皮肤撕脱伤病人标准护理计划

资料

皮肤撕脱伤病人标准护理计划

皮肤撕脱伤是由于车轮或器传动带等产生的外力作用致皮肤和皮下组织从深筋膜深面或浅面强行剥脱，同时伴有不同程度的软组织碾挫损伤。目前，常用的治疗方法是手术治疗，如撕脱皮瓣原位缝合、撕脱皮肤丢弃另取断层皮片移植等方法。常见护理问题包括：①焦虑；②肢体移动障碍；③沐浴/入厕自理缺陷；④体液不足；⑤疼痛；⑥营养失调：低于机体需要量；⑦便秘；⑧有废用综合征的危险；⑨有皮片（瓣）、肢体血运障碍的可能；⑩潜在并发症--创面大出血；（11）潜在并发症--感染。

一 焦虑

[相关因素]

1陌生的医院环境。

2对预后的顾虑。

3疼痛。

4经济因素。

5家庭的支持系统。

[主要表现]

1忧郁、不安，丧失信心，压抑。

2易激动、无耐心，易怒、哭泣、爱谴责他人。

3失眠，易疲劳和虚弱感。

4思想集中困难，答非所问。

[护理目标]

1病人了解焦虑产生的原因及一般应付方法。

2病人的焦虑状消除或减轻。

3病人对所患疾病有所了解，能主动配合各项治疗和护理。

[护理措施]

1经常与病人亲切交淡，了解病人焦虑的主要原因，耐心倾听病人的诉述。

2提供舒适与安全的环境，使病人感受到心理的生理上的舒适。

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3充分调动病人的积极性，鼓励病人表达自己的感受，对病人的焦虑表示理解。

4向病人介绍治疗和护理方法，强调面对现实和密切配合的重要性。

5逐渐与病人一起讨论其病情与治疗方案、疾病的转归及预后，让其做到心中有数，树立信心。

6争取家属及单位的关心与支持，并提供经济保障，使之无后顾之忧。

7遵医嘱交替使用止痛剂并观察药物效果。

8给小儿病人提供玩具及娱乐节目，以转移注意力，减轻创面疼痛。

9给病人以生活上的协助，如协助进食、大小便，保持创面及周围健康皮肤的清洁、舒适。

10尊重病人的人格，勿以床号呼叫病人。

[重点评价]

1病人焦虑的程度。

2是否消除或减轻了焦虑症状。

3能否正确对待自己的疾病，并能树立信信心配合治疗护理。

二 肢体移动障碍

[相关因素]

1肢体包扎后负荷过重。

2局部制动。

3疼痛。

4虚弱无力。

5知识缺乏：误解活动肢体会影响创面愈合。

[主要表现]

1病人主诉不能有目的地移动患肢。

2患肢置于固定的地方。

3没有外力，肢体本身不能移动。

4患肢被石膏以及敷料包扎固定。

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1病人卧床期间生活需要得到满足。

2病在外力协助下可以进行活动。

3病人能逐渐进行功能锻炼。

[护理措施]

1充分了解病情，告适病人哪些关节可以活动。

2向病人强调功能锻炼的重要性，以免关节僵直、肌肉萎缩。

3病人卧床期间协协助洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。

4视病情帮助病人在床上行固定范围外的关节的被动运动。

5加强营养，增强体质，以增加活动的耐力。

6预防不活动的并发症：

保持踝关节背曲90度。

协助病人翻身更换体位。

严密观察患肢末梢血运。

鼓励病人采用预防便秘的措施：多饮水，每在至少1500ml以上。进多纤维饮食如蔬菜、水果等，使用缓泻剂。

[重点评价]

1评估病人肢体移动障碍的程度。

2肢体活动恢复情况。

3生活需要是否得到满足。

三 沐浴/入厕自理缺陷

[相关因素]

1受伤部位。

2疼痛。

3害怕创面出血。

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5身体虚弱。

6担心污染创面。

[主要表现]

1病人主诉自己不能完成沐浴、入厕。

2下床后创面疼痛加剧。

3下床后创面出血或出血加重。

4不能完成蹲的姿势。

5病人不能站立或站立后头晕眼花，无力坚持。

[护理目标]

1病人能在护理人员协助下完成沐浴、入厕。

2病人能逐渐恢复自理能力。

3病人卧床期间生活需要得到满足。

[护理措施]

1判断病人的自理能力。

2讲述自理对于病人本身的好处。

3主动询问病人通常沐浴和入厕的时间，如有例外，要病人按床头呼叫器。

4协助更衣、床上擦浴，冬季每周2次，夏委每天1次。

5及时提供便器，协助做好便后卫生工作。

6对于年轻男病人，尽量选择年龄销大的护理人员协助病人沐浴和入厕。

7鼓励病人逐步独立完成自理。

[重点评价]

