护理操作规范及急救规范 - 图文

护理操作规范及急救规范

陆军医院

目 录

护理操作规范 ................................................................................................................................... 3

呼吸机操作流程 ....................................................................................................................... 5

呼吸机与自主呼吸的对抗 ............................................................................................... 6 呼吸机的撤离指征 ........................................................................................................... 8 使用机械通气的患者根据血气结果调节呼吸机参数 ................................................... 8 心电图机操作流程（暂定） ................................................................................................. 11 心电监护仪操作流程（暂定） ............................................................................................. 12 专科护理操作程序 ................................................................................................................. 13

动脉血标本采集评分操作实务 ..................................................................................... 13 胃肠减压术评分操作实务 ............................................................................................. 14 胸膜腔闭式引流护理评分操作实务 ............................................................................. 15 膀胱冲洗术评分操作实务 ............................................................................................. 16 三基技能操作 ......................................................................................................................... 17

无菌技术 ......................................................................................................................... 17

1.无菌持物钳及无菌容器的使用 .......................................................................... 17 2.无菌溶液 .............................................................................................................. 18 3.打开一次性无菌包 .............................................................................................. 19 4.铺无菌盘 .............................................................................................................. 20 5.戴、脱无菌手套 .................................................................................................. 21 附：无菌技术操作原则 ......................................................................................... 22 铺床 ................................................................................................................................. 23

1.备用床 .................................................................................................................. 23 2.麻醉床 .................................................................................................................. 24 3.卧有病人床更换床单 .......................................................................................... 25 口腔护理 ......................................................................................................................... 26 床上擦浴 ......................................................................................................................... 27 床上洗头 ......................................................................................................................... 28 鼻 饲 ............................................................................................................................... 29 氧气吸入 ......................................................................................................................... 30 雾化吸入 ......................................................................................................................... 31 生命体征测量 ................................................................................................................. 32

1.体温、脉搏、呼吸测量 ...................................................................................... 32 2.测血压 .................................................................................................................. 33 口服给药 ......................................................................................................................... 34

附：口服用药注意事项 ......................................................................................... 35 注射法 ............................................................................................................................. 36

1.皮内、皮下、肌肉注射法 .................................................................................. 37 2.静脉注射法 .......................................................................................................... 38 静脉输液 ......................................................................................................................... 39 灌 肠 ............................................................................................................................... 40

1.保留灌肠 .............................................................................................................. 40 2.不保留灌肠（大量、小量） .............................................................................. 41

1

3.肛管排气法 .......................................................................................................... 42 搬运病人 ......................................................................................................................... 43

1.轮椅运送法 .......................................................................................................... 43 2.平车运送法 .......................................................................................................... 44 女病人导尿 ..................................................................................................................... 45 穿、脱隔离衣 ................................................................................................................. 46 吸 痰 ............................................................................................................................... 47 洗 胃 ............................................................................................................................... 48 尸体料理 ......................................................................................................................... 49 保护带的应用 ................................................................................................................. 50 心肺复苏（成人） ......................................................................................................... 51 急诊抢救护理规范 ................................................................................................................. 52

昏迷 ................................................................................................................................. 52 上消化道出血 ................................................................................................................. 52 过敏性休克 ..................................................................................................................... 52 脑出血 ............................................................................................................................. 53 有机磷农药中毒 ............................................................................................................. 53 心跳呼吸骤停 ................................................................................................................. 53 心源性休克 ..................................................................................................................... 54 急性肾功能衰竭 ............................................................................................................. 54 充血性心力衰竭 ............................................................................................................. 54 感染性休克 ..................................................................................................................... 55 呼吸衰竭 ......................................................................................................................... 55 出血性休克 ..................................................................................................................... 55 急性心肌梗塞 ................................................................................................................. 56

2

护理操作规范

除颤仪操作流程（非同步）（暂定）

项目 仪表 （5分） 技术操作要求 扣分标准 一项不符合要求扣1分。 扣分原因 总分 仪表符合护士规范要求，帽子端庄，口罩遮住口鼻。（5分） 除颤仪（包括心电监测导线联，电源线）、导电胶、（5分） 用物准备 纱布、弯盘、治疗车。（5分） 1.打开电源开关（2分） 2.选择能量200J（3分） 监测步骤 3.按充电按钮充电；（2分） （10分） 4.两手同时按下两个电极板的放电按钮，机器内放电。（3分） 1.备齐用物至床旁，立即将病人去枕平卧于硬板床上，松开衣扣，暴露胸 部，开放气道。（5分） 2.打开电源开关，必要时建立心电监护，判断心率失常的类型。（3分） 3.电极板均匀涂抹导电胶。（2分） 4.选择合适的能量（成人首次200J，第二次200-300J，第三次360J）。 (10分) 5.放置电极板正确位置（取胸骨右缘第二、三肋间及左锁骨中线剑突水平，两块除颤板之间的距离不应小于10cm-15cm）；充电；大声嘱其他人员勿操作流程 接触病人及病床。（10分） （55分） 6.两手同时按下两个电极板的放电键，放电除颤。（5分） 7.通过电复律器上的示波观察病人心电图改变（5分） 8.无效时可重复电击除。（5分） 9.负律成功，并闭电源。（2分） 10.清洁病人皮肤，安置病人，整理床单位。（3分） 11.记录。（3分） 12.终末处理：清洁电板，使其干燥备用。（2分） 以上2-12项口述（第2项除打开电源开关外，其余口述；第11项需手写记录。） 整体评价 操作流程流畅，无过多繁琐动作；语音清晰、流（5分） 畅。 如何防止病人皮肤电灼伤？（4分） 同步电复律符号？（4分） 问答题 同步电复律与非同步电复选择？（4分） （20分） 心室颤动、扑动心电图特点？（4分） 除颤仪交接班注意事项？（4分） 却一件扣1分，一件物品不符合要求扣0.5分。 未做到机器内放电，10分全扣。 未摆放体位、开放气道各扣2分，未暴露胸部扣1分； 未打开电源开关扣1分，余口述漏掉一句扣1分； 漏述全扣； 能量口述错误扣10分； 电极板口述错误扣10分 余漏述每一项各扣相应分值。 3

