13射频消融

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第十三章射频消融术

【适应证】一、成人适应征明确适应证

1、预激综合征合并阵发性心房颤动（简称房颤）并快速心室反应引起血流动力学障碍，或已有充血性心力衰竭（CHF）者。

2、房室折返性心动过速（AVRT）、房室交界区折返性心动过速（AVNRT）、房性心动过速（简称房速）、典型心房扑动（简称房扑）和特发性室性心动过速【简称室速（包括反复性单形性室速）】反复发作，或合并有CHF，或有血流动力学障碍者。

3、非典型房扑，发作频繁、心室率不易控制者（仅限有经验和必要设备的医疗中心）。

4、不适当的窦性心动过速（简称窦速）合并心动过速性心肌病。 5、慢性房颤合并快速心室反应且药物控制效果不好、合并心动过速性心肌病者进行房室交界区消融。

6、手术切口折返性房速反复发作者（仅限有经验和必要设备的医疗中心）。

相对适应证

1、预激综合征合并阵发性心房颤动，心室率不快者。 2、）显性旁道患者，虽无心动过速依据，但有明显胸闷症状，且已排除了其他原因者。

3、）从事特殊职业（如司机、高空作业等），或有升学、就业等

需求的显性旁路患者。

4、AVR、AVNRT、房速、典型房扑和特发性室速（包括反复性单形性室速）发作次数少、症状轻者。

5、阵发性房颤反复发作、症状严重、药物预防发作效果不好、愿意根治者(仅限于有经验和必要设备的医疗中心)。

6、房扑发作次数少，症状重者。

7、不适当窦速反复发作，药物治疗效果不好。

8、心肌梗死后室速、发作次数多，药物治疗效果不好或不能耐受者(仅限于有经验和必要设备的医疗中心)。

9、频发室性早搏，症状严重，影响生活、工作或学习，药物治疗无效者。

二、儿童适应证 1、明确适应征 1）年龄<4岁者：

AVRT、典型房扑，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍，各种抗心律失常药物治疗无效者；

右侧游离壁显性旁路者，心动过速呈持续发作，有血流动力学障碍。

2）年龄>4岁者：

房速，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍，各种抗心律失常药物治疗无效者；

AVRT、特发性室速，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力

学障碍者；

预激综合征伴晕厥；

预激综合征合并房颤伴快速心房反应； 3）AVNRT：

年龄<7岁，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍，各种抗心律失常药物治疗无效者；

年龄>7岁，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍。 2、相对适应证 1）年龄<4岁者：

AVRT、典型房扑，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍；

右侧游离壁显性旁路患者，心动过速呈持续性或反复性发作；无血流动力学障碍者。

2）年龄>4岁者：

房速，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力学障碍，除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗无效者；

AVRT、特发性室速，心动过速呈持续性或反复发作，无血流动力学障碍者；

预激综合征合并房颤，但心室率不快者。 3）AVNRT：

年龄<7岁，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍，除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗无效者；

年龄>7岁，心动过速呈持续性或反复性发作者。

4）先天性心脏病手术前发生的AVRT和AVNRT，术前进行射频消融治疗，可缩短手术时间和降低手术危险性。

5）先天性心脏病手术后获得性持续性房扑，除外因心脏手术残余畸形血流动力学改变所致，而为真正意义上的切口折返性房速。

【禁忌证】（一）成人禁忌证

1、有显性旁路，但无心动过速，也无其他症状者。 2、不适当窦速药物治疗效果好者。

3、阵发性房颤药物治疗效果好或发作症状轻者。

4、频发室性早搏，症状不严重，不影响生活、工作或学习者。 5、心肌梗死后室速，发作时心率不快并且药物可预防发作者。（二）儿童禁忌症 1、年龄<4岁者：

1)AVRT、AVNRT、典型房扑，虽然心动过速呈持续性或反复性发作，但无血流动力学障碍者。

2)右侧游离壁显性旁路患者，心动过速发作次数少、症状轻。 2、年龄>4岁者：

1）、房速，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力学障碍，除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗有效者。

2）AVRT、AVNRT、特发性室速，心动过速发作次数少、症状轻。 3、先天性心脏病手术后出现，但明确为手术后残余畸形血流动

力学改变所致的房速。

【操作方法】（一）术前准备

1、术前检查：血常规，血型、肝功能、肾功能、凝血功能、可经血液传播的疾病病原微生物及其标志物等检查、X线胸片、超声心动图、常规心电图。对怀疑有外周血管畸形、外周血管血栓形成或栓塞性外周血管炎的患者，应行外周血管超声检查。