1评估病人的自理能力。

2引起自理缺陷的主要原因。

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3病人对自理的看法。

4病人对护理人员的满意度。

5病人能独立完成活动的能力。

四 体液不足

[相关因素]

1丢失过多：与受伤面积及深度有关。

2摄入不足。

3老年期的调节机能差，口渴感差。

4受伤后胃肠功能紊乱。

5肾脏浓缩功能差。

6缺乏经口服补充失液的重要性方面的知识。

[主要表现]

1液体的排出量大于摄入量。

2口渴，唇干，尿少、比重高，烦躁不安，表情淡漠或意识模糊，甚至昏迷。

3脉搏增速，呼吸加快，血压下降。

4皮肤粘膜干燥，弹性差。

5血红胞比容增高，血清钠增高。

6皮肤苍白，肢端发凉，出冷汗。

7烦躁不安，表情淡漠，反应迟钝。

[护理目标]

1病人生命体征平稳。

2病人不出现明显体液不足症状或原有症状有所减轻。

[护理措施]

1抬高患肢或患区，以减少局部渗出。

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2受伤严重者伤口48小时内观察每小时尿量（一般成人30-50ml/h,儿童15-20ml/h，婴儿10mml/h）、颜色、比重，认真做好记录，并根据尿量调节输液速度。

3观察意识和表情：有无表情淡漠、烦躁、意识模糊。

4观察皮肤色泽及肢体温度。

5进食流质饮食，口渴明显者给予口服补盐液，但每次口服量不应超过200ml。

6严密观察、监测生命体征及中心静脉压、血氧分压的变化，并做好记录。

7遵医嘱按时、按量补充晶体和胶体，维持胶体渗透压及水、电解质平衡。

8受伤严重者，遵医嘱准确记录每小时及24小时出入水量，并认真填写护理记录单。

9定时更换衬垫的敷料，保持创面干燥。

10尽量少搬动病人，以防上体内血液分配不均而引起某些脏器的缺血。

11受伤48小时后逐渐加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，提高机体免疫力，增强抗病能力。

[重点评价]

1病人是否出现体液不足症状。

2病人24小时出入水量是否平衡。

五 疼痛

[相关因素]

1损伤的深度。

2治疗护理操作。

3创面换药及药物的刺激作用。

4个人耐受力差。

5创面包扎过紧。

6活动不当。

7创面受压时间过长。

8长期卧床。

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[主要表现]

1病人自诉明显疼痛或疼痛难忍。

2有痛苦表情及保护性体位。

3呻吟、哭泣等发泄行为。

4烦躁不安，活动受限。

5血压上升，脉搏增快，出汗。

6对时间的认识改变，不喜言谈。

7思维过程受影响，精力不易集中。

8持续疼痛时引起胃肠功能紊乱。

[护理目标]

1病人能复述一些简单有效的减轻疼痛的方法。

2病人的疼痛原因减少。

3病人的疼痛症状减轻或消除。

4交替使用镇痛措施，以减少对镇痛药物的依赖。

[护理措施]

1观察记录疼痛的性质、时间、程度及伴随症状和诱发因素。

2教会病人一些放松全身的方法：深呼吸、听音乐、看书、讲故事等。

3指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。

4做好心理护理，使病人感到安慰、安全、心情平静，从而提高痛阈。

5使病人处于舒适体位，抬高患肢高于心脏平面。

6操作时动作轻柔，避免不良刺激。

7观察包扎肢体的包扎松紧度及末梢血运。

8定时翻身按摩，以免创面局部长期受压而引起疼痛。

9协助医师及时处理创面，减少炎性刺激。

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10遵医嘱使用抗生素，以预防感染，避免炎性疼痛。

11遵医嘱使用止痛药物并评价其效果。

[重点评价]

1疼痛的时间及性质。

2疼痛发作时的最有效措施。

3疼痛是否减轻及减轻的程度。

六 营养的调：低于机体需要量

[相关因素]

1受伤后机体代谢率增高。

2经创面丢失过多。

3创面感染。

4高热。

5疼痛致食欲下降。

6药物副作用致食欲下降。

7胃肠功能紊乱，吸收障碍。

8营养知识缺乏：偏食。

9因经济困难，机体不能满足需要。

10喉头水肿致吞咽困难。

11情绪紧张、焦虑、恐惧、以致食欲下降。

[主要表现]

1体重减轻，低于标准体重的20%，消瘦。

2食欲减退，恶心，呕吐，腹泻。

3贫血，低蛋白血症。

4皮肤弹性差。

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5创面苍白、水肿、延迟愈合。

6机体免疫力下降。

[护理目标]

1病人能讲述引起营养不足的因素。

2病人及家属认识到营养的重要性，并能配合饮食计划的实施。

3增加口服营养物的摄取，以适应新陈代谢、创面修复的需要。

4病人处于正氮平衡状态，体重增加或不明显减轻。

5创面按期愈合。

[护理措施]

