Miccoli内镜术式与甲状腺手术操作的微创化

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微创外科论坛

Miccoli内镜术式与甲状腺手术

操作的微创化

高力

微创是本世纪外科发展的趋势,甲状腺手术如

何进行微创化改造也是一个命题。微创一词来自英文“minimallyinvasive”,即“以尽可能小的损伤去实施外科操作”。因此,微创表述的主要是一种操作理念,而非特指某种技术或术式。那么,术?对此,目前尚无统一标准。比如,目CO2气室类内镜甲状腺手术(乳晕2胸骨前径路或腋窝径路术式),

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其优点是美容,而不是微创。另一种迄今尚应用不多的小切口机械提吊腔室内镜辅助下甲状腺手术(Miccoli术式),操作时创伤很小,比较符合微创理[4,5]念。所以,我们认为,内镜手术不等于微创手术。要判定某种术式是否为微创手术,主要是将其与传统术式比较。如果实际运用确能大幅减少操作损伤,而且实践证明确能显著减轻患者痛苦,那么该术式才可以被称为微创手术。

当然,目前讨论微创手术标准并无多大意义。与其争论微创手术定义,还不如探讨借助内镜技术改造现行手术操作的可能性。在这方面,我们感觉Miccoli术式有较大的开发利用潜力,也是一种比较贴近临床实际的实用命题。

一、Miccoli术式及其目前存在的问题

1.术式设计及其特点:Miccoli术式由意大利医

使用内镜的好处确实是多方面的。首先,其能“内窥”,即通过术野切换能使“内在现。,,以现用直径

5m的26006BA,Karl),4～6倍。第三,其本身就是照明充足的光源。可为操作提供适宜的术野亮度。最后,是镜杆可变带来的灵活视角,能够显示一些以往很难看到的隐蔽区域。总之,镜下视野有远优于直视视野的清晰度和细节表现。有其帮助,术者就能始终在看清楚的条件下操作。因此,尽管径路和空间对器械回旋的限制性较大,但操作准确性却可以明显提高。

2.实际应用中存在的问题:迄今为止,国内外关

于Miccoli术式的报道不多。究其原因,单一径路和窄小腔室固然是个问题,但器械方法与术式框架间的不相适应也不无干系。我们体会,以现有常规器械及其相应方法操作,手术难度很大,甚至几乎无法进行。比如腺叶切除时的血管离断,由于无法插入多把器械,传统的分离2钳夹2切断2结扎法已不可行(除内镜外,2cm切口一般只允许同时插入两把器械)。有人尝试过用双极电凝,以游离2电凝凝闭2切断法处理,此法比较简单,但电凝易“串”伤临近重要结构,且断端稳固性也不甚可靠,最后放弃

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。

生Miccoli等于1997年首先提出。其基本框架

是:经前下颈部正中1～2cm单一切口入路,稍切开中线后,借助机械提吊直接于带状肌下层次建腔,然

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后在镜下视野实施操作。从设计上看,此术式其实是一种开放术式的“内镜版”,即压缩切口减少翻瓣,并借内镜来进行显露。根据我们近年来的经验,

作者单位:310016杭州,浙江大学医学院附属邵逸夫医院头颈2整形联合外科

通讯作者:高力,Email:srrs_gl@

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至于腔镜下常用的游离2血管夹夹闭2切断法,其安全性确实不错,但夹子毕竟是异物,个别使用尚可,数量一多,患者也难以接受。腺叶部分切除时的出渗血控制是操作面临的另一个大问题。由于甲状腺内血管密集,血供非常丰富,腺内切割分离时如果无多数器械(如血管钳)协助,钢刀切割不行,电刀切割也不行。而且事实证明,电凝止血并不可靠,过度烧烫,还会造成严重的组织损伤。

Miccoli手术主要靠拉钩简单提吊建腔

[4,5]

,此

法简单,但有不少缺点。首先是仅有单向牵引,受上

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方软组织延展性限制,所成的腔室空间不大。第二是腔室稳定性欠佳。手提自不必说,悬吊也必须保持垂直,否则,拉钩很容易滑脱。第三是不易调节,这又包括两个方面。其一是高度不便。术中要增大腔室,只能松开L型挂架(麻醉屏风架)侧方的锁紧钮,上下移动横杆。其二是很难使腔室保持在常用的左或右向斜位。结果中线处的空间富裕,但腺叶正上方的空间不足。

