癌的发生，其涉及的分子生物学基础目前认为是癌基因激活或抑癌基因失活的基因变化所致

（６）人乳头状病毒

研究发现食管上皮增生于与乳头状病毒感染有关 二．临床分型、病理分型

1.病理分型：(1)髓质型(2)溃疡型(3)蕈伞型(4)缩窄型(5)乳头型

2.临床分型：胸中段最多见约占半数、下段次之、上段较少、下段食管癌切除率最高预后也较好

（1）早期分型：①隐伏型 ：食管黏膜反有轻度充血或粘膜粗糙

②糜烂性：粘膜非常浅表的糜烂

③斑块型：触之有轻度隆起僵硬感，局部黏膜轻度变色 ④乳头型：肿瘤高起向食管腔内突出

（2）中晚期：蕈伞型和腔内型预后最好其次是溃疡型和髓质型，预后最差的为缩窄型

①髓质型：占60﹪管壁明显增厚并向腔内外扩展，易侵及相邻气官，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起，恶性程度较高，切面呈灰白色均匀致密的实体肿块。 ②蕈伞型：占15﹪瘤体呈卵圆形扁平肿块状向腔内呈蘑菇样突起外侵较少 ③溃疡型：瘤体的粘膜面呈深陷，而边缘清楚的溃疡，溃疡大小形状不一，深入基层，常累及食管周围组织

④缩窄型：瘤体形成明显的环状狭窄，累及食管，全部周围较早出现阳性症状 ⑤腔内型：瘤体呈息肉向官腔内生长状态瘤体，受侵较少，切除率高 三．临床表现 1.早期症状

（1）吞咽食物哽噎感，只有轻的吞咽不适症状，一般能进普食，不影响健康，有时吞咽食物有停滞感，症状发生常与病人情绪波动有关

（2）胸骨后疼痛或闷胀不适，约半数病人诉咽下食物时胸骨后有轻微疼痛或闷胀不适，多在吞咽粗糙硬食，热食或具有刺激性食物时疼痛明显，进食温食后疼痛减轻或消失，也有个别人疼痛较重呈持续性，病人自觉症状不一致 （3）食管内异物感，病人感觉食管内有类似米粒或蔬菜片贴附于食管壁，与进食无关，即使是做吞咽动作也有异物感觉异物感的部位与食管病变部位一致 （4）吞咽干燥与嗓缩感，有1/3的病人诉咽喉部干燥发紧，咽下粗糙食物尤为明显

（5）食物通过缓慢感及滞留感，饮水也有相同感觉，另外，一些病人有背沉，嗳气等症状，半数以上病人症状出现到确诊的时间在一年以上，有些大四年之久，对早期食管癌及早做出正确诊断采取正确处理具有重要临床意义 2.中、晚期症状

（1）吞咽困难，进行性吞咽困难是中、晚期食管癌典型的症状。开始为固体食物不能顺利咽下，或用汤水冲后咽下，继之半流食也同样受阻，最后进流食咽下也有困难，吞咽不利程度与病理典型有密切关系，缩窄型及髓质型较严重 （2）疼痛：胸痛或背部疼痛是中、晚期食管癌常见症状之一，疼痛为钝痛或烧灼痛，可伴沉重感，胸背痛往往是癌瘤外，侵引起食管周围炎，纵隔炎，溃疡型及髓质型伴有溃疡者疼痛更为常见

（3）吐粘液：食管病变起的食管不全或完全梗阻，是分泌物引流不畅，积于食管狭窄处，刺激食管病蠕动后吐出

（4）颈部，锁骨上肿块，是晚期食管癌常见体征，肿块为无痛性，进行性增大、质硬、多为左侧，也可是双侧

（5）声音嘶哑：当肿瘤或转移灶压迫喉返神经时出现声带麻痹，导致声音嘶哑，一部分病人可治疗有效声嘶好转

（6）出血：癌组织坏死，侵及人血管引起呕血或黑便，肿瘤侵及主动脉时引起大出血 3.终末期症状

（1）全身广泛转移出现相应症状及体征，出现黄疸、腹水、肝功能异常，呼吸困难、咳嗽、昏迷等

（2）肿瘤侵及食管外膜引起食管穿孔，出现食管-气管瘘，食管-纵隔瘘 （3）肿瘤阻塞食管引起完全梗阻，脱水，电解质紊乱，恶病质，全身器官功能衰竭

四．体检及辅助检查

（1）体格检查：早期病例，在体格检查上无特殊发现。在中、晚期病例中，常有不同程度的衰弱、消瘦、贫血及脱水现象。重点应检查双侧锁骨上窝深部有无淋巴结肿大，对贲门癌病例还要注意左上腹深部是否有肿块，必须作直肠指检以明确盆腔有无癌植种。

（2）一般实验室检查：病人因长期食物摄入不足，常有贫血、低蛋白及水电解质失调现象，反映在相应的化验检查上。

（3）X线检查：此乃一项较简便而实用的方法，诊断率也较高，特别是在肿瘤定位上必不可少。不同肿瘤的生长方式和病理类型特点有不同的X线表现，

（4）细胞学诊断：近年来由于细胞取材方面的改进，所以细胞学检查的阳性率可以高达90～95％，若与其他诊断方法配合应用，更能大大提高诊断的阳性率

（5）食管镜检查：当上述检查尚未能明确诊断时，可作食管镜检查，它往往可以进一步了解病变的部位、性质、范围，对治疗后的病人可排除复发等。 （6）CT、磁共振、食管腔内超声检查等现代方法对于食管癌的进一步分期和制订治疗方案有较大帮助。 五．鉴别要点

1. 食管炎及食管上皮癌肿瘤细胞重度增生：

食管上皮癌肿瘤细胞重度增生是食管癌的癌前期病理变化。这类肿瘤患者常有类似早期的食管癌的症状，X线临床诊断检查常无异常找到，可以通过食管拉网癌肿瘤细胞学临床诊断检查，内镜染色及内镜超声临床诊断检查履行辩别，但常需求定期复查。

2. 缺铁性假膜性食管炎：

妇科较多，除咽下艰苦外，尚可有小癌肿瘤细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等临床诊断表现。 3. 食管贲门失弛缓症：

食管贲门失弛缓症是由食管神经肌肉功效障碍所致的疾病

4. 食管四周器官病理变化 ：

食管外压性变化食管附近的血管先本性异常、心脏增大、主动脉瘤、胸内甲状腺、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结肿大、主动脉弓纡曲延伸等，患者虽有吞咽艰苦，但是X线钡餐临床诊断检查可显示食管有光滑的压迹，食管粘膜纹正常完好。仔细临床诊断检查不难与食管癌相辩别。 5. 食管良性狭窄：

食管良性狭窄多为化学性灼伤的后遗症，可由误吞腐化剂、食管灼伤、异物损伤、食管胃肿瘤手术引起、也有可能是食管炎、慢发性溃疡等引起的瘢痕狭窄所致。

6. 平滑肌瘤为食管良性肿瘤：

平滑肌瘤为食管良性肿瘤可产生食管的任何部位，多见于下段食管，由于它是粘膜外肿瘤，发展缓慢，病程较长，症状较轻，咽下艰苦多为间歇性，有时可无自觉症状。 7. 食管息肉：

食管息肉属于食管良性肿瘤，多发于颈段食管、环咽肌附近。息肉起源于食管粘膜下层，向管腔内突进性生长，常有一是非不一的蒂。通过食管镜临床诊断检查和组织临床诊断检查均可确定诊断。 8. 胃食管反流病：

是指胃十二指肠内容物反流进食管引起的病症 临床诊断表现为反胃、烧心、吞咽性痛疼及吞咽艰苦。反流物经常进进食管可导至粘膜性炎症。内镜临床诊断

检查可有粘膜炎症腐烂或溃疡，但无肿瘤证据找到。 9. “梅核气”：

多见于青年妇科，时有咽部球样异物感，进食时消散，常由精力原因引起。本病实际上并无器质性食管病理变化，亦不难与食管癌辩别 六．放疗、化疗及手术治疗适应症 1：适合做手术的病人

