2013.8.23 ARDS病例分享

ARDS典型病例分享

山东大学齐鲁医院重症医学科翟茜

患者男，56岁，因便血2月余于2012.6.7收住保健科

行肠镜检查提示为直肠癌，为行手术治疗于2012.6.10转入普外科

完善相关术前检查，于2012.6.15全麻下行直肠癌根治术，手术顺利，出血不多 既往健康状况良好，无烟酒等不良嗜好

患者术后第9日出现腹胀，进行性加重 肠鸣音活跃，闻及气过水声

腹部平片显示肠腔内大量气液平，提示肠梗阻

2012.7.2下午急症于全麻下再次开腹手术

二次手术前腹部CT

行剖腹探查+小肠侧侧吻合+空肠造瘘术，术中应用喉罩接麻醉机控制通气 探查原吻合口，未见漏口

肠腔扩张明显，内有多量肠液，近端小肠减压，逆行将小肠内液体推至胃内引出，约1000ml

拔除喉罩后患者氧合不能维持，最低80%左右；经面罩吸氧5l/min左右氧合可回升至93%以上

查体闻及双肺下叶湿罗音，右肺为著；口唇、肢端紫绀

于手术室行床旁胸片检查，示右肺下叶片状渗出

监测血气分析变化，不吸氧时

PaO252mmHg（氧合指数250mmHg左右） 重症医学科会诊，当日10pm自手术室直接转入重症医学科

呼吸衰竭

–急性肺损伤

肺部感染？ 肺外源性？

乙状结肠造瘘术后 肠梗阻

直肠癌术后

在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭

以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变

多种危险因素可诱发ALI/ARDS

–直接肺损伤因素：严重肺部感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入

有毒气体，淹溺、氧中毒等

–间接肺损伤因素：严重感染，严重的非胸部创伤，急性重症胰腺

炎，大量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血等

呼吸支持控制肺部感染

气道管理，改善肺功能治疗原发病液体管理强化监护

营养支持，对症处理

NIPPV（7.2 10pm-7.3 4pm）

–IPAP 14cmH2O，EPAP 8cmH2O–监测呼出潮气量400-500ml–氧流量10L/min

患者一般情况良好，喘憋减轻，紫绀消失 血流动力学稳定

呼吸支持10分钟后复查血气，PaO2 86 mmHg（氧合指数140mmHg左右）

7.3 4pm患者氧合进行性下降，NIPPV不能维持

急症经口气管插管失败，次日喉镜引导下行气管插管并气管切开，有创呼吸机辅助呼吸

–PC，BiPAP

–PI 30cmH2O，PEEP 15cmH2O，PS 15cmH2O，FiO2100%

镇痛镇静 氧合回升

7月3日3pm

7.3 4pm患者氧合进行性下降，NIPPV不能维持 急症经口气管插管失败

7.3 4pm患者氧合进行性下降，NIPPV不能维持

急症经口气管插管失败，次日喉镜引导下行气管插管并气管切开，有创呼吸机辅助呼吸

–PC，BiPAP

–PI 30cmH2O，PEEP 15cmH2O，PS 15cmH2O，FiO2100%

镇痛镇静 氧合回升

坚持无创？ 尽早转为有创？

困难气道插管对肺部感染的影响

推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者可考虑应用无创机械通气（推荐级别：C级）

–尚无足够的资料显示NIV可以作为ALI/ARDS导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法

–逐步回归分析显示，休克、严重低氧血症和代谢性酸中毒是ARDS患者NIV治疗失败的预测指标–ALI/ARDS患者应慎用NIV

推荐意见6：ARDS患者应积极进行机械通气治疗（推给级别：E级）

亚胺培南+万古霉素控制感染

–肠杆菌误吸可能–肠道手术

–肠梗阻，肠道菌群移位

完善病原学检查

–痰培养、涂片–腹水培养–血培养

7.7 痰培养示鲍曼不动杆菌，停泰能改为舒普深 并加用舒巴坦

气管切开 清除分泌物 药物辅助

–大剂量氨溴索–乙酰半胱氨酸

保守的液体策略

建立PiCCO血流动力学监测 补充白蛋白，纠正低蛋白血症

PiCCO监测数据日期 CI CVP GEDI ITBI ELWI PVPI

入-出 (ml)780 3400 1230 -480 -675 380 1050 -450 -615

7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 7.10 7.11 7.12

5.16 3.87 4.01 3.89 4.07 5.84 4.93 5.33 4

11 3 11 5 5 9 10 10 10

671 753 734 608 545 796 755 939 608

838 942 917 759 682 994 943 1174 761

16 19 20 24 28 23 18 15 16

3.6 3.8 3.9 5.8 7.4 4.2 3.5 2.2 3.8

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/27c1.html