脑梗死静脉溶栓知情同意书

急性脑梗死静脉溶栓治疗同意书

姓名 性别 年龄 床号 病案号 诊断

拟行治疗：（ ）阿替普酶/（ ）尿激酶 静脉溶栓

根据患者目前病情有静脉溶栓适应症，无明显禁忌症。可以行阿替普酶静脉溶栓治疗。本医师针对患者病情，向家属（或者近亲属，授权委托人）作如下告知：

溶栓目的：防治局部血栓的进一步扩大，促使闭塞血管再通，获得在灌注，挽救缺血半暗带的脑组织，从而争取最大程度恢复受损神经功能。

溶栓结局：溶栓后无效或恶化常见，占37%，但溶栓治疗后3个月神经功能恢复良好率31-50%，溶栓病人35%致残，不溶栓的70%致残。

可能的危险：1、溶栓后症状性脑内出血发生率6.4-19.8%，甚至更高；2、个别可能有皮肤黏膜，消化道，泌尿道或者五官等部位出血，严重出血可能危及生命；3、再灌注损伤和脑水肿；4、溶栓后再闭塞；5、药物过敏；6、可能出现其他无法预料或不能防范的并发症和意外；7、增加医疗费用，阿替普酶价格比较昂贵。

谈话医师签字： 日期： 年 月 日 时 分

医师已经向我详细介绍了上述内容，我充分了解治疗目的及可能发生的情况，理解其含义，上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该治疗引发的上述情况，患者及本人同意放弃通过行政，司法等途径来主张权利。

同时，我确认患者没有以下情况（请勾选）： （）发生症状到现在＞4.5小时或6小时 （）病前3个月内曾有心肌梗死 （）病前2周内外科大手术 （）近期接受过大动脉穿刺

（）病前3个月内有脑外伤或卒中 （）病前3周内胃肠或泌尿道出血 （）既往颅内出血史

我签字（ ）同意/（ ）不同意静脉溶栓（阿替普酶/尿激酶）

患方签字： 签字人与患者关系：

签字日期： 年 月 日 时 分

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