施工总承包、专业承包序列资质申请表

（样表）

建筑业企业资质申请表

企 业 填 表

（施工总承包、专业承包序列）

名 称：

日 期：

中华人民共和国建设部制

年 月

日

企业法定代表人声明

本人 （法定代表人） 身份证号码）郑重声明， 本企业此次填报的《建筑业企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人：（签名） （公章） 年 月 日

一、企业基本情况

企业名称 企业注册地址 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 街（路、道、巷、乡、镇） 号（村） 邮政编码 企业详细地址 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 街（路、道、巷、乡、镇） 号（村） 邮政编码 营业执照注册号 企 业 类 型 建立时间 年 月 日 联 系 电 话 传真 企 业 网 址 电子邮箱 法定代表人 职务 职称 企 业 经 理 职务 职称 技术负责人 职务 职称 发生重大质量 发 生 次 经济损失 万元 安 全 事 故 死亡 人 重 伤 人

从业人员年末人数 人；年末离退休人员 人 从业人员年平均人数 人；其中：管理人员 人 有中专以上学历 人 工总数 人 企 程其中：中级职称 人 业有职称人员 人 技从其中：中级职称 人 术高级职称 人 业高级职称 人 人聘用退休技术人员 人 人员 员项总数 人 持施工员 人，其中持证上岗 人 状目证质检员 人，其中持证上岗 人 一级 人 况 经上预算员 人，其中持证上岗 人 二级 人 理 岗 安全员 人，其中持证上岗 人 三级 人 注册资本 万元 收实资本 万元 资产总额 万元 国有资本 万元 固定资产 万元 法人资本 万元 企流动资产 万元 个人资本 万元 业负债总额 万元 港澳台商资本 万元 财净资产 万元 外商资本 万元 务企业总收入 万元 建筑业增加值 万元 生建筑业总产值 万元 固定资产年折旧额 万元 产利润总额 万元 劳动者报酬 万元 经所得税 万元 生产税净额 万元 营净利润 万元 营业利润 万元 状净资产收益率 ％ 建筑业劳动生产率 万元／人 况 生产经营用固定资产原值 万元 资产负债率 ％ 生产经营用固定资产净值 万元 资本保值增值率 ％ 年 年 年 近三年工程结算收入 万元 万元 万元 机械设备总台数 台（件） 机械设备总功率 千瓦 设机械设备原值 万元 机械设备净值 万元 备 动力装备率 千瓦／人 技术装备率 万元／人 主项 增项（4） 企业原资质等 增项（1） 增项（5） 级及批准时间 增项（2） 增项（6） 增项（3） 增项（7） 原资质证书编号 注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2.企业类型按工商营业执照内容填写；3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。

二、企业简介

注：本简介可复制加页。

三、企业组织机构框图

四、企业经理简历

姓名 职务 性别 职称 出生年月 最高学历 像 片 何时／何校／何专业毕业 工程管理资历 工 作 简 历 年 电话 移动电话 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。

五、企业技术负责人简历

姓名 职务 性别 职称 电话 出生年月 最高学历 像 片 何时／何校／何专业毕业 工程管理资历 工 作 简 历 年 移动电话 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。

六、企业财务负责人简历

姓名 职务 性别 职称 出生年月 最高学历 像 片 何时／何校／何专业毕业 管理资历 工 作 简 历 年 电话 移动电话 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。

七、企业经营负责人简历

姓名 职务 性别 职称 出生年月 最高学历 像 片 何时／何校／何专业毕业 管理资历 工 作 简 历 年 电话 移动电话 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：1.企业经营负责人指特级、一级资质企业的总经济师； 2.工作简历从参加工作开始连续填写。

八、企业有职称的工程技术和经济管理人员名单

序号 姓 名 学 历 职 称 身份证号码 毕业时间／院校 专业 注：1.本表按工程技术和经济管理序列分类、分专业填写； 2.本名单可复制加页。

九、企业项目经理名单

序号 姓 名 身份证号码 专 业 级 别 证 书 编 号 注：1.本表按项目经理的级别顺序进行分级后填写； 2.本表可复制加页。

十、企业自有主要机械设备

序 号 设备及仪器名称 数 量 功 率 型号／产地／出厂日期 （台） （千瓦） 价值（万元） 原值 净值 注：本表可复制加页。

十一、代表工程业绩一览表

序 工程名称 工程类别 号 工程规模 技术指标 单位 数量 开、竣工合同价 结算价格 时间 （万元） （万元） 质量评定结果 注：1.本表按竣工时间先后，填写本企业主要工程业绩；2.工程类别，按照资质等级标准分类填写； 3.本表可复制加页；4.技术指标是指高度、长度、跨度、面积、装机容量、直径、流量等指标。

