贵州省监理用表格 - 全部表格

监理拟采用表格名称一览表

编 号 A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 YA-1 YA-2 YA-3 YA-4 YA-5 YA-6 YA-7 YA-8 YA-9 B1 B2 B3 B4 B5 B6 YB-1 YB-2 YB-3 YB-4 C1 C2 表格名称 工程开工/复工报审表 施工组织设计（方案）报审表 分包单位资格报审表 报验申请表 工程款支付申请表 监理工程师通知回复单 工程临时延期申请表 费用索赔申请表 工程材料/构配件/设备报审表 工程竣工报验单 混凝土浇注申请 工程施工进度计划调整报审表 工程变更费用申请表 延长工期报审表 整改复查报审表 技术核定报审表 施工质量问题（事故）报告单 工程质量事故处理方案报审单 施工备忘录 监理工程师通知单 工程暂停令 工程款支付证书 工程临时延期审批表 工程最终延期审批表 费用索赔审批表 工程监理检查记录表 见证记录 见证取样和见证送检人员备案书 监理备忘录 监理工作联系单 工程变更单 备注 A类表格承包单位使用 B类表格监理单位使用 C类表格各方通用

YC-1 YC-2 YC-3 YC-4-1 YC-5 YC-6 YC-7 YC-8 YC-9 YC-10 实测项目检查记录表 外观项目评分表 质量保证资料检查记录表 监理月报 工程初验报告 工程质量评估报告 单位工程感观质量评定表 单位工程质量综合评定表 分部工程质量评定表 分项工程质量检验评定表 以上监理用表样式附后（除上表外，另加有监理月报样式）

A1

工程开工/复工报审表

工程名称： 编号：

致： （监理单位） 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。 附件：1、开工报告 2、（证明文件） 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期

A2

模板工程施工（方案）报审表

工程名称：南明区前进小学教学楼工程 编号： 致：贵州富友临理有限责任公司 （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 南明区前进小学教学楼工程 模板工程施工方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：模板工程施工方案 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 A3

分包单位资格报审表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附：1、分包单位资质材料； 2、分包单位业绩材料。 分包单位名称（部位） 工程数量 合 计 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 A4

报验申请表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 A5

工程款支付申请表

工程名称： 编号：

致： 我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该工程款共（大写） （小写： ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件： 1、工程量清单； 2、计算方法。 承包单位（章） 项目经理 日 期

监理工程师通知回复单

工程名称： 编号：

致： （监理单位） 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 作以下回复。 详细内容： 承包单位（章）

项目经理 日 期 复查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师

日 期

A7

工程临时延期申请表

工程名称： 编号：

致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。 附件： 1、工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 2：证明材料 承包单位 项目经理 日 期

A8

费用索赔申请表

工程名称： 编号：

致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 承包单位 项目经理 日 期

A9

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：金狮小区(百花组团) 22号楼 编号： 致：贵阳宇建监理公司 (监理单位) 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： ， 请予以审核。 附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期

A10

工程竣工报验单

工程名称： 编号：

致： （监理单位） 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 经初步验收，该工程 1、符合/不符合我国现行法律、法规要求； 2、符合/不符合我国现行工程建设标准； 3、符合/不符合设计文件要求； 4、符合/不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构 总监理工程师 日 期

H-A1

混凝土浇注申请

工程名称： 编号： 浇注部位 设计要求 浇注砼量 M3 计划浇注时间 年 月 日至 年 月 日 以下内容是否通过验收（通过的项目请填验收人姓名） 1 钢筋 4 暖管预埋 2 模板 5 电管预埋 3 水管预埋 6 材料 以下材料进场的数量、质量能否满足本次浇捣要求 1 砂 3 水泥 2 石子 4 外加剂 混报告编号 凝重量比： 土水灰比： 水泥 石子 砂 水 外加剂 配坍落度： 比 外加剂掺量： 施工 负责人 经办人 单位 值班人 浇捣班组长 技术措施 落实情况 监理意见： 浇要注求 1、浇捣前模板清是干净，浇水湿润 2、后台计量器具交核，可证计量准确 3、施工缝外浇水湿润，按要求接浆

4、严格控制水灰比，按要求配料，振捣密实 一式二份，查验后监理办公室留档一份，退承包人一份。

HA-2

工程施工进度计划调整报审表

工程名称： 编号： 监理单位： 兹上报 工程、施工进度计划（调整计划），请审核批准。 编制说明： 附件：计划表（包括形象进度、工程量、工作量、机械、劳动力计划）+ 项目负责人： 编制人： 日期： 监理工程师审查意见： 1、同意 2、不同意 3、应补充 专业监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 抄报：

