十五项核心制度

十五项核心制度

一、首诊负责制

1、首诊负责制是保证病人得得到及时救治、防范医疗事故和纠纷、维护患者台法权益的关键制度、全体医护人员必须严格执行。

2、病人首先就诊的科室为首诊科室，第一个接诊医师为首诊医师，必须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

3、诊断为非本科疾患，首诊科室和医生在判明病情、书写病历后，请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

4、被邀会诊的科室医师须执行医院会诊制度按时会诊，会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

5、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。

6、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务部或总值班协调解决，不得推诿。 7、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

8、首诊医师对需要紧急抢救的病人坚持“先抢救，后补办手续”的原则．应边抢救、边挂号、边交费，决不能以先挂号、先交费等为由延误抢救时机。

9、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由科主任亲自察看病情，决定是否可以转院。

10、对不宜即刻转院的急、危、重病人首诊科室应本着就地抢救的原则全力抢救，并立即报告医务科，组织有关人员，采取切抢救措施，积极进行抢救，并与病人家属或单位领导交待病情，同时与上级医院取得联系，求得技术人员、设备上的支持。待患者脱离生命危险，有条件转送上级医院时方可办理转院。

11、对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师（必要时由医务科或总值班）先与接收医院联系，对病情记录（包括发病时间、来院时间、抢救时间、转院时间、初步诊断、已经采取的抢救措施、用药名称、剂量、时间、方法等均要填写清楚）、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安安排并征得患者或其家属同意签字。 12、转院一般由家属呼叫长治市120专车转运。在长治市120无车需要我院派车护送时，经请示科主任或总值班同意后，做好转院途中必要的抢救准备方可转院。

13、患者在病情稳定的基础上需急诊手术时，首诊科室做好术前准备，负责将病员转运至手术室，并进行病情交接，然后办理入院手续；需要住院的急、危、重病人，由首诊科室、首诊医师负责转运和病情交接。

14、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 15、凡属专科疾病，若专科医师不在时，当班医师给于认真检查和处置，病情复杂危重，应及时报告上级医师及专科医师。

16、已开入院证的病人，应首先由该科收住入院，完成病历书写。若属他科问题，应通 过会诊途径转科治疗，不许指派病人，更换他科入院证。

17、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和利室的责任。

二、三级医师查房制度

1、科主任、主任医师或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关关员参加；科主任、

主任医师查房每周2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行；住院医师对所管病人每日至少查房两次。

2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化，并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师亲自检查病员；抢救危重病人要求主治医师一日数次查视病人情况并组织会诊、决定抢救措施。

3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、x光片、各项有关检查报告所需用的检查器材等；查房时要自上面下，逐级严格要求。认真负责，经治的住院医师耍报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析。并做出肯定性指导；查房后经治医师及时将上级查房意见记录，经上级医师阅改后复签姓名认可。 4、护士长组织护士人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 5、查房内容： (i)科主任、（副）王任医师查房，要解决疑难病例；审查对新人院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

(2)主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新人院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录，了解病员情况变化并征求对饮食、生活环境、诊疗的意见；检查医嘱执行情况；治疗效果；决定权限范围内手术；决定出、转院问题。

(3)住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新人院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析化验结果提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见；负责病程记录的书写，对危重病人随时检查记录术后三天内每天至少一次病程记录（其中必须有一次上级医师查房记录）。

6、院领导以及有关职能科室的负责人，应有计划有目的定期参加各科的查房，检查了解制度执行情况和各方面存存的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

三、疑难病例讨论制度

1、凡遇疑难病例或三日内未能确诊的病例，由经治医师提出申请，治疗组讨论并在病程中记录，一周内未确诊的科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真组织讨论并做好记录。

2、讨论前经治医师要做好充分准备，并报告病例。

3、对特殊疑难病例或两周内仍未明确诊断的病例，由科主任或主治医师提出，报医务科组织全院有关专业医生参加讨论。

4、需要提请全院讨论的，科室应提前一天将《病例摘要》送医务部，注明讨论时间、地点、需要参加的专业，医务科根据具体情况将《病例摘要》发送有关科室并安排相关人员参加。

5、开会时由中请讨论科室的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。 6、参加讨论人员应认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗力案，申请讨论的科室做好讨论记录。

