肩袖 - 图文

肩袖的MRI影像学

J. Scott McMonagle, MD; Emily N. Vinson, MD

Posted: 05/07/2012; Appl Radiol. 2012;41(4):20-27. ? 2012 Anderson Publishing, Ltd.

简介

肩关节 MRI 改进了肩袖疾病诊断的敏感性和特异性，减少了不必要的肩关节镜检查，为病人的临床诊断和治疗提供相关指导。这个综述总结了近期的相关研究成果，并对肩袖的解剖，临床表现，评估，治疗等进行更新。本文将对肩关节 MRI 的优势，不足，诊断的有效性等进行探讨，并将肩袖损伤的 MRI 影像学进行分类，最后将对肩袖 MRI 诊断进行说明。

正常解剖

近期已有较多报道肩袖远端止点异常即某些情况下肩袖止点交叉止于肱骨大结节的 3 个不同部位（上，中，下部），在磁共振上表现出止点和行走方向的任意性。

冈上肌从肩胛骨的后面，肩胛冈上方开始发出，水平方向向前穿过肩锁关节，肩锁关节可以作为肌腱和肌肉移行部位一个较为重要的标志点。目前大部分解剖学的课程当中仍然在进行经典的教科书教育，既冈上肌肌腱有较宽的止点，但近期的解剖学和文献研究表明，冈上肌肌腱止点比原来人们认识的要小，它的止点通常在肱骨大结节上部，呈现较小的三角形区域。更重要的是，冈上肌前部肌肉越大，前部肌腱在横断面上的显示越小，这预示着肩关节前侧肌纤维越易受到牵拉而更易损伤。

肩关节部位疼痛较为常见，有报道在美国，几乎每年有接近半数的人群都要经历一次肩关节疼痛，肩关节疼痛的发生随着年龄增大而增加，年龄大于 65 岁的人群，其骨骼肌肉系统最重要的主诉就是肩关节疼痛。因为肩袖撕裂通常是无症状性的，它们实际上的发病率目前还不清楚，各个相关报道也有较大差异，一项名为“ dead men and radiologists don’t lie ”的研究表明，在尸体研究中，肩关节肩袖撕裂的总体发病率在30.3% （ 11.75% 为全层撕裂，而 18.49% 为部分撕裂）。Yamamoto 筛选了 1366 位肩关节受试者，不管患者是否存在肩关节疼痛，它们发现肩袖撕裂的概率是 20.7% 。它们的研究结果同时也总结了肩袖撕裂的相关风险因素：有创伤病史，优势手，较大的年龄。在其中一个文献报道中称，对年龄大于 66 岁的人群，若一侧肩关节有疼痛症状，其对侧肩关节存在肩袖撕裂的发生比率高达 50% 以上。这些研究表明肩袖撕裂在人群中发病极为普遍，特别是老年人群中，骨科医生对肩袖撕裂并不总是会产生疼痛或者失去肩袖功能这点认知非常的重要。

肩袖损伤的病因学

尽管目前对于肩袖损伤的具体病因尚不十分明确，但通常可以将肩袖损伤的原因归结于内因和外因。在肩袖损伤的实际过程中，其可能是一个内外因等多种因素综合作用的结果。在 1934 年， codman 提出内因理论，即年龄相关的肌腱损伤，通常是由于慢性微损伤导致部分撕裂，而在其后的年龄发展中组间演变为全层损伤。而外因理论是由 1972 年 NEER 首次提出，他认为肩袖撕裂是因为肩峰下撞击综合症，因此最佳的治疗方法是前侧肩峰成形术。通常认为靠近冈上肌止点的远侧 10-15mm 这个较为关键的区域的血供减少是肩袖损伤的一个关键因素。近期的研究结果证明没有上述的低血供区域的存在。大量的研究表明随着肩袖撕裂的范围加剧，肩袖损伤的修复过程往往会失败，这个重要的结论提示在肩袖撕裂的进展过程中早期锻炼和手术干预可能为良好的预后提供帮助。

临床表现，评估和治疗

症状性肩袖损伤的病人通常会出现肩关节痛或肩关节功能障碍，或两者都存在。经典的临床教科认为肩峰下滑膜炎或者部分肩袖损伤较全层肩袖撕裂的临床症状更为显著。近期由 Brownlow等发表的研究报告提示关节疼痛和撕裂部位和撕裂程度并没有相关性，疼痛或者肩关节的僵硬程度在不同撕裂程度的病人中并无显著性的差异。