附：问答题说明

1.除颤板应紧贴病人皮肤并稍为加压，不能留有空隙，导电糊应均匀涂抹在除颤板。消瘦而肋间隙明显凹陷而除颤板与皮肤接触不全者宜用盐水纱布，改善除颤板与皮肤的接触。

2.SYNC

3.室性、室上性心动过速，心房颤动，心房扑动选择同步电除颤；心室颤动、心室扑动选择非同步电除颤。

4.心室颤动心电图特点：QRS波群和基线消失，代之以连续，及不规则，高低不等的颤动波。心室扑动心电图特点：心电图基本图形及等电位线消失，QRS-T波被波形一致具宽大整齐的大正弦波替代。频率200-250次/分。

5.检查仪器是否能正常运行：①接通电源，检查电池是否充满；②测试放电：以检查除颤仪放电回路是否正常，在测试中，存储的能量通过除颤板盒中的两个触点将能量释放到设备中，禁忌释放到空中，预防除颤板表面形成短时高压，危害现场人员。③检查纸盒：检查记录图纸是否够用。④检查配备物品是否齐全：导电糊（防止干燥），电极片，电插板，备用记录图纸。

除颤记录内容：发生心率失常的时间、心率失常类型、除颤的时间、除颤方式、选择能量、操作者、除颤后的结果。

4

呼吸机操作流程

项目 仪表 （3分） 技术操作要求 扣分标准 扣分原因 总分 仪表符合护士规范要求，帽子端庄，口罩遮住口鼻；一项不符合要求扣1分。 洗手。（5分） 呼吸机，消毒螺纹管、湿化罐，滤纸、无菌蒸馏水、用物准备 缺一件扣0.5分，一件物品不符模拟肺、记录单、听诊器，备电插管、复苏器、氧（3分） 合要求扣0.5分。 气管、吸引器。 1.放置湿化罐，正确安装湿化滤纸，连接呼吸机管道各部件，将集水杯置于最低位置，连接模拟肺。 2.将用物携至床旁，查对病人，对神志清醒病人，解释目的。 3.接呼吸机电源、氧源，打开呼吸机开关，机器自检，无误后加无菌蒸馏水至警戒线以下。 4.根据病情，血PH何CO2分压值，遵医嘱，选择A/C通气模式，调节参数；呼吸频率成人（12-20次/分）；潮气量（8-12ml/kg）/目标压力；氧气时间1.5-2.0秒，调节氧浓度；根据情况设置PEEP。 5.设置报警，高压报警40cmHO2,设置低压报警5 cmHO2；高分钟通气报警量10L，低分钟通气量报警4L。 6.打开湿化器电源开关，调节湿化器32-36℃. 7.按开启键开始试验通气。检查呼吸回路管道、湿化罐、模拟肺是否紧密，有无漏气。监测气道压力（吸气峰压、平均气道压、基线压）；监测潮气量，操作流程 分钟通气量，呼吸次数，检查湿化器无误。 （70分） 8.去掉模肺，连接病人人工气道。调节呼吸机管道悬挂架至合适的高度，听诊双肺呼吸音，检查通气效果，监测气道压力（吸气峰压、平均气道压、基线压）；监测潮气量，分钟通气量，呼吸次数；观察呼吸机动运转及报警情况，并记录。 9.在病人有自主呼吸时，选择SIMV模式，设置触发灵敏度、根据情况设置压力支持。并密切观察其呼吸与呼吸机是否同步，并记录。 10.评估病人是否符合脱机指征；做好解释和指导；充分吸痰，妥善处理病人气道，停用呼吸机，与病人人工气道分离开，准备好合适的给氧装置，给予病人吸氧。接模拟肺，调置待机状态，观察病人病情，确认病人病情稳定，关湿化器开关，关呼吸机，先断氧源，按消音/恢复键。 11.安置病人，整理床单位 12.终末处理：分离呼吸机螺纹管，湿化器，去除滤纸，断开各个连接，冲洗，风干消毒后备用。 湿化罐不紧密，漏水扣2分，加蒸馏水超过警戒线扣2分，连接螺纹管错一处扣2分，集水杯位置过高扣2分：未查对扣2分，对清醒病人未解释扣2分； 忘记一项扣2分 选择模拟错误扣5分，调节参数错一次扣1分。 漏错设一项各扣2分， 忘记打开关扣2分，未调节温度或调节错误各扣2分。 未开启试验检查扣3分，出现漏气，报警扣3.未再次检查湿化器温度扣3分 未调节或调节高于病人气道各扣3分。未观察未监测扣6分，未记录扣3分 选择错误扣5分，设置错误各扣2分。 未评估扣3分，脱机顺序错误扣3分，忘记关湿化器，按消音／恢复键各扣2分， 未安置无爱伤观念扣2分各连接未完全断开扣4分

5

问答题：24分，随机提问每人四个问题 什么是PEEP,PEEP的作用。使用PEEP的原则

呼气末正压借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道压高于大气压水平即获得PEEP。它可以产生如下生理学效应：

（1）使气道压处于正压水平，平均气道压升高。

（2）一定水平的PEEP，通过对小气道和肺泡的机械性扩展作用，使萎缩陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加之对内源性呼吸末正压（PEEPi）的对抗作用，有利于改善通气。

（3）功能残气量增加，气体分布在各肺区间邹于一致，QS／QT降低，V／Q改善。

（4）弥散增加。

但PEEP过高除对血流动力学产生不利影响外，还使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下将，持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损，通透性增加，形成所谓的“容积伤”（volutauma）。由此可见，PEEP的作用是双相的，临床上应根据气体交换、呼吸力学和血流动力学的监测调节PEEP。