HA-3

工程变更费用申请单

工程名称： 编号： 变更项目 申请日期 原设计数量 工程量 单位 单价 要求批复日期 合计 合计 项目名称 变更 后 工 程 量 变 更情况及理由 劳 动 力 设 备 材 料 及 工 程 增 减 施工单位 填表人

变更后数量 工程量 单位 单价 负责人 填表日期

HA-4

延长工期报审表

工程名称： 编号：

监理单位： 工程，根据合同条款的 规定，由于 的原因，要求延长工期 天， 即竣工工期从原来 年 月 日延长到 年 月 日（包括已延长工期在内），请予批准。 申报单位： 负 责 人： 日期： 监理审查意见： 专业监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期：

HA-5

整改复查报审表

工程名称： 编号： 监理单位： 根据第 号监理通知单内容，我们已于 年 月 日整改完毕。请复查： 复查情况如下： 呈报单位： 负责人： 日期： 监理工程师复查意见： 专业监理工程师： 日期：

HA-6

技术核定报审表

工程名称： 编号:

监理单位： 因 的原因，提出第 号技术核定单，请予审查，批准。 附件： 施工单位： 负 责 人： 日期： 监理工程师审查意见： 经与设计单位 的 设计人商讨一致认为该技术方案： 1、符合有关技术规范的要求 □ 2、需要重新修订该技术方案 □ 总监理工程师： 日 期： 抄送：

HA-7

工程质量问题（事故）报告

工程名称： 编号： 监理单位： 年 月 日 时在 见设计图纸 发生工程质量问题（事故）,报告如下： 1、经过情况及原因的初步分析： 2、性质： 3、造成损失及人员伤亡： 损失金额 伤 人 亡 人 4、补救措施及初步处理意见： 待进行现场调查后,再另作详细报告,并提出处理方案待审查。 施工单位： 监 专业监理工程师： 理负责人： 总监理工程师： 签 收 日期： 日期： 抄送：

HA-8

工程质量事故处理方案报审单

工程名称： 编号： 监理单位： 年 月 日 时,在 见设计图纸 发生的 问题,已于 月 日提出《工程质量 问题（事故）报告单》,现提出处理方案,请予审查。 附件：1、工程质量事故详细报告 2、工程质量事故处理方案 施工单位： 负责人： 日期： 监理工程师审查意见： 设计单位审查意见： 总监理工程师： 设计人： 日 期： 日 期： 抄送：

HA-9

施工备忘录

工程名称： 编号： 监理单位： 事由： 内容： 附件： 施工单位： 负 责 人： 日期： 监理工程师审核意见： 专业监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期：

B1

监理工程师通知单

工程名称：贵阳市市西路422#启新商住楼 编号： 致： （施工单位） 事由： 内容： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期

B2

工 程 暂 停 令

工程名称： 编号： 致： （承包单位） 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 项目监理机构 总监理工程师 日 期

B3

工程款支付证书

工程名称：南明区前进小学教学楼工程 编号：03 致：南明区教育局 （建设单位） 根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： 元）。请按合同规定及时付款。 其中： 1、承包单位申报款为：612752.28元 2、经审核承包单位应得款为： 3、本期应扣款为： 4、本期应付款为： 附件： 1、承包单位的工程付款申请表及附件： 2、项目监理机构审查记录。 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期：2009年8月24日

B4

工程临时延期审批表

工程名称： 编号：

致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对于你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构 总监理工程师 日 期

B5

工程最终延期审批表

工程名称： 编号：

致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对于你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构 总监理工程师 日 期

B6

费用索赔审批表

工程名称： 编号：

致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ， 经我方审核评估： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，金额为（大写） 。 同意/不同意索赔的理由： 索赔金额的计算： 项目监理机构 总监理工程师 日 期

H-B1

工程监理检查记录

工程名称： 编号： 工程名称 施工单位 检查部位、内容 存在问题（质量、安全、进度、投资等） 监理人员： 施工方人员： 检查日期： 签收日期：

YG-B2 编号:001

见证取样和见证送检人员备案书

致：

（施工单位）贵州建工集团第九建筑工程公司

（质量监督机构） 贵州省质监站 （见证取样检测中心、试验室）贵阳市建筑工程质量检测中心

我单位决定，由 罗仕洲 王吉茂 同志担任 金狮小区四工区 工程的见证取样和见证送检人员。有关印章和签字如下，请查收备案。

建设（监理）单位全称（公章）：

2004年7月20日

见证人员签字 见证起始日期 年 月 日 （见证取样、见证送检） 认可印章 说明：此《备案书》由见证人所在单位，在履行见证前，分别送达该工程的施工单位、质量监督机构和见证检测中心（试验室）备案。

H-B3 编号

见证取样和见证送检记录

工程名称： 取样部位： 样品名称： 取样数量： 取样地点： 见证取样记录 见证送检记录 取样人： 送样人： 取样见证人： 送样见证人： 取样日期： 年 月 日 送样日期： 年 月 日 说明： 1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、见证人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。