关于肩袖部分撕裂和肩袖全层撕裂的临床治疗措施目前尚存在争议。尽管有相当一部分病人的手术治疗的效果较为满意，但肩袖撕裂的再发生率在 20-65% 之间。目前关于肩袖损伤的争论主要在于疾病人群的选择，手术方法的选择上。 MRI 在肩袖损伤的诊断中扮演了至关重要的作用：在 MRI 中可以清楚地显示肩袖撕裂的程度，肌腱挛缩，肌肉萎缩的程度，这些病变对临床预后有相当影响。肩关节临床功能和 MRI 影响学表现随着时间的推移而逐渐恶化。冈上肌部分断裂导致剩余部分的冈上肌及冈下肌肌腱过度强拉，导致肌腱撕裂进展，所以这类患者通常建议尽早手术，而不应采取保守治疗。而 Goutallier近期发表的研究报告提示随着保守治疗的时间延长，撕裂肩袖的脂肪蜕变会逐渐增加。MELis等提示脂肪变性和肩关节症状出现的时间相关，症状出现3年者表现为轻度脂肪浸润，5年者表现为重度脂肪浸润。

影像学诊断

经验丰富的超声科医生使用超声可以对肩袖损伤提高较高的诊断准确率。 Mri 是肩袖损伤评估的主流研究方法。 MRI 可以评估肩袖撕裂的程度，撕裂的形状，肌腱挛缩的范围，肌肉萎缩的程度以及剩余肩袖肌腱的质量。此外，MRI 可以准确的评估非肩袖损伤的肩关节痛原因。

肩关节 MRI 对诊断全层肩袖损伤有极高的敏感性和特异性，但诊断部分肩袖撕裂的敏感性和特异性较差。 2009 年一项大型的 Meta 分析通过手术中直视下发现 MRI 的诊断全层肩袖撕裂的敏感性和特异性分别为 92.1% 和 92.9% ；而对部分肩袖撕裂的病人，其分别为 63.6% 和 91.7%；在2006 年， Magee 报道使用 3.0T 的 MRI ，其对冈上肌全层撕裂诊断敏感性和特异性分别为 98% 和 96% ，而对部分撕裂的诊断敏感性和特异性分别为 89.5% 和 90% 。通过阅片和培训，其肩关节 MRI 的诊断准确率在不断的提高。

最后，肩袖疾病诊断的金标准 - 肩关节镜 - 对肩袖损伤的诊断也存在一定的缺陷。即使经验非常丰富的肩关节外科医生，在使用肩关节镜进行肩袖检查时，除了对部分撕裂和全层撕裂，部分撕裂的部位（关节侧或滑囊侧）有较为统一的意见外，各位医生对肩关节肩袖损伤的分类系统存在不同的意见。

肩袖损伤的分类

目前存在多种肩袖损伤的分类系统。很多分类系统具有极高的准确性。但他们的分类较为复杂，不同手术者对术前及术后的分类存在不同意见。随着循证医学的发展， MRI 诊断肩袖损伤的准确性及一致性目前有了很大的提高。肩袖撕裂常规分类包括全层肩袖撕裂，部分肩袖撕裂，肌腱变性。

全层肩袖撕裂

若肩袖肌腱的关节面和滑膜侧两者相通则提示肩袖全层撕裂。肩袖全层撕裂的特异性征象为肌腱上出现可见的缺损区域，从肩袖的关节面侧延伸至滑囊侧。

这个缺损在 MRI 上通常表现为液体信号影，因为在缺损部位通常填充的为水样物质，伴有肉芽组织的增生，肌纤维细胞的增殖，软骨细胞的化生或出血。肩袖的全层撕裂在影响学上约有 87% 为上述表现。而更少见的影像学表现中等的 T2 信号影，可能是由于慢性疤痕组织增生，或者是邻近组织病理学的改变，如疤痕形成或者粘液蛋白蜕变。第二常见的肩袖全层撕裂表现为肩峰下 - 三角肌下滑囊液体堆积，肌肉萎缩，肌肉内囊中，肱骨头上移，肌肉肌腱关节的挛缩。需要特别提出的是即使在肩袖部分撕裂或者肩袖完整的病人中也会有些病人出现上述影像学的诊断。为了对全层肩袖撕裂进行充分的临床诊断，需要进行两个方面的描述：撕裂的前后范围和内侧肌腱的挛缩程度。现在肩袖全层撕裂的影像学描述可分为以下数个级别：小（ <1cm ），中（ <3cm ），大（ 3-5cm ），巨大（ >5cm ）。肌腱挛缩的最佳评估方法是通过冠状位的影像学，通过下述 3 个点描述肌肉挛缩的程度：肱骨止点，肱骨头，臼窝水平。还有一项评估肩袖全层撕裂的指标为评估肌肉萎缩的程度和脂肪浸润的程度，这些都在很大程度上影响肩袖预后功能。

图 1 ：（ A ）冠状斜位 T2 加权相影像学提示肱骨止点附近的肩袖全层撕裂（箭头）；（ B ）肌腱挛缩至肱骨头附近（箭头）；（ C ）肩袖挛缩至臼窝水平（箭头）

