鲍时华2015年讲座（很详细） - 图文

2015年3月讲座录音整理 ……心理问题疏导……

鲍时华 我今天讲的主题是习惯性流产的定义、病因、诊断以及治疗方案。

流产临床教科书定义：妊娠过程失败，胚胎死亡，胚胎及其附属物从阴道脱出，通常小于28周。国际上小于20周，因为现在28、26、24周都有分娩出来的能够成活的，按照中国的标准还是28周。

复发性流产，指病人发生两次自然流产，我们称为复发性流产。病人发生三次及以上称为习惯性流产。我们门诊大部分接触这样的病人。为什么今天有什么多的病人人群，我觉得是现在发病率越来越高，流产次数越多发病率会越来越高。首先，一次流产不要着急，一次流产发病率达到20%-25%；如果发生了2次，再次流产的发病率达到25%-30%；如果发生3次，后面可能会达到40%-80%。所以我们建议发生了2次以上流产，到我们门诊来进行一些预防性的处理措施、筛查病因，开展诊断和治疗。

那么病因到底是哪些，见柱状图。

一、遗传因素。占人群比例2%-5%，不是很高。 二、解剖因素。各种子宫畸形、生殖道畸形，在我们门诊占10%-15%，比较多见。

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三、自身免疫。在我们流产人群占20%左右，其实很多地方医院没有办法检查这个指标。我们医院的病人可以筛查出来，在我们医院诊断为自身免疫的病人比较多。

四、感染因素。弓形虫、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等，孕前检查都包含的。在流产人群比较少见，只占0.5%-5%。

五、内分泌因素。也就是内分泌失调，多囊卵巢综合征，甲亢/甲减，高泌乳素血症，这些病人占17%-20%，这个比例也是比较高。心理因素也会导致内分泌失调，刚才高老师的说的那块属于这一类。

六、不明原因，占50%。其实按照目前的分类标准，没有排除易栓症。我们门诊做得先进的地方就是能够排除一部分易栓症，所以这部分我们门诊不明原因的占40%，另外10%的易栓症。

我一一讲解。

一、遗传因素。占2%-5%，哪些属于染色体异常？病人到门诊，我们第一个会检查染色体。很多病人可能会出现染色体平衡易位。正常人是46XX和46XY，拿到这张报告单都很开心，如果出现平衡易位和罗伯逊异位，还有各种嵌合体缺失、倒位、复制——不同于46XX和46XY的，这种病人的染色体或多或少都有问题。是不是所有的染色体异常都会流产？不一定，所以你们拿到染色体报告后，建议到遗传门诊进行咨询，我们会给大家计算。这是夫妻双方染色体的异常。

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还有一大块是胚胎染色体的异常，占自然流产人群的50%-60%。在我们门诊经常保胎，也有失败的，我们会让病人进行胚胎染色体，把怀孕的东西刮出来进行染色体化验，达到50%的病人染色体是有异常的，后面有病例介绍。一次流产多见于偶发的，所以看病的时候，一次流产医生会让你不要查偶发的，不要紧张。但是随着流产次数的增多，这就不是偶然了，肯定是会有其他的问题，胚胎异常的概率会减少。常见的染色体异常是一些三倍体、多倍体，还有一些单体。有这种流产经历的人，如果做过胚胎染色体，可能会从染色体化验报告找出异常的，说明这个原因是胚胎不好，而不是自身不好。所以大家心里要释然。

二、解剖因素。占10%-15%，晚期流产比较多见。哪些病人属于解剖结构异常？我们门诊中先天的子宫畸形比较多见，后天的宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤、子宫腺肌症、宫颈机能不全。幼稚型子宫怀孕流产、早产概率高；纵隔子宫，如果纵隔宽度太宽，会影响到胚胎的着床；单角子宫，正常的子宫像百合花，单角只有一片花瓣，不容易怀孕，怀孕后容易早产，需要妊娠前随访；双角子宫。这种异常的子宫都会导致流产。我们检查时会进行筛查，到底属于哪种类型，给相应的处理措施。