2、术前常规准备

1）详细询问病史，注意既往有无心内电生理检查及导管消融史。 2）全面体格检查，注意外周动脉搏动情况及有无外周血管杂音。 3）术前查房：全面复习患者所有的心电生理资料：包括窦性心律及心律失常发作时的心电图、动态心电图（Holter）、食管电生理检查以及既往心内电生理检查的结果等。

4）患者一般应于术前停服所有抗心律失常药至少5个半衰期。 5）术前谈话，知情同意：24h内向患者及其家属说明手术过程、成功率、并发症、复发率及手术费用等，并签署知情同意书。

6）须全身麻醉者通知麻醉科（例如年龄<9岁，或年龄>9岁但精神极度紧张，预计术中不能充分合作者，术中须静脉注射镇静麻醉药）。

7）术前小结、术前讨论。

8）术前0.5h，建立静脉输液通道，以备术中静脉用药所需。 3、特殊准备

1）房颤及持续性房扑患者，应于术前1周内完成经食管超声心动图检查，以明确左心房内是否有血栓形成。

2）术中拟应用三维标测系统（如Carto或Navix）的患者，建议于术前1周行心脏多排CT或电子束CT检查，对拟标测的心腔行三维重建，以指导术中的三维标测。

3）术前一直在口服华法令抗凝的患者，应于术前3－4d停用华法令，改为皮下注射低分子肝素（如克赛1mg/kg）、术前12h停用皮下注射低分子肝素。

（二）操作步骤 1、一般步骤

1）常规消毒、铺巾、2％利多卡因局麻。

2）经锁骨下静脉（或右颈内静脉）穿刺途径送入冠状窦电极至冠状窦，经股静脉穿刺途径将3条电极导管分别置于右房上、希氏束和右室。

3）按常规行心内电生理检查:

(1)标测电极导管的放置：经下腔静脉途径（一般穿刺股静脉），将多极电极导管（一般为2极或4极）置入高位右心房、希氏束(His)部位及右心室心尖部。经上腔静脉途径（一般穿刺颈内静脉或锁骨下静脉），将多极电极导管（一般为4极或10极）置入冠状静脉窦。

消融房扑时，建议于右心房内放置20极电极导管（Halo导管），以标测右心房游离壁的激动顺序；消融房颤时，常须穿刺房间隔，于肺静脉口内放置10极环状标测电极导管(Lasso导管)，标测肺静脉电

位。

如果电极导管须经股动脉进入左心室（如消融左侧旁路及左室室速时），则在穿刺股动脉后静脉注射肝素2000U，以后每小时再静脉注射肝素1000U；如须穿刺房间隔，则在穿刺房间隔成功后静脉注射肝素4000～5000U，以后每小时再静脉注射肝素1000U。

(2)电生理检查：基础电生理检查的内容为，心房程序刺激（现多用S1S2刺激及S1S2S3刺激）、心房分级递增刺激（S1S1刺激）；心室程序刺激及心室分级递增刺激。目的是：第一，诱发心动过速；第二，了解窦性心律及心动过速的房室传导系统电生理特性，以及心动过速时心房、心室各部位的激动顺序，从而明确心动过速的诊断及电生理机制。

如果基础电生理检查未能诱发心动过速，可静脉滴注异丙肾上腺素[一般为1~4μg/(kg．min)]等药物，使心率增快30%左右后，再行心房及心室的电刺激，以诱发心动过速。

2、消融靶点的确定及消融的实施（1）不适当窦性心动过速

1)靶点的确定及消融：自界嵴的最上方和最早激动部位开始，沿界嵴逐点向下消融，直至界嵴的中下1/3交界处（3－4cm）。预设温度55－70℃，功率20－30W。出现有效的消融反应后，还应再消融60－90s。

2）消融终点：消融终点为静息心率和静脉滴注异丙肾上腺素或静脉注射阿托品后最大心率均降低30％以上，同时伴有心房最早激

动点的下移（但P波仍为窦性形态）。

（2）局灶性房性心动过速

1)消融靶点的确定。双极心内电图（简称双极电图）：消融导管所记录到的A波较体表心电图最早P波提前25ms以上处，且为双心房的最早激动点。单极心内电图（简称单极电图）上A波呈QS波形的部位。

