八协管服务信息报表
更新时间:2023-09-13 16:00:01 阅读量: 教学研究 文档下载
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八、协管信息报表
附件1.1:
重庆市卫生监督协管服务
食品生产经营单位和医疗卫生服务机构基本情况一览表
制表机构: 区县(自治县) 乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心) 制表日期 年 月 日 序号 单位名称 单位地址 法人或负责人 经济性质 经营类别 单位人数 联系电话 注:此表应按照食品生产经营单位、医疗机构分类填写并建档。
附件1.2:
重庆市卫生监督协管服务食品安全事故信息登记表
信息来源:发生单位 医疗机构 公众举报 媒体披露 其他 报告人姓名: 工作单位: 联系地址: 联系电话: 报告时间: 年 月 日 时 分
食品安全事故发生单位: 地址: 发生时间: 年 月 日 中毒人数: 进食人数: 死亡人数: 可疑食品:
中毒表现:(在横线上打√或者填写具体描述)
1.恶心 2.呕吐 (次/天) 3.腹痛 4.腹泻( 次) 5.头痛 6.头晕 7.发热 ( ℃)8.脱水 9.抽搐 10.青紫 11.呼吸困难 12.昏迷
若有腹泻,腹泻物性状:1)洗肉水样 2)米泔水样 3)糊状 4)其他 其他症状:
就诊或所处地点: 临床诊断:
处理情况记录:
登记机构: 区县(自治县) 乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心) 记录人(签字): 记录时间: 年 月 日 时 分 报告人(签字): 报告时间: 年 月 日 时 分
附件1.3:
重庆市卫生监督协管服务食品安全信息登记报告表
登记报告机构: 区县(自治县) 乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心) 报告日期 年 月 日
序号 发现或登记时间 信息类别 信息内容 报告时间 报告人 注:1.信息类别:分食品安全事故三类,食物中毒、食源性疾病或食品污染。 2.信息内容:注明发现问题(隐患)的地点、内容等有关情况简单描述。 3.发现或登记时间、报告时间记录为年××月××日××时××分。
附件2.1:
重庆市卫生监督协管服务职业卫生咨询指导信息登记报告表
登记报告机构: 区县(自治县) 乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心) 报告日期 年 月 日
序号 发现时间 信息类别 信息内容 报告时间 报告人
注:1.信息类别:分为举报投诉、发现患者或可疑患者、其他职业危害三类。 2.信息内容:注明发现问题(隐患)的地点、内容等有关情况简单描述。 3.发现时间、报告时间记录为××年××月××日。
附件3.1:
重庆市卫生监督协管服务饮用水卫生安全巡查记录表
供水单位名称: 供水单位类型:集中式供水□ 学校自备供水□ 二次供水 □
水源类型:地面水 □ 地下水 □
水源防护:有□ 无□ 卫生许可证: 有□ 无□ 健康证: 有□ 无□ 卫生知识培训:是□ 否□ 水质快速检测结果:出厂水 mg/L,末梢水 mg/L 饮用水污染来源:工业废水 □ 生活污水□ 水质快检不合格□ 水质异常□
24小时内出现3例以上有共同饮水史的疑似病例□
巡查机构: 区县(自治县) 乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)
巡查人员(签字): 巡查时间: 年 月 日 报告人员(签字): 报告时间: 年 月 日
注:1、每季度开展一次巡查,每半年开展快速检测,认真填写巡查信息登记表。 2、发现饮用水污染等异常情况,此表以最快方式向所在区县(自治县)卫生监督机构报送。
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