其实,上述问题的本质还是建腔不足和空间利用不充分。我们感觉,由于有内镜辅助,Miccoli术式操作并不需要很大腔室。但一定的空间,特别是操作点区的一定高度,对小幅的器械回旋运动还是必需的(根据经验,通常情况下能满足操作的起码空间高宽比大约是1∶2)。,加以调整,15～110cm高度,则。二、应用技术的适应性改进

1.超声刀和基于超声刀使用基本操作方法的建立:高频超声刀是一种借高能超声振动使细胞快速崩解和组织失结构固化来实现切凝作用的新型外科刀具。此刀具不光切割效能良好,其最突出的优点还是止血稳固。无论是凝止血点,还是凝闭后切断的血管断端都非常可靠。自2002年开始,我们尝试以之为基本器械实施Miccoli术式内镜甲状腺手术。

顺序式游离2凝闭2切断法是按用超声刀直接离断甲状腺血管设想而建立的一项技术。其原理是移行凝闭一段血管后近腺体被膜将之切断,这样,其近心侧断端就可保留下一定长度的被凝闭段,而后者便能起到防止出血的封阻作用。迄今为止,我科已用此法成功实施了660多例次操作,其中有51例Graves病病变腺体全切时的血管处理全部采用此法实施直接离断,结果无一因断端出血导致术后血肿。只要严格按要求操作,此法安全可靠,可以替代以往的分离2钳夹2切断2结扎法或游离2血管夹夹闭2切断法。预凝闭+交替式切2吸2凝2分法是根据以超声刀与吸引剥离器配合实施腺体内分离及有效控制出渗

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血设想而建立的又一项技术。其原理是切开前先用超声刀对切口区被膜及邻近血管做适当的凝闭以减少局部血液灌流量。然后,在切开腺体沿占位

[6]

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四周锐钝解剖过程中,采用灵活切换的边分离切割,边吸引止血操作方式实现结节肿块的完全游离。迄今为止大量的应用结果证明,此法确实可以很好地解决腺内分离时出渗血不易控制的难题,从而为Miccoli术式框架下的腺叶部分切除操作创造了必要条件。

需要指出的是,上述两法均需采用以超声刀为主,少数特选器械为辅,双械配合的方式加以实施。加上一般常用的简单切2凝或凝2切法,三项技术已能较好地涵盖甲状腺手术的基本操作。我们认为,,M,。

2.:为获取尽可能大的腔室,保持腔室稳定和实现其内空间的充分利用,我们设计研制了一种机械臂式提吊2调

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节装置。该装置由调节器本体和悬挂支撑件两部分组成。其中本体部是主要部件,有球头关节、吊钩滑行槽,螺纹升降杆等多重调节锁紧设计。其功用主要是借助球头关节转动实现吊钩钩端水平向角度和矢状方向翘度的调节,其次是经滑行槽及螺纹升降杆粗细调整吊钩高度。

临床试用结果令人满意。首先,整个系统刚性好。调节后一经锁紧,吊钩就会停滞在某一预定位置,并由此形成了具有一定高、宽度的稳定腔隙;第二,经滑行槽上提吊钩至紧张后锁定,再旋转螺纹升降杆向上细调,还可使腔隙高度增加约15%～20%;第三,在不增加腔隙高度的前提下借球头关节

转动吊钩,可使腔隙顶位置自中线水平向单侧侧转近60°,而其远端点的矢状方向最大翘度也可达到15°～20°。迄今为止200多例手术的经验证明,虽然装置总体上增加的空间不多,但此三维调节对操作环境改善确有很大帮助。比如,术中可根据需要随时建立最适合操作的任意位腔室;也可以随操作点位移及时增加腔室顶远端点处的高度。后者在上极解剖,尤其是Grves病高位上极解剖时特别有用。此时,只要将钩端插入带状肌上附着之下上提(换装一把钩端较长的吊钩),然后调节好其高度和翘度,就能马上在局部形成一可供器械回旋运动的理想空间。需要指出的是,有关吊钩水平向角度和翘度调节并非在扩大腔隙,而是在对已有空间进行再分配或“重塑”。