三、内分泌因素。占17%-20%，目前我们很多流产女性都有内分泌的问题。涉及到哪些？女性的生殖内分泌腺，从下

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丘脑、垂体、甲状腺，到胰腺、肾上腺，到卵巢，都是我们的生殖腺，分泌的各种腺体异常都会导致内分泌异常。下丘脑出现异常会导致高泌乳素血症和排卵障碍，甲状腺的异常会导致甲亢甲减、导致排卵障碍，肾上腺异常引起高雄激素血症，胰岛素问题导致胰岛素抵抗、糖尿病，这些病人都是流产的高发人群。卵巢功能异常可能会黄体功能不足，多囊卵巢综合征也会出现排卵障碍，所以内分泌问题在门诊是非常非常多见的。我们会对大家进行相应的治疗。

四、血凝因素很容易被别的医院或病人忽视，很多医院是没法筛查的。我们目前临床上能做的是S蛋白、C蛋白、同型半胱氨酸血症，这些病因的筛查是很成熟的。还有些凝血和纤溶有关基因的突变，这些我们国内目前无法做，国外是有的，所以我正在推动这些基因的筛查，这些病因是不明的，其实它是有病因的，只是没有办法筛查它。大家如果愿意，我们可以共同探讨这个问题，因为我们需要血液做一些样本、科学研究，大家可以支援我们做参加一些科学研究，后续会跟大家说做哪些。这些都是我在国外学习时看到人家实验室做的，他们的凝血基因突变很多很多都是跟流产相关，而且发病率特别高，发病率有的可以达到25%。第一类是血浆纤溶酶原抑制物，大家听起来很陌生，国内是没有的。这张是四氢叶酸还原酶，大家会测同型半胱氨酸高，大家平时都在吃叶酸。其实吃叶酸都存在盲目性，你们没测这个基因，

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也没有测同型半胱氨酸，你们补叶酸的目的是什么你们自己都不知道。而我们觉得一定要筛查出病因，在我们的指导下才进行服药，而且服的药可能是0.4mg也可能是0.8mg的叶酸，还有的病人会让吃5mg的叶酸，我们依据是根据他的四氢叶酸还原酶是否突变，同型半胱氨酸高不高。有的病人来了以后一看同型半胱氨酸很低，我就说你肯定是吃了好长好长时间的叶酸，她说是的，一年都在吃叶酸，她不知道吃的目的是什么。所以我们筛查出来，会指导大家什么时候吃叶酸。

五、自身免疫因素。在我们医院不成难题的一个诊断，门诊病人有20%的病人都是自身免疫因素导致的。常见的筛选是抗心凝脂综合征，我们医院其实也只能做抗心凝脂抗体的一部分。我去年去外面学习的时候就看人家在做什么。抗凝脂里面包括了抗心凝脂抗体，下面还有其他六大类，目前国内没有生产证。所以你们血液里面抗凝脂综合症没办法筛查，而只是筛查了20%，下面我们都没有条件去筛查。后面我想把这块做起来，帮助大家把漏诊的病人给抓出来。抗心凝脂里面的抗β糖蛋白抗体我们医院也是能测的，其他免疫的抗核抗体、甲状腺抗体，我们医院都是能测的。但是凝脂综合征我们漏掉了5个亚型。非常遗憾，目前我们国内的科技还没有跟上，希望我们以后能够为大家做到更多，帮大家抓住这个坏蛋，到底是什么原因导致你们流产的。所以我们

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一次，监测指标根据HCG、胚胎生长发育速度、淋巴细胞的改变，这是我们医院目前的方案。其他医院的我们不评价。

主动免疫。目前很多实验室只做1个指标，主动免疫的封闭抗体其实包括很多抗体，抗丈夫淋巴细胞毒抗体，你们测的Ab1可能是封闭抗体，还有抗独特性抗Ab2，还有混合淋巴细胞反应，Fc受体，这些没有哪个实验室做全了，你们手上的报告都只有一种，特异性不是很强。主动免疫治疗能起到什么作用？可以调节淋巴细胞的成分，这个发明人是Dr dear先生。我的导师是Kuak-kim，美国生殖免疫的前主席，他是Dr dear的学生，我是他的学生。他们实验室用不用？美国FDI实验室不允许用，但是可以用于临床的实验。你们可以去做实验，我们医院是不做的，可以去红房子或其他的医院。我觉得主动免疫如果做下来，对实验室要求非常高，前面的抗体全部都做，到底是阴性阳性。所以未来我如果做，

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肯定是严格的实验室标准，现在没达到没达到标准是不开的。所以我的回答是，咨询主动免疫的问题可以到其他医院。