PEEP:目前推荐“最佳PEEP（best PEEP）”的概念：（1）最佳氧合状态；（2）最大氧运输量（DO2）;(3)最好顺应性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低QS／QT;(6)达到上述要求的最小PEEP。但在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。

呼吸机与自主呼吸的对抗

1.概念

呼吸机用力和呼吸机送气方式的不调节。为了避免呼吸机与自主呼吸的对抗应在以下环节使自主呼吸和呼吸机之间保持一致；（1）吸气触发；（2）流速波形；（3）潮气量大小；（4）呼吸切换。

6

2.表现和监测

（1）患者躁动不安，呼吸节律和动度不规则，心率和血压波动，SpO2下降，呼吸机报警。

（2）呼吸力学波形：压力-时间曲线和流速-时间曲线形态不稳定。

（3）定量监测：WOB（呼吸功）、VO2（氧耗量）、EE(静息能量消耗)和PTP（压力-时间乘积）增加。

3.处理

积极寻找原因最为重要。

（1）患者因素：除做好解释工作外，各种病情变化是常见原因，应通过查体和必要的辅助检查进行鉴别。

（2）呼吸机、呼吸管路因素：如为呼吸机故障，应以简易呼吸器代替呼吸机；呼吸管路原因：如管路脱开、插管移位和痰痂形成等。

（3）呼吸模式和参数设置不当：应针对上述各环节进行处理。 （4）必要时可使用镇静或肌松剂。 注意事项：

1.使用呼吸机期间，病人床旁应备有复苏器、吸引器、吸氧装置，并且性能良好。

2.使用呼吸机期间，应严密观察生命体征的变化，加强气道的管理，保持呼吸道通畅，遵医嘱定时做血气分析，防止机械通气并发症的发生。

3.及时正确处理呼吸机报警。

4.加强呼吸机的管理：调节呼吸机支架或给病人翻身时，就妥善固定好人工气道，防止因管道牵拉造成气道插管或套管脱出，导致病人窒息；长期使用呼吸机的病人，应每日更换湿化液，每周更换呼吸机管道或按医院感染管理规范执行。及时增加湿化罐内蒸馏水，使之保持在所需刻度处；保持集水杯在管道的量低位，及时倾倒集水杯和管道内的冷凝水。

7

呼吸机的撤离指征

1.病人安静、无出汗、末梢红润、循环功能稳定

2.FIO2＜0.4,VT＞6ml／kg;f＜30／min PEEP＜5cmH2O,PaO2＞60mmHg,SpO2＞0.95,

3.吸空气或40％氧气时PaCO2＜45mmHg和pH＞7.35，无电解质紊乱者可脱机。

4.原发病得到有效控制。 根据血气分析调节参数，随机提问

使用机械通气的患者根据血气结果调节呼吸机参数

动脉血气 PaCO2过高，PaO2变化不明显 PaCO2过低 PaO2过高 PaO2过低 PaO2过高，PaO2过低 PaO2过高，PaO2正常或过高 呼吸机调节 VT↑,f↑,每分通气量↑，PEEP↓,吸气压力↑ VT↓,f↓,每分通气量↓，吸气压力↓ FiO2↓,PEEP↓ FiO2↑,PEEP↑,吸气时间↑ VT↑,f↑,每分通气量↑，吸气压力↑ PEEP↓,f↑,吸气时间↓ 注：↓ 表示降低或减少， ↑ 表示增加或升高 VT:潮气量； f:呼吸频率； 报警处理：随机提问

8

心电图机操作流程（暂定）

项 目 仪 表 （5分） 技术操作要求 仪表符合护士规范要求，帽子端庄，口罩遮住口鼻：洗手。（5分） 扣分标准 一项不符合要求扣1分。 却一件扣1分，一件物品不符合要求扣0.5分。 不核对不解释各扣2分： 病人体位不适扣2分，未遮挡病人扣2分： 忘记接电源扣1分，未选择电压或电压不正确扣2分，未选择自动键扣2分 连接错误各扣1分，未涂盐水扣1分： 未评估病人皮肤扣1分，定位不正确各扣1分，未涂盐水扣1分，导联连接错误各扣1分，未切换导联查看扣1分。 忘关电源扣1分，操作时间过长胸部皮肤发紫扣4分： 三项未做全扣，漏标记一项扣1分： 垃圾分类处理不正确扣2分，导连线未理顺扣2分， 扣分原因 总分 用物准备 心电图机（包括导线联，电源线）、生理盐水、棉（10分） 棒、弯盘、治疗车。（10分） 1.将用物携至床旁，查对病人，解释目的。（5分） 2.调节室温，安置合理舒适体位，适当遮挡，保护病人隐私。（5分） 3.连接电源线，打开电源开关，选择电压为10㎜/1mv,选择自动键。（5分） 4.暴露上下肢的腕踝关节，涂盐水于肢体导连线上的接触板，正确连接肢体导联。（5分） 5.解开病人上衣纽扣，暴露胸部，评估病人皮肤。操作流程 正确定位，在定位皮肤上涂盐水，连接胸导连线。（50分） 切换导联查看，无误后，启动记录键。（10分） 6.关闭电源，先取下胸导联，后撤肢体导联。（5分） 7.协助病人穿好衣服，取舒适体位，整理床单位。（5分） 8.心电图标记患者床号、姓名、年龄、性别。（5分） 9.整理用物，终末处理。（5分） 整体评价 操作流程流畅，无过多繁琐动作：语音清晰、流（5分） 畅：表情自然。 1.口述做十八导联，附加六导联的定位？（6分） 2.什么情况下做十八导联？（6分） 问答题 3.做十八导联的注意事项，如何标记附加的六导 （30分） 联？（8分） 4.心电图交接班注意事项？（10分）

附：问答题说明

1.右侧胸导联（右心室）V3R右胸前与V3相对应处，V4R右胸前与V4相对应处，V5R右胸前与V5相对应处。（左心室后壁）V7左液后线上与V4同一水平，V8左肩胛线上与V4同一水平，V9脊椎左侧上与V4同一水平。