7、参加全院讨论的被邀请科室的医师应为副主任医师以上人员，无故迟到或不参加讨论者纳入医院质量管理考核。

四、术前讨论制度

I、凡对中等以上、重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师

主持、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请管理部门人员参加。 2、术前讨论由经治医师做好充分准备，报告诊断和手术前的准备。

3、讨论要充分发扬技术民主，对手术指征、术前准备、手术方寨、麻醉方法、术中及术后可能发生的问题、术中用血选择、围手术期抗菌素选择等充分进行讨论，订出手术方案，提出预防措施、术后观察事项、术后治疗护理要求等；讨论情况记入病历和记录本中。 4、新开展手术还应报告医务科，并经医院技术委员会讨论论证。

5、需要提请全院讨论的，科室应提前一天将《病例摘要》进医务科，注明讨论时问、地点、需要参加的专业，医务部根据具体情况将《病例摘要》发送有关科室并安排相关人员参加。

五、死亡病例讨论制度

l、凡死亡病例一般在死后一周内召开，特殊病例应在24小时内及时讨论；尸检病例待病理报告做出后一周内进行。

2、由科主任主持，医护和有关人员参加，有尸检结果的应邀请病理学专业医生参加，必要时请医务科派人参加。

3、讨沦中应注重对病人的诊断、治疗和抢救经过、死亡原因、经验教训等进行分析总结，目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。

4、需要提请全院讨论的，科室应提前一天将《病例摘要》送医务科，注明讨论时间、地点、需要参加的专业，医务科根据具体情况将《病例摘要》发送有关科室并安排相关人员参加。

5、讨论情况要完整记录在病历和讨论记录本中，并由科主任签名确认。

六、会诊制度

1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，认真填写会诊单并注明申请会诊时间应邀医师一般要在白天当班完成，并写会诊记录注明接单时间和会诊时间，如果需专科会诊的轻病员可到专科检查。

3、急诊会诊：在接到会诊邀请10分钟内到达会诊地点，抢救病例时被邀请的人员必须随请随到。

4、科内会诊：科内不同专业组之间需要会诊时由经治医师或主治医师提出，科主任召集本科室有关专业组人员参加。

5、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时时间，通知有关人员参加。一般由申请科主持，医务都要有人参加。

6、院外会诊：在本院诊治技术上有困难的病例，因病情需耍清院外专家会诊者，由科主任提出、医务科同意盖章后并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请到主任主持。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位进行书面会诊。

7、院内、院外的集体会诊，经治医师要详细报告病情，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

8、院内人员外出会诊，要按照上级卫生行政部门的规定执行，由上级紧急指派的，事后及时补办手续。

9、私自邀请院外会诊或院内人员会诊，引起医疗纠纷或事故的，由责任人承担全部后果，院方不承担任何责任。

七、危重患者抢救制度

1、对急、危、重症病人应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，

要严密观察病情，做好各项记录。

2、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，并按医院规定的形式及时报告医务科或总值班。

3、遇疑难、危重病人应迅速请上级医师诊视或紧急会诊。上级医师接到请示报告后，必须立即奔赴现场组织抢救并提出治疗方案。对危重不宜搬动的病员，应就地组织抢救，待病情稳定后，再转科治疗。

4、应严格执行“首诊负责制”。多科疾病患者根据患者会诊或由首诊科室主任决定由科主任同意后，上报医务科或总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。

6、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医务科或总值班并安排专人协调抢救事宜。

7、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。上报的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。

8、医护要密训配合，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。

9、各种急救药物的安瓿，输掖、输血空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。查对无误后方可处理。

10、病情危重病人，应及时通知医务科或总值班，并填写危重病人通知单一式三份，病人家属签字后分别交病人家属、医务科，一份贴在病历内，以示告知。

11、疑难手术、新技术等重大手术应提前一天填写《重大手术审批报告表》，一份存病历，一份报送医务科审批备案。

12、医技科室接到急诊检查单后，应及时配合检查，按时限将检查结果报送临床科室。危重病人需做特殊检查时，必须有医护人员护送。

13、遇到重大工伤、成批伤员抢救时，需立即报请科主任和院领导。院领导要亲临指挥，并组织全院的救治工作。

14、凡涉及刑事、法律纠纷的病人，在积极救治的同时，要及时报告公安、司法部门和院领导（总值班）。

15、需要转院的急、危、重症病人按照首诊负责制相关规定执行。

16、必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。

17、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故这，将按照有关法律法规对当事人追究责任。

八、新技术准入管理制度

为保证医疗安全，提高医疗质量，积极稳妥第开展新技术，提高医院的核心竞争力，实现医院的可持续发展，对总医院开展的新技术实行准入制。

一、新技术的含义

凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取得的新成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术。新技术从类别上分为诊断性技术、治疗性技术两类。

