广东省乙类大型医用设备配置或更新申请表

广东省乙类大型医用设备配置或更新

申 请 表

申 请 单 位： 单位法人代表： 申请设备名称： 申 请 日 期 ： 年 月 日

广东省卫生厅编制

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填 表 说 明

1.本省辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表。 2.申请表的一、二、三、四、五由申请医疗机构填写。

⑴医疗机构名称：请按《医疗机构执业许可证》登记的第一名称规范填写。 ⑵医院业务数据信息以上一年度为准。“所有制形式”分为全民、集体、民营、中合外资4类。

⑶申请配置（更新）主要理由及主要用途：指医、教、研需求的情况，在哪些临床学科中、可发挥作用。填明所申请装备的设备属于更新或是新增，如属于更新需写明设备的更新理由、购置时间、更新设备的处理意见，设备的使用情况（包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数）；如本栏不够填写，可另行填写并附于表后。

⑷拟定工作人员不包括回聘、兼职和顾问。 ⑸可行性论证报告按照附件4格式要求书写。

⑹专家论证意见由专家组填写，专家组的组成和专家论证会由省卫生厅组织。 ⑺本表一式5份，由医疗机构、医疗机构所在地卫生行政部门、地级以上市卫生行政部门各存1份，省卫生厅存2份。

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申请增配X线电子计算机断层扫描装置(CT) : 年门急诊量： 年手术人数： 原 台 CT 年检查量： 万人次 例 例 单机每日使用量： 例 年出院人数： 人次

申请增配医用磁共振成像设备(MRI) : 年门急诊量： 年手术人数： 原 台 MRI 年检查量： 万人次 例 例 单机每日使用量： 例 年出院人数： 人次

申请增配800毫安以上数字减影血管造影X线机(DSA) : 年门急诊量： 年手术人数： 原 台 DSA 年检查量： 万人次 例 例 单机每日使用量： 例 年出院人数： 人次

申请增配医用电子直线加速器(LA) : 年门急诊量： 年手术人数： 原 台 LA 万人次 例 年治疗病人数量： 例 年出院人数： 人次

申请增配单光子发射型电子计算机断层扫描仪(SPECT) : 年门急诊量： 年手术人数： 原 台 SPECT 万人次 例 年检查量： 人次 年心脏检查量： 人次 年出院人数： 人次

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