1对病人进行口服营养的健康教育指导，鼓励进食高蛋白、高热量、高维生素食物。

2向病人及家属推荐食物营成分表，介绍食品的种类，传授调制食品的技术。

3和病人及家属一起制定切实可行的饮食计划，即根据病人当时的全身情况、饮食习惯、经济状况来定，力求高蛋白饮食、半流质、流质相结合，进食次数每天5-6餐，尽力做到色、香、味俱全。

4为病人提供洁净、清新的进餐环境，祛除病室中的异味或病人床单位上的血迹、排泄物、分泌物等。 5护士应重神饮食计划落实，协助准备及喂食。

6病人创面疼痛明显时，按医嘱在进餐前给予止痛剂。

7进餐前调整好病人的体位，一般取半坐卧位或抬高床头。

8就餐前30分钟少喝水。

9进食前后做口腔护理，保持口腔清洁。防止口腔炎，促进食欲。

10进餐时不要催促病人，允许病人慢慢进食，进食中间可以适当休息。

11按医嘱给予静脉充能量。

12如体温过高，应按医嘱及时使用退热剂。

13准确记录出入水量，计算出每天口服营养热量并与标准热量比较，以估计病人日前的营养状况。

14根据病人的病情及心理特点，进行开导、安慰、鼓励及健康教育，以增加其战胜疾病的信心。

资料

[重点评价]

1病人及家属对饮食营养的认识、理解情况。

2营养素的补充情况及营养的摄入是否达到标准。

3营养状态是否改善，表现在体重增加或不减，创面按期愈合，血清白蛋白升高，白红蛋白升高。

七 便秘

[相关因素]

1长期卧床。

2习惯性。

3排便环境。

4饮食类型。

5长期使用缓泻剂。

[主要表现]

1病人排便费力或排便时间延长，重者不能自行排出。

2排便时肛周有刺痛感，甚至有鲜血。

3排出的大便干硬，呈条状或圆粒状。

4排便次数减少，每周少于3次。

5左下腹部可触及硬块。

6活动量减少。

[护理目标]

1病人知道引起便秘的原因。

2病人会采用一些简单的解除便秘的措施。

3养成良好的饮食和健康习惯，以促进合适的和规律的排便功能。

4病人现有便秘症状减轻或消除。

[护理措施]

资料

1告诉病人要养成良好的排便习惯。

2进食要多样化，适当进高纤维饮食。

3多喝水，多吃水果。

4病情允许时，及早下床活动。

5创造良好的排便环境和充裕的排便时间。

6教会并督促病人顺肠蠕动主向做腹部按摩。

7督促病人生活要有规律，不要有意抑制便意。

8适当使用肠道润滑剂或缓泻剂，并评价效果。

[重点评价]

1引起便秘的原因。

2便秘的解除情况。

3病人对引起便秘的原因的了解程度及解除措施。

4排便的类型。

八 有废用综合征的危险

[相关因素]

1大面积深度创伤的疤痕粘连。

2疼痛，恐惧活动。

3缺乏正确的功能锻炼。

4长期卧床。

5年老体弱，无力活动。

[主要表现]

1疤痕粘连引起关节部位外观畸形。

2受伤后愈合部位不能行使正常生理功能或仅有微弱的功能。

3肌肉萎缩。

资料

1病人知道废用的后果。

2病人能积极配合并坚持不懈地进行功能锻炼。

3病人能正确使用康复训练器具。

4病人受伤部位的功能得到最佳恢复。

[护理措施]

1评估病人引起骨、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。

2向病人反复强调有关废用综合征的不良后果。

3保持各关节部位的功能位置。

4按时翻身改变体位。

5采用减轻或控制病人疼痛的方法，减轻病人痛苦。

6经常与病人交谈，帮助病人树立信心，并给予必要的感官刺激。

7鼓励并指导病人在床上进行主动和被动的功能锻炼。

8遵医嘱使用抗生素，避免创面感染。

[重点评价]

1病人对废用的理解程度。

2病人能否主动配合或进行功能锻炼。

九 有皮片（瓣）、肢体血运障碍的可能

[相关因素]

1术区包扎过紧。

2体位姿势不正确，如肢体下垂过久。

3皮瓣（蒂部）扭曲、受压、牵拉过紧、血管痉挛。

4皮瓣内血肿、血管痉挛。

5皮瓣蒂部血管血栓形成。

资料

1病人主诉皮瓣局部或肢体远端麻木蚁走感。

2皮瓣局部及肢体远端皮肤紫红，甚至青紫。

3皮瓣局部及肢体远端皮肤发凉、发亮。

[护理目标]