新技术按照其安全性、有效性、适宜性分为三类。 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

第三娄医疗技术是指县有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：

（一）涉及重大伦理问题； （二）高风险；

（二）安全性、有救性尚需经规范的临床试验研究进一步验证； （四）需要使用稀缺资源；

（五）卫生部规定其他需要特殊管理的医疗技术。 卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。省级卫生行政部门负责第二类医疗技术临床应用管理工作。

本制度适用于第一类医疗技术的准入管理。

二、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；必须符台有关法律、法规、伦理道德；不能开展跨科室、跨专业技术项目。禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

三、医院开展的新技术必须是第一类医疗技术目录中的技术项目，必须与医院的等级、功能、任务相一致不得开展跨科室、跨专业的技术项目，开展的新技术要与科室的专业技术水平相当，不得开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。 四、新技术准入的必备条件

1、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律、法规、各项规章制度和伦理道德。 2、拟开展的新技术应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。

3、拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证）、（医疗仪器产品注册证）和（产品合格证）．并提供加盖本企业印章的复印件备查；资质证件不齐的医疗仪器，一律不得投入使用。 4、拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证）、《药品经营许可证》和《产品合格证》，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；资质证件不齐的药品，一律不准进入临床使用。

5、技术人员要有相关的学习经历，需有上岗证明或资格证书的在取得相关证件后方可开展。

五、新技术的准入程序与应用管理

1、申报者应具有主治医师或相当主治医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写《医疗新技术、新项目申请书》，经本科室组织讨论，制作《医疗新技术、新项目申请书》，内容包括：开展该技术的目的、意义，该项技术的应用背景、国内外进展、承担该项日的技术力量与技术掌握熟练程度、设备设施及辅助条件、适应症与禁忌症、技术规范与操作规程（技术路线、质拄措施、疗技判定标准和方法）、风险评估与应急预案。科主任审核并签署意见后报送医务科。

2、医务科对《开展新技术报告书》进行审核，对合格者提请医院伦理委员会进行论证。 医院伦理委员会成员及相关学科的专家对拟开展新技术的安全性、有效性和适宜性进行可行性论证。

可行性论证的王要内容：新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。 可行性论证实行投票表决制。在3/4 多数的专家投票表决通过后，科技开发室依次提请分管副院长、院长审批，该项技术方可实施。

3、伦理委员会通过的新技术开展前应在科技开发室进行登记备案。

对个案的报告、审批，实行逐例报告制。即：经过伦理委员会论证通过的技术项目，在

开5例以内时，开展科室每次均应填写《新技术审批报告表》，充分讨论、逐级审批，在医务科备案。

4、医务科在接到科室开展新技术的个案报告后，应对该项技术实施的过程及效果进行跟踪，并分析评价，记录在案。 5、《山西省医疗服务收费标准》中没有的项目，由财务科负责向省、市物价部门中报收费标准，批准后方可实施。

6、当开展新技术、新项目出现下列情形之一的，应立即停止该技术的临床应用。 (1)该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；

(2)从事该项技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；

（3）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果； (4)该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患； (5)该项医疗技术存在伦理缺陷；

(6)该项医疗技术临床应用效果不确切；

(7)省级以上卫生行政部门规定的其他情形。接规定由伦理委员会进行再评估后，符合规定的，方可重新开展。

7、当出现下列情形之—的，科室应及时报告医务科和伦理委员会，以决定是否需要重新进行准入论证。

(1)与该项医疗技术有关的专业技术人员的需求是或者设备、设施、辅助条件发生变 化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的； (2)该项医疗技术非关键环节发生改变的； (3)经准入后在1年内未在临床应用的；

(4)该项医疗技术中止1年以上拟重新开展的。 六、监督措施

1、新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经伦理委员会审核同意，报院主管领导批准后方可进行。

2、医务科每季度对开展的新项目例行检查一次，项目负责人每年向医务科书面报告新项目的实施情况。

医院对新技术开展的过程进行监督、抽查，在新技术开展满一年时由科室写出病例总结，伦理委员会进行评估。

3、项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估，一旦发生意外，应积极采取补救措施，将风险降低到最低限度。

