浙江省住院归档病历质量检查评分表(2014版)
更新时间:2023-07-19 06:58:01 阅读量: 实用文档 文档下载
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浙江省住院病历质量检查评分表(2014版)
项目 入院 记录
分值
检查要求 1.诊断书写准确,初步诊断合理、全面,主要诊断明确。 2.修正、补充诊断,在病程录中有相应诊断依据的记录。
评分说明 1.主要诊断错误(如部位、疾病名称)单项否决;其他诊断不规范或排序有缺陷扣 1 分/ 项;使用不通用的中文与英文简称,扣 1 分/处。 2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录,扣 1 分/项。
扣分及理由
诊断
4
首次 病程录
4
1.首次病程记录于患者入院 8 小时内由经治或值班执业医师书写。 2.病例特点:对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病 1.未在 8 小时内完成或由非执业医师书写单项否决。 例特点。 2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣 1 分。 完全拷贝入院记录现病史内容的, 扣 2 分。 3.拟诊讨论:根据病例特点,分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应 3.需写鉴别诊断,如缺扣 1 分,如不全面扣 0.5 分。 写鉴别诊断分析。 4.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体,扣 0.5 分/处。 4.诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。
上级医师 6 查房记录
病
1.主治医师首次查房记录于患者入院 48 小时内完成,记录对病史、查体有 无补充、初步诊断、诊疗计划。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况 1.主治医师首次
查房记录未在 48 小时内完成单项否决;对危重、疑难患者、抢救患者查房 确定,每周至少有 2 次查房记录。 不及时扣 2 分;每周查房记录少于 2 次扣 2 分/次;查房记录内容太简扣 1 分;上级医师查房 2.每周至少 1 次副高以上医师(或医疗组长)查房记录,对危重、疑难患 未签名扣 1 分(下同) 。 者、抢救患者必须查房,应记录病情分析及具体诊疗意见。 2.缺副高以上医师(或医疗组长)查房记录单项否决;内容不具体或不规范扣 1 分/处。 3.疑难病例由副高以上医师(或医疗组长)及时组织讨论,记录内容包括 3.疑难病例讨论记录不规范扣 1 分,无主持人小结扣 0.5 分。 讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持 人小结意见等。
程
日常 录 病程 记录 14
1.诊疗过程符合医疗原则和规范,诊疗方案调整及时、合理。 2.患者症状、体征、病情改变应记录及分析其原因,有针对性观察并记录 1.严重违反诊疗规范和用药原则(包括剂量)单项否决;过程欠合理,调整欠及时的酌 所采取的处理措施和效果。 扣 2~5 分。 3.按规定书写病程记录,入院、术后或转科后至少要连记 3 天,病危随时 2.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣 1 分/处。 记至少每天 1 次,病重至少每 2 天记 1 次,病情稳定至少每 3 天 1 次。病 3.未按规定常规记录病程扣 2 分/处;病情变化、新的阳性发现须有处理记录,如缺扣 情变化及时记录。病危(重)应及时通知家属。 2 分/处;病情危重者记录不及时扣 3 分;医护记录不一致者扣 2 分。 4.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义, 4.重要辅助检查报告结果有异常、无记录与分析扣 1 分/项。 有处理措施、效果观察。 5.采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣 2 分/处。用抗生素前有样必采,送 5.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。 培养,不符扣 1 分;无使用或更改抗生素理由扣 2 分,应用不规范扣 1 分;手术预防应 6.交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交(接)班记 用抗生素不规范扣 2 分。 录、转科记录可代替阶段小结。 6.缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣 2 分/处。接班(科)记录未在接班(科) 7.抢救记录应在抢救结束后 6 小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病 24 小时内完成 1 分/处。 情变化情况、抢救时间(具体到分)及措施,参加抢救医务人员姓名及职 7.抢救记录未在抢救结束 6 小时内完成单项否决;内容不规范扣 0.5 分/处。 称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。
8.出院无上级医师(主任、副主任、主治)同意与意见扣 1 分。 8.出院前应有上级医师同意出院的病程记录。 -9-
有创诊疗 操作记录
4
