德阳市城镇职工基本医疗保险政策问答

德阳市城镇职工基本医疗保险政策问答

一、哪些单位和人员应该参加城镇职工基本医疗保险？

答：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、城镇集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都应参加；城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业人员、灵活就业人员应在参加基本养老保险的基础上参加基本医疗保险。

二、参保人员的门诊费用是怎样确定的？

答：主要来源于两部分：一是个人缴费全部划给本人；二是从参保单位缴纳的医疗保险费中划出一部分，用于建立参保人员门诊个人账户。门诊账户金额＝计费基数×2％＋计费基数×系数×本人年龄。

在职职工以缴费工资为计费基数，退休人员以养老金为计费基数（最低为1200元/月）。在职职工计费基数低于全省上年职工平均工资60％的，以60％为计费基数。

系数为50岁及以上人员0.03%，49岁以下人员0.02%。

三、住院费用的报销比例是如何确定的？

答：报销比例＝基本比例＋本人年龄×0.25％。基本比例为：市内医院在职人员75％，退休人员78％；转外地医院在职人员70％，退休人员73％。

四、灵活就业人员参加基本医疗保险有哪些规定？

答：一是必须在参加了基本养老保险的前提下参加基本医疗保险；二是按照单位与个人的合并比例缴纳基本医疗保险费；三是初次参保人员须在参保缴费满12个月后才能报销住院费用；四是达到法定退休年龄时，参加基本医疗保险的缴费年限应达到规定的最低缴费年限，不够的须一次性补足相差年限医疗保险费。

五、灵活就业人员医疗保险参保年限如何规定？

答：2004年12月31日前，机关事业单位机构改革辞职人员和原国有、集体企业破产（改制）解除劳动关系人员，男年满45周岁、女年满35周岁，医疗保险连续缴费应满10年（含）以上；男年满40周岁、女年满30周岁人员连续缴费年限应满15年（含）以上；男未满40周岁、女未满30周岁人员连续缴费年限应满20年（含）以上。

六、住院费用起付标准及封顶金额是多少？

答：一级医院400元（实行基本药物制度的200元）、二级医院600元、三级医院900元、转外地医院1400元；退休人员的起付标准在上述标准基础上再降低100元；参保人员一年内多次住院的，从第二次住院起依次下降100元。起付标准最低不低于200元（实行基本药物制度的不低于100元）。2013年，统筹基金支付的最高限额为22万元/年。

七、乙类药品和部分支付费用诊疗项目个人负担比例是多少？ 答：（一）乙类药品个人负担比例为15％；

（二）部分支付费用诊疗项目个人负担比例为15％；

（三）血液透析和腹膜透析患者，使用乙类药品或部分支付费用诊疗项目的个人负担比例为10％；

（四）理疗项目（针灸除外）个人负担比例为30％。

八、特殊疾病门诊医疗补助范围和标准是多少？

答：（一）甲类特殊疾病：恶性肿瘤门诊放化疗；慢性肾功能衰竭；器官移植术后抗排异；白血病；骨髓增生异常综合征及骨髓增生性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症）；恶性组织细胞病；血友病凝血因子替代治疗；重型再生障碍性贫血输血或环孢素治疗。甲类特殊疾病按城镇职工基本医疗保险住院费用报销。全年个人负担一次二级医院起付金标准。

（二）乙类特殊疾病：精神疾病（包括精神分裂症、抑郁症）；慢性活动性乙肝抗病毒治疗；阿尔茨海默病（老年痴呆）；帕金森氏病；糖尿病胰岛素依赖；慢性再生障碍性贫血；结缔组织病和风湿病（包括系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、类风湿性关节炎、强制性脊柱炎、干燥综合征、白塞病等）；银屑病；特发性血小板减少性紫癜；肾病综合症。报销比例为70％，最高报销标准为200元/月（精神分裂症、抑郁症和慢性活动性乙肝抗病毒治疗为400元/月）。

（三）丙类特殊疾病：癫痫；克隆病；溃疡性结肠炎；重症肌无力；心脏病（包括风心病、扩心病、肺心病、冠心病、甲心病）；高血压病2级；糖尿病；脑血管意外后遗症；肝硬化失代偿；结核病。报销比例为70％，最高报销60元/月。

（四）丁类特殊疾病：血管支架植入术后、心脏瓣膜置换术使用氯吡格雷治疗；丙肝抗病毒治疗。报销比例为70％，限额为血管支架植入术后、心脏瓣膜置换术使用氯吡格雷治疗：12000元；丙肝抗病毒治疗：30000元。

甲类特殊疾病按规定实行定点医疗、定点购药，乙、丙类特殊疾病可在门诊特殊疾病定点药店和医疗机构前端结算。

九、工资收入变化后门诊个人账户如何划入？

答：参保人员的工资收入或养老金发生变动时，所在单位应及时申报；从单位申报增减变动的次月起，调整缴费基数和个人账户计算基数；单位申报增减变动之前发生的补发工资或补发养老金不作为医疗保险基金征费基数，也不补记门诊个人账户。

十、单位参保人员如何实行医疗保险最低缴费年限制度？

答：（一）2007年7月1日前参加医疗保险的单位参保人员，最低缴费年限为10年；2007年7月1日后参保的，最低缴费年限为15年。

（二）单位参保在2007年7月1日前已经办理退休的人员，不再补缴医疗保险费；以后办理退休的人员，按规定一次性补缴相差年限医疗保险费。单位参保人员补缴医疗保险费由用人单位缴纳，个人参保和灵活就业人员由本人缴纳。补缴相差年限医疗保险费不补记门诊个人账户。

（三）单位为参保人员补缴相差年限的医疗保险费，按以下办法计算：补费人员退休时医疗保险月缴费工资×缴费费率9％×相差缴费月数。

（四）参保单位改制、破产、撤销、合并或重组时，所在单位应以本市上年度退休人员平均医疗费为标准，为退休人员一次性清算缴纳10年的医疗保险费。参保单位的退休人员本人已经达到参保缴费最低年限，或已经一次性补缴相差年限医疗保险费的，纳入退休人员医疗保险社会化管理后，不再清算医疗保险费。

十一、在外地参加医疗保险算不算参保年限？

答：（一）在我市境外参加当地基本医疗保险的，办理医保关系转移接保，参加医疗保险后，无免责期，原参保年限保留，但办理退休时在我市的实际缴费年限应达到我市单位参保或个体参保同类人员最低缴费年限。

（二）在我市各县（市、区）和市本级参加基本医疗保险的人员，在本市内调动的，其参保缴费年限连续计算。

（三）军人退出现役参加我市基本医疗保险的，其在军队参加军人医疗保险时间连续计算为参加我市基本医疗保险参保年限。

十二、单位参保补缴医疗费过渡办法有哪些规定？

答：凡是医疗保险机构支付单位参保人员上年度医疗费（包括门诊个人账户、特殊疾病门诊医疗补助和住院医疗费用）总额，超过该单位上年度缴纳医疗保险费的部分，由该单位补缴30％。逾期未缴清的医疗保险机构暂停支付单位医疗费用，其职工和退休人员应享受

的医疗保险待遇由该单位自行解决。已经一次性补缴相差年限医疗保险费的退休人员，纳入退休人员医疗保险社会化管理后，不再纳入补缴医疗费过渡办法计算范围。

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