主动免疫可能会产生副作用。特别明显的副作用是，有的病人到外面打了主动免疫，到了我们医院测自身抗体出现阳性。为什么我以前抗体没有阳性，做了主免后出现自身抗体阳性？这是药物的副作用。这种病人治疗就比较棘手，到底是后续继续主动免疫，还是来治疗自身免疫病？我要跟病人解释清楚，会比较棘手，不是很好治疗，你同时两个医生的治疗方案不一样、都是有冲突的。病因的筛选。因为很多医院病因筛查不全，怎么做主动免疫？有的人封闭抗体只查一个，自身抗体有的医院都不查，抗心凝脂综合征都没有诊断

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出来，就去打主免，本来你都有自身抗体，再去打主动免疫，你自身抗体不是更加严重了吗？所以病因筛查不全面，做主动免疫也是茫然的。免疫治疗还存在问题——到底打多少次、治疗剂量是多少？各个实验室的方法不一样，国内没有把主动免疫调成非常统一规范的标准。治疗过主动免疫怎么去判断疗效？有的人说测封闭抗体是阳性就可以了。但是有的病人打了封闭针以后永远出现不了抗体，那你们就永远不要怀孕了吗？这种病人肯定是有的。所以判断指标不明确。那么这次打了主动免疫怀孕了，下次再怀第二胎要不要打？按照这个理论来说，应该是不用打的，但是现在没有医生提出来。所以我觉得主动免疫是存在问题的，我们需要大家去探索。

汇总下主动免疫和免疫球蛋白的比较，这是人家比较过的，2004年就有：主动免疫是把丈夫的淋巴细胞打到你的体内，起作用的时间比较慢，疗效作用时间长3个月，价格便宜，不方便，起到抑制NK细胞的毒性、调节体内的因子、

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影响免疫内环境。特点：起效慢、作用时间长、价格便宜。被动免疫，刚说的免疫球蛋白，作用抑制抗体，自身免疫的人适合免疫球蛋白，抑制自身抗体同时中和自身抗体，包括抗心磷脂综合征。抑制NK细胞的毒性、调节细胞因子的分配、抑制超级抗原、调节T细胞功能。特点：静脉注射马上起效、作用时间短（21天左右），价格很昂贵，一次50kg的人需要4500元，比较贵。 分享2个病例。

福建人，8次流产，包括1次生化。来的时候看我已经有五次，前五次2005-2009年，每次都是四五十天有胎心、无胎心。我就帮她筛各种原因，发现D2聚体高，是个血凝指标，我就给她下的方案是监测排卵后打肝素，怀孕就来。她一直没来，2010-2012年一直在外院看的，2012年3月29号突然出现在我的门诊说怀孕了。再问病史，说在外面做主

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动免疫治疗，前后3次妊娠失败，包括1次生化，打了主动免疫之后又失败了3次，总共流产8次。这次怀孕34天到我们医院，我只给唯一的药肝素，我说你用肝素吧一直用。后来剖宫产男婴3900g。生了孩子把病例给我，给大家分享下，她走了很多弯路，她觉得D2聚集不重要。一定要诊断明确、方案明确去用药。

是不是中国人有免疫疾病，外国人没有呢？讲个外国人的病例。不良妊娠流产8次，其中3次试管婴儿。因为前面一直在流产，国外医生说你肯定是胚胎不好了，来做第三代试管。第三代筛选正常的胚胎移植到母体，做了3次还是流产了。到我的导师来看，化验3套，抽50mL的血。解释下化验单：这张是抗心磷脂综合征，他们各个亚基都测有18条，我们的化验单只有2条、很不全面，她测出来很多都是阳性的。这种图是淋巴细胞，我们医院正准备开展淋巴细胞，这张是NK细胞，这张是B细胞，她淋巴细胞是紊乱的。因为这种病人自身免疫病，她的淋巴细胞肯定紊乱。看她的Th1和Th2明显跟正常人不一样，这是她自身免疫病和细胞的紊乱。这张化验单是血凝因素，她的血凝因素很多都有问题，她的凝血基因都有突变，这部分检查我想开展目前开展不了，很遗憾，因为这部分病情漏诊掉了，很多都是血凝有问题。这个病人后来的诊断都是自身免疫病加凝血基因突变，给的方案自身免疫治疗+抗凝治疗，听导师说没做第三代试

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