1.各种重要有创诊断治疗措施应有《知情同意书》 。 1.缺知情同意书单项否决; 重复做同一操作, 应在病程中告知记录 (可免填知情同意书) , 2.操作结束即刻书写记录,内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者 无记录扣 1 分。 一般情况,有无不良反应,术后注意事项及时向患者言明,操作医师签字。 2.有创诊疗操作记录缺扣 2 分/处。记录不规范扣 0.5 分/处,无操作医师签名扣 1 分。 3.操作后回病房应有相关医嘱的记录。 3.操作后医嘱记录不全扣 1 分/处。 1.术前需有主刀医师查房记录(急诊手术除外) 。 2.术前讨论记录内容包括手术指征、方案、可能出现的意外及防范措施、 注明参加讨论者的姓名及职称、讨论意见及主持人小结等。 1.缺主刀医师查房扣 2 分。 3.术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、麻 2.按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未审批的单项否决; 讨论记录缺 醉方式、注意事项等。 主持人小结意见扣 1 分,记录不规范扣 0.5 分。 4.手术知情同意书应由患方签署具体意见并医患双方签字;内置物术前谈 3.缺术前小结单项否决(到急诊即手术的除外) ,记录不规范扣 0.5 分。 话中应记明可能选择的类型。 4.缺手术知情同意书单项否决,无患方签字视作缺失(下同) ;缺内置物谈话扣 2 分, 5.麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、 记录不规范扣 0.5 分/处。 手术清点记录内容完整、规范。手术安全核查表、手术风险评估表内容完 5.缺失其中任一项记录单项否决;记录缺项或不规范,扣 1 分/处;手术安全核查记录、 整,手术、麻醉医师和巡回护士三方核对并签字。 手术风险评估表内容或三方签字不完整,扣 1 分/处。 6.手术记录由术者书写,第一助手书写时,应有手术者签名。应在术后 24 6.缺手术记录、未在 24 小时内完成、非主刀或一助书写单项否决;一助书写的无主刀 小时内完成,病情危重者术后即刻完成。内容包括一般项目、手术日期、 医师签字扣 2 分(外院医师主刀除外) ,记录内容缺项扣 0.5 分/处;内置物使用未记录 术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一 扣 2 分;术中用药(麻醉用药以外的药品) 、输血未记录扣 1 分/处;记录错误扣 0.5 分 般情况、手术经过、术中发现(含冰冻病理结果)及处理、切下标本处理 /处。 等。 7.术中改变预定手术方案未履行
知情同意单项否决;内容评分同前。 7.术中改变预定术式,须有术中谈话告知记录。 8.缺术后首次病程录或术后谈话记录单项否决;缺术中情况、术后生命体征、术后处理 8.术后首次病程录于术后及时完成、内容符合规范(术中所见、患者的生 和注意事项,扣 1 分/处。 命体征、术后处理与注意点;术后谈话由患方、主刀或一助医师签名) 。术 9.术后诊疗措施不合理、并发症发现和处理不及时酌扣 1~2 分;缺主刀医师术后查房 后首次病程录可与术后谈话合并书写。 扣 2 分,记录不规范扣 0.5 分/处。 9.术后诊疗措施合理,并发症处理及时,记录完善;主刀医师术后 48 小时 10.围手术期抗菌药物应用不合理酌扣 0.5~2 分。 内完成查房(院外专家主刀可由一助代替) ; 10.符合围手术期抗菌药物应用原则,依据充分,记录完整,给药方法及用 药时间正确。 1.于患者出院(死亡)24 小时内完成,记录内容包括:主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院(死亡)诊断、出院医嘱及注意事 项。死亡记录内容除上述要求外,应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、 1.出院(死亡)记录未在 24 小时内完成单项否决;内容不全面酌扣 0.5~1 分/项;出 死亡时间具体到分。 院药物医嘱不具体或注意事项无针对性扣 1 分; 死亡记录中无死亡原因和时间, 扣 2 分。 2.死亡病例讨论记录在患者死亡 1 周内完成,内容包括讨论日期、主持人 2.死亡病例讨论未在 1 周内完成单项否决;记录内容不规范扣 1 分。 及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录 者的签字等。 1.输血或使用血液制品有知情同意书,手术患者在术前完成。 1.缺知情同意书单项否决;内容有缺陷扣 0.5 分/处。 2.输血必须有输血前化验检查(急诊术前留标本供术后补查) 。输血或使用 2.无输血前化验检查单项否决;24 小时内未记录输血情况及不良反应情况扣 1 分,余 血液制品 24 小时内,病程中应有记录,内容包括使用指征、血液制品种类 酌扣 0.5~1 分。 及量、有无不良反应等。 3.缺效果评价的扣 1 分。 3.输血或使用血液制品后应有效果评价。 - 10 -
病
围手术期 10 程 相关记录
录
出院 (死亡) 记录
5
输血、 血制品 使用
2
备注:1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。2.本表适用于三、二级各等级医院,专科医院参照执行。3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。4.总分为100分,按检查要求与评分说明分别评。5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。6.单项否决指标计分时扣10分,不累积扣分。7.评分表如涉及重复评分项目的,不重复扣分。8.评分90分以下为乙级病历,80分以下为丙级病历。
浙江省病历质控中心制订 检查者 检查日期
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