（1）早期食管原位癌，均可手术治疗

（2）早期食道癌，即中、下段食管癌变范围在5cm以内，上段食管癌变范围在3cm以内，适合手术治疗；

（3）中期食管癌，病变范围在5cm以上，无颈部淋巴结转移，可以手术治疗，最好结合术前放射治疗

(一)化疗的适应症

1 手术切除或局部放疗后的辅助化疗。

2 肿瘤已有远处转移，不宜手术切除或放疗者。 3 手术或放疗后局部复发或播散者。

4 肿瘤引起的胸腔、腹腔或心包腔积液，采用腔内注射化疗药物，常可控制积液增长，并使积液逐渐消失。

5 肿瘤引起的上腔静脉压迫综合征、呼吸道受压和脑转移所致的颅内压增高，均可先行化疗使瘤体缩小，减轻症状，然后再行放疗。

食道癌术中放疗适应症：

1. 能够完全切除的食道癌，在肿瘤切除前对肿瘤和肿瘤的瘤床进行照射。 2. 对有淋巴结转移的部位，特别是胃左动脉和上纵隔区，进行照射。 3.对完全不能切除的食道癌，肿瘤不能分离，直接对瘤块进行照射。

4. 对只能姑息切除的食道癌，在肿瘤切除之后，对不能切除的食管病灶和瘤床进行照射。

食道癌放疗的适应症：

1.病人一般情况在中等以上，卡氏评分≥70分； 2.病变长度不超过8cm为宜；

3.无锁上淋巴结转移，无声带麻痹，无远处转移； 4.可进半流食或普食；

5. 无穿孔前征象，无显著胸背痛；

6.应有细胞学或病理学诊断，特别是表浅型食管癌。 （卡氏）评分标准（用100分或Ⅰ~Ⅳ级表示均可） Ⅰ级（100分）生活正常，无症状，无病态。

（90分）能进行正常活动，病变的症状和体征甚轻微。

Ⅱ级（80分）正常活动稍感吃力，并有一些肿瘤的症状和体征。 （70分）生活可以自理，但不能进行正常活动或从事较活跃工作。 （60分）偶需别人帮助，但生活大部分自理。

Ⅲ级（50分）需要别人较多帮助，并需要医疗护理。 （40分）致残，需要特殊的帮助和照顾。

（30分）严重致残，应住院，但尚无死亡危险。 （20分）病重，需住院并进行积极支持治疗 Ⅳ级（10分）濒临死亡。（0分）死亡。 七．围手术期宣教重点 1 术前护理 （1）心里护理

食道癌患者的思想压力极大，特别是一提到开胸手术，术后还要放置各种管道，对手术产出恐惧心理。因此，做好病人的思想工作是保证手术顺利进行的有效措施。病人入院后，我们以热情和蔼、关心同情的态度，加强入院宣教，帮助患者尽快进入病人角色，了解他们的不同感受，针对病人给予恰当的心理疏导。介绍有关疾病知识，耐心回答病人提出的问题，向病人介绍手术的目的，麻醉的方法，术后用引流管的重要性，使病人有充分的思想准备，获得安全感和信赖感，同时找病房中同类疾病已经康复或基本康复的病人，介绍自己的切身体会及如何配合治疗及护理等经验，使病人解除顾虑，增强战胜疾病的信心，配合治疗及护理。

（2）支持治疗

食道癌患者因较长时间饮食受限，大多数体质虚弱，甚至恶液质状态，为提高病人的耐受力，促进术后伤口早日愈合，我们对能进食的病人给予高蛋白、高热量、高维生素、流质或半流质饮食，口服维生素C、维生素B、维生素K等，进食量过少者及时静脉补充营养，如氨基酸、脂肪乳、能量合剂，同时补充电解质、微量元素、交替输入白蛋白和新鲜血浆，改善贫血状态。 （3）口腔护理咳嗽深呼吸锻炼

注意口腔卫生，让患者早晚刷牙，用庆大霉素8万单位加生理盐水200ml漱口，减少口腔细菌，术前常规应用抗菌素，预防术后肺部并发症和保证吻合口

的愈合，训练病人做有效的咳嗽，排痰及深呼吸练习，每日2次，有利于术后肺功能的恢复。 （4）消化道准备

除常规进行皮肤准备外，还要做消化道准备，有利于手术及术后吻合口愈合，术前三日口服庆大霉素，每日三次，每次8万单位，术前一日晚清洁灌肠一次，术晨禁食水，置胃管和十二指肠营养管，两管一齐置入，插管时做好解释工作，说明其重要性，以取得病人合作，同时让病人练习在床上大小便。 2 术后护理

食道癌病人手术后，我们采取了将病人安置在单人房间，加强巡视、严格交接班、指定切实可行的护理计划，进行系统和连贯性的护理。

（1）严密监测生命体征变化，每15分钟测呼吸、脉搏、血压一次，平稳后改为2小时一次，有变化及时报告医生。血压、脉搏正常后维持24-48小时可停止。测体温每4小时一次，术后3天内体温可增高，一般不超过38度，发现异常及时检查原因，做相应处理。遵照医嘱、按时准确地完成输液计划，保证通畅、均衡补液。

（2）患者会房后立即给予氧气吸入，鼻导管氧气吸入24小时，流量3-4升/分钟，保持呼吸道畅通，改善缺氧状态。

（3）病人清醒，血压平稳后，让病人半卧位，以利于引流和呼吸。协助病人咳痰、排痰，每2小时一次，尤其是晚睡前和晨起后，拍背几次，促进肺部膨胀，对痰多不易出或体力虚弱、无力咳嗽的病人，可给予0.9%氯化钠加庆大霉素8万单位加糜蛋白酶4000单位或.9%氯化钠100ml加盐酸氨溴索90mg，取5ml进行雾化吸入，使痰液稀释后再深呼吸排痰，保证早期肺复张，避免肺部并发症的发生。 （4）手术后患者均出现不同程度的切口疼痛，一般在1-2天内减轻或消失，注射止痛剂可解除一时疼痛，但剂量过大也对身体有害的。因此，我们保持环境安静，护理操作轻柔，保持患者情绪稳定，让患者想一些生活中美好的事情，分散其注意力，必要时注射镇痛剂。

（5）患者回房后，将各引流管分别固定好，防止病人在清醒前自行拔出或自行脱落。

①胸腔闭式引流管的护理：保持引流通畅，每30-60分钟挤压引流管一次，避免管道阻塞，注意观察引流管的性质、颜色、量，并记录，待肺部膨胀良好，引流液明显减少时，2-3天拔除，拔管时严格无菌操作，防止逆行感染。

②保持有效的胃肠减压：持续胃肠减压，保持通畅，观察胃液的性质、颜色、量，并记录，准确记录出入量，及时补充电解质及液体体量，待胃肠蠕动恢复正常，并有饥饿感时可拔除胃管。

（6）每天早晚给病人各进行一次口腔护理，经常协助病人用益口液液漱口4次，禁食期间嘱病人切勿经口进食，以防止吻合口瘘。

（7）注意观察病人进食后的反应，一般术后6天可经口饮水，每2-3小时

一次，8天改为流质饮食，二周给半流及软食，进食后如出现剧烈胸疼、胸闷、呼吸快，应立即停止进食，如进食后无不适，可逐渐增加食量，但要防止饮食过量过急。

（8）术后第3-4天协助病人下床活动，逐渐增加活动量，以无心慌、气短等不适感为度，早期活动可增加肺通气量，有利于分泌物排出，减少肺部并发症，促进血液循环，防止静脉栓塞、促进肠蠕动，减少腹胀，有利于病人排便。 八．常见并发症及护理要点

1.呼吸道窒息的预防及护理：食管癌根治术后病人往往不能完全清醒，在此期间，自主咳嗽、吞咽、排痰功能均差，患者必须去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐的胃内容物误吸入气管而造成窒息。必须严密观察病人呼吸状态、频率、节律，实行24小时心电监护，备好各种抢救物品：如气管切开包、吸痰器等，如听到患者呼吸道内有痰鸣音，要及时用吸引器吸痰。操作时动作要轻柔、迅速，以免长时间吸引导管刺激而致喉头痉挛或喉部黏膜损伤、水肿，甚至出血等，增加感染机会。如痰液较多而黏稠，吸引困难者，应用气管镜吸痰，必要时可行气管切开吸痰。对舌后坠者，应托起其下颌，将其头后仰。应始终保持呼吸道通畅，防止窒息。