1病人的肢体、皮瓣血运障碍程度减轻或恢复正常血运。

2皮瓣坏死的发生率降低。

[护理措施]

1病人术毕回病房时，认真接班，观察皮瓣、肢体末梢血运情况。

2帮助病人取正确体位（如用支架悬吊或软枕支垫），四肢手术者，抬高肢体稍高过心脏；带蒂转移皮瓣皮瓣不被扭曲、折叠、牵拉及受压为宜。

3术后每1-2小时观察患肢末梢及皮瓣血运1次，观察时应与邻近正常皮肤对照，根据皮肤的温度、颜色、指压反应及张力的变化判断血运是否充分，就注意在皮瓣远端观察，单蒂皮瓣的远端是距离蒂部最远的边缘，而双蒂皮瓣的远端是皮瓣的中段。

4一般带蒂皮瓣需保留3-4周，由于长时间的姿势固定，尤其是术后1周内，病人被固定的相连关节酸痛难忍，护士应主动关心，给予热敷、按摩及针灸，必要时按医嘱给予镇静止痛剂。

5皮瓣移植后，局部感觉迟钝，应提醒病人加强自我保护，防上烫伤、冻伤及撕裂伤。

6在时行皮瓣功能训练时，应严密观察血运，并根据实际避孕药况逐渐延长训练时时。

7如发现有血运障碍，应积极采取相应措施：静脉回流不畅，可抬高患肢，做向心性按摩；动脉供血不足，应放平或放低肢体；血管痉挛，应按医嘱给予解痉、止痛镇静或扩张血管等药物，并保暖及给予高压氧疗；有血肿时应及时清除；蒂部有受压、牵拉时，应及时调整体位，使血运障碍得以缓解。

[重点评价]

1血运障碍发生的原因。

2血运障碍的程度。

3纠正血运障碍的措施是否有效。

十 潜在并发症--创面大出血

资料

1损伤的深度。

2创面暴露。

3外力碰撞、牵拉。

4凝血功能差。

5感染。

6其他因素：如紧张、恐惧、用力。

[主要表现]

1病人主诉全身不适、胸闷、烦躁。

2脉搏增快。

3出冷汗，面色灰暗。

4创面可见活动性出血，压迫止血无效。

5严重者可出现失血性休克。

[护理目标]

1创面未发生大出血。

2病人知晓创面大出血的诱发因素，并能自觉避免。

3创面出血能被及时发现和控制。

[护理措施]

1向病人讲解创面大出血的常见诱发因素，如病人本身用力及外力碰撞等，使其能注意避免。

2根据被撕脱组织的深度、部位及创面情况，告知病人容易发生创面出血的部位。

3床旁备止血带及缝合止血包，以备急用。

4进行功能锻炼或换垫护理时，动作轻柔，并注意观察创面情况。

5嘱病人不随便吃活血化瘀药物，以免影响凝血功能。

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6一旦发生大出血，立即在出血部位近心端扎上止血带，出血点用纱布加压按压，然后立即通知医师神情况进行缝合结扎止血，并做好助手工作。

7一般一次出血量大于400ml时，应注意观察病人的面色、脉搏及血压是否正常，然后根据医嘱进行对症处理。

[重点评价]

1病人的面色、脉搏、血压是否改变。

2出血的发生原因。

3上血措施是否及时、有效。

十一 潜在并发症--感染

[相关因素]

1创面暴露、污染。

2长期联合大量使用抗生素，如二重感染。

3伤后免疫功能减弱。

4缺乏保护创面的相关知识。

5营养不良。

[主要表现]]

1病人主诉伤口有发热感。

2体温升高，脉搏增快；伤口边缘红肿，创面上可见血性或腔性分泌物。

3创面培养出病原菌。

4病人外周血白细胞计数增高。

5食欲下降。

6感染严重者，可出现败血症。

[护理目标]

1病人或家属知道一般保护创面的常识。

2病人不出现感染症状的体征。

资料

3创面按期愈合。

[护理措施]

1向病人说明预防感染的重要性及宣传保护创面不被污染或感染的常识。

2嘱病人不可用手揭开敷料或用手触摸创面及创面周围。

3保持环境清洁，室内定时通风、消毒，保持湿度在50%-60%和温度在28-32℃。

4实行床旁隔离，严格执行无菌技术操作，防止交叉感染。

5每天擦洗正常皮肤2次，口腔护理每天2-3次，并保持清洁。

6给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，并遵医嘱纠正常养不良和低蛋白血症，提高机体抵抗力。 7创面处理：及时清除创面分泌物，更换敷料。

8监测体温、脉搏的变化。

9限制探陪人数，减少外源性感染源。

[重点评价]

1监测体温，定期查外周血白细胞计数。

2创面周围皮肤有无发红，创面有无疼痛，创面分泌物的性质、气味。

3病人的全身症状。

4创面愈合情况。

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