H-B4 共 页 第 页

监 理 备 忘 录

（ 监 ）字备第 1 号 事 由 第三和第四工区工程资料和工程进度不同步 内容： 金狮小区第三和第四工区工程施工已经三个月，但两个工区的工程资料至今还未完善，存在以下问题： 一、 三工区已开始柱下条基梁的浇注，而开工报告、施工组织设计、基槽开挖，垫层浇注、钢筋制安等工作均未做资料及报验； 二、 第四工区26号楼的条基毛石混凝土即将浇注完，而开工报告，施工组织设计、基槽开挖等资料未作报审及报验。 以上问题存在较长时间，我部已经针对此问题下过两次通知，并抄送业主，要求施工单位立即着手完善工程资料，而实际情况是两个施工单位的资料员至今没有到位。 监理工程师： 时 间：

主送单位： 抄送单位：

C1

监理工作联系单

工程名称： 编号： 致： 事由 内容 单 位 负责人 日 期

C2

工 程 变 更 单

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 由于 原因，兹提出 工 程变更（内容见附件），请予以审批。 附件： 提出单位 代 表 人 日 期 一致意见： 建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构 签字： 签字： 签字： 日期 日期 日期

HC-1

实测项目检查记录表

工程名称： 编号：

部位 工程 施工单位 序实测项允许偏各实测点偏差值（㎜） 合格 率 号 目 差 （㎜） （%） 监理工程师意见： 专业监理工程师： 日期：

HC-2

外观项目评分表

工程名称： 编号：

施工单位 标评 定 档 次 外观严重序项 目 名 称 准 问题摘要 号 分 合 计 应得 分,实得 分, 得分率 % 检查结果： 专业监理工程师： 日期：

HC-3

质量保证资料核查表

工程名称： 编号： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 份数 钢材出厂合格证,试验报告 建 焊接试（检）验报告、焊条（剂）合格证 水泥出厂合格证或试验报告 砖出厂合格证或试验报告 筑 防水材料合格证或试验报告 构件合格证 砼试块试验报告 工 砂浆试块试验报告 土壤试验,打（试）桩记录 程 地基验槽记录 结构吊装、结构验收记录 建筑材料、设备出厂合格证 采暖管道、设备强度,焊口检查和严密性试验记录 卫生 系统清洗记录 与煤 气工排水管灌水.通水试验记录 锅炉烘、煮炉,设备试运转记录 程 建筑主要电气设备,材料合格证 电气电气设备试验,调整记录 安装 绝缘,接地电阻测试记录 工 程 通风与空调工程 电梯安装工 程 项 目 名 称 核 查 情 况 材料,设备出厂合格证 空调调试报告 制冷管道试验记录 23 24 25 检查结果

绝缘,接地电阻测试记录 空,满,超载运行记录 调整,试验报告 监理工程师签字： 年 月 日

HC-4-1

工程

建设监理工作月报

（第 期） 年 月 日～ 年 月 日

监理单位：

总监理工程师：

HC-4-2 工程名称 建设单位 形象进度完成情况 计划 完成 实际 完成 原因 分析 专 题 报 告 例 会 纪 要 黔灵东路西路DN300配水管工程 贵阳市供水总公司 设计单位 施工单位 鸿信给排水设计有限责任公司 遵义城建建筑工程有限责任公司 工 程

工 程 质 量 签 证 签向施工单位发出的证通知批示指令 情施工单位提出的各况种报告 施工单位未提交进度计划 K0+500~K0+800及K0+950~K1+60段管沟开挖 内 容 简 1、存在的问题及处理 1份 要 内 容 简份 要 内 1、 有关开工资料 容 2、 有关安全的周边防护网及安全标志 简2份 要 内1、 施工组织设计方案报审 容2、 工程开报告报审 3、 工程设备报审 4份 简要 4、 安全的处理 内 容简 份 要 工程付款 签证

HC-4-3

本月工程情况评述： 1、 本月完成K0+500~K0+800及K0+950~K1+60左右侧管沟沟槽开挖。由于K0+500~K0+540及K0+500~K0+510左右侧煤气管、通信管、电信管、排水管情况较复杂，开挖缓慢。 本月监理工作小结： 本月为管沟开挖部位的监理，监理重点为： 1、管沟定位放线、线形及结构尺寸；沟槽开挖到位，沟壁及沟底平整度。 下月监理工作计划： 1、 督促施工单位尽快提交进度计划。 2、 对分项工程进行实施的控制。 3、 对安装DN300配水管每个接头节进行检查。