2.肺炎、肺不张的预防及护理：由于开胸手术破坏了胸廓的完全性。创伤大，切口长，病人易发生呼吸困难、缺氧、肺炎、肺不张。因此术前应禁烟，指导病人进行有效的呼吸功能训练。如吹气球、爬楼梯、深呼吸等。积极治疗基础疾病，术后加强呼吸道护理，给予氧气吸入，保持血氧浓度，防止患者重要脏器供氧不足，影响术后恢复。鼓励病人咳嗽、排痰、翻身、叩背。痰稠者给超声雾化吸入。术后第2天病人取半卧位，减轻局部切口处张力，减轻不适感，减少坠积性肺炎的发生。严密观察体温，痰液及呼吸的变化。早期下床活动，促进肺膨胀，增加肺活量，防止肺不张。

3.吻合口瘘的预防及护理：吻合口瘘是食管癌根治术后并发症之一，其原因有其自身的解剖特点，如无浆膜覆盖，肌纤维呈纵行走向，易发生撕裂，食管的血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血，吻合口张力过大，感染，营养不良，贫血，低蛋白血症等。吻合口瘘多发生在术后5～10天内，病人可出现呼吸困难，胸腔积液和全身中毒症状，如高热、寒战，甚至休克。有效地胃肠减压是预防胃扩张的根本措施，因此，应保持胃肠减压的持续性和有效性，妥善固定好胃肠减压管，保持胃肠减压管通畅。无扭曲、阻塞，防止脱出。一旦脱出，重新插管易戳穿吻合口，造成吻合口瘘。持续胃肠减压期间每日观察记录引流量和性质，若胃管不通畅，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽避免胃扩张增加吻合口张力，并发吻合口瘘。全麻术后需常规禁食，待3～4天胃肠功能恢复后，拔除胃肠减压管。可给少量饮水，如无异常，5～6天给全量流质，每2小时100ml，6次/日。观察24小时无不适，可进无渣半流质。术后3周无不适改普食，但要求少食多餐，细嚼慢咽，防止进食过快过量，病人进餐后取半卧位，以防进食后反流、呕吐。对早期食管癌术后严禁暴食或进硬质食物，也不应服质硬药丸或药片、带刺肉类、花生、豆类，以免导致晚期吻合口瘘。进食期间应严密观察有无呼吸困难、胸内剧痛、呼吸音减弱、高热等吻合口瘘症状。

4.乳糜胸的预防及护理：乳糜胸是食管癌根治术后严重并发症，系术中损伤胸导管所致。乳糜胸多发生在术后2～10天，少数病人在2～3周出现，护理中应密切观察，若胸腔引流液持续增多或减少后又增多，24小时引流量>500ml或恢复进食后呈现白色乳状液体时可诊断发生了乳糜胸。应严密观察，及时报告医生对症处理，本组病人无1例乳糜胸发生。

5.手术部位感染的预防及护理：观察手术部位的局部情况，消除不利切口愈合的因素，妥善固定好胸腔闭式引流管，防止滑脱。及时清洁消毒引流口周围及皮肤，保证引流通畅，防止引流管位置过高、倒流，观察引流液的性质、颜色和量。拔除胸管时应观察病人的呼吸情况，如发现呼吸困难、紫绀应及时报告医生处理。遵医嘱及时正确应用抗生素。根据切口情况及时换药。换药时应注意无菌技术操作，保持切口清洁、干燥无渗液、敷料无松脱，若发现切口感染应根据细菌培养和药敏试验结果妥善对切口进行处理。本组有2例患者术后第4、5天体温>39℃，白细胞计数增加，观察手术部位红、肿、压痛、有波动，发生切口感染征象，经及时换药，于2周后切口愈合，痊愈出院。 6.心律失常：尿流不畅，酸碱度失衡 九．胸腔闭式引流意义及护理要点

1.意义：胸腔闭式引流能排出胸腔内的气体、渗液、血液及脓液，恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促进肺复张，预防和治疗胸膜腔感染，故用于气胸、血胸、和胸腔手术后。 2.护理要点：

（1）.保持引流系统密闭：使用前应仔细检查引流装置的密闭性；水封瓶长玻璃管没入水中3-4厘米，并始终保持直立；胸壁引流管口周围用油纱布包盖严密；更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔。

（2）.保持引流通畅：注意水柱波动情况（正常上下波动4-6厘米），定时挤压引流管，防止其受压、折曲、阻塞；若有阻塞，应报告医生，并协助处理。 （3）.妥善固定：将胸腔引流管用别针固定在床单上，保持足够的长度，以免翻身时牵拉导管引起疼痛或使导管脱出。

（4）.观察引流液的量及性状：若引流量多，且色鲜红，提示有活动性出血，应报告医生。

（5）.保持无菌：每日更换引流瓶一次，引流瓶内需放置一定量的无菌生理盐水。 （6）.拔管：指征：满足以下条件，病人无呼吸困难，胸片检查证实肺扩张良好即可拔管。开胸术后48-72小时，引流量小于50毫升/24小时，颜色变淡；脓胸引流量小于10毫升/24小时；气胸停止漏气大于24小时；血胸停止出血大于24小时。方法：先用血管钳夹紧胸腔导管，再将胸腔导管与引流装置解脱，常

规消毒后，拆除固定缝线，嘱病人线深吸一口气，屏住呼吸，将胸腔导管拔出，迅速用凡士林厚纱布覆盖，宽胶布封闭，胸带包扎。拔管后还应注意是否重新出现胸腔积气或积液征象。

十．持续胃肠减压意义及护理要点

1.意义：降低胃肠道内压力和张力，改善胃肠壁血液循环，有利于炎症的局限，促进胃肠功能恢复的一种治疗措施。

2.护理要点

（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0.5～1小时。适当补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。

（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。

（3）保持胃管通畅：维持有效负压，每隔2～4小时用生理盐水10～20ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。

（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，2～3天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置每日应更换一次。

（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。

（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。

（7）胃管通常在术后48～72小时，肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除胃管。拔胃管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，妥善处理胃肠减压装置.

十一．导尿管的护理

1、严格执行无菌操作：误插阴道或脱出立即更换

2、控制尿潴留患者放尿速度和量：勿快，放600－800ml夹管 3、观察记录尿颜色量性质

（1）正常：1500－2000ml /24h 多尿>2500ml/24h 少尿<400ml/24h 无<50ml/24h

（2）色 ：正常无色透明或淡黄色，异常：血尿、血红蛋白尿、胆红素尿、乳糜尿

（3）妥善固定尿管，保持管道通常， 堵塞时及时检查并调整尿管位置 ，用生理盐水反复冲洗必要时更换

（4）预防泌尿道感染1.不必要每天行膀胱冲洗 、需尿道口 擦洗二次

（5）膀胱功能锻炼： 每日夹管，每3－4h松管一次（用脱水药例外） （6）预防尿道出血渗尿：插入过浅，部分气囊紧贴后尿道易引起尿道出血，所以上尿管见尿再进4－5cm后充气或注水然后将尿管向外轻拉至不动即可 ；此时使气囊正好在尿道内口，可有效预防尿道出血或渗液

（7）前列腺术后、外伤性尿道断裂：应持续冲洗2～3 天 术后早期注意冲洗速度, 过快可使创面大出血, 过慢内出血凝固易形成血块使引流不畅。引流液鲜红时应加快滴速, 及时冲出血液, 同时观察血压变化。如有血块或组织碎片阻塞管道时, 可用手指挤压管子, 如仍不通畅加用一定压力冲洗, 使血块冲碎而排出。膀胱手术者每次注入量不宜超过50m l, 冲洗液注入后, 应全部抽出后再注入, 反复冲洗。

2.病情稳定早拔管

3.严格执行无菌操作 每日更换尿袋 4.长期留管者 每周更换导尿管一次 5.留管期间鼓励患者多饮水

十二．颈内静脉置管意义及护理要点

1. 意义：深静脉穿刺留置导管是危重、大手术及慢性消化性疾病患者输液、输血、血液制品和胃肠外营养最有效的途径之一，它在抢救危重患者中有独特的优点，目前已广泛应用于临床。 2. 护理要点：