2)消融：预设温度55－60℃，功率20－30W，于房速心律下消融，如果10s内房速终止，为有效靶点，继续放电至60s。

3）消融终点：采用各种心房刺激方式（包括静脉滴注异丙肾上腺素）均不能诱发房速。消融成功后观察30min重复上述刺激仍不能诱发房速。

（3）典型心房扑动（即右心房峡部依赖型房扑） 1）消融径线：为三尖瓣环至下腔静脉之间的峡部。

2）消融参数：从三尖瓣环开始逐点消融至下腔静脉，预设温度55－70℃，功率20－40W，每点消融30－60s。

3）成功消融终点：为峡部传导的双向阻滞。消融成功后观察30min，再行检验峡部是否双向阻滞。判断标准之一：起搏冠状静脉窦口，右心房的激动顺序呈逆时针单向传导；起搏右心房下侧壁时右心房的激动顺序呈顺时针单向传导。判断标准之二：起搏冠状静脉窦口和右心房下侧壁时，消融线上出现宽间期的双心房波。

(4)非典型心房扑动和手术切口折返性房性心动过速

①标测技术：建议采用三维标测系统(Carto或Navix)，结合拖带

标测技术；记录双电位及心房静止区，确定手术切口或补片的边界。

②消融径线的确定：非典型房扑折返环的缓慢传导区；心脏外科手术后形成的手术瘢痕之间的狭窄“通道(channel)”；手术切口或补片与心房固有的解剖屏障（如三尖瓣环或上、下腔静脉的开口）之间的连线。

③消融：预设温度55～70℃，功率20~30W，于心动过速心律下线性消融，每点消融时间20~30s。

④消融终点：消融过程中终止心动过速；各种心房刺激方式（包括静脉滴注异丙肾上腺素）均不能诱发心动过速。消融成功后观察30min，重复上述刺激仍不能诱发心动过速。

(5)心房颤动：目前尚无完全成熟和统一的消融治疗方案。一般认为，对于阵发性房颤，应尽量消融房颤的局部触发灶(focaltrigger)。这些触发灶，绝大部分位于肺静脉的开口，少数位于与心房相连的其他胸静脉内（如冠状静脉窦及上、下腔静脉）及双侧心房内。目前消融房颤的方法有：点状消融局部触发灶、节段性肺静脉隔离和环肺静脉口线性消融等。

(6)房室旁路及房室旁路折返性心动过速（AVRT）

1)消融靶点的确定。显性旁路以旁路前传的最早心室激动点（EVA）和（或）旁路逆传的最早心房激动点（EAA）为消融靶点，局部电位为小A大V波。对于慢传导旁路，其消融靶点图上A波与V波并不融合。

隐匿性旁路以旁路逆传的最早心房激动点（EAA）为消融靶点。

记录到旁路电位的部位。

2）消融参数：预设温度55－70℃，实际温度不低于50℃。消融电极在二尖瓣环下时，功率一般于20－30W即可；消融电极在二尖瓣环上或三尖瓣环上时，功率须达20－50W。有效的消融在5－10s内即可阻断旁路的传导。一般巩固消融45－60s。

3）消融终点：旁路的前向和（或）逆向传导被阻断。（7）房室交界区折返性心动过速（AVNRT）

1)消融靶点的确定：右前斜位（RAO）30°投照角度下，在希氏束至冠状静脉窦口连线的中下1/3交界区附近进行标测。理想的消融靶点：呈宽、碎、小的A波和大V波。无希氏束电位。

2）消融参数：预设温度55－60℃；非温度控制消融时，设置功率为15－30W。消融时间一般在60s以上。

3）消融有效指标：消融10s内出现交界区心律，频率<130次/min。 4）成功标准：房室交界区前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVNRT（可不用异丙肾上腺）。房室交界区前传跳跃现象仍未消失，但是用异丙肾上腺素后仍不能诱发AVNRT。

(8)特发性室性心动过速 ①消融靶点的确定

起源予希一浦系统的室速：主要采用激动顺序标测，以心动过速时最早浦肯野(Purkinje)电位处为消融靶点。

局灶心肌起源的室速：如标测范围局限的（如流出道室速），可直接用起搏标测；如果标测范围较大的室速，赠先用激动顺謦标测，