9

4.铺无菌盘

目的(5分) 提供无菌区,放置无菌物品。 1.操作目的。 评估 2.操作环境是否整洁、宽敞；操作台面是否干燥。 (10分) 3.治疗盘和无菌巾大小是否合适,治疗盘是否干燥、清洁。 1.护士:见无菌技术操作原则。 2.环境:见无菌技术操作原则。 3. 用物:治疗盘、无菌巾包、无菌持物钳、无菌物品、纸 、笔。 1.检查无菌巾包有效期,是否包裹完好,有无潮湿或破损。(10分) 2.打开无菌巾包:(10分) ·解开系带,卷放于包下； ·逐层打开无菌巾包。 3.取出无菌巾:(5分) 4.关闭无菌巾包:(10分) ·按原折痕包好无菌巾包,系带横形缠绕； ·注明开包时间。 5.铺盘:(20分) ·双手持无菌巾上层两角外面抖开（横折法双手持无菌巾横中线外面）； ·对折铺于治疗盘上； ·折叠上层无菌巾，边缘向外； ·放入无菌物品； ·拉平上层无菌巾，上、下层边缘对齐； ·开口处向上两折，两侧边缘向下一折。 6.注明铺盘时间：（5分） 1.手不可触及包布内面。 2.如包内物品被污染或包布受潮，须重新灭菌。 3.无菌巾无菌面不可触及衣袖和其他有菌物品。 4.无菌盘在4小时内有效。 1.遵守无菌技术操作原则。 2.无菌物品、无菌巾包布的内面及无菌巾的无菌面未被污染。 3.无菌巾内的物品放置合理,无菌巾折叠的大小适宜。 准备 (5分) 流程 (60分) 注意事项 （5分） 评价 （15分）

20

5.戴、脱无菌手套

目的 在治疗中、护理中确保无菌效果。 （5分） 1.操作目的。 评估 2.无菌手套的大小。 （10分） 3.是否需要修剪指甲。 4.操作环境是否整洁、宽敞；操作台面是否干燥。 1.护士：见无菌操作原则。 准备 2.环境：见无菌操作原则。 （5分） 3.用物：无菌手套（内有无菌滑石粉）、弯盘。 1.检查无菌手套有效期及手套尺码。（10分） 2.打开手套袋，滑石粉润滑双手。（5分） 3.戴手套：（30分） （1）一次性提取法 ?两只手套同时取出； ?对准五指带上一只手套； ?戴手套的手指插入另一只手套的反折部内面； ?带上另一只手套； 流程 ?将手套的反折部翻套在工作服衣袖外面。 （60分） （2）分次提取法

?一手拎起手套袋开口处；另一手取出手套； ? 对准五指戴上； ?掀开另一只手套袋口，戴好手套的手指插入另一只手套的反折面，取出手套； ?戴上另一只手套； ?将手套的反折部翻套在工作服衣袖外面。 4.脱手套（10分） ?手套翻转脱下。 5.终末处理（5分） 1.手套袋系带及滑石粉不能污染手套袋内面。 注意事项 2.未带手套的手不可触及手套外面；戴手套的手不可触及未带手套的手（5分） 或另一手套的内面。 3.脱手套时，不可用力强拉手套边缘或手套部分。 1.遵守无菌技术操作原则。 评价 2.系带、滑石粉未污染手套及无菌区。 （15分） 3.手套未被污染或破损。 21

附：无菌技术操作原则

1.环境准备：无菌操作室及操作台面清洁、宽敞、定期消毒，台面保持干燥、平坦；操作前半小时停止清扫工作，减少人员走动，避免尘埃飞扬；物品布局合理。

2.个人准备：戴好帽子和口罩，洗手，必要时修剪指甲，取下手表，穿无菌衣，戴无菌手套。

3.明确无菌物品及非无菌：无菌物品必须与非无菌物品分开放置，并且有明显标志；无菌物品不可暴露于空气中，应保存于无菌包或无菌容器中；无菌包外需标明物品名称、灭菌日期，并按失效期先后顺序摆放；无菌包的有效期一般为7天，过期或受潮应重新灭菌；无菌物品一经取出，即使未用，也不可放回无菌容器内；如用物疑有污染或已被污染，应予更换并重新灭菌。

4.明确无菌区及非无菌区，进行无菌操作时，操作者身体应与无菌区保持一定距离；取放无菌物品时，应面向无菌区；手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物品；避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏；非无菌物品应远离无菌区。

22

铺床

1.备用床

目的(5分) 评估 (10分) 准备 (5分) 保持病室整洁、美观,准备接收新病人。 1.检查床部件有无损坏、松动。 2.选择大小合适的床单、被套。 3.根据季节增减被褥。 1.环境:病室内无病人进行治疗或进餐。 2.用物:床垫、棉胎或毛毯、枕芯、大单、被套、枕套、护理车。 1.移至床旁桌、床旁椅，必要时翻转床垫。(3分) 2.铺床基:(25分) ·将大单中缝对齐床中线后散开； ·铺近侧床头、床尾大单； ·中部拉紧塞于床垫下； ·同法铺对侧床基。 3.套被套(“S”形):(25分) ·将被套中缝对齐床中线后散开； ·打开被套上层至1／3处； ·放入“S”形折叠的棉胎； ·展开棉胎,平铺于被套内； ·盖被上缘平床头,两侧边缘内折平床沿,尾端塞于床垫下或内折平床尾。 4.套枕套:(5分) ·拍松枕芯,套上枕套； ·放置于床头。 5.移回床旁桌、椅:(2分) 操作中要注意节力原则。 1.床单平紧。 2.棉胎与被套吻合好,被头充实,盖被平整,两边内折对称。 3.枕头平整充实。 4.注意节力原则。 流程 (60分) 注意事项 (5分) 评价 (15分)