十二、代表工程情况

项 目 之 一 项 目 之 二 工程名称 工程地址 合同编号 工程简介 工程规模 合同价 工程承包方式 施工组织方式 开工时间 计划工期 质量评定 建设单位 验收单位 其他说明 工程类别 施工许可证号或开工报告批准文号 技术指标 单位 数量 万元 结算价 万元 施工总承包□ 专业施工承包□ 其他□（需说明）： 自行施工□ 专业分包□ 劳务分包□ 年 月 日 竣工时间 年 月 日 工作日 实际工期 工作日 延误原因 安全评价 获奖情况 联系人 联系电话 联系人 联系电话 工程类别 工程名称 工程地址 合同编号 工程简介 工程规模 合同价 工程承包方式 施工组织方式 开工时间 计划工期 质量评定 建设单位 验收单位 其他说明： 注：本表复制加页。

施工许可证号或开工报告批准文号 技术指标 单位 数量 万元 结算价 万元 施工总承包□ 专业施工承包□ 其他□（需说明）： 自行施工□ 专业分包□ 劳务分包□ 年 月 日 竣工时间 年 月 日 工作日 实际工期 工作日 延误原因 安全评价 获奖情况 联系人 联系电话 联系人 联系电话 十三、企业申请资质类别和等级

施工总承包□ 本企业申请主项资质 序列 类别 级 专业承包□ 本企业申请增项施工总承包资质 本企业申请增项专业承包资质 1. 类别 级 7. 类别 级 1. 类别 级 2. 类别 级 8. 类别 级 2. 类别 级 3. 类别 级 9. 类别 级 3. 类别 级 4. 类别 级 10. 类别 级 4. 类别 级 5. 类别 级 11. 类别 级 5. 类别 级 6. 类别 级 法定代表人签字： （公章） 年 月 日

十四、各级主管部门审查及审批意见县（市）级建设行政主管部门审查意见

经审查，该企业的下列资质均符合《建筑业企业资质管理规定》和《建筑业企业资质等级标准》的要求，同意上报。 施工总承包□ 本企业申请主项资质 序列 类别 级 专业承包□ 增项施工总承包资质 增项专业承包资质 1. 类别 级 7. 类别 级 1. 类别 级 2. 类别 级 8. 类别 级 2. 类别 级 3. 类别 级 9. 类别 级 3. 类别 级 4. 类别 级 10. 类别 级 4. 类别 级 5. 类别 级 11. 类别 级 5. 类别 级 6. 类别 级 负责人签字： （公章） 年 月 日

地区（市）级建设行政主管部门审查意见

经审查，该企业的下列资质均符合《建筑业企业资质管理规定》和《建筑业企业资质等级标准》的要求，同意上报。 施工总承包□ 主项资质为 序列 类别 级 专业承包□ 增项施工总承包资质 增项专业承包资质 1. 类别 级 7. 类别 级 1. 类别 级 2. 类别 级 8. 类别 级 2. 类别 级 3. 类别 级 9. 类别 级 3. 类别 级 4. 类别 级 10. 类别 级 4. 类别 级 5. 类别 级 11. 类别 级 5. 类别 级 6. 类别 级 负责人签字： （公章） 年 月 日

省级建设行政主管部门审批（审查）意见

经审查，该企业的下列资质均符合《建筑业企业资质管理规定》和《建筑业企业资质等级标准》的要求，予以批准（上报）。 施工总承包□ 主项资质为 序列 类别 级 专业承包□ 增项施工总承包资质 增项专业承包资质 1. 类别 级 7. 类别 级 1. 类别 级 2. 类别 级 8. 类别 级 2. 类别 级 3. 类别 级 9. 类别 级 3. 类别 级 4. 类别 级 10. 类别 级 4. 类别 级 5. 类别 级 11. 类别 级 5. 类别 级 6. 类别 级 负责人签字： （公章） 年 月 日

相关专业行政主管部门初审意见

省级专业行政主管部门初审意见 部级专业行政主管部门初审意见 经审查，同意该企业主项资质为 经审查，同意该企业主项资质为 序列 级 序列 级 及下列增项资质 及下列增项资质 1. 类别 级 1. 类别 级 2. 类别 级 2. 类别 级 3. 类别 级 3. 类别 级 4. 类别 级 4. 类别 级 5. 类别 级 5. 类别 级 负责人签字： （公章） 负责人签字： （公章） 年 月 日 年 月 日

建设部审批意见

经审查，该企业的下列资质均符合《建筑业企业资质管理规定》和《建筑业企业资质等级标准》的要求，予以上报。 施工总承包□ 主项资质为 序列 类别 级 专业承包□ 增项施工总承包资质 增项专业承包资质 1. 类别 级 7. 类别 级 1. 类别 级 2. 类别 级 8. 类别 级 2. 类别 级 3. 类别 级 9. 类别 级 3. 类别 级 4. 类别 级 10. 类别 级 4. 类别 级 5. 类别 级 11. 类别 级 5. 类别 级 6. 类别 级 负责人签字： （公章） 年 月 日 资质证书编号

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