① 导管固定：用无菌透明贴膜外固定，防止导管移位、扭曲、受压及脱出，使患者活动方便，同时要避免因翻身或不自主动作导致管道接头脱落。

② 消毒，预防感染：注意观察穿刺部位周围皮肤有无红、肿、热、痛、渗血渗液及有无脓性分泌物，穿刺部位定时消毒，无菌透明贴膜2天更换1次，夏季或高热多汗的患者需每日更换，若被污染立即更换。深静脉置管导致感染的发生率是相当高的，所以应加强对输液装置，包括输液器、三通管、肝素帽及连接点的检查，每24小时更换输液器、三通接头及肝素帽，常规消毒后每周更换2次，肝素帽或三通管有血迹时应及时更换。

③ 管腔堵塞或输液不畅：用肝素盐水冲管。切不可用力冲洗，缓慢边推进边回抽，直至通畅为止。封管时不要抽回血，正确采用封管技术，严防封管不当造成凝血堵管。输液完毕后用生理盐水冲洗，再用肝素盐水封管后，常规消毒肝素帽，无菌纱布包好，如不需输液，应每日小时封管1次。

④ 导管脱出：置管成功后，稳妥固定，连接输液器后，输液的液体不要挂得太高或太远，输液管要保证有一段适合患者活动的长度，更换贴膜时要检查导管刻度，每次更换贴膜时应注意避免将导管拔出，个别患者因发热出汗等原因影响贴膜粘性，因此贴膜变潮不沾时，应及时消毒后给予更换。 ⑤空气栓塞：空气栓塞是一种严重的并发症，可以立即引起死亡。 ⑥拔管时的护理：导管拔出后，按压穿刺点5～10分钟。 十三．食管癌术后护理

患者回房后，麻醉未清醒前，给予去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物、分泌物堵塞呼吸道发生窒息，若有舌后坠应置口咽通气道，待患者清醒后取出，躁动不安者应设专人监护，防止损伤、坠床及身上所带管道的脱落，必要时给予安定10mg静脉注射，待患者清醒、血压、心率稳定后，给予半卧位，抬高床头30度～45度以利呼吸及胸腔引流，及时排出胸腔内的积液、积气，促使肺复张，并可防止局部受压过久致褥疮发生，同时患者也因改变了体位而增加了舒适感。 1生命体征监测

密切观察患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化及胸腔引流量的变化，并及时了解患者术中情况，做到护理患者心中有数。 2吸氧

给予鼻导管或鼻塞持续吸氧，每分钟2～4L，监测血氧饱和度变化，根据病情及血氧饱和度变化持续12～18h，以保证体内氧的供给，改善组织缺氧状况。 3妥善固定好各种管道如胸管、尿管、鼻导管，堵塞十二指肠营养管管口，以防胃液逆流污染床单。

4对胸腔闭式引流管的观察及护理

（1）经常观察胸管引流是否通畅负压波动是否明显，并定时做管外挤压，若波动消失，引流量骤减，则有胸管堵塞的可能。

（2）密切观察引流液的颜色、量及性质并记录24h总引流量。若术后引流量较多，血性黏稠、色鲜红，且每小时超过200ml连续4～6h，则提示胸内有活动性出血的可能［2］，应加快输液、输血速度，严密观察生命体征变化，为二次开胸做好准备，本组术后发现2例出血，1例于术后10h行开胸止血术治愈，1例因贻误时机致出血性休克抢救无效死亡。若引流不畅，可致胸内积液、积气，压迫肺组织引起肺不张而致心悸、胸闷、呼吸困难等症状，且胸内出血不能及时被发现而引起失血性休克，老年人还可致心率增快，引起心力衰竭、心律失常等心血管并发症。

（3）对胸液性质的观察

胸液呈鲜红色，量多则有胸内出血的可能，若呈咖啡色或黄绿色混浊样，脓性有臭味，则证明已发生吻合口瘘，若呈淡红色每日在1000ml左右，则有胸导管损伤的可能，本组发现吻合口瘘2例，经行空肠造瘘术后3个月后痊愈，胸导管损伤1例，于术后第6天经二次开胸结扎胸导管后痊愈。 5对血压、心率的监测和体温的观察

（1）血压、心率的观察应用心电监测仪严密监测其变化，术后每30min测记1次，稳定后改每2～4h1次，老年人术后常伴有血压偏高，可酌情减慢输液速度，

并根据医嘱应用硝酸甘油静滴，效果良好，若偏低或有波动，应密切观察引流量，加快输液速度，必要时输血。发现心率增快、早搏、异位心率、房颤时应及时通知医生，及时给予处理。 （2）对体温的观察

术后每4h测记体温1次，至体温恢复正常后3天改为每日2次，若术后体温持续在38.5摄氏度左右或更高，则有食管癌术后严重并发症吻合口瘘的早期症状，应密切观察引流液的性质、颜色、气味，如发现异常，及时报告。并注意观察切口有无红肿、疼痛、灼热，并注意保护切口，避免局部受压过久，定时换药，观察切口敷料有无渗出。 6.保持呼吸道通畅

术后在保证患者充分休息的情况下。鼓励其做有效的咳嗽及深呼吸，及时将痰液排出，防止发生肺不张，痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入，每4h1次，使呼吸道湿润，痰液稀释，易于咳出。本组有3例患者因胆小、怕痛，不敢咳嗽致痰液堵塞支气管引起肺不张，出现术侧肺呼吸音减弱或消失，胸闷、呼吸困难、心慌、发热等症状，经纤维支气管镜下吸痰1～2次后，术侧肺复张，呼吸音正常。

7.保持胃管通畅及减压器的减压效能

患者术后需行持续胃肠减压，及时抽出胃内液体及气体，保持胃处于空虚状态，以减少胃与食管吻合口的张力，促进伤口愈合，并可防止胃过度扩张压迫肺，影响呼吸功能，密切观察胃液的量、颜色及性质，防止胃管脱落，若致脱落，可将营养管拔出10cm左右，以代替胃管，效果良好。 8．做好口腔及皮肤护理

术后禁食期间，给予口腔护理，每日用生理盐水漱口4次，嘱其勿咽下，保持口腔清洁、舒适、口唇湿润，防止口唇干裂及口腔感染。患者从入手术室后一直处于被动体位，回房后血压、心率稳定，应及时为其更换卧位，防止局部皮肤受压过久，抬高床头30度～45度，或扶患者坐起活动，次日及时拆除橡皮中单，保持床铺平整、干燥，预防褥疮。 9.心理护理

患者因患癌症，害怕手术、疼痛而焦虑、恐惧、悲观、失望，应做好患者的心理护理，及时了解患者的心理异常，予以疏导，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合手术、治疗及护理，安全渡过手术期。 10.饮食护理

患者一般于手术后5～7天开始饮水及进食，应先试喝水，若无不适，再开始进流食，并注意观察患者进食后的反应，如有无腹痛、腹泻、反流等，宜少食多餐，保持每日6～8次，每次不超过200ml，应给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流食，根据患者进食后的反应，逐渐改变进食的质和量，注意进食的温度，同时逐渐减少静脉输液量，并嘱咐患者进食后不要平卧，患者最好终生勿平卧，保持半卧位，以防发生倒流及反流性食管炎。 11.早期活动

术后早期活动，可促进肺复张和肺功能的恢复，有利于胸腔引流，促进肠蠕动的恢复，减轻腹胀和防止下肢静脉血栓形成，振奋患者精神，术后应根据患者的病情逐渐增加活动量和活动时间。 十四．复查及化疗注意事项

1.复查：复查是癌症治疗过程中的一个重要措施，对化疗后患者更是如此。有很多患者化疗结束以后就认为身体痊愈了，因而忽视复查，这是很危险的。一般癌症患者完成治疗后2年内要每3个月查一次，以后每半年复查一次，5年后可以每年复查一次。

目前，复查的项目一般包括：全身有无淋巴结肿大、局部有无肿块，血、尿、便三大常规，血液生化、同位素、B超、X光片检查，必要时还可做CT、核磁共振等。肺、肝、脑、骨、肾上腺是癌细胞容易转移的部位，因此要格外注意。还要检查患者机体的免疫状况，如免疫球蛋白等。复查时，患者最好去原来治疗的医院，因为那里有患者的治疗资料，有利于对病情做出正确的判断和及时的治疗。

