医疗保障局2021年上半年医保改革工作总结

xxxx年上半年以来，在市委、市政府的坚强领导下，在上级业务主管部门的精心指导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实市委、市政府工作要求，坚定履行医保部门的职责使命，实现了民生实事见实效、改革创新有亮点、各项工作齐发展的良好局面，现将上半年工作情况总结如下。

一、xxxx年政府工作报告落实情况

（一）推进参保扩面，促进医保政策惠及广大群众。

一是加强医保政策宣传。在移动、电信、联通三大平台发布参保缴费信息x万余条，通过广播电视、游走字幕和新媒体宣传参保缴费的截止时间、医疗待遇政策，印制医保缴费宣传单，在乡、村人员密集区域张贴，做到家喻户晓。二是积极与税务部门做好对接。通过与税务部门沟通，拓宽了缴费渠道，可通过支付宝、微信、税务APP、柜面等方式缴费，群众不出门就可以缴费。三是走村入户催缴。通过工作人员和乡村干部上门宣传政策，包括每年增加缴费标准的依据、医保带来的好处等，打消群众疑虑。四是压实属地责任。把目标任务分解到各乡镇，由局领导分片包干，深入各乡镇督导检查，做到每月一调度，每月一通报，全力做好参保扩面工作。截止x月底，全市城乡居民参保人数xxxxxx 人，参保率达到 xx%，职工参保人数xxxxx人，全面完成市政府下达的xx%参保任务。

（二）强化监管手段，严厉打击违规使用医保基金行为。

一是建制度。成立了xx市医疗保障基金监督管理领导小组，由分管副市长任组长，明确各成员单位职责，建立基金监管联席会议制度，定期研究问题。以政府名义出台了《xx市 xxxx 年医疗保障基金监管工作方案》；二是强宣传。开展集中宣传月活动，通过录制“E保问答”微视频、联合广电xxx公司打造智慧医保平台等形式提升广大参保群众理性就医意识。《医保监管条例》出台后，我局组织宣讲xx场次，播放《条例》视频xx场次，组织xxxx人次参与《条例》知识测试，使得条例内容深入人心。三是突重点。主要检查过度医疗、挂床住院、违规收费、超标准收费、降低入院指征、门诊转住院等行为。专门成立意外伤害事故调查小组，对意外伤害患者上门调查、不符合规定的一律拒付。四是重协作。借助x省医疗保障局出台的典型问题清单，要求全市各定点医药机构以xxxx年-xxxx年两年时期内医保结算数据为基础，开展自查“清零”行动，针对xxxx年审计中发现的问题，要求涉事定点医药机构逐项整改，落实一件，销号一件。联合卫健委、市监局开展“靠病人吃病人”暨不合理医疗检查专项治理工作。

上半年，共查处案件xx起。其中查处违规定点医疗机构xx家次，违规定点零售药店x家，下发医保稽核告知书xx份，约谈定点医药机构负责人xx人，全市通报医药机构xx家，追回违规医保基金及行政处罚共xxxxxxx.x元。查处个人违规报销x人次，追回违规报销基金xxxxx.xx元。意外伤害调查xxxx人次，退回不符合医保报销材料xxx份。

重点工作开展情况及取得成效

（一）提高政治站位，全力抓好党史学习教育。

1.坚决贯彻上级精神，突出党史学习重点。及时召开专题会议，传达学习中央、省市党史学习教育会议精神，紧紧围绕“习近平总书记关于党史的重要论述”、“习近平总书记在党史学习教育动员大会上的重要讲话”先后制定了《xx市医疗保障局开展党史学习教育实施方案》、《xx市医疗保障局开展“学党史、做调研、问民意、解民忧”实践活动实施方案》，明确组织领导、细化学习内容、硬化具体措施，做到环环相扣、无缝对接。

2.创新学习方式方法，扎实筑牢理论根基。一是领导干部带头学。班子成员先学一步、学深一层，走在前、作表率，组织中心组专题暨读书班集中学习2次，党组书记、局长积极参加所在支部学习活动，带头讲党课，班子成员认真做好笔记，带头研讨发言，成为全局党史学习教育的“领头雁”。二是线上线下融合学。坚持理论学习中心组、三会一课等学习制度，对必学教材原原本本学习。全员配备党史学习记录本，开展党史知识测试，巩固检验学习成效，开展庆祝中国共产党成立xxx周年党史知识竞赛，在全局上下形成学党史浓厚氛围，让党史知识入心入脑。同时，用活用好“学习强国”和“x干部xx学院”平台等资源，推动党员干部天天学。三是实地体验现场学。运用周边红色教育资源，组织党员前往洪一乡革命烈士陵园敬献花圈，缅怀革命先烈丰功伟绩，筑牢忠诚品格；组织观看《半条棉被》等红色电影，接受思想洗礼；前往修水县秋收起义纪念馆，通过一系列“沉浸式”的实景体验，让全体党员干部接受到深刻的思想洗礼和党性教育。