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除采用机械臂建立固定腔隙外,术中还可通过

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拮抗性牵引去创建暂时腔隙。拮抗性牵引建腔是利用甲状腺及颈部软组织的延展性和可推移性。操作关键是双械有意识的协调配合和器械功用的技巧性切换。比如,在腺叶下极2侧缘区解剖时,以超声刀上抬腺叶的同时用吸引剥离器下压式钝分,就能打开疏松结缔组织,形成不小的组织间隙;反之,以吸引剥离器上推腺叶,用超声刀向下轻压和分离,就能将诸血管逐一游离、凝闭和切断。此法不仅可用于显露,而且对血管离断操作也极有帮助。

上述方法的综合应用对克服空间限制和提高操作顺应性十分有效,而且可在不增加损伤的情况下实现“适度建腔和有限空间的最佳化利用”。因此,从某种意义上说,Miccoli新理解为“三、目前,Miccoli术式操作难

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度大,。也有学者提出其只适用于一些体积不大的良性占位或小腺叶切除(容量≤

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3cm)。我们不赞同此类看法。因为,就操作困难而言,原因是多方面的,需要具体问题具体分析。如果仅是因为其径路和空间条件就予以否定,结论就未免过于简单片面。我们曾就操作腔室问题分别请教过普外科和耳鼻喉头颈外科医生,得到的回答大相径庭。前者认为空间太小;后者却说空间已足够。而且事实业已证明,随着新建腔技术的确立和系列器械及操作方法的改进,手术难度是可以大幅下降的。至于适应证的把握,占位容量也不是唯一的决定因素。我们的经验是,对大部分体积较大的囊性或囊实性占位,先行抽液减量,然后切除并不困难;对多结节性甲状腺肿块融合团,也可通过逐一分离,然后先后经小切口取出。

当然,要想经2cm切口,在现有腔室空间条件下切除体积较大的实体性占位(长横径均值≥3cm)确实有困难,甚至根本不可行。然而迄今为止并没有人规定过Miccoli术式切口一定该多长。如果操作空间实在不足或根本无法经2cm切口取出,适度延长切口和稍向上增加翻瓣也未尝不可。我们认为,在一般情况下,切口应该是能小则小;但要是条件特殊,适当延长切口,比如从2cm增加到3、4cm或更长些,往往就会显著降低操作难度。这样变通处理可能会对术后外观有些影响,但其好处是:在不违反肿瘤切除原则的前提下实现微创化操作。因

为,如果采用直视开放术式操作,这种稍稍加长的切口可能根本无法显露,还要回到传统的大切口大翻瓣。

鉴于Graves病病变腺体通常弥漫性肿大且伴有血管扩张充血,能否采用Miccoli术式手术目前尚

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无定论。根据我们的手术经验,只要采取一些变通办法,以现有的建腔和超声刀技术操作,其临床可行性显然是存在的。但基于安全性考虑,有必要先就空间利用、甲状旁腺和喉返神经保护等重要问题作深入研究。我们认为,对Ⅲ度肿大的腺叶,通过减,,,用超声剪做、凝闭即可。此外,能否在减量过程中有效控制出血,还与术前准备密切相关。我们的经验是:(1)术前甲状腺功能必须调整到促甲状腺激素回升到正常范围(丙基硫氧嘧啶2心得安方案);(2)术前腺体血管收缩用药(卢戈液)应≥15d。在单径路小腔室条件下实施精细化被膜解剖,不仅要非常耐心细致,而且还必须保证有足够的操

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作空间。此时,空间够用与否的判断非常重要。如果经提吊2调节装置调整后近中份腔室仍不能满足腺叶向近中上方翻牵的要求,则提示腺叶太大或减量不够。此时,切不可继续勉强手术。为确保甲状旁腺和喉返神经安全,可以再次实施减量切除。不过,我们一般还是采用另一种更安全简单的办法:先解离上下极,将腺叶拖出切口,然后在直视下完成这最后一步关键操作。

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Bellantone等曾报道采用此术式实施微小分化性癌的甲状腺全切,其中8例还完成了同期气室管沟清扫。我们认为,就甲状腺处理而言,无论是一侧腺叶加峡部切除抑或是全切除,技术上显然是可行的。但要是实施同期气室管沟清扫则非常困难。考虑到单纯切除甲状腺的不彻底性和二次分离旁腺及其血供可能引起并发症的风险,一旦术中冰冻检查确诊为癌,还是立即延长切口及时中转为直视下操作为妥。

作为一种借助于内镜技术的微创设计,Miccoli术式有其可行性和合理性。通过腔室技术,器械和方法的适应性改造其临床实用性已得到明显增强。与传统开放直视手术相比,术式的优点是显而易见的;与其他一些内镜术式相比,其也具有微创、安全、

