中国家庭幸福指数调查问卷

问卷编号

中国家庭幸福指数调查

（被访者为家庭户中的成年人）

尊敬的先生/女士，感谢您参加这次调查。我们会严格遵守科学研究规范和有关法律的规定，为您提供的信息保密。对于您在调查中提供的信息，除了本研究的目的之外，我们不会向任何单位或个人泄露。感谢您的理解和配合。

xxxx发展研究中心

年月

被访者姓名 被访者联系电话

被访者住址： 省 市 县（镇、乡）

调查员姓名 初审是否合格：是

调查时间

A基本情况

A1 您的性别是：

（1）男 （2）女

A2 您的出生年月是： | | | |年 | | | 月

A3 您主要从事的职业是：

（1）没有工作 （2）单位负责人 （3）办事人员和有关人员

（4）专业技术人员 （5）商业、服务人员 （6）农、林、牧、渔、水利业生产人员 （7）生产、运输设备操作人员及有关人员 (8)其他

A4 您目前的婚姻状况是：

（1）未婚（跳至A6） （2）同居（跳至A6） （3）初婚有配偶 （4）再婚有配偶 （5）分居未离婚 （6）离婚（跳至A6） （7）丧偶（跳至A6）

A5 您和您现在的配偶的结婚时间是：| | | |年

A6 您的受教育程度是：

（1）不识字 （2）小学 （3）初中 （4）高中或中专 （5）大学本科或大专 （6）硕士研究生及以上

A7 您的户口性质是：

（1）农业 （2）非农业 （3）其他（请注明）

A8 您的户口所在地是：

（1）本市 （2）外地

A9 您的家庭成员共有几口人？ 人

A10 您目前的家庭成员有以下哪些人？ （在符合条件选项的序号上画圈） 01 配偶 02 子女 03 父母 04 配偶的父母 05 兄弟姐妹 06 女婿/儿媳

07 祖父母/外祖父母

08 曾祖父母/曾外祖父母

09 孙子（女）/外孙子（女）

10 曾孙子（女）/曾外孙子（女） 11 配偶的兄弟姐妹

A11 2010年您家庭年收入是（农村指全部收入，含实物收入；城市指可支配收入）：

| | | | |万元

B文明

教育、家庭内部关系 B1 您家所有成员中拥有的最高受教育程度为： （1）不识字 （2）小学 （3）初中 （4）高中或中专 （5）大学本科及以上

B2 您是否有孩子？

（1）有（跳至B2.1题） （2）没有（跳至B2.3题） B2.1您对您孩子的受教育状况在多大程度上感到满意？ （1）非常满意 （2）满意 （3）一般 （4）不满意 （4）非常不满意 B2.2您和您子女的关系怎么样？ （1）非常好 （2）比较好 （3）关系一般 (4)不好 （5）非常不好 B2.3您认为您父母对您的受教育状况是否满意？ （1）非常满意 （2）满意 （3）一般 （4）不满意 （4）非常不满意 B3 您和父母的关系怎么样？ （1）非常好 （2）比较好 （3）关系一般 (4)不好 （5）非常不好

B4 您和您配偶父母的关系怎么样？

（1）非常好 （2）比较好 （3）关系一般 (4)不好 （5）非常不好 （6）不适用 B5 您能从其他家庭成员处获得精神支持吗？ （1）经常 （2）有时 （3）很少 （4）从未 （5）其它