4、新技术、新业务准入实施后，科室应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交科技开发室存档备案。 5、被停止的医疗技术，若重新开展必须重新准入。

6、不能按期开展或不能按期完成者，要向医务科与院专家委员会提交书面报告，说明原因。

七、开展新技术要履行好告知义务

实施者应向病人详细介绍新技术的特点、目的、预期的效果以及并发症与意外的可能，介绍三个水平（国际动态、国内水平、我院医务人员对该技术的掌握程度），如实填写相应的知情同意书，目的是消除病人的恐惧和疑虑，使病人能够配合医生顺利完成诊疗过程，达到预期目的。

九、分级护理制度

1、根据卫生部《综台医院分级护理指导原则》制定分级护理制度。

2、分级护理是患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

3、分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

4、护士根据患者的护理级别和诊疗、护理计划，为患者提供基础护理和专科护理服务。 5、护士应该认真执行分级护理制度，落实分级护理措施，保证护理质量，保证患者安全。

6、医生应当以患者的病情和生活自理能力为依据确定患者的护理级别，护士可提供基本信息和建议。护理级别应根据患者的情况变化进行动态调整。 7、护理级别确定的原则和分级护理质最标准医护人员应熟知。

8、确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

9、护理级别确定的原则。

9.1具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： ①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； ②重症监护患者： ③各种复杂或者大手术后的患者； ④严重创伤或大面积烧伤的患者； ⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； ⑥实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者； ⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 9 2具备以下情况之一的患者，可以确 定为一级护理 ①病情趋向稳定的重症患者； ②手术后或者治疗期间需要严格卧床的 患者； ③生活完全不能自理且病情不稳定的患 者； ④生活部分自理，病情随时可能发生变 化的患者。

9 3具备以下情况之一的患者，可以确 定为二级护理： ①病情稳定，仍需卧床的患者； ②生活部分自理的患者。

9.4具备以下情况之一的患者，可以确 定为三级护理： ①生活完全自理且病情稳定的患者： ②生活完全自理且处于康复期的患者。 10、护士应当遵守临床护理技术规范和疾 病护理常规，并根据患者的护理级别和医师 制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工 作。落实以下各级护理要点：

10 .1对特级护理患者的护理包括以下 要点： ①严密观察患者病情变化，监测生命体

征：②根据医瞩，正确实施治疗、给药措施 ③根据医嘱，准确测量出入量； ④根据患者病情，正确实施基础护理和 专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理 及管路护理等，实施安全措施： ⑤保持患者的舒适和功能体位： ⑥实施床旁交接班。

10 2对一级护理患者的护理包括以下 要点 . ①每小时巡视患者，观察患者病情变化， ②根据患者病情，测量生命体征： ③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ④根据患者病情，正确实施基础护理和 专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理 及管路护理等，实施安全措施： ⑤提供护理相关的健康指导。

10 3对二级护理患者的护理包括以下 要点： ①每2小时巡视患者，观察患者病情变 化： ②根据患者病情，测世生命体征：， ③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ④根据患者病情，正确实施护理措施和 安全措施； ⑤提供护理相关的健康指导。

10.4对三级护理患者的护理包括以下 要点： ①每3小时巡视患者，观察患者病情变 化； ②根据患者病情，测量生命体征： ③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施： ④提供护理相关的健康指导。

11、护士在工作中应当关心和爱护患者， 发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。 实施以下护理措施： ①密切观察患者的生命体征和病情变 化； ②正确实施治疗、给药及护理措施，并观 察、了解患者的反应： ③根据患者病情和生活自理能力提供照 顾和帮助； ④提供护理相关的健康指导。十、查对制度 1、临床科室

1.1医嘱、处方或进行治疗时，应查对

病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 1.2执行医嘱时要进行“三查七对”：摆

药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处 置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂 量、浓度、时间、用法。

1.3清点药品时和使用药品前，要检查

质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不 得使用。

1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用 毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药 要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多 种药物时，要注意配伍禁忌．

1.5输血前，需经两人查对，无误后，方 可输入；输血时须注意观察，保证安全。 2、手术室

2 1接病员时，要查对科别、床号、姓名、 性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以 及所带的病所资料。