3.开展“三送一强”活动，做到理论联系实际。一是学党史送政策。聚焦参保群众办事的堵点、难点和痛点，党员干部深入码头镇和xxxxx市民服务热线，就老百姓最关心的问题如慢性病的办理、特殊药品备案、异地就医等问题进行了详细的政策讲解。二是学党史送便捷。坚持民生导向，进一步压缩零星报销时限，由原来的xx个工作日压缩为xx个工作日；进一步强化便民措施，简化优抚对象医疗救助报销流程，实行“一站式”结算，缩短了办理时间，在乡镇场（街道）设立医保业务窗口，方便参保群众就近办理医保业务；进一步优化办事流程，通过建立微信群“赣沪通办”，大力推行异地就医备案等业务“xxx”“线上办”。三是学党史送真情。为了更好服务三线厂矿回沪（含x、x）职工，我局以原人民厂驻沪办事处为平台，组建了xx市医保局驻沪办事处，为驻沪参保对象就近办理医保业务，针对高龄、行动不便、长期卧床的离退休人员，实行上门服务，实现办事一次不跑。四是学党史强监管。结合党史学习教育，坚持零容忍的高压态势，打击欺诈骗保行为。x月，外伤稽查科远赴x市xx区，对退休参保人员张某外伤情况展开调查。通过多处取证，最终追回报销款三万余元。截止今年x月，医保局外伤稽核科已核查外伤上报材料xxxx份，排查出不符合报销条件的有xx份，有力地挽回了医保基金损失、维护了我市医保基金安全运行，切实保障了参保群众的利益。

（二）聚焦医保改革，医疗保障水平稳步提高。

1.全面落实各项惠民政策。继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平，做好医保征缴工作和报销支付工作，及时落实上级政策。一是落实新冠病毒核酸检测费用。根据上级文件精神，以xxxx年底本地参保人数为核算基数，按疫苗费用人均xxx元核算预算专项资金，按接种费用人均xx元核算预算专项资金，上半年按参保人数的xx%核算半年专项预算资金。目前共计上解上级专项资金xxxx.xx万元。二是落实全省职工医保政策统一标准。今年x月，根据全省统一部署，我市对职工基本医疗保险和大病保险政策进行了调整，职工基本医疗保险费率由原来的xx%调整为x.x%（含生育保险费率x.x%），大病保险由固定的xxx元，调整为缴费基数的x.x%。个人账户也进行了相应的调整。同时，按照x市政府办（xx府办字xx号）要求，停止执行地方小政策，对我市部分人员类别重新进行梳理，归类到全省统一的相应类别，调整了相关费率和个人账户，并认真做好政策宣传解读工作。

2.加强医药服务管理工作。一是规范医药机构协议服务。根据x市医疗保障定点医疗机构（医药机构）医保协议规范文本，与全市各定点医药机构签订协议，共签订综合类协议xx家，门诊类协议xxx家，药店类协议xx家，协议签订率xxx%。二是全面落实药品集中采购。为推进国家集中采购药品落地落实，在组织医疗机构进行药品集中采购业务培训的同时，对xxxx年度第一批集中采购药品结余留用进行核算，要求公立医疗机构上报今年各批次带量采购计划，落实冠状动脉球囊扩张导管、新型冠状病毒核酸检测相关耗材、超声刀类医用耗材约定采购量。x月份组织各公立医疗机构参与x省采购联盟带量采购品种和十一省（市、区）骨科创伤类医用耗材的计划填报工作。三是开展医药机构定点资格认定。x月份，根据x市局的公告，按照评估工作方案，对申请定点的医药机构进行资格审查，经x市组织专家书面审核和我市专家现场审核、综合评估、公示后，我市符合医保定点准入资格医保机构x家。四是组织xxxx年国家药品目录贯标工作。xxxx年国家基本药品目录自xxxx年x月x日起正式实行。原代码数据库自xxxx年x月x日起停止使用。我局按完成了对全市定点医药机构的业务培训，认真细致地做好政策宣传解读工作。x月xx日起，我市药品代码全部完成更新，信息系统维护工作顺利进行，确保医保药品报销“最后一公里”落到实处。