B6 如果您需要经济支持，您能从其他家庭成员处获得多大的帮助? （1）全部 （2）部分 （3）很少 （4）从不 （5）其它

B7 您的家庭成员经常关心彼此吗? （1）经常 （2）有时 （3）很少 （4）从不 （5）其它

B8 您的家庭成员经常争吵吗？ （1）经常 （2）有时 （3）很少 （4）从不 （5）其它

B9 您信任您的家庭成员吗？ 多大程度上信任家庭成员？

（1）非常信任 （2）比较信任 （3）不太信任

（4）从不信任 （5）其它

B10 婚姻主观感受测量：您在何种程度上符合以下陈述？ 完全不符 有些不符 说不清 1 了解配偶的优缺点 1 2 3 有些符合 4 完全符合 5 2 3 4 5 6 7 8 9 11 我佩服我的配偶 感到婚姻十分幸福 对婚姻十分满意 婚姻十分不稳定 夫妻性生活十分和谐 夫妻做事默契 夫妻经常吵架 夫妻意见一致 业余生活丰富多彩 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 10 夫妻物质生活富足 12 夫妻思想情感沟通 13 夫妻生活习惯相似 14 夫妻时常打架 15 与我的家庭十分和谐 16 与配偶家庭十分和谐 17 配偶对我不忠诚 18 父母对我的婚姻满意 家庭外部关系

