临床药师参与会诊颅内感染患者遴选抗菌药物的体会

临床药师参与会诊颅内感染患者遴选抗菌药物的体会

[摘要] 目的 探讨临床药师参与会诊颅内感染患者遴选抗菌药物的效果。 方法 本院于2015年9月29日收治1例疑似颅内感染患者，经临床药师参与会诊和遴选抗菌药，入院后治疗药物由头孢哌酮舒巴坦调整为替加环素。抗感染治疗5 d后，综合评估患者状况，临床药师建议停用替加环素，继续给予头孢唑肟降阶梯治疗。 结果 经有效的抗菌治疗后，患者血常规、红细胞沉降率、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）炎性指标较前好转，咳嗽、咳痰等临床症状明显减轻。 结论 临床药师通过参与临床药物治疗，能够全面了解药物治疗面临的问题，提出合理的用药方案，这对提高药师专业水平、促进临床用药合理安全具有重要作用。

[关键词] 临床药师；会诊；颅内感染；药物治疗；体会 [中图分类号] R978.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）03（c）-0103-04

[Abstract] Objective To explore the effect of clinical pharmacist participating in the selection of antimicrobial agents for consultation in patients with intracranial infection. Methods 1 patient with suspected intracranial infection in September 29，2015 was admitted in our hospital.After consultation with the

help of clinical pharmacist and selection of antimicrobials，the treatment drug was adjusted from cefoperazone and sulbactam to tigecycline.After treatment for 5 days，the situation of patient was evaluated comprehensive.The clinical pharmacist advised to stop using tigecycline and cefazolin oxime was continuing used for down stairs treatment. Results After effective antimicrobial treatment，the inflammatory indicators liked hemogram，blood sedimentation，procalcitonin （PCT） and C-reactive protein were better than that before treatment and the clinical symptoms liked cough and expectoration were obvious alleviated. Conclusion Clinical pharmacist participating in clinical drug treatment can comprehensive understand the problem that drug treatment is facing and give reasonable treatment project，which have important role in enhancing pharmacist professional level，promoting the safety and reasonable drug use in clinical.

[Key words] Clinical pharmacist；Consultation；Intracranial infection；Drug treatment；Experience

颅内感染常发生在颅脑手术或脑外伤后，是中枢神经系统感染性疾病，而中枢神经系统是人体重要的生命中枢。正常情况下，脑组织处于头皮、颅骨和脑膜的包围保护，来源于外界感染的发生率较其他组织少。另外，血-脑脊液屏障的

存在又可使脑组织免于遭受血源播散病原体的侵袭。当外围组织或血-脑脊液屏障遭到破坏时，脑组织对细菌入侵又较其他组织易感。颅内感染主要由细菌、病毒、真菌和寄生虫引起[1]，病程一般较长，大多起病急，病情常危重，进展迅速，多于起病后1～2 d因症状明显而就诊。有效抗菌药物难以在脑脊液中达到足够浓度，故导致耐药率居高不下。脑脊液涂片染色是诊断颅内感染病原体的有效方法[2]，而脑部磁共振成像（MRI）由于具有多平面、多序列成像，组织分辨率高，可显示脑结构的细节，区分不同病理组织，显示血-脑屏障破坏、水肿范围等优点，成为脑部感染影像检查的首选。 1 临床资料

患者女性，51岁，2015年9月29日以“记忆力减退20 d余”为主诉入院。患者20 d前无明显诱因记忆力减退，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体活动障碍，前往孟州市人民医院就诊，MRI示：右侧蝶骨嵴脑膜瘤。患者自发病来，神志清，精神可，无发热、抽搐，睡眠、饮食、大小便均可。查体：体温36.5℃，脉搏80/min，呼吸19/min，血压130/80 mmHg。头颅大小正常，双侧瞳孔直径约3.0 mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻腔未见异常，双侧外耳道未查及分泌物。颈软无抵抗，胸廓正常，呼吸规整，正常呼吸音，无??音。心脏相对浊音界正常，心率80次/min，律齐，无杂音。腹平坦，无腹肌紧张，肝脾脏未触及。肠鸣音正常，脊柱及

四肢未见异常。四肢肌力5级，病理反射未引出。 入院后查体：9月30日白细胞计数7.57×109/L，中性粒细胞82.2%，红细胞计数3.87×1012/L，血红蛋白108 g/L，血小板250×109/L，淋巴细胞比例12.6%，单核细胞比例5.1%，血细胞比容33%，余指标无异常。两肺闻及湿??音、痰鸣音。左侧肢体肌力3级，肌张力较高；右侧肢体肌力5级。左侧病理反射阳性，腰大池引流200 ml淡黄色脑脊液。脑脊液常规结果示：淡黄色，红细胞计数1340×106/L；脑脊液生化结果示：蛋白偏高，糖较低；脑脊液细菌培养结果示：鲍曼不动杆菌。2015年11月10日胸部CT示：脑膜瘤术后改变，与2015年10月22日CT片比较，右侧大脑半球极少量出血，脑积水为新发病变；双侧胸膜增厚，右肺下叶少许炎性病变。入院诊断：右侧蝶骨嵴脑膜瘤。 2 临床治疗 2.1 初始治疗

入院后给予抗感染、补血钾、改善胃肠功能、肠外营养对症支持治疗，完善血常规、尿常规、粪常规、肝功能、凝血功能、心电图及增强头颅MR检查，症状逐渐好转。 2.2 调整治疗

入院后给予抗菌药物头孢哌酮舒巴坦针（海南灵康制药有限公司，生产批号150601）、左氧氟沙星氯化钠注射液（扬子江药业集团有限公司，生产批号15072551）控制颅内感染。2015年11月9日患者两肺闻及湿??音、痰鸣音，体温39.1℃；

脑脊液培养提示阳性。患者肺部感染，胸部CT示：脑膜瘤术后改变，与2015年10年22日CT片比较，右侧大脑半球极少量出血，脑积水；双侧胸膜增厚，右肺下叶少许炎性病变。继续原抗感染药物治疗方案不变。2015年11月12日再次行脑脊液培养示：鲍曼不动杆菌。患者术后长时间处于昏睡状态，体温39.1℃，2015年11月13日血常规白细胞计数7.99×109/L，中性粒细胞比例82.9%，脑脊液总蛋白1.77 g/L，葡萄糖1.2 mmol/L，两肺听诊湿??音；脑脊液培养提示：鲍曼不动杆菌。临床药师院内会诊后依据患者目前状况综合分析讨论，建议停用头孢哌酮舒巴坦，调整抗菌药物为替加环素（正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20133044）控制感染，医师采纳。

替加环素为抑菌药，属甘氨酰环素，是米诺环素的衍生物。其可与核糖体30S亚基结合，抑制氨基酰-tRNA分子结合到核糖体的A位点，从而阻止氨基酸残基的结合，抑制肽链的延伸。本药对细菌具有抗菌活性，为广谱抗菌药物，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌及部分厌氧菌均有抗菌活性[3-4]，吸收后在体内主要分布于骨、结肠、胆囊、肺、滑膜液等组织或体液中，主要经胆汁和肾排泄，给药前应观察是否存在不溶性微粒和变色，如出现液体浑浊或颜色改变则应丢弃药液[5-6]。本药具有抗合成代谢作用，可导致血尿素氮升高、氮质血症、酸中毒和低磷血症，用药后可出现天冬氨

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