2 2实施麻醉前，麻醇师必须查对姓名、 诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻 醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。 2 3手术切皮前，实行“暂定”，由手术者 再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后 方可开展手术。

2.4凡进行体腔或深部组织手术，要在 术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 2.5除手术过程中神志清醒的患者外， 应使用“腕带”作为核对患者信息依据。 3、药房

3.1配方时，查对处方的内容、药物剂 量、配伍禁忌，医师签名是否正确。

3.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法 与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处 方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超 过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注 意事项。

4、血库 4.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工 作时要“双查权签”，一人工作时要重做次。 还步推广使用条形码进行核对。

4 2发血时，要与取血人共同查对科别、

病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、 血瓶号、采血日期、血液质量。 5、检验科

5．1采取标本时，查对科别、床号、姓名、

检验目的。

5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、 联号、标本数量和质量。

5.3检验时，查对试剂、项目，化验单与 标本是否相符，以及标本的质量。 5.4检验后，查对目的、结果。 s.s发报告时，查对科别、病房。 6、病理科

6.1收集标本时，查对单位、姓名、性别、 联号、标本、固定液。

6.2制片时，查对编号、标本种类、切片 数量和质量。

6323诊断时，查对编号、标本种类、临床 32-

诊断、病理诊断，

6 4发报告时，查对单位。 7、医学影像科

7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年 龄、片号、部位、目的。

7.2治疗时，查对科别、病房、姓名、部 位、条件、时间、角度、剂量。

7.3使用造影剂时应查对病人对造影剂 过敏。

7.4发报告时，查对科别、病房。 8、理疗料及针灸室

8.1 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、 部位、种类、剂量、时间、皮肤。

8.2低频治疗时，并查对极性、电流量、 次数。

8.3高频治疗时，并检查体表、体内有无 金属异常。

8.4针刺治疗前，检查针的数量和质量， 取针时，检查针数和有无断针。 9、供应室

9 1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 9 2发器械包时，查对名称、消毒日期， 9 3收器械包时，查对数量、质量、清洁 处理情况。

9 4高压消毒灭菌后的物件要查验化学 指示卡是否达标。

10、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、 基础代谢等）

IO.1检查时，查对科别、床号、姓名、性 别、检查目的。

10.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊 断、检查结果。

10.3发报告时查对科别、病房。 +一、病历书写制度及病历管理制度 一、病历书写制度

1、医师应严格按照《病历书写基本规范 （试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求 通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得 删改、倒填、剪贴。医师应簦全名。

Z.病历一律用中文书写，无正式译名的病 名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照 疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求：

3. 1要简明扼要。病员的姓名、性别、年 龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填 写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和 必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处 理意见等均需记载于病历上，由医师书写签 字。

3.2间隔时间过久或与前次不同病种的 复诊病员。般都应与初诊病员同样写上检 查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 书写签字。

4.2书写时力求详尽、整齐、准确，入院 记录要求入院后24小时内完成，急诊应即刻 检查书写。

4.3病历由实习医师负责填写，经住院 医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医 师另写住院记录（入院志）。

4.4首次病程记录应在入院后8小时内 完成，必须进行拟诊分析，提出诊疗措施。 4.5病程记录（病程日志）包括病情变 化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的 分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行 特殊处理时要记明施行方法和时间，病程记 录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶 化病员应随时记录。病程记录由经治医师负 责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出 同意或修改意见并签字。

4.6抢救急危重症患者未能及时书写病

历的，应存抢救结束后6小时内据实完成有关 记录。

4.7 A院48小时内E级医师应进行查

（三）保险机构。

第十一条病案室人员负责受理复印或 者复制病历资料的申请。受理申请时，应当 要求申请人按照下列要求提供有关证明材 料：

(一)申请人为患者本人的，应当提供其 有效身份证H：

(?)申请人为患者代理人的，应当提供 患者及其代理人的有效身份证明、申请人与 患者代理关系的法定证明材料。

（三）申请人为死亡患者近亲届的，应当 提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证 明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材 料：

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人 的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属 及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其 近亲届关系的法定证明材料，申请人与死亡 患者近亲属代理关系的法定证明材料：

（五）中请人为保险机构的，应当提供保 险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患 ·42 .