部分肩袖撕裂

部分肩袖撕裂的影像学表现较为复炸，通常可以根据肌腱异常部位分为 3 中类型：关节侧撕裂，滑囊侧撕裂，止点撕裂。

关节侧撕裂（图 2 ）是目前为止最为常见，包括临近肱骨头的肌纤维。滑囊侧撕裂（图 3 ）发生率较少，一项文献报道其发生率约 2.9% ，通常发生在较高位置处，即肩峰下 - 三角肌下滑囊。除了明确部分肩袖损伤的部位外，其肩袖损伤范围的确定也非常重要。 Ruotolo 等研究发现冈上肌肌腱全层厚

度在 11.6mm （前面）-12.1mm （中间部分）之间。很难对肌肉的宽度进行进行精确重复的测量，所以建立一个较为有效及准确的测量方法就显得较为重要了。小撕裂（ <3mm ）和中撕裂（ 3-6mm ）通常累及的肌腱厚度小于厚度的 50% ，而大撕裂（ >6mm ）累及厚度超过 50% （ fig4 ）。目前大部分作者推荐只有关节侧肩袖损伤超过 50% 的患者需要外科手术治疗。

图 2 ：冠状位 T2 相提示关节侧部分肩袖损伤，损伤比例小于滑囊侧肌纤维仍是完整的

50% ，在

图 3 ：冠状位 T2 相提示滑囊侧部分肩袖损伤，损伤比例大于 50% ，在关节侧肌纤维仍是完整的

图 4 ：冠状斜位（ A ）和矢状斜位（ B ） T2 相提时关节侧肩袖肌纤维部分撕裂，而滑囊侧仍完整

关节侧部分肩袖损伤累及冈上肌前侧肌纤维止点较为多见 。

Fig5 ：冠状位（ B ）和矢状位（ A ）显示 T2 相 rim-rent （箭头），关节侧部分肩袖损伤累及冈上肌前侧肌纤维止点。

内部的肩袖撕裂占据部分肩袖损伤的 33% ，可能是由于退行性肌腱病变受剪切力后导致。内部肩袖撕裂（图 6 ）包括肌肉内囊肿或者肌肉内撕裂，可单独发生，或者和关节侧或滑囊侧肩袖撕裂同时发生。肌肉内囊肿，在 MRI 表现为撕裂部位的椭圆形末端，发生率约在 0.3% ，通常和肩袖撕裂同时发生。尽管目前对于类似的单独肩袖撕裂处理仍有争议，但须告知肩关节医生上述情况，因为在肩关节镜下并不能看到类似病变。

图 6 ：冈上肌肌肉内肩袖撕裂的冠状斜位 T2 图像（ A ），冈上肌冠状位（ B ）及矢状位（ C ） T2 图像提时肌肉内囊肿。 肌腱变性

正常的肩袖肌腱是由胶原纤维束组成，在所有脉冲像由均匀一致的低信号组成。肩袖肌腱的病理组织学改变通常为黏液蛋白样退变或者纤维软骨化生，在 T1 及 T2 加权相上表现为中度的局灶性不规则或弥漫性的信号改变。肌腱在 MRI 横截面上可表现为正常或局灶或弥散性的增厚（图 7 ）。 在临床实践中，很难辨别严重的肌腱变形和部分肩袖撕裂，在某些情况下可以同时诊断两种疾病

图 7 ： A ：冠状斜位 T2 相显示局灶性中等信号强度及肌腱增厚（箭头），和中度肌腱变性相符合； B ，矢状斜位，提示中度肌腱变性，没有液体信号改变或者肌腱断裂，因此并非肩袖撕裂

肱骨头囊肿

肱骨头囊肿，在肱骨大结节附近肩袖止点部位的液体信号影，在肩关节MRI中较为常见，有症状患者约占70%，无症状患者约占20%，。最常出现在大结节的后方（56%-90%），其次是前方（20-22%）及小结节部位（15%）。在大结节后方的囊中通常和肩袖的解剖异常无关系，可能是正常的假性囊肿变异。有少部分文章报道肩袖撕裂和大结节前方囊肿无相关性，但大部分文章认为肩袖损伤和前方的大结节的前方囊肿有一定关系。Sano等在1998年的研究发现RC撕裂时肱骨头囊肿通常出现在上方或前方。最近由Fritz等发表的一项研究报告称肱骨大结节前方的囊肿（图8）对RC疾病有较好的预测价值（94%）；此外，肱骨大结节前方的囊肿较少见，约占全部的2.5%。而肱骨小结节部位的囊肿尽管较为少见，但其往往和肩袖损伤联系在一起，特别是跨过其上的肩胛下肌或岗上肌。

图8：轴向T2加权相显示在肱骨大结节前方有一囊性肿块，岗上肌肌纤维消失，由一个液体信号替代，可能为全层肩袖损伤

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