单病种结算管理办法定稿

单病种结算管理办

法定稿

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2020年4月19日

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xx地区基本医疗保险单病种结算

管理暂行办法（试行）

第一章总则

第一条为深入贯彻落实国家、省、地委行署有关深化医药卫生体制改革精神，积极探索和完善基本医疗保险付费方式改革，充分发挥医保基金使用绩效，积极引导定点医疗机构因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，有效控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担，根据《xx省城镇基本医疗保险支付制度改革指导意见》（x人社发〔201x〕x号）和《xx地区办公室xx林业集团公司办公室关于印发xx地区公立医院综合改革实施方案的通知》（x办规〔201x〕x号）精神结合我x实际情况，制定本管理办法。

第二条单病种结算是指对一些病程相对单一且需要住院治疗的病种，在患者确诊入院后，根据标准化的临床路径接受规范化治疗并治愈或好转出院的整个医疗过程，确定一个统一的住院医疗费用定额标准，由医保基金和参保人员分别付费的方式。

第二章实施范围

第三条实施病种

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2020年4月19日

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根据疾病诊断和治愈标准明确、临床诊疗路径清晰、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用稳定的常见病、多发病先确定了实行按单病种结算方式管理的111个病种及定额标准。（病种及定额标准详见附件1、2）今后将根据实际情况逐步增加实施病种。

第四条实施单位

xx地区内国有二级、三级定点医疗机构。

第三章医疗费用定额标准

第五条单病种医疗费用定额标准确定原则

（一)根据全区医疗消费状况，结合部分疾病的临床治疗特点，按照疾病诊疗路径相对类似，临床操作相对规范的原则，由xx卫计委组织专家组根据定点医疗机构级别及部分病种费用情况，经过临床调查与综合评估作出合理的定额参考金额，地区医疗保险局与医疗机构沟通后，按医疗机构类别分别确定各单病种医疗费用定额标准。

（二)全区城镇职工和城乡居民基本医疗保险分别实行统一定额标准。

（三)单病种医疗费用定额标准含各项药品费、检查费、手术费、麻醉费、材料费、治疗费、护理费、化验费、床位费、诊疗费等各项住院总医疗费用。

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第六条 xx地区医疗保险局根据全区医疗消费水平变化情况，适时合理调整单病种医疗费用定额标准。

第七条医疗保险经办机构及定点医疗机构及时将单病种结算病种及医疗费用定额标准向社会公布。

第四章单病种费用结算

第八条参保人员在医院发生的单病种医疗费用，由医保基金和参保人员分别支付。城镇职工发生的单病种医疗费用，由医保基金（统筹金）支付该病种的定额标准的75%；城乡居民发生单病种医疗费用，由医保基金支付该病种的定额标准的55%。医保基金支付部分，由定点医疗机构与医疗保险经办机构按月直接结算。参保人员支付政策规定的个人支付部分，参保人员按单病种结算的医保基金支付费用，列入本人医保年度统筹基金累计(政策核销范围限额）支付统计。

第九条参保人员按单病种结算方式住院治疗的，实际发生的医疗费用超过定额标准的，超过部分由定点医院承担，医保基金和参保人员均不予支付。实际发生的医疗费用低于定额标准的，按定额标准及支付比例结算。

第十条医保基金支付金额计算办法为：

定额标准×医保报销比例，报销比例根据参保人员类别确定（职工、城乡居民）。

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个人支付金额计算办法为:医疗费用定额标准－医保基金支付金额。

第十一条治疗过程能够不受基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施及支付范围限制。

第十二条参保人员患有两种单病种付费病种需要同时住院治疗时，第二种疾病（按住院诊断次序确定）的医疗费用定额标准按相应病种定额标准的60%计算，城镇职工医疗保险统筹金按75%支付，城乡居民医疗保险统筹金按55%支付。

第二病种定额标准计算方法为：该病种定额标准×60%

第二病种医保统筹基金支付计算方法为:

第二病种定额标准×75%（55%）

第十三条实行单病种结算的病种若出现一般并发症，或伴有心脑血管、内分泌等系统一般常见疾病但不需要同时住院治疗的，治疗一般并发症或常见疾病的医疗费用包括在定额标准范围内。

第十四条以下情况不列入单病种付费管理：

（一）参保人员在本次住院治疗前，本年度内医保统筹基金支付已达到政策核销范围内最高限额的。

（二）参保人员因病情需要转科或转院治疗，并符合转科或

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