2018年第二季度护理不良事件汇总分析

2018年第二季度护理不良事件类型汇总

类 型 跌 倒 一般差错 给药错误 隐 患 烫 伤 液体外渗 血标本采集错误 其 他 合 计 数 量 9 5 5 5 4 4 1 4 37 比率（%） 24.32% 13.51% 13.51% 13.51% 10.81% 10.81% 2.70% 10.81% 100.00% 累计百分比（%） 24.32% 37.83% 51.35% 64.86% 75.67% 86.48% 89.18% 100.00%

2018年第二季度护理不良事件柏拉图分析汇总

图四：

改善重点64.86%

2018年第二季度护理不良事件分析

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一、原因分析

1.医院病人多，任务重，管理者忽略病房管理，管理者执行力不够，质量监控不力等造成护理不安全的重要因素。

2.护理单元五项护理风险评估管理( 压疮、跌倒、管道滑脱、VTE、疼痛) 的防范措施及处理预案护士落实不到位，护土对潜在的不安全因素缺乏预见性，随意性较大，存在安全隐患。

3.科室护士婚假、产假人员多等因素，均会导致护理人员绝对或相对不足，人力资源配置严重不合理，也是导致护理不安全的重要因素。

4.护理人员安全意识淡薄，科内缺乏安全警示教育。

5.缺乏责任心 极个别护士不热爱本职工作，导致对患者漠不关心，对病情的发展缺乏主动性和预见性。观察不细致、不到位等导致不良事件的发生。

6.未认真执行护理六大核心制度，在医院发生的不良事件中给药错误一直存在，与查对制度、患者身份识别制度等执行不到位有关。护士在操作中不严格执行“三查八对”制度，出现给药品种错误、给药途径错误、给药时间错误、给药剂量错误、漏给药等情况发生。

7.个别护士缺乏良好沟通技巧，健康教育流于形式; 患者对年轻护理人员的信任度偏低; 另外患者及家属理解不到位，导致遵医行为差异等也易造成不良事件的发生。

二、整改措施

1.严格执行护理不良事件报告制度，鼓励护理不良事件报告，出现不良事件，立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施。

2.护士长进行弹性排班，合理安排人力资源，保证人力资源充足，保证护士休息时间。护理人员积极调整心态，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作，提高临床安全性。

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3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符，发放给患者时严格查对制度。

4.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止跌倒坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。对存在危险的病室环境，树立醒目的标识或牌子，时刻提醒患者注意安全。

5.护理管理者加强督导科室护理核心制度的执行，五项风险评估的落实，加强科室护士的安全教育工作，重视护士的在职培训，提高护士的技术水平，帮助护士规划自己的职业生涯，使其不断成长。

6.科室进行安全警示教育，提高护理人员的安全防范意识，发现问题，及时解决，必要时上报护士长及科主任。

7.加强年轻护士专业知识及风险评估的培训，在临床护理工作中要注重培养护士安全风险意识，注重观察病人动态情况，护士长要加强科室工作全方位的管理，避免此类不良事件的发生。

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