无论是手术后，还是放化疗后，对癌症患者来说都不是治疗的结束。因为癌症和其他疾病不同，它是一种易复发的疾病，不能简单地认为临床症状消失了就等于痊愈了，也不能认为病灶消失了身体就康复了。所以，癌症患者在康复期仍要提高警惕，注意身体的微小变化，正确调整好自己的生活，以保证治疗的彻底性。

3. 化疗注意事项：

化疗药物种类很多,不同药物有不同的给药方法和不同的药物副反应,但是总的护理要点有以下几点:

1.化疗前要了解血象,消化道有无疾病,病人的营养状况,对化疗的耐受程度,以及肝功能。

2.化疗必须新鲜配制药液,并在短时间内应用.化疗药物刺激性强,要注意保护静脉,静脉注射时必须注意观察,药物不能逸出血管外,以免引起组织坏死。用

过的注射器和空药瓶立即放入水中,以免空气污染.或用专用塑料袋封闭包装，防止化疗药物污染空气。

3.配置化疗药时,护士要做好自我防护,戴口罩,手套(聚氯乙烯手套).有条件的医院在配置化疗药时应该有专用的化疗药物配药台。

4.药物如从静脉外渗或注射时溢出，应先用冷敷， 立即停止注药及输液，保留针头并接注射器，尽量回抽外渗的化疗药物， 由保留针头注入相应的细胞毒药物拮抗剂后拔出针头，并于局部皮下注入解毒剂。

5.注意骨髓抑制反应，每周检查血象，如有异常，遵医嘱用药物治疗。 6.出现胃肠道反应，可应用止吐药物对症治疗。止吐药物应常规在化疗在半小时应用，防治化疗中，化疗后出现恶心，呕吐反应。

7.大剂量用药时病人可出现脱发，面部色斑沉着，皮肤脱屑等症状，护理人员应做好病人和家属的心理护理和健康指导。告诉患者这些症状都是暂时的，停药后会好转。

8.定期化疗，巩固疗效，必须多疗程化疗，两疗程之间，至少间隔4—6周。 十五．临床常用的化疗药物

1．多西他赛注射液

【性状】 黄至棕黄色的粘稠液体，配有溶剂。 【适应症】 多西他赛的适应证如下:

1.适用于局部晚期或转移性乳腺癌的治疗。

2.适用于局部晚期或转移性非小细胞肺癌的治疗，即使是在以顺铂为主的化疗失败后。

【药理】 本药属紫杉醇类，为细胞周期特异性抗肿瘤药，可特异性作用于M期细胞。本药可促进小管聚合成为稳定的微管，并抑制其解聚，以显著减少小管的数量，也可通过破坏微管的网状结构，抑制细胞有丝分裂，从而达到抗肿瘤的目的。

【用法用量】 多西他赛只能用于静脉滴注。为减轻体液潴留，除有禁忌外,所有病人在接受多西他赛治疗前均必须预服药物。此类药物只能包括口服糖皮质激素类，如地塞米松，在多西他赛滴注一天前服用，早晚各一次，每次7.5mg。只有医生才能修改治疗方案。多西他赛不能用于中性粒细胞数目低于1500/mm3的病人。肝功能有损害的病人，对于血清胆红素超过正常值上限和/或ALT及AST超过正常值上限3.5倍并伴有碱性磷酸酶超过正常值上限6倍的病人，除非有严格的使用指证，否则不应使用，也无减量使用建议。 【不良反应】

1.血液 可见贫血(85.5%)、白细胞减少(4度白细胞减少达55%)及血小板减少(12.9%)。以中性粒细胞减少最常见，为本药剂量限制性毒性，可逆转且不蓄积。

2.消化系统 可有以下胃肠道反应：恶心呕吐(45%)、腹泻(40%)、黏膜炎(34%)、便秘(12%)，尚有12.9%的患者出现肝功能损害。 3.代谢/内分泌系统 使用本药后，可出现体液潴留，体重增加，发生率约为13%。

2

当累积量达400mg/m时，可出现下肢水肿，甚至发展为全身水肿，体重可增加3kg以上。极少数患者可出现胸腹腔积液、心包积液。停止治疗后，体液潴留一般可逐渐消失。

4.皮肤 皮肤反应常表现为皮疹，主要见于手、足，亦可在手臂、面部和胸部出现，常于用药后1周内发生。部分患者可发生指(趾)甲病变(以色素沉着或变淡为特点，有时发生疼痛和指甲脱落)。

5.过敏反应 约25%的患者用药后出现过敏反应。轻度过敏反应表现为皮肤瘙痒及潮红、皮疹、发热、寒战等，严重过敏反应不多见，主要表现为支气管痉挛、呼吸困难和低血压。

6.心血管系统 可能发生低血压、窦性心动过速、心悸、肺水肿及高血压等。 7.其他 可有肌肉关节疼痛(27%)、感染(21%)、头痛(11%)、

【禁忌】

(1)对本药有严重过敏史者。

(2)白细胞计数低于1.5×109/L者。

(3)严重肝功能不全者[胆红素高于正常上限、天门冬氨酸氨基转移酶(丙氨

酸氨基转移酶)高于1.5倍正常上限(伴随碱性磷酸酶高于2.5倍正常上限)]。

【慎用】 (1)肝功能不全者。

(2)严重衰弱者。 (3)严重水潴留者。

(4)严重感觉神经疾病患者。

【注意事项】

1、多西他赛必须在有癌症化疗药物应用经验的医生指导下使用。由于可能发生较严重的过敏反应，应具备相应的急救设施，注射期间建议密切监测主要功能指标。应密切注意患者的过敏反应,特别是在第1次及第2次输注时。在多西他赛开始输注的最初几分钟内有可能发生过敏反应，因此，应准备好治疗低血压及支气管痉挛的设备。如果发生过敏反应，当症状轻微时，如红斑或局部皮肤反应则不需终止治疗。但当发生重度过敏反应时，如重度低血压，支气管痉挛或全身皮疹/红斑，则需立即停止输注并进行对症治疗。对已发生重度过敏反应的患者不能再次应用多西他赛。 2、在治疗期间及治疗结束后至少三个月内应采取避孕措施。

3、用药前后及用药时应当检查或监测 (1)治疗前应监测肝功能(包括胆红素、氨基转移酶和碱性磷酸酶)。(2)治疗过程中应定期检测血常规(包括血细胞计数)、肝功能、血电解质及血肌酸酐，同时建议定期做神经系统及超声心动图检查。 2、紫杉醇注射剂

【作用特点】 紫杉醇是一种新型的抗微管药物，通过稳定微管系统而促使肿瘤细胞死亡，最近研究表明，泰素在低浓度时也可透导肿瘤细胞凋亡的发生。 【禁忌症】

1、本药可至严重过敏反应，发生严重过敏反应的患者不得再次用药。

2、白细胞计数低于1.5×109/L的严重骨髓抑制者。 3、感染患者。

4、孕妇、哺乳妇女。

【慎用】(1)有心脏传导功能异常者。(2)低血压或心动过缓者。(3)有周围神经病变者。

【适应症】 适用于一线治疗晚期非小细胞肺癌。 【用法用量】 同多西他赛 【不良反应】

1.血液 骨髓抑制是本药主要的剂量限制性毒性。常见中性粒细胞减少，严重中性粒细胞减少率为47%，最低值一般在给药后8-10日出现，通常停药后能很快恢复。贫血较常见。少见血小板减少，严重血小板减少率为5%。

2.神经系统 62%的患者可感觉轻度四肢麻木(严重神经毒性发生率为6%)；约4%的患者可出现明显的感觉、运动障碍及腱反射减弱(尤其在使用高剂量时)；偶见肌无力；个别报道有癫痫大发作。

3.心血管系统 较常见一过性心动过缓和低血压，约30%的患者有心电图异常改变，尚可见严重传导阻滞。

4.肌肉骨骼系统 约55%的患者在用药后2-3日出现关节、肌肉疼痛，与所用剂量相关，一般在几日内可恢复。使用非格司亭(G-CSF)可能会加重肌肉疼痛。 5.肝脏 有资料证明，使用本药后约8%的患者有胆红素升高，23%的患者碱性磷酸酶升高，18%的患者丙氨酸氨基转移酶升高，但目前尚无资料证明本药可造成严重肝功能损害。