3.优化经办服务，做好做实便民服务工作。积极推动“四个一”工作法。即“一窗办”、“一链办”、“一站办”、“xxx”。一是改“多窗口分散受理”为“一窗通办”，实现“一次办好”。二是联合卫健、公安、人社等部门实现“一链办理”。通过一次信息录入，只需“一套材料、一张表单、一个流程”就可办理多个部门事项。目前通过一链办系统办理新生儿参保登记xxx件、医疗保险在职转退休xx件、重大疾病免费救治备案xxx件。三是优化流程实现“一站办”。异地就医备案实现“一次不跑”，与商业保险开展合署办公、零星报销实现“只跑一次”，十个工作日完成报销流程。慢性病认定申报不出医院门，部分需提供资料改为xx上查询，特殊检查、特药申请变审批为备案，把低保户、贫困户和优抚对象的医疗救助业务纳入“一站式结算”，患者在定点医疗机构可以直接办理。四是智慧医保实现“xx”。联合x广电xx和融媒体搭建智慧医保平台。多种形式开展医保政策宣传，通过录制“E保问答”短视频等，不断扩大xx医保知名度。进一步推动简政放权。梳理乡（镇）级办理事项x个，村级帮代办理事项x个，认领承接县级医疗保障部门权力清单xx项，认真做好办理流程、办理环节及所需材料的梳理、报送和具体操作工作。完善xxxxx政务平台医保政策知识库动态建设。组织业务骨干为xxxxx热线专员实地培训医保专业知识，及时将业务咨询电话与xxxxx平台对接，方便为办事群众答疑解惑。目前通过xxxxx平台解决反映的工单 x件，均得到了咨询人的肯定和感谢。积极推行灵活便民的办理方式。一是公开办理电话，安排专人及时接听。对异地就医备案、政策咨询等业务直接办。对需要提供材料的业务实行预约办、邮寄办。二是利用微信实现“空中对接”，即帮代办，对在外委托办理业务材料不齐的实行微信一对一传输，帮其打印，实现业务立即办理。如：参保登记业务、异地安置等等。目前通过这种“空中对接”的方式共办理业务xxxx件。三是利用好”赣服通”“xx”实现掌上办，得到广大参保人的充分认可。

4.助力乡村振兴，全面落实医保社会责任。按照“脱贫不脱政策”的要求，我局坚决贯彻落实“四道保障线”政策，完善基本医疗、大病保险和医疗救助三方面制度措施，继续将原建档立卡人员住院实际报销比例控制在xx%的适度水平；继续安排骨干人员担任第一书记，助力乡村振兴；加强结对帮扶工作，继续对xx街道xx村和xx社区xx户帮扶户开展走访，半年来，共上门走访x次，送去慰问品价值xxxx余元。

5.事业单位改革顺利完成。根据上级要求，按时召开事业单位改革试点工作动员部署会，x月x日完成了挂牌工作，原医疗保险事业管理局更名为医疗保险事务中心。按时间节点完成了人员转隶工作。严格按照批复规定设置内设机构，明确工作职责，确定了领导分工和股室人员安排，目前各项工作正常运转，内部外部工作衔接顺畅。

（三）加强队伍建设，服务能力不断提升。

1.严抓党风廉政建设优化作风建设。始终把抓好党建作为最大的政绩，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，决定做到“两个维护”，认真落实党风廉政建设责任制，全力支持第十纪检组工作，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理。x月x日开始，市委第四巡察组对我局开展为期一个月的巡察，x月xx日召开了问题反馈会，我局将按照巡察发现的问题制定整改方案、台账，高质量完成整改任务。

2.加强政治理论学习深化思想认识。坚持把意识形态工作纳入党建工作重要内容，以党史学习教育为主要内容，结合“三会一课”、主题党日活动，深入学习贯彻习近平总书记重要讲话精神和党的革命史，奋斗史，发展史重要理论，通过原原本本诵读，让党员干部铭记历史，以史明志。根据事业单位改革要求，撤销了原局党总支、机关支部和事业支部，申请成立了xx市医疗保障局支部委员会，所有党员完成了党组织关系转隶，进一步增强了党组织的凝聚力。继续做好医保宣传和文明创建工作，加强医保政策等宣传力度，上半年共计上稿xx余篇次，分别在国家、省、市、县各类媒体、刊物上发表，扩大了xx医保知名度。

3.加大业务培训力度提高服务水平。采用集中学习、外出观摩等多种方式对经办人员进行规范化、长效性专业培训，提升人员业务能力和服务水平。 建立“全时段”服务制度，做到工作日中午、双休日、法定节假日提供延时、错时服务，确保参保对象在非工作时间能办事，办成事。稳步推动“四好五办”。要求工作人员接听好每一个电话、接待好每一位群众、处理好每一笔业务、解释好每一条政策；当天的事当天办、能办的事马上办、限时的事按时办、复杂的事简化办、困难的事想法办。不断提升群众对医保工作的满意度，打通服务群众最后一公里。深化平安单位创建，开展法制宣传教育，积极开展“扫黑除恶”专项斗争。半年来，办理省局转办事项咨询x件，市局转办事项x件，x市行政审批局转办事项x件，本地信访部门转办事项x件，全部及时沟通回复，办结率xxx%，满意率xxx%。

二、下半年工作打算

1.加强医保各项政策及业务办事流程宣传力度，提高群众政策知晓率，提高企事业单位基金扩征面，提高城乡居民参保率。

2.提前做好xxxx年城乡居民参保缴费准备工作，整理历史参保记录，做好城乡居民参保、暂停、停保等信息更新工作，准确掌握应参保人数，为乡镇城乡居民医保征集工作方面提供有效的信息。

3.加强药品集中采购指导，坚决完成带量采购任务，开展医用低值易耗品采购备案工作。

4.继续开展“清零行动”复查工作。持续推进专项治理工作长效化。积极开展“双随机、一公开”工作。

5.配合做好“xxxxx”热线的服务工作，做到及时回复，及时解决。

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