中医住院病历书写文档
更新时间:2024-07-12 01:21:01 阅读量: 综合文库 文档下载
中医入院病历的书写
1 病案首页
(指患者基本信息,具体如下:姓名,性别,出生年月,年龄,婚姻,职业,出生地,民族,国籍,身份证,工作单位及地址及电话邮编,户口地址电话及邮编,联系人姓名,关系,电话,地址, 入院时情况(包括危、急、一般) 入院途径,入院前是否经外院诊治, 入院日期,
入院科别,病室,转科科别; 出院日期,出院科别,病室, 实际住院天数, 出院方式,
治疗类别(包括中、西、中西),有无自制中药制剂, 门诊(急)诊断(包括中医和西医) 门诊医师诊断
入院诊断(包括中医和西医), 入院后确诊日期,
出院诊断(包括中医(包括主病、主证,其他), 西医诊断(包括主要诊断和其他诊断),
出院情况(包括治愈、好转、未愈、死亡、其他), 有无医院感染名称,有无并发症, 有无病理诊断,损伤中毒原因, 过敏药物名称;
主任、主治,住院医师签字。)
2 出院记录
( 入院情况,入院诊断,诊疗经过,出院诊断,出院时情况。出院医嘱)
入院情况,
入院诊断, 诊疗经过, 出院诊断, 出院时情况。 出院医嘱)
3.入院记录
基本信息,主诉,现病史,既往史,个人史,婚育史,月经史,家族史 体格检查(体温,脉搏,呼吸,血压,一般情况,皮肤黏膜、淋巴结, 头部及其器官,颈部,胸部,腹部,脊柱四肢,肛门生殖器,神经系统检查, 专科检查, 辅助检查,
初步诊断(包括中医、西医) 确定诊断(包括中医、西医), 补充诊断(包括中医、西医), 修正诊断(包括中医、西医),)
4首次病程记录
基本信息:患者姓名、性别、年龄, 主诉:以“什么”主诉收住我科 门诊诊断:“什么”诊断 入院时间:什么时间”
现病史:(包括首次在什么情况下发病、就诊及用药情况、检查结果,病情未见好转,然后是我院门诊以“什么”诊断收入院治疗) 现症状: 既往史: 药物过敏史:
查体: 包括体温、脉搏、呼吸、血压
一般状态;舌脉; 辅助检查: 中医辨证辨病依据及类证鉴别: 鉴别诊断
西医诊断依据及鉴别诊断:症见检查等诊断依据,诊断为某病 鉴别诊断。 入院诊断:
中医诊断 :病名(例如痹证)
证型(必须写例如湿热痹阻证) 西医诊断:例如类风湿关节炎 诊疗计划:
内科几级护理(内科一般病情一般都是二级,严重的一级) 什么饮食(一般普食,糖尿病、高血压等低糖低盐等饮食) 完善各项入院检查。(这个各项检查都在临时医嘱里下了) 中医治疗:中医治以“什么”之法 用什么汤药口服
例如独活寄生汤,写上组成和剂量,用法 还可以运用针灸,薰药,等 5病程记录
注:患者入院前三天有记录,七天之内写主任大查房, 只要有医嘱就要有记录
6化验单(包括理化检查、心电图,彩超,放射线检查)
7处方简目(记录汤药组成,多是主任查房调的方,或者根据患者病情变化调的方) 8医嘱单
长期医嘱单(指一入院一直用的,除非停了,药物,有内科几级护理(内科一般病情一般都是二级,严重的一级、什么饮食,药物等), 临时医嘱单(指就执行一次,患者出现临时情况的处置,还有各种检查)
9体温单
10 医保患者部分自费及自费诊疗项目认同书,(患者或家属,住院医师,主任签字)
11医保患者部分自费及自费药品认同书 12医患协议书 13保险确认书 14患者授权委托书 15入院评估表(护士填写)
(科别: 床号:住院号:入院日期: 姓名: 性别,年龄,职业,民族,文化程度,婚姻状况(包括未婚,已婚,丧偶) 宗教信仰,过敏史。
入院方式(步行,扶行,轮椅,平车,担架,背入,其他) 发病节气(),入院诊断(包括中医和西医) 主诉,主要病情(包括发病原因和主症),既往史, 生命体征
体温、脉搏、呼吸、血压 四诊内容
望(神智,面色,形态,皮肤,舌象) 闻(语言,呼吸,嗅气味,咳嗽,)
问(饮食,口渴,听力,视力,睡眠,大便,小便,嗜好) 切(脉象,脘腹(正常,胀满,腹痛喜按或拒按)) 16出院评估表(护士填写)
科别: 床号: 住院号: 入院日期: 出院日期: 姓名: 出院院诊断(包括中医和西医),
疾病转归:痊愈,好转,稳定,恶化,自动出院,死亡
一 出院评估
1对疾病的认识程度:了解,部分了解,不了解, 2心理状态:稳定,焦虑等 3自理能力:自理,协助,完全依赖 4 皮肤情况 完整,干燥,破损,褥疮
5 宣教内容: 自理技能,就诊指导,功能锻炼,病因预防,心理护理,(一般后四项都选)
6宣教方式:讲解,示范,宣传单 7对宣讲理解程度:完全,部分,不 8并发症:无,有
二出院指导 (一)用药指导
1按医嘱服药(指出院后需继续服用的口服药,) 2特殊用药指导 (二)养生指导 1生活起居 2情志调节 3饮食调理 4日常活动 5功能训练 (三)特殊指导 包括复诊时间和就医指征 责任护士,护士长签字,日期 17质控表(质控医师给分) 科别 住院号,姓名(指患者) 一共有24项评分(满分100)包括:
病历首页 5分 住院病历一般项目分
2主诉 4 分现病史 8分 望闻切诊 5 分体格检查 5 理化检查 2 四诊摘要、辨证分析10 中医诊断 2 证候诊断 2 西医诊断 2 诊疗计划 2 三日确诊 2 阅改 2 首次病程记录 5 入院前三天记录 3 首次主任医师查房 6 首次主治医师查房 5 特殊记录 4 阶段小结 4 理化检查结果分析 6 医嘱情况的记载 6 理法方药的变化 3 其他 5 总分 100 签字:
病案区管理艺术签字(科里管此医生) 病案科质控签字: 院质控签字。
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