6.皮肤 几乎100%的患者有轻度脱发。

7.胃肠道 常见恶心、呕吐、腹泻和黏膜炎等，发生率分别为59%、43%和39%，一般为轻至中度。

8.过敏反应 发生率为39%，几乎均发生于最初用药后10分钟内。轻者表现为皮肤潮红、瘙痒和皮疹。重者(发生率约2%)表现为呼吸困难、低血压、胸痛、血管神经性水肿、全身荨麻疹等。

9.局部 药液外漏可致局部静脉炎、蜂窝组织炎 【给药说明】

1.患者用药时必须住院，使用前须备有抗过敏的药物以及相应的抢救器械。为预防可能发生的过敏反应，所有患者在给药前12小时及6小时均应分别口服地塞米松15mg；给药前30-60分钟肌内注射(或口服)异丙嗪50mg。

2.注射液的配制：本药浓缩注射液必须稀释成浓度为0.3-1.2mg/ml的溶液才能使用。可用生理盐水、5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖生理盐水稀释。 3.滴注本药时应采用非聚氯乙烯材料的输液器具，并使用孔径小于0.22μm的微孔膜过滤器。

4. 静脉滴注3小时，静脉滴注本药的最初1小时内，应每15分钟测血压、心率和呼吸1次，并注意观察有无过敏反应。发生严重过敏反应的患者不得再次用药。 5.国外资料提示，开始新的疗程须具备以下条件：中性粒细胞计数至少为

1.5×109/L、血小板计数至少为100×109/L。如果患者出现严重的中性粒细胞减少(计数低于0.5×109/L超过1周)或者严重的周围神经病变，本药用量应减少20%。

6.用药过量表现为骨髓抑制、外周神经毒性及黏膜炎。本药尚无相应的解毒药。 三、奈达铂

【临床应用】 主要用于头颈部癌、非小细胞肺癌、食管癌、子宫颈癌等实体瘤。 【药理】 药效学 本药为顺铂类似物，以与顺铂相同的方式与脱氧核糖核酸(DNA)结合，抑制DNA复制，从而产生抗肿瘤活性。 【注意事项】

1.禁忌症 (1)有明显骨髓抑制患者。(2)严重肝、肾功能不全患者。(3)对本药及其他铂制剂过敏者。(4)对右旋糖酐过敏者。(5)孕妇、可能妊娠的患者。 2.慎用 (1)听力损害患者。(2)骨髓功能不全患者。(3)肝、肾功能不全患者。(4)感染患者。(5)水痘患者。(6)老年患者。(7)胃肠道疾病患者(病情可能恶化)。(8)神经系统疾病或有既往史，尤其是外周神经病变或癫痫患者。 3.药物对老人的影响 老年患者用药时应注意观察骨髓抑制的出现。 4.药物对妊娠的影响 动物试验表明，本药有致畸和引起胎儿死亡的作用，故孕妇、可能妊娠的患者禁用。

5.药物对哺乳的影响 因类似药物顺铂可经乳汁分泌，故哺乳期妇女用药时应停止哺乳。

6.用药前后及用药时应当检查或监测 (1)听力检查。(2)定期检查血液。(3)定期检查肝、肾功能。 【不良反应】

1.严重不良反应：(1)过敏性休克(发生率0.1%-5%)，症状为潮红、呼吸困难、畏寒、血压下降等。(2)骨髓抑制，表现为红细胞减少、贫血、白细胞减少、中性粒细胞减少、血小板减少、出血倾向(发生率0.1-5%)。(3)肾功能异常(发生率0.1%-5%)，表现为血尿素氮升高、血肌酸酐升高、肌酐清除率下降、β2球蛋白升高、血尿、蛋白尿、少尿、代偿性酸中毒及尿酸升高等。(4)耳神经系统毒性反应，表现为听觉障碍、听力低下、耳鸣。(5)间质性肺炎，表现为发热、咳嗽、呼吸困难、胸部X线异常。(6)抗利尿激素分泌失调综合征(SIADH)，表现为低钠血症、低渗透压血症、尿钠增加、高渗尿、意识障碍等。

2.其他不良反应：(1)心血管系统 可见心电图异常(心动过速、ST波低下)、心肌受损、静脉炎，发生率均为0.1%-5%。(2)神经系统 可见头痛、疲乏、痉挛及手足发冷等末梢神经功能障碍，发生率均为0.1%-5%。(3)代谢/内分泌系统 可见钠、钾、氯等电解质异常及水肿，发生率均为0.1%-5%。(4)泌尿生殖系统 可见尿痛、排尿困难，发生率均为0.1%-5%。(5)肝脏 可见丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高(发生率12.3%)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高(发生率

11.9%)；此外，发生率为0.1%-5%的有：胆红素升高、碱性磷酸酶(AL-P)升高、低密度脂蛋白(LDH)升高、血清总蛋白降低、血清白蛋白降低。(6)胃肠道 可见呕吐(发生率74.9%)、食欲缺乏(发生率59.5%)、恶心(发生率＞5%)、腹泻(发生率＞5%)；此外，发生率为0.1%-5%的有：肠梗阻、腹痛、便秘、口腔炎等。(7)血液 可见一过性白细胞增多，发生率0.1%-5%。(8)皮肤 可见脱发、潮红、发红、疱疹、湿疹，发生率均为0.1%-5%。(9)其他 还可见发热，发生率0.1%-5%。 本药的胃肠道反应、肾毒性可能较顺铂轻，听神经毒性与顺铂相仿。主要剂量限制性毒性为骨髓抑制，尤其是血小板减少。 1.神经系统 偶见外周神经病变。

2.肾脏 肾毒性的发生率为10%-15%。在一项研究中，血尿素氮和血肌酸酐分别升高18%和10%。

3.肝脏 可见血清氨基转移酶升高。

4.胃肠道 65%的患者出现恶心和/或呕吐，约5%的患者出现腹泻和食欲缺乏。 5.血液 可见骨髓抑制，其中白细胞减少、血小板减少和贫血的发生率分别为69%、59%和57%。 6.皮肤 少见脱发。

7.过敏反应 可见过敏性休克。 【给药说明】

1.本药与其他抗肿瘤药呈配伍禁忌，也不宜用氨基酸输液、pH5以下的酸性输液(如电解质补液、5%葡萄糖输液或葡萄糖氯化钠输液等)配制。

2.本药只作静脉滴注，滴注时应避免漏于血管外，且滴注时间应在1小时以上。 3.骨髓功能低下及应用过顺铂者，首剂适当减量。

4.长期用药时，不良反应有增加的趋势，并有可能引起延迟性不良反应。 5.注意出血倾向及感染性疾病的发生或加重。

6.用药时须确保充分的尿量以减少尿中药物对肾小管的毒性损伤，必要时可适当输液。饮水困难或伴有恶心、呕吐、食欲缺乏、腹泻等的患者应特别注意。 7.育龄患者应考虑本药对性腺的影响。

8.若出现过敏性休克症状，应立即停药并进行适当的处理。

9.若出现骨髓抑制，应延长给药间隔、减量或停药并进行适当的处理。

10.若出现耳神经系统毒性反应，应停药并进行适当的处理。之前使用过其他铂类制剂、听力低下、肾功能低下的患者应特别注意。

11.若出现间质性肺炎，应停药并给予肾上腺皮质激素等药物进行适当的处理。 12.若出现SIADH症状，应停药并采取限制水分摄取等适当的方法处理。 13.若出现恶心、呕吐、食欲缺乏等消化道不良反应应进行适当的处理。 4、顺铂 【临床应用】