23

2.麻醉床

目的 (5分) 评估 (10分) 1.便于接收手术后的病人。 2.病人安全、舒适,预防并发症。 3.避免床上用物被污染,便于更换。 1.病人的病情、手术部位和麻醉方式。 2.术后可能需要的抢救或治疗物品等。 3.检查床部件有无损坏、松动；床单、被套大小是否 合适；是否需要增减被褥或调节室温。 1.环境:病室内无病人进形治疗或进餐；拆除原有大单、被套、枕套。 2.用物 (1)同备用床,另加橡胶单、中单、别针、热水袋(必要时)。 (2)麻醉护理盘:无菌巾内放开口器、压舌板、舌钳、牙垫、通气导管、治疗碗、镊子、氧气导管或鼻塞管、吸痰管、纱布数块，无菌巾外放血压计、听诊器、护理记录单、笔、治疗巾、弯盘、胶布、剪刀、棉签、电筒等。 (3)床边用物:输液架、吸痰器、氧气筒或中心供氧装置、胃肠减压器等。 1.移开床旁桌、床旁椅、必要时翻转床垫。(3分) 2.铺床基:(25分) ·按铺备用床法铺好近侧床基； ·铺橡胶单及中单，边缘塞入床垫下； ·齐床头铺另一块橡胶单和中单； ·同法铺好对侧床基、橡胶单和中单。 3.套被套（“S”形）：（20分） ·同铺备用床法套被套，但尾端向内或向外反折平床尾； ·盖被扇形三折于一侧床沿，开口对门。 4.套枕套：（5分） ·套上枕套； ·立于床头，别针固定。 5.移回床旁桌，床旁椅放于背门床侧。（2分） 6.放妥麻醉护理盘及床边用物。（3分） 7.终末处理。（2分） 1.操作中要注意节力原则。 2.第一块橡胶单和中单应根据病人的麻醉方式和手术部位放置。 3.中单要遮盖橡胶单，避免橡胶单与病人皮肤直接接触。 4.视季节及室温增减盖被或调节室温，必要时给予热水袋。 1.同备用床。 2.床单元舒适、安全。 3.麻醉护理盘用物齐全。 准备 (5分) 流程 (60分) 注意事项 （5分） 评价 （15分） 24

3.卧有病人床更换床单

目 的 （5分） 评 价 （10分） 准备 （5分） 1.保持病床清洁、干燥；保持病房整洁、美观。 2.促进病人舒适，预防压疮等并发症。 1.病人的病情，有无活动限制，是否需要便器及更换衣裤。 2.床单元的清洁程度，床支架是否支撑，环境是否安全及室内温度等。 3.评估病人的心理反应及理解程度，解释操作目的。 1.护士：必要时戴手套。 2.病人：必要时协助排便。 3.环境：病室内无病人进行治疗或进餐；酌情关门窗、调节室温；必要时遮挡病人。 4.用物：大单、中单、被套、枕套、床刷及套、衣裤（必要时）、护理车。 1.移开床旁桌椅，放平床头、床尾支架。（2分） 2.铺近侧床基：（13分） ·移枕于对侧，协助病人翻身，背对护士； ·松近侧各单； ·中单卷起塞入病人身下，橡胶单去尘后搭在病人身上； ·大单卷起塞入病人身下，床垫去尘； ·清洁大单中线与床中线对齐，对侧1／2塞于污大单下； ·铺近侧床基； ·放平橡胶单，铺中单，对侧1／2塞于病人身下。 3.铺对侧床基：（12分） ·移枕于近侧，协助病人翻身，面对护士； ·撤污中单，橡胶单去尘后搭在病人身上，撤污大单，床垫去尘； ·依次将大单、橡胶单、中单拉平铺好。 4.套被套：（22分） ·移枕至床头中央，帮助病人仰卧； ·清洁被套正面在外铺于盖被上，打开下1／3； ·棉胎在污被套内折成“S”形； ·取出棉胎置于清洁被套下1／3处； ·棉胎与被套吻合； ·撤出污被套； ·盖被折成被筒，尾端塞于床垫下或内折平床尾。 5套枕套：(5分) ·一手托起病人头颈部，另一手取出枕头； ·撤去污枕套，套上清洁枕套； ·枕头置于病人头下。 6.安置病人。（2分） 7.移回床旁座椅，开窗通风。（2分） 8.终末处理。（2分） 1.协助病人翻身时，不得有拖、拉、推等动作，因运用力学原理。 2.操作中要注意节力原则；动作轻柔、幅度小，避免灰尘飞扬。 3.中单要遮盖橡胶单，避免橡胶单与病人皮肤直接接触。 4.操作中注意观察病人病情、保暖以及保护病人隐私。 1.注意病人保暖、安全、舒适，观察病人病情变化。 2.病人理解操作目的，配合操作。 3.同备用床。 流程 （60分） 注意事项 （5分） 评 价 （15分）

25

口腔护理

目 的 （5分） 评 估 （10分） 1.保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染。 2.去除口臭，增进食欲。 3.观察口腔病情变化。 1.病人的病情、口腔卫生状况及自理能力。 2.检查病人的粘膜、牙龈、舌苔、义齿、口腔酸碱度、口唇、气味等。 3.评估病人的心理反应及理解程度，讲解操作目的。 1.护士：戴手套（必要时）。 2.病人：取出义齿。 3.用物：治疗盘内放治疗碗、足量无菌棉球、漱口液、血管钳、弯盘、压舌板、纱布、治疗巾、pH试纸、手电筒，漱口杯内备温开水及吸水管，必要时备石蜡油、开口器、外用药、棉签、吸引器、吸痰管等。 1.取侧卧或仰卧位、头偏向一侧，治疗巾围于颈下，弯盘置口角旁。（5分） 2.清洁口腔:(46分) （1）漱口：协助病人自含或用吸水管吸水，含漱后，吐至弯盘，数次。 （2）棉签擦拭：清醒病人协助其用棉签清洗口腔各部位。 （3）擦洗： ·血管钳（镊）持棉球擦洗； ·顺序可为：外面、内面、咬合面、颊部、硬腭及舌面。 3.观察口腔，遵医嘱使用外用药。（5分） 4.安置病人。（2分） 5.终末处理。（2分） 1.根据口腔情况选择合适的漱口液。 2.义齿用冷开水刷净，佩带或放在清水中备用，每日更换清水一次。 3.口唇干裂者，先用温水湿润，再张口检查，防止出血；擦洗后，涂上石蜡油。 4.擦洗动作轻柔，勿损伤黏膜及牙龈；擦洗牙齿内、外面时，应纵向擦洗，由内而外；弧形擦洗颊黏膜；擦洗硬腭及舌面时勿伸入过深，以免引起恶心；每次擦洗只用一个棉球，且棉球不宜过湿。 5.长期应用抗生素者应注意观察有无霉菌感染。 6.昏迷病人禁忌漱口，开口器应从臼齿处放入；如痰液过多应及时吸出。 1.未损伤牙龈、黏膜，未引起恶心，棉球湿度适宜。 2.病人口腔清洁、湿润、无异味，感觉舒适。 3.掌握病人目前口腔病情。 4.病人和家属获得口腔卫生知识及技能，病人理解、配合操作。 准 备 （5分） 流程 （60分） 注意事项 （5分） 评价 （15分）