者本人或者其代理人同意的法定证明材料： 患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办 人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者 其代理人同意的法定证明材料。合同或者法 律另有规定的除外。

第十二条公安、司法机关因办理案件， 需要查阅、复印或者复制病所资料的，医院应 当在公安、司法机关出具采集证据的法定证

明及执行公务人员的有效身份证明后予以协 助。

第十三条医院可以为申请人复印或者 复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院 病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱 单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、 特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及 麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 第十四条病案室受理复印或者复制病 历资料申请后，应当在医务人员按规定时限 完成病历后予以提供。

第十五条病案室受理在院病例复印或

者复制病历资料申请后，需通知病人所在病区负责人将需要复印或者复制的病历资料在 规定时间内迭至病案室。所有复印或复制病 历资料的过程必须在中请人在场的情况下进 行。

复印或者复制的病历资料经申请人核对 无误后，医疗机构应当加盖证明印记。 第十六条 医院复印或者复制病历资 料，可以按照规定收取工本费。

第十七条 发生医疗事故争议时，医务 部负责人应当在患者或者其代理人在场的情 况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论 记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记 录等。

封存的病历由医务部负责保管． 封存的病历可以是复印件。

第十八条 本院医师经医务部批准后， 方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的 病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利 益关系的患者病历。

第十九条病案的查阅、复印或者复制 参照本制度执行。 - 44．

+二、值班、交接班制度 一、医师值班与交接班

1、各科在非办公时间及假日，须设有值班 医师，可根据科室大小和床位多少，单独或联 合值班。

2、值班医师每日下班前至科室。接受各 级医师交办的医疗工作，交接班时应巡视病 室。了解危重病员情况，并做好床头交接。 3、各科室医师二下班前将危重病员的病 情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。

值班医师对危重病员应做好病程记录，并扼 要记入变接班记录本。

4.值班医师负责各项临时性医疗工作和 病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时 填写病历，给予必要的医疗处理。

5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医 师或上级医师处理。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得

擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊如有事离开时，必须向值班护士说明去 向。

7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢 救病员未得休息时，应根据情况给予适当补 休。

8、每日晨，值班医师将病员情况重点存交 接班会上报告，并向经治医师交情危重病员 情况及尚待处理的工作，

交接班记录书写要求：(1)、新病人必须交 接班。(2)、危重病人交班到病人病情平稳，并 床头交接。(3)、手术病人术后当天必须进行 交接；(4)、特殊情况要交接。(5)、交班记录 除值班医生外，其他医生有需F班处理或 观察的，也要书写交接班记录：

9、科主任主持晨交班会，审签交班记录 二、护士值班、交接班的制度 1、值班护士要坚守工作岗位。

2、掌握病人病情情况，严密观察危重病 员，认真执行三级护理制度。

3、按时完成各项治疗护理工作，负责接待 新人院病员，填写值班记录，同时检查指导卫 46 生员工作。，

4、做好病房管理，遇到重大问题及时向护 士长或上级领导请示汇报：

5，交接班必须遵守时间，交接要求提前 15分钟进行。

6、主班护士必须认真填写交接记录本．要 求字迹整齐、清洁、简单、峭了，运用医学术 语，具有科学性、逻辑性、准确性。

7、交班者应做好准备工作，本班工作按时 完成，并尽量为下班做好准备工作，如有特 殊原因未完成时，可交代下一班继续完成。 8、晨间交接班时，由值班护士背诵病情， 一般不超过15分钟。重点报告危重病员和新 病员病情诊断，治疗以及护理有关事项详细

交代并进行床头交接，尤其是各种管道（尿 管、引流管、减压管）是否通畅，皮肤情况，出 入最等；耍做到四不交接班：物品不清不交不 接；本班任务不完成不交不接；办公室不卫生 不受不接；在帽不整齐不变不接。 三、医技科室值班与交接班

1、在非办公时间和节假日留能胜任的目

书》并存入病历：对于急、重症病人抢救，病 人家届不在场时，可由临床医师、科主任或压 务科、总值班签字，然后由家属或关系人补笠 6、各科临床医师按规定认真填写<临床输 血申请单》，必须有主治医师或（副）主任医师 审核签字，急诊用血上级医师不在场时要有 医院总值班医师签字。主治医师或（副）主任 医师目己书写的申请单要有本人的双签字， 平诊治疗用血提前l天预约，急诊随时联系 7、申请一次备用血2000ml以上者，经科 室主任把关签名后报送医务部。医务部同意 签字后方可进输血科供血。 一、手术的分类