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适应证广和操作相对简便等突出优点。目前,临床应用尚处于尝试探索和经验积累阶段,应用技术方面也有较大的改进余地。因此,我们认为,作为一种颇具发展潜力的操作新模式,其对现行手术的微创化改造不无价值,有关进展也值得临床密切关注。

参

考

文

献

1GagnerM.Endoscopicsubtotalparathyroidectomyinpatientswithprimaryhyperparathyroidism.BrJSurg,1996,83:8752875.2IshiiS,OhgamiM,AwisawaY,etal.EndoscopicThyroidectomywithanteriorchestwallapproach.SurgEndosc,1998,12:611.3IkedaY,TakamiH,SasakiY,etal.Endoscopicnecksurgerybytheaxillaryapproach.JAmCollSurg,2000,191:3362340.4MiccoliP,Cecchini0,ConteM,etal.Minimallyinvasive,video2assistedparathyroidsurgeryforprimaryhyperparathyroidism.JEndocrinolInvest,1997,20:4292430.5YehTS,JanYY,HsuBR,etal.Video2thyroidectomy.AmJSurg,2000,26高力,谢磊,李华,等.应用高频超声刀实施小切口无气腔室内

镜下甲状腺手术.中华外科杂志,2003,41:7332737.

7宋春轶,高力.微创内镜下甲状腺手术的操作腔室调节—空间三维调节器的研制与应用.世界医疗器械杂志,2005,11:55256.8高力,胡莹,邵雁,等.改进的Miccoli术式治疗甲状腺良性疾病(附530例报告).外科理论与实践杂志,2004,9:4702475.

9陈思梦,武正炎.内镜技术在颈部外科的应用.实用临床医药杂志,2004,8:27228.

10MiccoliP.Minimallyinvasivesurgeryforthyroidandparathyroid

diseases.SurgEndosc,2002,16:326.11Berti

P,MaterrazziG,GalleriD,etal.Video2assistedthyroidectomy

forGraves′disease:rportofapreliminaryexperience,SurgEndosc,2004,18:120821210.

12高力,谢磊,叶学红,等.甲状腺全切除或近全切除术治疗180

例甲状腺癌的手术体会.,2003,8:3002303.13BellantoneR,LombardiCP,,etal.Video2assisted

oidectforpapSurgEndosc,2003,2(收稿日期:2005201207)

(本文编辑:韩静)

勘误与点评

对《胃癌外科治疗的远期疗效研究》一文的商榷

《中华外科杂志》2005年第17期发表了一篇题为“胃癌外科治疗的远期疗效研究”的论文。该文报告了40年2561例患者的资料,做了大量工作,是应该肯定的。尤其是该文将前20年和后20年的治疗进行了对比,展示了胃癌外科治疗的进步。文章的数据分析真实、可信,对临床工作有指导意义。但也存在一些问题,特提出来商榷:

1.作为回顾性研究,该文以“疗效研究”作为文题显得

期”的确切定义是什么?一位从事肿瘤学科研究的专家告诉我,不同的肿瘤其远期疗效的要领是不一样的,比如乳腺癌一般以术后10年以上为远期,胃癌及肠道肿瘤以术后3年以上为远期。我想,无论如何,胃癌手术后1年不属于远期。该文的资料是1964年4月到2004年4月的病例(文章投稿时间为2004年12月),也就是说,肯定有一部分病例随访时间不足3年,因此,该文称为“远期疗效”显然不妥。如果以“胃癌的外科治疗分析”为文题则是合适的。

4.该文用很大的篇幅对前20年和后20年的情况进行

牵引强。一般认为,临床研究可分为前瞻性研究和回顾性研究,医学上提倡作前瞻性研究,而回顾性研究一般称作临床分析。因此,该文若以“……疗效分析”作为文题似更妥。

2.论述的是胃癌外科治疗的远期疗效,但文章内大多数

了对比性描述,这与所谓的“远期疗效研究”有关吗?我认为没有关系,除非文题改为“比较研究”。

总之,我认为,本文出现的问题主要是文题设计上的问题,换一个题目或许是一篇好文章。

一读者

内容并非谈这个问题,显得有点文不对题。

3.关于胃癌的远期疗效问题,首先我们应该明确远期疗

效的概念。我们常常提到远期疗效这个名词,但所谓“远

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/1jpj.html