26

床上擦浴

目 的 （5分） 评 估 （10分） 1.维持皮肤清洁。 2.促进血液循环，活动肢体，预防并发症。 3.观察病人的皮肤情况。 1.病人的病情、自理能力、皮肤卫生状况等。 2.病人的清洁习惯、水温、护肤用品等，对清洁知识的了解程度。 3.病人的心理反应及理解程度，讲解操作的目的。 1.护士：戴手套（必要时）。 2.病人：必要时协助排便。 3.环境：关闭门窗，调节室温，遮挡病人。 4.用物：脸盆、水桶、热水、浴巾、肥皂、梳子、护肤用品、清洁衣裤，必要是备小剪刀、外用药、松节油、石蜡油、棉签、纱布、弯盘、被服、50%乙醇。 1.洗脸及颈部：（4分） ·头颈下垫浴巾，清水洗脸（先洗眼）及颈部。 2.洗上身：（30分） ·脱近侧衣袖，下垫浴巾，擦洗上肢； ·同法擦洗对侧上肢； ·擦洗胸腹、后颈、背等； ·必要时，50%乙醇按摩受压部位； ·穿清洁上衣； ·浸泡双手并擦干。 3.换水、盆及毛巾，擦洗会阴或会阴冲洗。（5分） 4.换水、盆及毛巾，洗下肢：（15分） ·脱裤，肢体下垫浴巾，先近侧后对侧擦洗； ·穿清洁裤； ·浸泡双脚并擦干。 5.梳头，酌情修剪指甲，更换床单及被罩等。（2分） 6.安置病人。（2分） 7.终末处理。（2分） 1.掌握毛巾使用的步骤（湿毛巾-涂肥皂湿毛巾-湿毛巾-拧干毛巾-浴巾）和手法。 2.注意观察病人的病情、皮肤，注意保暖，擦洗动作敏捷轻柔，翻动和暴露病人少。如病人出现意外，立即停止擦浴，给予处理。 3.四肢有外伤时，先脱健侧衣裤后脱患侧，穿时反之。 4.操作中应运用节力原则。 1.擦洗干净，注意病人保暖，翻动和暴露病人少。 2.注意观察病人病情变化及皮肤情况，病人感觉舒适。 3.未沾湿被褥。 4.运用节力原则。 准 备 （5分） 流 程 （60分） 注意事项 （5分） 评 价 （15分） 27

床上洗头

目 的 (5分) 评 估 （10分） 1.保持头发清洁。 2.刺激头部血液循环。 3.使病人舒适、美观，促进身心健康。 1.使病人的病情、自理能力、头发卫生状况，有无虱、虮及头皮损伤情况。 2.病人习惯使用的温水、洗发液等。 3.病人的心理反应及理解程度，讲解操作的目的。 1.护士：修剪指甲。 2.环境：移开床旁桌椅，关闭门窗，调节室温。 3.用物：洗头车上热水桶中备热水，连接热水桶、橡皮管、莲蓬头，正确放置接水盘、污水桶，另备大毛巾、小毛巾、橡胶单、棉球、纱布、梳子、洗发液、别针、电吹风等。如无洗头车，可用马蹄形枕法或叩杯法，另备量杯。 1.准备：（15分） ·解领扣，向内反折衣领，小毛巾围于颈部，别针固定； ·病人斜角卧于床上，铺橡胶单与大毛巾于枕上，并置于肩颈下。 （1）洗头车法·头枕于头托上。 （2）马蹄形枕法 ·将橡胶单包裹的马蹄形枕突起处置于病人颈部，下端置于污水桶中。 （3）叩杯法 ·叩杯上置毛巾，头枕于毛巾上，橡皮管连接脸盆和污水桶。 2.洗发：（20分） ·棉球塞两耳，纱布遮盖双眼； ·湿润头发；·涂洗发液；·反复揉搓；·冲洗干净。 3.洗发后处理：（16分） ·用颈部毛巾包裹头发，取出棉球，去掉纱布； ·移枕于床头，协助病人卧于床中央，擦干面部，吹干头发（如为马蹄形枕法，先撤去马蹄形枕）； ·撤橡胶单、大毛巾；·梳理头发。 4.安置病人。(5分) 5.移回床旁桌椅。（2分） 6.终末处理。（2分） 1.密切观察病情变化，出现异常立即停止；衰弱病人不宜洗发。 2.注意室温和水温，及时擦干头发，防止受凉。 3.洗发时，用指腹按摩头皮，避免指甲接触头皮。 4.避免沾湿衣物和床铺。 5.操作中应运用节力原则，避免疲劳。 1.病人安全，感觉舒适。 2.未沾湿衣物和床铺。 3.运用节力原则。 准 备 （5分） 流 程 （60分） 注意事项 （5分） 评 价 （15分）