手术及有创操作分级手术指各种开放性 手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）： 依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分 为四级：

一级手术：技术难度较低、手术过程简 单、风险度较小的各种手术。

二级手术：技术难度一般、手术过程不复

杂、风险度中等的各种于术。

二级手术：技术难度较大、手术过程较复 杂、风险度较大的各种于术。

四级手术：技术难度大、手术过程复杂、 风险度大的各种手术。 二、手术医师级别

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及 从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术 医师的级别。所有手术医师均应依法取得执 业医师资格 1、住院医师

(1)低年资住院医师：从事住院医师岗位 工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院 医师岗位工作2年以内者。

(2)高年资历住院医师：从事住院医师岗 位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业 医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以 上者。

2、主治医师

(1)低年资主治医师：从事主治医师岗位 工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主 治医师岗位工作2年以内者。

c2)高年资主治医师：从事主治医师岗位 上作3年以上，或获得临床博士学位、从事主 治医师岗位工作2年以上者。 3、副主任医师．

(1)低年资副主任医师：从事副主任医师 岗位工作3年年以内，或有博士后学历、从事副 主任医师岗位工作2年以上者。

(2)高年资副主任医师：从事副主任医师 岗位工作3年以上者。

项手术的准入资格者。 四、手术审批程序

I手术科室医生组长必须由主任医师或 副王任医师担任．医生组长按医师级别确定 组内每倒手术的术者和助手名单。需要全科 会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊 并审批．

2科主任审批全科各医疗组每例手术的 术者和助手名单，确保医师级别与手术分类 相对应，签字生效。原则上，不批准越级手 术。特殊情况下可“批准，但必须保证有上 级医师在场指导。

3患者选择医生时应以医疗组为单位， 执行医师分级于术制度为前提． 五、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别 手术以及不同情况、不同类别手术的审批权 限。

常规手术：

一级手术：医生组长审批，主管的主治医 师以上医师报手术通知单。 ·54 .

二级手术：医生组长审批，高年资主治医 师以上医师报手术通知单．

三级手术：科主任审批，由副主任医师以 上医师报手术通知单。

四级手术：科主任审批，由高年资副主任 医师以上医师报手术通知单。 六、特殊手术审批权限 1、资格准入于术

资格准入手术是指按市级或市级“上卫 生行政主管部门的规定，需要专项手术资格 认证或授权的手术。由市级或市级1以匕卫生 行歧主管部门或其认可的专业学术机构向医 院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书 或授权证H。已取得相应类别手术资格准入 的手术医师才具有主持资格准入手术的权 限。

2、高度风险手术

高度风险手术是指手术科室科主任认定 的存在高度风险的任何级别的手术。须经科 内讨论，科主任签字同意后报医务部，由医务

部负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责审批。 3、急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级 别内时，可施行手术。若届高风险手术或预 期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报 告医生组长审批，必要时向科主任上报。但 在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂 日十不能到场主并手术期间，值班医生在不违 背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须 接具体情况主持其认为合理的抢救手术．不 得延误抢救时机。

4、新技术，新项目、科研手术

(l)-般的新技术、新项日子术及重大手

术、致残手-术须经科内讨论，科主任在已填写 的《重大手术审批报告表》上签署统一意见 后，上报医务部，院主管领导审批后由医务部 备案。

(2)高风险的新技术、新项目、科研手术由 医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅 委托指定的学术团体论证、并经专家委员会 评审同意后方能在医院实施。 ·56 .

5、需耍向医务部报告或审批的手术。 (1)该学科新开展或高难度的重大手术。 (2)邀请国内外著名专家参加的手术。 (3)预知预后不良或危险性很大的手术． (4)可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗 纠纷的再次于术。

(5)国家邀请的外宾、港澳台知名人士的 手术。

(6)干部病人（省、市、校领导，省内外知名 人士）的手术。

(7)可能导致毁容或致残的手术。 (8)大器官移植手术。

以上手术，须经科内讨论，科主任签字同 意后上报医务部，院主管领导审批后由医务 部备案。

6、外出会诊手术

本院执业医师受邀请到外单位或外地手 术，必须按《执业医师法》、《医师外出会诊管 理规定》的要求办理相关审批手续。外出手

术医师所主持的手术不得超出其在本细则规 定的相应手术级别。

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