B11 如果遇到您的朋友需要帮助，您是否愿意对他们帮助？

(1)非常愿意 (2)比较愿意 (3)不太愿意 （4）完全不愿意 （5）其它

B12 如果遇到您的邻居需要帮助，您是否愿意对他们帮助？

(1)非常愿意 (2)比较愿意 (3)不太愿意 （4）完全不愿意 （5）其它

B13 如果遇到陌生人需要帮助，您是否愿意对他们帮助？ (1)非常愿意 (2)比较愿意 (3)不太愿意 （4）完全不愿意 （5）其它

B14 您在社会交往中是否感受到歧视？

（1）经常 （2）有时 （3）偶尔 （4）从不 （5）其它

B15 您在社会交往中是否感到人际关系冷淡？ （1）经常 （2）有时 （3）偶尔 （4）从不 （5）其它

B16 您信任熟人吗？

（1）非常信任 （2）比较信任 （3）不太信任 （4）完全不信任 （5）其它

B17 您信任陌生人吗？ （1）非常信任 （2）比较信任 （3）不太信任 （4） 完全不信任 （5）其它

B18 您信任陌生人吗？ 总的来说，您认为大多数人是可以信任的吗？

（1）大多数人几乎总是可以信任的 （2）大多数人通常是可以信任的 （3）和大多数人打交道通常需要非常小心

（4）和大多数人打交道几乎总是需要非常小心

C健康

C1. 您觉得现在您自己的身体健康状况怎么样？ （1）很好 （2）好 （3）一般 （4）不好 （5）很不好

C2. 您现在的体重是 76 千克，身高是 171 厘米（BMI=体重（kg）÷（身高（m）^2））

C3. 您家人中，大部分人的身体健康状况怎么样？

（1）很好 （2）好 （3）一般 （4）不好 （5）很不好

C4. 在过去的四周中，您感到心情抑郁或沮丧的频繁程度是：

（1）总是 （2）经常 （3）有时 （4）很少 （5）从不

C5. 您在何种程度上符合以下陈述？ 总体看来，我是一个幸福的人 （1）非常同意（2）有点同意（3）无所谓同意不同意 （4）有点不同意(5) 非常不同意

C6. 您觉得现在您自己的心理健康状况怎么样？ （1）很好 （2）好 （3）一般 （4）不好 （5）很不好

C7. 您认为您家人的心理健康状况怎么样？ （1）很好 （2）好

（3）一般 （4）不好 （5）很不好

C8. 总的来说，您认为当今的社会是不是公平的？

（1）完全不公平 （2）比较不公平 （3）说不上公平但也不能说不公平 （4）比较公平 （5）完全公平

C9. 考虑到您的教育背景、工作能力、资历等各方面因素，与他人相比，您认为自己目前的收入是否公平？

（1）完全不公平 （2）比较不公平 （3）说不上公平但也不能说不公平 （4）比较公平 （5）完全公平

C10. 您或您的配偶是否接受过计生免费药具发放？

（1）两人都接受过 （2）只有我接受过 （3）只有我的配偶接受过 （4）两人都没接受过 （5）不清楚

C11. 您或您的配偶是否接受过免费提供生殖健康疾病检查？

（1）两人都接受过 （2）只有我接受过 （3）只有我的配偶接受过 （4）两人都没接受过 （5）不清楚

C12. 您的孩子是否有出生缺陷或出生时患有疾病？ （1）是 （2）否 （3）不清楚

D经济

D1 在我们的社会里，有些群体的经济水平较高，有些群体的经济水平较低。“1”代表经济

水平最高，“10”代表经济水平最低。您认为您家的经济水平在当地而言位于哪个等级

上？___ ___分 D2

D3 您家去年的总花销大概是 元，用于食品的开销大概为 元，用于医疗

的开销大概为 元，用于教育的开销大概为 元

D4 您家的人均居住面积是多少？ 平方米

D5 您认为您家的居住条件在当地处于哪个等级上？注意：“10”分代表最顶层，“1”分代

表最底层。 分

您对您家的总体收入状况是否满意？

（2）比较满意

（3）一般

（4）比较不满意 （5）非常不满意

（1）非常满意

D6

您对您家人均居住面积满意吗？

（2）比较满意

（3）一般

（4）比较不满意 （5）非常不满意

（1）非常满意

D7 您对您家小区管理水平满意吗？ （1）非常满意 （2）比较满意 （3）一般

（4）比较不满意 （5）非常不满意

D8

您对您家周围的交通便利程度满意吗？

（4）比较不满意 （5）非常不满意

（1）非常满意 （2）比较满意 （3）一般

D9 您对您家总体的住房情况是否满意？ （1）非常满意

（2）比较满意

（3）一般

（4）比较不满意 （5）非常不满意

D10 您对您家的社会保障是否满意？

（1）非常满意 （2）比较满意 （3）一般

D11 您对您家的养老保障是否满意？ （1）非常满意

（2）比较满意

（3）一般

（4）比较不满意 （5）非常不满意

（4）比较不满意 （5）非常不满意

D12 您是否担心今后的养老问题？

（1）从不担心 （2）有一点担心 （3）偶尔担心 （4）经常担心 （5）非常担心

D13 您是否会担心您和您家人的人身财产安全？

（1）从不担心 （2）有一点担心 （3）偶尔担心 （4）经常担心 （5）非常担心

C12. 您的孩子是否有出生缺陷或出生时患有疾病？ （1）是 （2）否 （3）不清楚

D经济

D1 在我们的社会里，有些群体的经济水平较高，有些群体的经济水平较低。“1”代表经济

水平最高，“10”代表经济水平最低。您认为您家的经济水平在当地而言位于哪个等级

上？___ ___分 D2

D3 您家去年的总花销大概是 元，用于食品的开销大概为 元，用于医疗

的开销大概为 元，用于教育的开销大概为 元

D4 您家的人均居住面积是多少？ 平方米

D5 您认为您家的居住条件在当地处于哪个等级上？注意：“10”分代表最顶层，“1”分代

表最底层。 分

您对您家的总体收入状况是否满意？

（2）比较满意

（3）一般

（4）比较不满意 （5）非常不满意

（1）非常满意

D6

您对您家人均居住面积满意吗？

（2）比较满意

（3）一般

（4）比较不满意 （5）非常不满意

（1）非常满意

D7 您对您家小区管理水平满意吗？ （1）非常满意 （2）比较满意 （3）一般

（4）比较不满意 （5）非常不满意

D8

您对您家周围的交通便利程度满意吗？

（4）比较不满意 （5）非常不满意

（1）非常满意 （2）比较满意 （3）一般

D9 您对您家总体的住房情况是否满意？ （1）非常满意

（2）比较满意

（3）一般

（4）比较不满意 （5）非常不满意

D10 您对您家的社会保障是否满意？

（1）非常满意 （2）比较满意 （3）一般

D11 您对您家的养老保障是否满意？ （1）非常满意

（2）比较满意

（3）一般

（4）比较不满意 （5）非常不满意

（4）比较不满意 （5）非常不满意

D12 您是否担心今后的养老问题？

（1）从不担心 （2）有一点担心 （3）偶尔担心 （4）经常担心 （5）非常担心

D13 您是否会担心您和您家人的人身财产安全？

（1）从不担心 （2）有一点担心 （3）偶尔担心 （4）经常担心 （5）非常担心

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/1l26.html