28

鼻 饲

目的 对不能由口进食或拒绝进食的病人补充营养、进行治疗。 （5分） 1.病人的病情、治疗及合作程度。 评估 2.解释操作目的及配合方放。 （10分） 3.鼻腔情况：鼻粘膜有无肿胀、炎症，有无鼻息肉及鼻中隔弯曲等。 准备 （5分） 1.病人：取坐位或半坐位或根据病情安置体位。 2.护士：洗手，戴口罩，必要时戴手套，查对、确认病人。 3.用物：治疗盘内放治疗碗、消毒胃管、镊子、弯盘、50ml注射器、纱布数块、石蜡油、汽油或乙醚、棉签、胶布、治疗巾、夹子、别针、压舌板、听诊器、温开水、鼻饲液（温度38~40℃）。 1.清晰鼻饲。(2分) 2.插胃管：（15分） ? 颌下铺治疗巾； ? 润滑胃管前端； ? 测量胃管插入的长度（自发际至剑突的距离）； ? 自鼻孔轻轻插入； ? 插入10~15cm，嘱病人做吞咽，继续插入至预定长度； ? 检查口腔内有无胃管弯曲。 3.验证胃管是否在胃内，方法有三种：（9分） ? 用注射器抽吸，抽出胃液； ? 注入10ml空气，用听诊器在胃部能听到气过水声； ? 将胃管末端放入盛水的碗中，无气体逸出。 4.固定胃管。（4分） 5.注入鼻饲液：（10分） ? 注入温开水→鼻饲液→温开水； ? 纱布包好胃管末端、反折、夹紧、固定。 6.安置病人。（2分） 7.清理用物。（2分） 8.拔管：（10分） ? 颌下置弯盘；夹紧胃管末端迅速拔出。 9.安置病人。（2分） 10.终末处理。（2分） 11.记录。（2分） 1.每次鼻饲前应检查胃管是否在胃里。 2.鼻塞后保持半卧位20~30分钟。 3.长期鼻饲者每日做口腔护理2次。 4.昏迷病人插管时先将头后仰，插入10~15ml后将头前倾，下颌尽量靠近胸骨，再插入胃管。 5.拔管后注意观察病人进食情况。 1.病人理解插管的目的，主动配合。 2.操作达到预期的治疗目的，病人安全。 29

流程 （60分） 注意事项 （5分） 评价 （15分）

附：口服用药注意事项

1.健胃及增进食欲的药物宜饭前服，对胃黏膜有刺激的药物宜饭后服。

2.对呼吸道粘膜起安抚作用的止咳糖浆，服后不宜立即饮水。 3.对牙齿有腐蚀作用或染色作用的药物，如酸剂、铁剂可用吸管吸服，以免药物与牙齿接触，服药后及时漱口。

4.服用磺胺类药物后宜多饮水，以免因尿液不足而致磺胺结晶析出，引起肾小管堵塞。

5.有相互作用的药物不宜同时或短时间内服用。

6.服强心甙类药物前应先测脉率及心率，心率低于60次∕分,应告知医师，遵医嘱发药。

35

注射法

1.皮内、皮下、肌肉注射法

目的 (5分) 评估 （10分） 准备 （5分） 将药液注入体内,达到全身疗效。 1.皮内注射法：用于各种药物过敏试验、预防接种、局部麻醉的先驱步骤等。 2.皮下注射法：用于预防接种；注入小剂量药物,需在一定时间内发生药效,而不宜口服给药时。 3.肌内注射法: 用于不能或不宜口服的药物；不能或不宜作静脉注射，而需迅速发生疗效或药量大的药物。 1.病人的病情、意识状态、用药史、、药物过敏史、局部皮肤情况。 2.病人的心理状态，合作程度。 3.解释目的、注意事项。 1.护士：洗手，戴口罩，必要时戴手套。 2.病人：取舒适体位。 3.环境：清洁，遮挡病人。 4.用物：治疗盘内放置注射器、药液、砂轮、弯盘、纱布、棉签、消毒液、治疗本，做过敏试验须备0.1%盐酸肾上腺素。 流程 （60分） 1.抽吸药液：（15分） 查对药液，检查注射器、针头；吸药，排气，放妥。 2.选择注射部位。（5分） 3.消毒皮肤。（5分） 4.注射：（25分） 一手固定注射皮肤，另一手持注射器进针。 （1）皮内注射 ? 5°刺入，针头斜面完全进入皮肤； ? 固定针栓，推药液0.1ml，形成皮丘； ? 拔针； ? 按规定时间观察反应结果。 （2）皮下注射 ? 30°~40°，针头斜面向上，快速将针梗的1∕3～2∕3刺皮下； ? 固定针栓，抽动活塞无回血； ? 缓慢注入药液 ? 注射毕，用干棉签按针眼，迅速拔针，按压片刻。 （3）肌肉注射 ? 90°将针头迅速刺入针梗的2∕3左右； ? 固定针栓，抽动活塞无回血； ? 缓慢注入药液，观察病人反应； ? 注射毕，用干棉签按针眼，迅速拔针，按压片刻。 5.安置病人。（3分） 6.终末处理。（5分） 7.记录。（2分） 1.皮试前，仔细询问病人的药物过敏史。 2.皮试不用碘酊消毒，拔出针头后勿按揉，以免影响观察。 3.对长期皮下或者肌肉注射者，应建立轮流交替注射部位的计划，以减少硬结发生，促进药物充分吸收。 注意事项 （5分） 评价 （15分） 4.对于过于消瘦或腹部皮下注射时，可捏起局部组织进针。 5.2岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌肌肉注射。 6.两种药物同时注射时，注意配伍禁忌。 1.严格执行注射原则。 2.体现以病人为中心，注意保暖和无痛注射。 3.注射器型号选择合适，注射部位定位正确，注射剂量准确。