1.膀胱癌、食管癌、肺癌有良好疗效。 2.也常用于癌性胸腹水的治疗。

3.与放疗合用，可增加放疗的敏感性。 【药理】

1.药效学 本药为目前常用的金属铂类络合物，为细胞周期非特异性抗肿瘤药，具有抗瘤谱广、对厌氧细胞有效的特点。 【注意事项】

1.特别警示 (1)本药相关的蓄积肾毒性很严重，其他主要的剂量相关的毒性为骨髓抑制、恶心和呕吐。(2)耳毒性在儿童中更为显著，如耳鸣和(或)高频听力

丧失，偶见耳聋。(3)有过敏样反应的报道，在用药几分钟内可能出现面部水肿、支气管收缩、心动过速和低血压。

2.交叉过敏 对其他铂制剂过敏者，也可能对本药过敏。

3.禁忌症 (1)对本药或其他铂制剂过敏者。(2)肾功能不全者。(3)听力受损者。(4)因本药引起的外周神经病变患者。(5)水痘及带状疱疹患者，或近期有感染者。(6)痛风患者或有高尿酸血症者。(7)脱水患者。(8)孕妇。(9)哺乳期妇女。(10)严重骨髓抑制者。

4.慎用 (1)有肾病史者。(2)造血功能不全者。(3)非顺铂引起的外周神经炎患者。(4)曾接受过其他化疗或放疗者。

5.药物对妊娠的影响 孕妇用药后可导致胎儿损害，故孕妇禁用。美国食品药品管理局(FDA)对本药的妊娠安全性分级为D级。

6.药物对哺乳的影响 有报道，在人乳汁中检测到本药，哺乳期妇女禁用本药。 7.用药前后及用药时应当检查或监测 治疗前后、治疗期间和每一疗程之前，应做如下检查：肝功能(氨基转移酶、胆红素)及转肽酶、肾功能(血尿素氮、肌酐清除率、血清肌酸酐)及尿酸、血常规及血小板计数(治疗期间应每周检查全血细胞计数)、血钙，以及听神经功能、神经系统功能等检查。 【不良反应】

1.心血管系统 少见心律失常、心电图改变、心动过缓或过速、心功能不全等。少见血管性病变，如脑缺血、冠状动脉缺血、外周血管病变(类似雷诺综合征)。

2

2.中枢神经系统 神经毒性多见于总剂量超过300mg/m的患者，多见周围神经损伤，表现为上下肢麻木、运动失调、肌痛等，偶见中枢神经系统毒性，出现莱尔米特征(Lhermitte's sign)，为脊髓后柱病变，表现为突发麻木感，由颈髓传导至大腿和双足。也可有癫痫、球后视神经炎等。其严重程度随剂量的增加而加剧，也与年龄有关。偶有自主神经病及运动神经病。

3.代谢/内分泌系统 可出现血电解质紊乱，如低镁血症、低钙血症等。可出现高尿酸血症，表现为关节肿胀、疼痛。

4.泌尿生殖系统 本药肾毒性与给药剂量有关。单次中、大剂量用药后，偶会出现轻微可逆的肾功能损害(单次注射本药50mg/m2，25%-30%患者出现氮质血症)；但也偶有小剂量导致严重肾损害的报道。多次高剂量和短期内重复用药，会出现严重不可逆的肾功能损害，甚至可因药物蓄积中毒而产生肾衰竭，导致死亡。原有肾功能不全者及曾使用过具有肾毒性的药物者，肾功能损害更为严重(主要损害肾小管)。有可能出现精子卵子形成障碍、男子乳房女性化等。 5.肝脏 可有低蛋白血症。偶见氨基转移酶升高，停药后可恢复。

6.胃肠道 可见恶心、呕吐、食欲减退和腹泻等。通常在给药后1-6小时出现，最长不超过24-48小时。尚可见牙龈铂金属沉积。

7.血液 表现为白细胞和(或)血小板减少，一般与给药剂量有关(剂量低于

2.5mg/kg时，发生率为10%-20%；高于3mg/kg时，发生率约为40%)。骨髓抑制一般在3周左右达高峰，4-6周恢复。继发性非淋巴细胞白血病与本药有关。 8.皮肤 可能出现脱发。(9)

9.耳 本药对耳蜗管及前庭有毒性作用，可导致耳鸣、听力减退(尤其是高频听力)甚至听力丧失及眩晕等，多为可逆性，不需特殊处理。耳毒性在儿童中更为显著。

10.过敏反应 过敏反应较少见，通常在给药后数分钟内发生，表现为心率加快、血压降低、呼吸困难、面部水肿、发热等。有本药化疗致过敏性休克的个案报道。 11.其他 (1)少见胰腺损害而诱发糖尿病。(2)罕见视物不清、色觉改变、自发性眼球震颤或体位性震颤。(3)可出现免疫抑制反应。(4)接受动脉或静脉注射，可出现局部肿胀、疼痛、红斑及皮肤溃疡、局部静脉炎等，但均少见。 【给药说明】

1.本药可能使血尿酸水平升高，必要时应调整秋水仙碱、丙磺舒或磺砒酮等药物剂量，以控制高尿酸血症及痛风。

2.本药只能经静脉、动脉或腔内注射给药。

3.注射液的配制：通常采用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注。

4.为预防肾毒性，可在用药前后大量补液(给药前2-16小时和给药后至少6小时之内，必需进行充分的水化治疗)，以降低本药血药浓度，增加其肾脏清除率；并可加用甘露醇以加速肾脏的排泄，减少药物在肾小管中的聚积，但禁止使用呋塞米以增加尿量。大量补液时需监测出入量。

5.铝与本药会发生反应，产生黑色沉淀及气体，故药物不能接触含铝器具。 6.出现下列任何表现者应停药：(1)周围白细胞低于3.5×109/L或血小板低于80×109/L。(2)持续性严重呕吐。(3)有早期肾脏毒性表现，如血清肌酸酐高于2mg/dl、尿素氮高于20mg/dl，或高倍显微镜检有异常(一个视野白细胞多于10个、红细胞多于5个或管型多于5个)。(4)听力测试分析证明听力不在正常范围内。

7.为减轻胃肠反应，可大剂量给予甲氧氯普胺(1-2mg/kg)，并加用氯丙嗪、地塞米松或苯海拉明等。 8.若发生过敏样反应，应迅速给予抗组胺药、肾上腺皮质激素或肾上腺素等对症处理。

9.本药可能影响注意力集中，驾驶和机械操作机器时应谨慎。 10.化疗期间与化疗后，男女患者均需严格避孕。

11.使用剂量过大时，可在给药后3小时内采用透析，以清除本药。 替

5 、替加氟嘧啶 【临床应用】

1.主要用于治疗消化道肿瘤，如胃癌、结肠癌、直肠癌和胰腺癌。 2.也可用于治疗乳腺癌、支气管肺癌和肝癌等。 3.还可用于膀胱癌、前列腺癌、肾癌及头颈部癌等。 【药理】

1.药效学 本药在体内经肝脏微粒体酶P450活化，逐渐转变为氟尿嘧啶而起抗肿瘤作用。其化疗指数为氟尿嘧啶的2倍，毒性仅为氟尿嘧啶的1/7-1/4，免疫抑制作用轻微。

2.药动学 口服吸收良好，2小时后作用达最高峰，作用持续时间较长(12-20小时)。静脉注射后以较高的浓度分布于肝、肾、小肠、脾和脑，以肝、肾中的浓度最高。本药可通过血-脑脊液屏障，在脑脊液中浓度比氟尿嘧啶高。主要经肝脏代谢，血浆半衰期为5小时，给药后24小时内有23%以原形经尿液排出，55%以二氧化碳形式经呼吸道排出。 【注意事项】

1.禁忌症 (1)孕妇。(2)哺乳期妇女。 2.慎用 肝肾功能不全者。

3.药物对妊娠的影响 孕妇禁用本药。

4.药物对妊娠的影响 哺乳期妇女禁用本药。

5.用药前后及用药时应当检查或监测 用药期间应定期检查肝肾功能及白细胞、血小板计数。 【不良反应】

1.血液 骨髓抑制程度较轻，可有白细胞和血小板减少。

2.消化系统 少数患者有恶心、呕吐、腹痛、腹泻及肝功能改变。 3.神经系统 可有头痛、眩晕、共济失调、精神状态改变等。 4.局部 注射部位有静脉炎、肿胀和疼痛。 5.皮肤 可有皮肤瘙痒、色素沉着、黏膜炎。 6.其他 可有乏力、寒战、发热等。 【给药说明】

