八协管服务信息报表

八、协管信息报表

附件1.1：

重庆市卫生监督协管服务

食品生产经营单位和医疗卫生服务机构基本情况一览表

制表机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 制表日期 年 月 日 序号 单位名称 单位地址 法人或负责人 经济性质 经营类别 单位人数 联系电话 注：此表应按照食品生产经营单位、医疗机构分类填写并建档。

附件1.2：

重庆市卫生监督协管服务食品安全事故信息登记表

信息来源：发生单位 医疗机构 公众举报 媒体披露 其他 报告人姓名： 工作单位： 联系地址： 联系电话： 报告时间: 年 月 日 时 分

食品安全事故发生单位： 地址： 发生时间： 年 月 日 中毒人数： 进食人数： 死亡人数： 可疑食品：

中毒表现：（在横线上打√或者填写具体描述）

1.恶心 2.呕吐 （次／天） 3.腹痛 4.腹泻（ 次） 5.头痛 6.头晕 7.发热 （ ℃）8.脱水 9.抽搐 10.青紫 11.呼吸困难 12.昏迷

若有腹泻，腹泻物性状：1）洗肉水样 2）米泔水样 3）糊状 4）其他 其他症状：

就诊或所处地点： 临床诊断：

处理情况记录：

登记机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 记录人（签字）： 记录时间： 年 月 日 时 分 报告人（签字）： 报告时间： 年 月 日 时 分

附件1.3：

重庆市卫生监督协管服务食品安全信息登记报告表

登记报告机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 报告日期 年 月 日

序号 发现或登记时间 信息类别 信息内容 报告时间 报告人 注：1.信息类别：分食品安全事故三类，食物中毒、食源性疾病或食品污染。 2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。 3.发现或登记时间、报告时间记录为年××月××日××时××分。

附件2.1：

重庆市卫生监督协管服务职业卫生咨询指导信息登记报告表

登记报告机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 报告日期 年 月 日

序号 发现时间 信息类别 信息内容 报告时间 报告人

注：1.信息类别：分为举报投诉、发现患者或可疑患者、其他职业危害三类。 2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。 3.发现时间、报告时间记录为××年××月××日。

附件3.1：

重庆市卫生监督协管服务饮用水卫生安全巡查记录表

供水单位名称： 供水单位类型：集中式供水□ 学校自备供水□ 二次供水 □

水源类型：地面水 □ 地下水 □

水源防护：有□ 无□ 卫生许可证： 有□ 无□ 健康证： 有□ 无□ 卫生知识培训：是□ 否□ 水质快速检测结果：出厂水 mg/L,末梢水 mg/L 饮用水污染来源：工业废水 □ 生活污水□ 水质快检不合格□ 水质异常□

24小时内出现3例以上有共同饮水史的疑似病例□

巡查机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）

巡查人员（签字）： 巡查时间： 年 月 日 报告人员（签字）： 报告时间： 年 月 日

注：1、每季度开展一次巡查，每半年开展快速检测，认真填写巡查信息登记表。 2、发现饮用水污染等异常情况，此表以最快方式向所在区县（自治县）卫生监督机构报送。

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