36

2.静脉注射法

1.药物不宜口服、皮下注射、肌肉注射或需迅速发生药效时。 2.做诊断性检查。 1.病人的病情、意思状况、局部皮肤及血管情况。 评估 2.病人的心理状态、合作程度。 （10分） 3.解释目的、注意事项。 1.护士：洗手，戴口罩，必要时戴手套。 2.病人：取合适体位，局部保暖，使静脉充盈。 准备 3.环境：清洁，温度适宜。 （5分） 4.用物：治疗盘内放置注射器、药液、砂轮或启盖器、针头或头皮针，止血带、胶布、棉签、消毒液、小垫枕、治疗本。 1.抽吸药液：（10分） ? 查对药液，检查注射器、针头； ? 吸药，排气，放妥。 2.选择静脉：（10分） ? 穿刺部位肢体下垫小枕； ? 距穿刺点上6cm左右处扎止血带； ? 嘱病人握拳。 3.消毒皮肤。（5分） 流程 4.进针：（12分） （60分） ? 一手固定皮肤，一手持针； ? 针头斜面向上与皮肤成15°~30°进针； ? 见回血再进针少许； ? 松止血带，嘱病人松拳。 5.固定针头。（5分） 6.注入药液。（3分） 7.注射毕，干棉签放于穿刺点上方，拔出针头，按压片刻。（5分） 8.安置病人。（3分） 9.终末处理。（5分） 10.记录。（2分） 1.选择静脉时，避开静脉瓣、关节。 2.长期注射者要有计划地使用血管，一般先四肢远端后近段，充分保护注意事项 静脉。 （5分） 3.根据病情及药物性质，掌握注药速度并随时听取病人主诉。 4.对刺激性强或特殊药物，需确认针头在血管内方可推药。 1.严格执行无菌技术及查对制度。 评价 2.体现以病人为中心，注意保暖和减轻疼痛。 （15分） 3.正确掌握注入药液的速度。

37

目的 （5分） 静脉输液

1.纠正水电解质失衡，维持酸碱平衡。 目的 2.补充营养，维持热量。 （5分） 3.输入药物，达到治疗疾病的目的。 4.增加循环血量，改善微循环，维持血压。 1.病人的年龄、病情、营养状况、穿刺部位的皮肤、血管状况及肢体活动度。 评估 2.病人的心理状态及合作度。 （10分） 3.解释目的、注意事项。 1.护士：洗手，戴口罩、帽子，必要时戴手套。 2.病人：排尿，穿刺肢体保暖。 准备 3.环境：清洁，温度适宜。 （5分） 4.用物：治疗盘内放置止血带、棉签、消毒液、一次性输液器、血管钳、胶布、弯盘、液体及药物，输液卡、输液架、可备静脉留置针1套。 1.根据医嘱，抄输液卡。（2分） 2.核对药液，贴上输液卡。（8分） 3.加入药液，连接输液器。（10分） （1）瓶装输液 ①启开铝盖中心部； ②消毒瓶盖； ③加入药液； ④检查并连接输液器。 （2）袋装输液 ①拉开外层包装袋； ②消毒加药管封口； ③加入药液； ④检查输液器； ⑤关闭调节器，拉开输液袋上的输液管封口，将输液器针头螺旋式插入。 4.用物带至床旁，再次确认病人，输液瓶（袋）挂在输液架上，备好胶布。（3分） 5.排气。（5分） （1）瓶装药液 流程 倒置茂菲式滴管，打开调节器，液体流入滴管内液面达到1∕2~2∕3时，折叠滴管根部的输（60分） 液器，迅速转正，使液体缓慢排出，至排尽导管和针头内的空气，关闭调节器。 （2）袋装药液 挤压茂菲式滴管，使液面达滴管的1∕2~2∕3后，打开调节器，使滴管稍倾斜，液体缓慢排出至排尽导管和针头内的空气，关闭调节器。 6.检查输液器无气泡，妥善放置。（2分） 7.选择静脉，扎止血带。（2分） 8.消毒皮肤。（3分） 9.进针、固定。（10分） （1）普通的输液器 ①取下护针帽，确定无气泡，夹闭输液管； ②一手固定皮肤，一手持针，穿刺见回血后，再进针少许； ③松开止血带，放开输液管，观察溶液点滴是否通畅； ④固定针柄，覆盖针眼，头皮针软管盘曲固定。 （2）静脉留置针 ①取出静脉留置针，去除针套，旋转松动外套管； ②一手固定皮肤，一手持针，穿刺见回血后，将针芯退出少许，以针芯为支撑，将针顺静脉方向推进，直至将外套管送入静脉内，按住针柄，抽出针芯，末端无肝素帽的留置针在抽出针芯

38

时，应以一手小指按压导管尖端静脉，一手迅速将肝素帽插入导管内； ③用透明敷贴覆盖针眼的同时固定留置针； ④消毒留置针肝素帽的橡胶塞，将已备好的输液器针头插入，观察溶液点滴是否通畅，固定头皮针。 10.调节滴速，观察，记录。（5分） 11.安置病人。（2分） 12.输液完毕，拔针。（3分） （1）普通输液针 轻揭胶布，用干棉签轻压穿刺点上方，快速拔针，按压片刻。 （2）留置静脉针 用注射器抽稀释肝素适量，接输液针头，向留置针导管内推注，并以边推注边拔针的方法，退出针头，使留置针内充满肝素。再次输液时，消毒留置针的肝素帽，将静脉输液针插入肝素帽内便可进行输液。 13.终末处理。（3分） 14.记录。（2分） 1.同静脉注射法1~4条。 2.对小儿、昏迷、不合作者，输液时穿刺处应加强固定。 3..要根据病情、年龄及药液性质调节滴速，输液时应加强巡视，局部有肿胀、渗漏或其他故障应立即排出。 4.留置针穿刺要选择弹性好、走向直的静脉，留置针一般留置3~5天，如穿刺部位及静脉走向出现红、肿、热、痛等现象应立即拔管，及时处理。 1.严格执行无菌技术操作原则和查对制度。 2.体现以病人为中心，注意保暖和减轻疼痛。 3.真确掌握输液速度。 注意事项 5分 评价 15分

39

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/1qn6.html