工 程 初 验 报 工程名称： 单位工程 ： 设计单位： 施工单位： 建设单位： 监理单位： 检查日期：

告

HC-5

HC-6-1

工 程 质 量 评 估 报 告

工程名称： 单位工程 ： 设计单位： 施工单位： 建设单位： 监理单位： 总监理工程师：

HC-6-2

建 筑工 程 质 量 评 估 报 告

工程名称： 编号： 一、工程概况： 二、监理情况： 三、初验实测： 本次预验收对工程质量保证资料共 项进行了检查,检查结果详见附件1；在现场对砌砖工程和砼工程的质量进行了实量实测,所获结果见附件2。 检查的总体结果为： 保证项目 基 本 项 目 共检查 项,其中优良 项,优良率 % 允许偏差项目 共实测 点,其中合格 点,合格率 %

YC-6-3 四、存在问题： 五、综合评述：

HC-7

单位工程感观质量评定表

工程名称： 编号： 序 号 1 2 3 4 5 6 建7 8 9 筑10 11 12 13 工14 15 16 程17 18 19 20 21 22 室内23 给24 排水 项目名称 室外墙面 室外大角 外墙面横竖线角 散水、台阶、明沟 滴水槽（线） 变形缝,水落管 屋面坡向 屋面防水层 屋面细部 屋面保护层 室内顶棚 室内墙面 地面与楼面 楼梯,踏步 厕浴,阳台泛水 抽气,垃圾道 细木,护栏 门安装 窗安装 玻璃 油漆 管道坡度,接口,支架,管件 卫生器具,支架,阀门,配件 检查口,扫除口,地漏 管道坡度,接口,支架,弯管 散热器及支架 伸缩器,膨胀水箱 标准一级 分 100% 10 2 3 2 1 2 2 3 3 1 4（5） 10 10 2 2 2 2（4） 4 4 2 4（6） 3 3 2 3 2 2 评定等级 二级 三级 四级 90% 80% 70% 备 五级 0 注 25 室内26 采27 暖

续HC-7 序 项目名称 号 标准分 28 室管道坡度 29 内煤气管与其它管距离 煤 30 煤气表,阀门 气 31 室线路敷设 32 内配电箱（盘,板） 33 电照明器具 34 气开关,插座 安 35 防雷,动力 装 36 通 风管,支架 37 风口,风阀,风罩 38 风 风机 39 空 风管,支架 40 风口,风阀 41 调 空气处理室,机组 42 电 运行,平层,开关门 43 层门,信号系统 44 梯 机房 合计 应得 分 实得 分,得分率 % 检查人员： 注：

1、表中某项目含有若干分项时,其标准可根据比重大小先行分配,然后分别评定等级； 2、检查数量：室外和屋面全数检查（分为若干个检查点）；室内按有代表性的自然间抽查10%,应包括附属房间及厅道等；

3、 评定等级标准：抽查或全数检查的点（房间）均符合相应质量检验评定标准合格规定的,评为

四级；其中,有20%～49%的点（房间）达到标准优良规定者,评为二级；有80%及其以上的点（房间）达到标准优良规定者,评一级；有不符合标准合格规定的点（房间）者,评为五级,并应处理；

4、 表中代括号的标准分,表示工作量大时的标准分；

5、 表中电梯的标准,当为2台时,总分为10分；3台及以上时,总分为15分；

6、 由于感观评分受评分人的技术水平、经验等的主观影响,所以评定时应由五人以上共同评定

备 一级 二级 三级 四级 五级 注 100% 90% 80% 70% 0 评定等级

HC-8

单位工程综合评定表

工程名称： 编号： 开工日期： 年 月 日 施工单位： 建筑面积：

竣工日期： 年 月 日 结构类型： 项次 1 评 定 情 况 核 定 情 况 共 分部,其中优良 分部,优良率 % ? 主体分部质量等级 分部工程质量评定汇? 装饰分部质量等级 总 ? 安装主要分部质量等 级 共核查 项,其中符合要 质量保证资料评定 求 项,经鉴定符合要求 项 应得 分 感观质量评定 实得 分 得分率 % 总监理工程师： 工程质量管理监 督站核定 监理工程师： 负责人： 签章 签章： 年 月 日 年 月 日 项 目 2 3 4

HC

分部工程质量评定表

工程名称： 编号： 序号 分项工程名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 合计 总监： 评定等级 监理工程师：

项 数 其中优良项数 核定等级： 备 注 优良率 %

HC-10

分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 编号： 质量情况 质量情况 项目 基1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 本1 项2 目 3 允项实测值（MM） 允许偏差 许目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 偏1 差2 项3 目 4 检 查 保证项目 结 果 基本项目 检查 项、其中优良 项、优良率 % 允许偏差项目 实测 点,其中合格 点,合格率 % 评总监： 定 核定等级 等监理工程师： 级 年 月 日

保项目 证1 项2 目 3 等级 10

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