1.本药忌与酸性药物配伍。应避免与含钙、镁离子的药物合用。 2.本药可单用或与其他抗肿瘤药合用。

3.注射用替加氟遇冷时析出结晶，可待温热溶解后摇匀使用。

4.餐后服用本药可减轻胃肠道反应。轻度胃肠道反应可对症处理，不必停药；反应严重则需减量或停药。

5.若出现骨髓抑制，轻者对症处理，重者需减量，必要时停药。 六．氟尿嘧啶

1.用于治疗恶性葡萄胎和绒毛膜癌。还用于乳腺癌、消化道癌肿(包括原发性和转移性肝癌、胆道系统癌肿、胃癌、结肠癌和胰腺癌)、卵巢癌、支气管肺癌、用于头颈部恶性肿瘤和癌性胸腹水的辅助化疗和姑息治疗。也常用于宫颈癌、膀胱癌及皮肤癌等。

2.本药软膏用于皮肤癌、外阴白斑以及乳腺癌的胸壁转移等。

3.本药凝胶用于光线性角化、日光性唇炎、博温病、Queyrat红斑增殖病、博温样丘疹病、尖锐湿疣、白癜风、淀粉样变苔藓、播散性表浅性汗孔角化症、寻常疣、扁平疣、银屑病、着色性干皮病、表浅性基底细胞上皮瘤等。 4.本药栓剂仅用于结肠癌。

5.本药结膜下给药，可用于青光眼术后，通过抑制术后伤口愈合进程，防止瘢痕形成而增加手术的成功性。

【药理】

1.药效学 本药为细胞周期特异性抗肿瘤药，主要作用于S期细胞。 2.药动学 大剂量给药时，本药可透过血-脑脊液屏障，静脉注射后约0.5小时到达脑脊液中，并可维持3小时。

3.遗传与生殖毒性 (1)遗传毒性：本药在体外能诱导小鼠胚胎成纤维细胞的癌变。尽管本药对TA92、TA98和TA100鼠伤寒沙门氏菌未见致突变作用，但对TA1535、TA1537、TA1538鼠伤寒沙门氏菌和酿酒酵母菌有致突变作用。本药的小鼠骨髓微核试验结果为阳性，体外试验中本药在高浓度下可引起仓鼠成纤维细胞染色体断裂。(2)动物试验显示本药有致畸性。大鼠腹腔注射125mg/kg或250mg/kg可引起染色体畸变和精原细胞染色体结构的改变，也能抑制精原细胞的分化，从而导致不育。雌性大鼠在排卵前连续3周每周腹腔注射25mg/kg或50mg/kg，能明显减少交配的发生，延缓胚胎植入前后的发育，增加植入前的死亡率，并导致胚胎染色体异常。罕见孕妇在妊娠早期用药而导致胎儿先天性畸形的报道。(3)致癌性：尚无较充分评价本药致癌性的动物长期试验资料。本药对人类致癌性明显低于氮芥类或其他细胞毒性药物，长期用药后发生第2个原发恶性肿瘤的危险低于氮芥等烷化剂。 【注意事项】

1.禁忌症 (1)对本药严重过敏者。(2)水痘或带状疱疹者。(3)孕妇(尤其是妊娠早期)。(4)哺乳期妇女。(5)衰弱患者。

2.慎用 (1)肝功能明显异常者。(2)外周血白细胞计数低于3.5×109/L、血小板低于50×109/L者。(3)感染、出血(包括皮下和胃肠道出血)或发热超过38℃者。(4)明显胃肠道梗阻者。(5)水、电解质或酸碱平衡失调者。

3.药物对妊娠的影响 曾有极少数妇女由于在妊娠早期使用本药，导致新生儿先天畸形，尚可能存在其他远期影响，故孕妇禁用本药。美国食品药品管理局(FDA)对本药的妊娠安全性分级为X级。

4.药物对哺乳的影响 本药有潜在的致突变、致畸和致癌性，并可能对婴儿产生毒副反应，故哺乳期妇女禁用本药。

5.用药前后及用药时应当检查或监测 (1)治疗前及治疗过程中应每周检查血象。(2)对有心脏病、酒精中毒及有吸烟史的患者，在静脉给药的最初3个疗程内，要加强心脏监测。 【不良反应】

1.胃肠道 可见恶心、食欲减退或呕吐，常规剂量下多数不严重。偶见口腔黏膜炎或溃疡、腹部不适或腹泻，严重时可有血性腹泻。

2.血液 可出现白细胞减少(大多在疗程开始后2-3周内达最低点，停药后约3-4周恢复正常)，血小板减少罕见。

3.心血管系统 用药后偶出现心肌缺血，可出现心绞痛和心电图改变。长期动脉插管给药，可引起动脉栓塞或血栓形成等。

4.神经系统 可有小脑共济失调，可致器质性脑病。 5.呼吸系统 极少见咳嗽、气急。

6.眼 静脉注射本药可致刺激性结膜炎、睑缘炎、泪腺分泌过多，也可致眼球运动异常，甚至发生视神经病。

7.肝 可引起肝细胞坏死伴暂时性氨基转移酶升高，与给药剂量有关。

8.皮肤 可见皮肤色素沉着(多见于面部、双手皮肤褶皱、指甲等处)、脱发、皮炎、皮疹(主要见于手、足掌)、荨麻疹和皮肤光过敏反应。 9.局部 注射给药时可出现注射局部疼痛、静脉炎，药液外溢可引起组织坏死或蜂窝组织炎。植入给药可出现植入局部红肿、硬结、疼痛、溃疡、皮肤色素沉着。 【给药说明】

1.本药可口服、局部给药(瘤体内、腔内注射及外用等)、静脉注射或静脉滴注，但由于本药具神经毒性，不可用作鞘内注射。

2.用药时不宜饮酒或同用阿司匹林类药物，以减少消化道出血的可能。

3.除有意识地较小剂量给予本药作为放射增敏剂外，本药一般不宜和放疗同用。 4.用于眼科时，注射液不能外漏，一旦外漏应立即冲洗结膜囊。

5.皮下植入时可选择患者双上臂内外侧、下腹部腹壁等部位(需没有急、慢性皮肤病或结节状疤痕)。常规消毒后，用0.5%利多卡因在植药区域皮下做辐射状组织浸润麻醉，浸润范围视植药区域大小而定。局麻后持专用植药针沿深筋膜与肌肉之间缓慢进针，穿刺3-5cm后，将植药针后退1cm，植入本药植入用缓释颗粒约20mg(一管装药量)，植药针再后退1cm植入第二个20mg，依次植入。一个植药通道不得超过80mg。完成第一植药通道植药后，呈辐射状进行第二个植药通道穿刺并植入药物。一个植药区域呈辐射状分布植药通道5-6个。每一植药区域植药总量为：腹部不超过460mg，上臂不超过300mg。植药完毕后，穿刺点用75%酒精棉球压迫1-2分钟，用创可贴保护创面。

6.本药凝胶不可用于黏膜，面部损害涂药时应注意色素沉着(必要时应告诉患者)，用于角化明显的疾病时，可提高给药浓度。

7.若突然出现腹泻、口炎、溃疡或出血，应立即停药，直至这些症状完全消失。当出现心功能不全或心律失常、心绞痛、ST段改变等心血管反应时，也应立即停药，因患者有猝死的危险。 十六．出院宣教

1．心理指导：保持心情舒畅，可听一些轻松愉快音乐。

2．饮食指导：选择高蛋白、高热量、高维生素、营养丰富的食物 ，如鸡蛋、牛奶、新鲜水果、蔬菜等，避免吃坚硬、油炸、辛辣等刺激性食物，少量多餐，防止胃过度膨胀，影响呼吸和循环。进食后不易马上卧床休息，应适当散步或保持半卧位，减少食物返流。严格按医嘱饮食，不能随意滥吃。

康复指导：遵医嘱按时服药，片剂应碾碎后用温水冲服。适当活动，加强功能锻炼（示教手术侧上肢的锻炼，如上举和外展）。出院后如有任何不适，请及时就诊。

3．生活指导：生活要有规律，早起早睡。精神体力允许的情况下，可以适当进行户外活动，量力而行，循序渐进，尽量不去人群集中的地方，以免交叉感染。增加营养，提高免疫力，预防感冒。禁烟酒。

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